new合理用药抗菌药.ppt

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1、new合理用合理用药抗菌抗菌药抗生素的定义抗生素的定义u抗生素：由细菌、真菌或其它微生物在生活过程中所产生的具有抗病原体或其它活性的一类物质。如青霉素、阿霉素等。u半合成抗生素：以微生物合成的抗生素为基础，对其结构进行改造后所获得的一类新的化合物。如氨苄西林。u抗菌药：完全由人工合成的对细菌或真菌有抑制或杀灭作用的物质。如喹诺酮类。概念概念1.合理应用的含义：是指在明确指证下，选用适宜的抗生素并采用适当的剂量与疗程，以达到杀灭致病微生物和/或控制感染的目的，同时又要防止各种不良反应的发生。2.合理应用的评价指标：安全、有效、简便、及时和经济。3.五个正确：正确地选择抗生素种类、正确的用法和用量

2、、正确的给药途径、正确的疗程以及正确的治疗终点。二、抗生素的合理应用二、抗生素的合理应用（一）合理使用抗生素的前提条件（一）合理使用抗生素的前提条件u首先首先了解和掌握各种了解和掌握各种抗生素的作用特点抗生素的作用特点，为针对性地选用药物提供坚实的理论基础；为针对性地选用药物提供坚实的理论基础；u其次其次还要充分了解各种还要充分了解各种常见致病菌的耐常见致病菌的耐药机制药机制，特别是本地区、本单位的细菌耐，特别是本地区、本单位的细菌耐药状况，为选用致病菌敏感的抗生素提供药状况，为选用致病菌敏感的抗生素提供合理的依据。合理的依据。1.抗生素的分类及其作用特点根根据据抗抗生生素素的的化化学学结结构

3、构和和临临床床用用途途，可可将抗生素分为十大类：将抗生素分为十大类：内内酰酰胺胺类类、氨氨基基糖糖苷苷类类、大大环环内内酯酯类类、林林可可霉霉素素类类、四四环环素素类类、氯氯霉霉素素类类以以及及其其他他主主要要抗抗细细菌菌的的抗抗生生素素、抗抗真真菌菌抗抗生生素素、抗抗肿瘤肿瘤抗生素、抗生素、具有免疫抑制具有免疫抑制作用的抗生素。作用的抗生素。1 1、内酰胺类内酰胺类u依依据据化化学学结结构构的的特特点点又又可可分分为为青青霉霉素素类类、头头孢孢菌菌素素类类、头头霉霉素素类类、单单环环内内酰酰胺胺类类以以及及其其他他非非典典型型-内酰胺类抗生素。内酰胺类抗生素。u作作用用机机制制：通通过过与与

4、细细菌菌细细胞胞膜膜上上的的青青霉霉素素结结合合蛋蛋白白（PBPs）结结合合而而妨妨碍碍细细菌菌细细胞胞壁壁粘粘肽肽的的合合成成与与交交联联，导导致致细细胞胞壁壁缺缺损损、破破裂裂而而迅迅速速死死亡亡。因因此他对繁殖期的细菌有超强的杀灭作用，此他对繁殖期的细菌有超强的杀灭作用，u属属繁繁殖殖期期杀杀菌菌剂剂。而而且且他他还还具具有有对对人人体体毒毒副副作作用小的优点。用小的优点。4 4代头孢菌素特点比较代头孢菌素特点比较第一代第一代对对G+菌菌作用强作用强对青霉素对青霉素酶酶稳定；稳定；有一定的有一定的肾毒性肾毒性第二代第二代对对G-菌菌作用增强作用增强对对-内酰胺酶稳定；内酰胺酶稳定；肾毒性

5、降低肾毒性降低第三代第三代对革兰氏对革兰氏G+菌菌/G-菌，菌，绿脓杆菌绿脓杆菌均有效均有效半衰期长半衰期长组织穿透力强组织穿透力强对对-内酰胺酶稳定内酰胺酶稳定;基本无肾毒性基本无肾毒性第四代第四代对对1类类内酰胺酶内酰胺酶(针对头孢的水解酶针对头孢的水解酶)稳定稳定对三代耐药的革兰氏阴性菌可能有效对三代耐药的革兰氏阴性菌可能有效2 2、氨基糖苷类、氨基糖苷类u机制：机制：氨基糖苷类抗生素（氨基糖苷类抗生素（AGS）主要作用于）主要作用于细菌蛋白质合成过程，使细菌细胞膜的通透性增细菌蛋白质合成过程，使细菌细胞膜的通透性增加，导致一些重要生理物质外漏，从而引起细菌加，导致一些重要生理物质外漏，

6、从而引起细菌死亡。死亡。u快效杀菌剂快效杀菌剂:本类抗生素对静止期细菌的杀灭作本类抗生素对静止期细菌的杀灭作用强。用强。u本类抗生素具有本类抗生素具有耳、肾毒性耳、肾毒性及及神经肌肉阻滞神经肌肉阻滞等等毒副作用，临床上一般不作为预防性用药，主要毒副作用，临床上一般不作为预防性用药，主要用于治疗全身性的严重感染，常与其他抗生素联用于治疗全身性的严重感染，常与其他抗生素联合使用。合使用。3 3、大环内酯类、大环内酯类u机制机制：抗生素作用于细菌细胞核糖体：抗生素作用于细菌细胞核糖体50S亚基，阻碍细菌蛋白质的合成。亚基，阻碍细菌蛋白质的合成。u属于生长期属于生长期快效抑菌剂快效抑菌剂。u不宜不宜与

7、与-内酰胺类等繁殖期杀菌剂联用，内酰胺类等繁殖期杀菌剂联用，以免发生拮抗作用。以免发生拮抗作用。4 4、林可霉素类、林可霉素类u机制：机制：与大环内酯类相同，品种有林可霉素和与大环内酯类相同，品种有林可霉素和克林霉素克林霉素,两药抗菌谱相同，细菌对二者间有完全两药抗菌谱相同，细菌对二者间有完全交叉耐药性。交叉耐药性。u临床上临床上可用于金葡菌（包括产酶株）、表皮葡可用于金葡菌（包括产酶株）、表皮葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎球菌、草绿色链球萄球菌、溶血性链球菌、肺炎球菌、草绿色链球菌以及各种厌氧菌引起的感染。菌以及各种厌氧菌引起的感染。u本类抗生素在本类抗生素在骨组织中骨组织中的浓度很高；不良反

8、应的浓度很高；不良反应主要有主要有伪膜性肠炎伪膜性肠炎和和心脏毒性心脏毒性（心电图变化、血（心电图变化、血压下降、心跳和呼吸停止）压下降、心跳和呼吸停止）。5 5、四环素类、四环素类u机机制制：主主要要为为与与细细菌菌核核糖糖体体30S亚亚基基结结合合而抑制肽链的增长和细菌蛋白质的合成，而抑制肽链的增长和细菌蛋白质的合成，u属属快效抑菌剂快效抑菌剂。u品品种种包包括括四四环环素素、土土霉霉素素、强强力力霉霉素素、金霉素、米诺环素。金霉素、米诺环素。u抗抗菌菌谱谱广广，但但近近年年来来一一些些常常见见病病原原菌菌的的耐药率很高，限制了本类药物的应用。耐药率很高，限制了本类药物的应用。6 6、氯霉

9、素类、氯霉素类u机制机制：作用于细菌：作用于细菌70S核糖体的核糖体的50S亚基亚基从而抑制细菌蛋白质的合成。从而抑制细菌蛋白质的合成。u属属快效抑菌剂快效抑菌剂。品种有氯霉素和甲砜霉。品种有氯霉素和甲砜霉素。素。u抗菌谱广抗菌谱广但耐药性已很严重且毒副反应但耐药性已很严重且毒副反应大（再障、灰婴综合征等）。大（再障、灰婴综合征等）。u临床临床仅用细菌性眼科感染和伤寒、副伤仅用细菌性眼科感染和伤寒、副伤寒以及其它沙门菌、脆弱拟杆菌的感染。寒以及其它沙门菌、脆弱拟杆菌的感染。7 7、其他类、其他类2.临床常见致病菌及其耐药机制细菌耐药性细菌耐药性(一一)细菌耐药的严重性和原因细菌耐药的严重性和原

10、因u常见致病菌的耐药率已达50，且以每年5的速度增长；u细菌耐药扩散的速度已远远超过抗生素的研制速度；是一个全球问题，全世界出现了“抗生素耐药危机”、“抗生素的末日即将来临”。u如何遏制和减慢细菌耐药性的产生，不仅是一个严重的医疗问题，而且也是一个严重的社会问题。何谓细菌的耐药性？何谓细菌的耐药性？在长期的抗生素选择之后出现的对相应在长期的抗生素选择之后出现的对相应抗生素产生耐受能力的微生物，统称抗生素产生耐受能力的微生物，统称耐耐药菌药菌。所谓细菌的所谓细菌的耐药性耐药性，是指细菌多次与药，是指细菌多次与药物接触后，对药物的敏感性减小甚至消物接触后，对药物的敏感性减小甚至消失，致使药物对耐药

11、菌的疗效降低甚至失，致使药物对耐药菌的疗效降低甚至无效。无效。细菌耐药性发生的原因细菌耐药性发生的原因:广泛应用和不合理滥用抗生素广泛应用和不合理滥用抗生素据国际性用药调查：进入前15位的畅销药中我国绝大多数为抗生素，而其他国家为心血管和消化；综合医院总收入50来自药费，而药费的40来源于抗生素，抗生素处方占门诊处方的40；国外报道50抗生素用药不合理，国内高达90，呼吸系统使用抗生素7080是无效用药。不合理滥用抗生素的结果：敏感菌敏感菌耐药菌益生菌益生菌致病菌客观生态平衡客观生态平衡微观生态平衡(二)细菌耐药的发生类型和机制发生类型：1 1、染色体介导、染色体介导(突变耐药性突变耐药性)u

12、是染色体DNA自发变化的结果，也可为一些物理、化学因素作用后而诱导。-内酰胺酶基因突变，使酶活性谱扩大，导致细菌耐药；u膜通透性减小限制药物进入细胞以及药物靶位的改变亦是基因突变的结果。u突变造成的耐药菌在自然界中仅居次要地位，但在长期滥用抗生素的情况下，这种突变耐药菌有获得优势生长的可能，并引起感染的爆发流行，近年特别是染色体介导的头孢菌素酶的出现，使原先对酶稳定的抗生素亦发生耐药，临床上又面临着难治性感染新的严峻挑战。2 2、质粒介导、质粒介导(-(-内酰胺酶的智力传递内酰胺酶的智力传递)u质粒是细菌染色体外的DNA，耐药质粒(R)广泛存在于G-和G+菌中，由质粒介导的耐药性在细菌耐药性中

13、占有重要地位。u细菌可通过变形、转导变异及接合而交换遗传信息，借此带有多药耐药基因的质粒或独立交换成分从一种微生物进入另一种微生物；u不同菌株常含有数目及大小不等的质粒，细菌的致病性与耐药性与质粒密切相关，耐药质粒常含有多种耐药基因，可对多种抗生素耐药，不但传给后代还可转移至无此质粒的细菌，使其由敏感菌变为耐药菌。耐药机制1 1、耐药的三个环节：、耐药的三个环节：（1）外膜通透性(12)（2）-内酰胺酶的水解作用(80)（3）青霉素结合蛋白(8)2 2、细菌耐药的主要形式：、细菌耐药的主要形式：（1）细菌外膜渗透力下降，进入细胞内的抗生素减少；（2）进入细胞内的抗生素主动向外泵出；（3）靶位点

14、青霉素结合蛋白位点改变，不再与抗生素结合；（4）对-内酰胺类抗生素耐药主要是通过产生，ESBIs水解破坏内酰胺环，而使其失效。3 3、特殊耐药类型：、特殊耐药类型：(1)甲氧西林耐药株(mRSA)和表皮葡萄球菌(mRCNS)由于其潜在的MeC基因编码产生PBP2a，对抗菌药物的亲和力降低，以对多种作用于PBPs的抗菌药物耐药。(万古霉素)(2)超广谱-内酰胺酶(ESBLs)由质粒介导，可以灭活青霉素类、头孢菌素类(三代头孢)和单环类抗生素，易产生ESBLs的菌株为肺炎克菌伯菌、大肠埃希菌和绿铜假单胞菌(亚胺培南)。临床常见病原菌及其耐药机制临床常见病原菌及其耐药机制（二）抗生素的合理性预防应用

15、（二）抗生素的合理性预防应用u抗抗生生素素预预防防性性应应用用约约占占抗抗生生素素应应用用总总量量的的30%40%，有有的的地地区区或或医医疗疗单单位位甚甚至至达达到到50%60%。u合合理理的的预预防防应应用用通通常常可可以以达达到到预预期期目目的的；反反之之，不不仅仅不不能能达达到到预预防防目目的的，并并极极有有可可能能招招致致耐耐药药菌菌的感染。的感染。u预预防防性性应应用用前前，需需充充分分考考虑虑感感染染发发生生的的可可能能性性、预预防防用用药药的的效效果果、耐耐药药菌菌的的产产生生、二二重重感感染染的的发发生生、药药物物不不良良反反应应、药药物物价价格格以以及及患患者者的的易易感感

16、性性等多种因素，再决定是否应用。等多种因素，再决定是否应用。1.1.预防用药的原则预防用药的原则（1 1）预防用药指征）预防用药指征 u细菌感染的可能性程度细菌感染的可能性程度是决定患者是否采用预防是决定患者是否采用预防用药的唯一指标。用药的唯一指标。u预防用药仅适应于未感染的患者预防用药仅适应于未感染的患者，同时该患者如，同时该患者如果不预防用药极有可能发生感染并造成严重的后果不预防用药极有可能发生感染并造成严重的后果。果。u要求要求医务人员必须综合考虑医务人员必须综合考虑各促成感染发生的危各促成感染发生的危险因素，评价出患者发生细菌感染的可能性程度，险因素，评价出患者发生细菌感染的可能性程

17、度，为最终决定患者是否采用预防用药提供依据。为最终决定患者是否采用预防用药提供依据。促感染发生的危险因素有：促感染发生的危险因素有：患者因素患者因素：如年龄、免疫状况、伴随疾：如年龄、免疫状况、伴随疾病等；病等；病原体因素病原体因素：如创伤污染程度和病原体：如创伤污染程度和病原体的毒力等；的毒力等；环境因素环境因素：如手术室、复苏室、重症监：如手术室、复苏室、重症监护室和病房的卫生防疫状况等；护室和病房的卫生防疫状况等；其他因素其他因素：如手术方式、手术持续时间、：如手术方式、手术持续时间、术中失血量等。术中失血量等。（2 2）针对性预防用药）针对性预防用药 预预防防用用药药要要有有针针对对性

18、性，不不应应随随意意选选用用广广谱谱抗抗生生素素或或联联用用几几种种抗抗生生素素作作为为预预防防用用药药。因因为为导导致致某某一一部部位位感感染染的的往往往往是是那那些些少少数数几几种种毒毒力力较较强强的的特特殊细菌，如金葡菌、链球菌属等。殊细菌，如金葡菌、链球菌属等。（3 3）预防用药的疗程）预防用药的疗程为为求求“保保险险”而而采采用用多多药药、长长疗疗程程地地预预防防用用药药，不不仅仅不不能能达达到到预预防防目目的的，相相反反极极有有可可能能导导致致多多重重耐耐药药菌菌的的优优势势生生长长和和繁繁殖殖，产产生生难难治治性性的的严严重重感感染。因此，预防用药要有适宜的疗程。染。因此，预防用

19、药要有适宜的疗程。（4 4）外科、妇科围手术期预防用药原则）外科、妇科围手术期预防用药原则手术期用药必须根据手术手术期用药必须根据手术部位部位、本院或本病区、本院或本病区可能流行的可能流行的致病菌致病菌、手术、手术污染程度污染程度、手术、手术创伤程创伤程度度、手术、手术持续时间持续时间等因素，合理选用抗生素。等因素，合理选用抗生素。预防用药原则如下：预防用药原则如下：清洁手术清洁手术大致可分为大致可分为甲甲、乙乙两类。两类。甲类甲类如疝、乳房、甲状腺、精索静脉、大隐静脉如疝、乳房、甲状腺、精索静脉、大隐静脉曲张等，曲张等，原则上不用抗生素原则上不用抗生素。如需使用，可术前。如需使用，可术前0.

20、51小时内或麻醉开始时使用一个剂量。介入小时内或麻醉开始时使用一个剂量。介入治疗术中有关抗生素应用亦可按此类处理。治疗术中有关抗生素应用亦可按此类处理。乙类乙类如心脏、胸部、头颅、骨、关节及有人工植如心脏、胸部、头颅、骨、关节及有人工植入物的清洁手术，入物的清洁手术，以第一线抗生素为主以第一线抗生素为主，尽量缩，尽量缩短抗生素的使用时间。短抗生素的使用时间。清清洁洁但但易易受受污污染染的的手手术术清清洁洁易易污污染染手手术术，如如胃胃、肠肠、肺肺、妇妇科科、耳耳鼻鼻喉喉科科、产产科科、口口腔腔、颌颌面面外外科科等等手手术术以以及及开开放放性性创创伤伤，原原则则上上手手术术当当日日使使用用抗抗生

21、生素素，必必要要时时可可延延长长。如如经经阴阴道道的的子子宫宫切切除除术术，可可预预防防用药用药23天。天。污污染染的的手手术术对对脓脓疡疡切切除除、化化脓脓性性胆胆管管炎炎、腹腹部部穿穿刺刺伤伤手手术术继继发发性性腹腹膜膜炎炎等等已已污污染染的的手手术术，从从围围手手术术期期起起即即按按治治疗疗性性使使用用抗生素原则用药。抗生素原则用药。2.2.预防用药的注意事项预防用药的注意事项（1 1）已）已明确为单纯性病毒感染者不需用抗生素明确为单纯性病毒感染者不需用抗生素。（2 2）预预防防性性应应用用的的抗抗生生素素最最好好是是杀杀菌菌剂剂，同同时时应应具具备备安安全全、有有效效、不不良良反反应应

22、少少、给给药药方方便便、价价格格低低廉廉等等特特点点。不不能能盲盲目目地地选选用广谱抗生素，或多种药物联用预防多种细菌多部位感染。用广谱抗生素，或多种药物联用预防多种细菌多部位感染。（3 3）必必须须重重视视无无菌菌手手术术 手手术术操操作作应应细细致致，尽尽量量减减少少术术中中出出血血及及组组织织损损伤伤。做做好好消消毒毒隔隔离离、患患者者营营养养支支持持、环环境境消消毒毒等。同时考虑抗生素的预防应用。等。同时考虑抗生素的预防应用。（4 4）清洁手术时间较短者清洁手术时间较短者，可不用抗生素。，可不用抗生素。（5 5）消消化化道道去去污污染染选选药药条条件件 口口服服不不吸吸收收、肠肠道道内

23、内药药物物浓浓度度高高、肠肠内内容容物物影影响响抗抗菌菌活活性性小小、对对致致病病菌菌及及易易移移位位的的革革兰兰氏氏阳阳性性菌菌、革革兰兰氏氏阴阴性性菌菌、真真菌菌等等有有强强大大杀杀菌菌作作用用的的药药物物，如如甲甲硝硝唑唑、克克林林霉霉素素、新新霉霉素素、红红霉霉素素、制制霉霉菌菌素素等等，也也有有用用庆庆大霉素大霉素口服的。口服的。（三）抗生素的合理治疗性应用（三）抗生素的合理治疗性应用1.治疗性应用的基本原则治疗性应用的基本原则（1）只能用于治疗感染性疾病）只能用于治疗感染性疾病u所所有有抗抗生生素素仅仅用用于于治治疗疗细细菌菌、支支原原体体、衣衣原原体体、真真菌菌等等所所致致的的感

24、感染染性性疾疾病病，非非上上述述感感染染原原则则上上不不用抗生素。用抗生素。u大大环环内内酯酯类类非非抗抗菌菌作作用用新新用用途途如如用用于于慢慢性性支支气气管管哮哮喘喘、胃胃肠肠道道神神经经源源性性运运动动障障碍碍、胆胆囊囊结结石石等等，但但由由于于其其易易诱诱导导细细菌菌耐耐药药性性的的产产生生，因因此此应应十分谨慎地十分谨慎地，原则上不予利用。，原则上不予利用。（2）尽早确立病原菌诊断）尽早确立病原菌诊断u病病原原菌菌检检查查对对感感染染性性疾疾病病的的诊诊治治虽虽然然临临床床上上许许多多感感染染性性疾疾病病可可以以通通过过经经验验性性治治疗疗治治愈愈，但但在在不不同同的的时时间间、不不

25、同同的的感感染染、不不同同的的医医疗疗单单位位，致致病菌种类、构成、药物敏感性有着很大的差别。病菌种类、构成、药物敏感性有着很大的差别。u及及早早确确立立感感染染性性疾疾病病的的病病原原诊诊断断，力力争争在在使使用用抗抗生生素素治治疗疗前前，正正确确采采集集标标本本，及及时时送送病病原原学学检检查及药敏试验，以期获得用药的科学依据。查及药敏试验，以期获得用药的科学依据。u一一旦旦获获得得培培养养结结果果，则则应应参参考考试试验验结结果果、临临床床用药效果等调整用药方案用药效果等调整用药方案，进行目标治疗。，进行目标治疗。（3）针对性经验治疗）针对性经验治疗u在未获得准确的病原学诊断前或病情不允

26、许耽在未获得准确的病原学诊断前或病情不允许耽误的情况下，应尽快判断感染性质，可误的情况下，应尽快判断感染性质，可进行针对进行针对性的经验治疗性的经验治疗。u轻型轻型的社区获得性感染，或初治患者可选用的社区获得性感染，或初治患者可选用一一般抗生素般抗生素；u医院感染医院感染或或严重感染严重感染、难治性难治性感染感染应根据临应根据临床表现及感染部位，推断可能的致病菌及耐药情床表现及感染部位，推断可能的致病菌及耐药情况，选用覆盖面广、抗菌活性强及安全性好的杀况，选用覆盖面广、抗菌活性强及安全性好的杀菌剂，可以菌剂，可以联合用药联合用药。u对导致脏器功能不全、危及生命的感染所应用对导致脏器功能不全、危

27、及生命的感染所应用的抗生素应覆盖的抗生素应覆盖G+球菌、球菌、G+杆菌杆菌、厌氧厌氧菌、菌、真真菌。菌。（4）结合临床评价细菌培养与药敏结果的意）结合临床评价细菌培养与药敏结果的意义义u应根据临床用药效果，尽快判断经验性治疗方案应根据临床用药效果，尽快判断经验性治疗方案的有效性，以便参照的有效性，以便参照“培养培养+药敏药敏”的结果有针对性的结果有针对性地选用作用强的敏感抗生素。地选用作用强的敏感抗生素。u无感染表现的阳性结果多无意义，应排除污染菌、无感染表现的阳性结果多无意义，应排除污染菌、正常菌群和寄殖菌的可能。正常菌群和寄殖菌的可能。（5）选用作用强，在感染部位浓度高的抗生素）选用作用强

28、，在感染部位浓度高的抗生素应综合考虑以下因素：应综合考虑以下因素：患者的疾病状况患者的疾病状况基础疾病种类、病情严重程度、病基础疾病种类、病情严重程度、病理、生理、免疫功能状况等。理、生理、免疫功能状况等。药物的有效性药物的有效性包括抗生素的抗菌谱，抗菌活性、药包括抗生素的抗菌谱，抗菌活性、药代动力学特点（吸收、分布、代谢与排泄，如半衰期、代动力学特点（吸收、分布、代谢与排泄，如半衰期、血药浓度、组织浓度、细胞内浓度等），药效学特点及血药浓度、组织浓度、细胞内浓度等），药效学特点及不良反应等。不良反应等。本地区、医疗机构、病区细菌耐药状况本地区、医疗机构、病区细菌耐药状况选用致病菌选用致病菌敏

29、感的抗生素。敏感的抗生素。给药途径给药途径应根据感染的严重程度及药代动力学特点应根据感染的严重程度及药代动力学特点决定给药途径，轻症感染尽量选用生物利用度高的口服决定给药途径，轻症感染尽量选用生物利用度高的口服制剂。制剂。有多种药物可供选用时有多种药物可供选用时，应以窄谱、不良反应少、价，应以窄谱、不良反应少、价廉者优先。廉者优先。其它其它药物的相互作用、供应等。药物的相互作用、供应等。（6）要注意及时更换抗生素）要注意及时更换抗生素根据临床疗效或（和）微生物检查结果来决定根据临床疗效或（和）微生物检查结果来决定是否需要更换所用的抗生素一般感染患者用药是否需要更换所用的抗生素一般感染患者用药7

30、2小时小时（重症感染（重症感染48小时）后，就可根据临床疗效小时）后，就可根据临床疗效来判断所用抗生素的有效性。来判断所用抗生素的有效性。（7）要有合理的治疗终点或疗程）要有合理的治疗终点或疗程一般感染待症状、体征及实验室检查明显好转一般感染待症状、体征及实验室检查明显好转或恢复正常后再继续用药或恢复正常后再继续用药23天天，就可终止抗感，就可终止抗感染治疗；染治疗；特殊感染按特定疗程执行特殊感染按特定疗程执行，如结核病等。，如结核病等。（8）要重视必要的综合治疗）要重视必要的综合治疗u在应用抗生素治疗细菌感染的过程中，必须充在应用抗生素治疗细菌感染的过程中，必须充分认识到分认识到人体免疫力人

31、体免疫力的重要性，过分依赖抗生素的重要性，过分依赖抗生素的功效而忽视人体内在因素常是抗生素治疗失败的功效而忽视人体内在因素常是抗生素治疗失败的重要原因之一。的重要原因之一。u在应用抗生素的同时，必须尽最大努力使在应用抗生素的同时，必须尽最大努力使人体人体全身状况有所改善全身状况有所改善，各种综合性措施如纠正水、，各种综合性措施如纠正水、电解质和酸碱平衡失调，改善微循环，补充血容电解质和酸碱平衡失调，改善微循环，补充血容量，输血、血浆、白蛋白或氨基酸，处理原发病量，输血、血浆、白蛋白或氨基酸，处理原发病和局部病灶等，均不可忽视。和局部病灶等，均不可忽视。（9）要尽量避免皮肤粘膜局部用药）要尽量避

32、免皮肤粘膜局部用药u局部感染较轻，或感染较重但全身用药在局部局部感染较轻，或感染较重但全身用药在局部感染病灶难以达到有效浓度时，可考虑感染病灶难以达到有效浓度时，可考虑局部选用局部选用如下外用制剂：呋喃西林、新霉素、杆菌肽、磺如下外用制剂：呋喃西林、新霉素、杆菌肽、磺胺嘧啶银、莫匹罗星、磺胺醋酰钠等。胺嘧啶银、莫匹罗星、磺胺醋酰钠等。u不允许擅自将全身用制剂在局部使用不允许擅自将全身用制剂在局部使用，以防对，以防对临床常用药物耐药的菌株产生。临床常用药物耐药的菌株产生。（10）指征明确才能联合使用抗生素）指征明确才能联合使用抗生素只有那些病因未明的只有那些病因未明的严重感染严重感染、多种细菌引

33、起的、多种细菌引起的混合感染混合感染需长期用药、细菌需长期用药、细菌有可能产生耐药有可能产生耐药才能才能联合使用抗生素。联合使用抗生素。（四）抗生素的联合应用（四）抗生素的联合应用1.抗生素的联合应用原则抗生素的联合应用原则（1）联合应用）联合应用目的目的提提高高疗疗效效，降降低低毒毒性性、延延缓缓或或避避免免耐耐药药性性的的产产生生（2）联合应用）联合应用适宜的种类适宜的种类联联合合应应用用一一般般为为两两种种或或两两种种以以上上的的抗抗生生素素联联合合应应用用，特特殊殊情情况况下下还还要要加加用用抗抗真真菌菌药药。通通常常采采用用繁繁殖殖期期杀杀菌菌剂剂（-内内酰酰胺胺类类、磷磷霉霉素素、

34、万万古古霉霉素素等等）与与静静止止期期杀杀菌菌剂剂（氨氨基基糖糖苷苷类类、多多粘粘菌菌素素类类）联联合合或或-内内酰酰胺胺类类与与-内内酰酰胺胺酶酶抑抑制制剂剂联联合合，以以获得协同抗菌作用。获得协同抗菌作用。（3）联合用药的）联合用药的适应证适应证联合使用抗生素的适应证应较单独用药更为严格。其联合使用抗生素的适应证应较单独用药更为严格。其明确的适应证如下：明确的适应证如下：病因未明的严重感染。病因未明的严重感染。单一药物不能有效控制的单一药物不能有效控制的混合感染混合感染。单一药物不能有效控制的单一药物不能有效控制的严重感染严重感染。单一药物不能有效控制的单一药物不能有效控制的耐药菌株感染耐

35、药菌株感染，特别是医院，特别是医院感染。感染。联合用药的联合用药的协同作用协同作用可使其中一种毒副作用较大的抗可使其中一种毒副作用较大的抗生素剂量得以减少，因而减少不良反应的发生。生素剂量得以减少，因而减少不良反应的发生。需需长期用药长期用药并防止细菌产生耐药性，如结核病，强化并防止细菌产生耐药性，如结核病，强化期治疗时应采用四联、三联，巩固期以二联为宜。期治疗时应采用四联、三联，巩固期以二联为宜。联合用药的结果联合用药的结果繁殖期杀菌繁殖期杀菌青霉素类、头孢菌素青霉素类、头孢菌素类类+静止期杀菌静止期杀菌氨基甙类、多粘菌素氨基甙类、多粘菌素协同协同增强增强速效抑菌速效抑菌四环素类、氯霉素类与

36、大四环素类、氯霉素类与大环内酯类环内酯类拮抗拮抗慢效抑菌剂慢效抑菌剂磺胺类等磺胺类等提高疗效提高疗效慢效抑菌剂慢效抑菌剂磺胺类等磺胺类等增强或相加增强或相加+2.相对合理的药物联合相对合理的药物联合（1）对金葡菌引起败血症、心内膜炎、重症肺炎（或肺）对金葡菌引起败血症、心内膜炎、重症肺炎（或肺脓肿）等各种严重感染有效的药物联合有脓肿）等各种严重感染有效的药物联合有u苯唑西林（或氯唑西林、双氯西林）氨基糖苷类；苯唑西林（或氯唑西林、双氯西林）氨基糖苷类；u头孢唑啉（或头孢拉定）氨基糖苷类；头孢唑啉（或头孢拉定）氨基糖苷类；u（去甲）万古霉素氨基糖苷类；（去甲）万古霉素氨基糖苷类；u（去甲）万古霉

37、素头孢唑啉；（去甲）万古霉素头孢唑啉；u氯唑西林（去甲）万古霉素；氯唑西林（去甲）万古霉素；u-内酰胺类酶抑制剂；内酰胺类酶抑制剂；u（去甲）万古霉素氟喹诺酮类；（去甲）万古霉素氟喹诺酮类；u替考拉宁氨基糖苷类。替考拉宁氨基糖苷类。（2）对对草草绿绿色色链链球球菌菌引引起起的的心心内内膜膜炎炎等等严严重重感感染染有有效效的的药物联合药物联合u青霉素（大剂量）氨基糖苷类（青霉素（大剂量）氨基糖苷类（AGs单用耐药）；单用耐药）；u（去甲）万古霉素氨基糖苷类。（去甲）万古霉素氨基糖苷类。（3）对对肺肺炎炎链链球球菌菌引引起起的的败败血血症症、脑脑膜膜炎炎等等严严重重感感染染有有效的药物联合效的药物

38、联合u（大大剂剂量量）青青霉霉素素、阿阿莫莫西西林林、头头孢孢呋呋辛辛、头头孢孢噻噻肟肟、头孢曲松其中的一种（去甲）万古霉素；头孢曲松其中的一种（去甲）万古霉素；u头头孢孢噻噻肟肟（或或头头孢孢曲曲松松）（去去甲甲）万万古古霉霉素素已已成成为为治疗儿童细菌性脑膜炎的治疗儿童细菌性脑膜炎的标准经验性方案标准经验性方案。u特特别别注注意意的的是是-内内酰酰胺胺类类+酶酶抑抑制制剂剂的的联联合合对对它它无无效效，因因为为肺肺炎炎链链球球菌菌的的耐耐药药机机制制是是青青霉霉素素结结合合蛋蛋白白改改变变所所致致，而非产生而非产生-内酰胺酶。内酰胺酶。（4）对对肠肠球球菌菌引引起起的的心心内内膜膜炎炎、败

39、败血血症症等等严严重重感感染染有有效效的的药药物物联联合合应用应用u青霉素（或氨苄青霉素、阿莫西林）奈替米星（普通株）；青霉素（或氨苄青霉素、阿莫西林）奈替米星（普通株）；u（去甲）万古霉素氨基糖苷类（一般耐药株）；（去甲）万古霉素氨基糖苷类（一般耐药株）；u达达托托霉霉素素氨氨基基糖糖苷苷类类（VRE株株）应应注注意意的的是是替替考考拉拉宁宁氨氨基基糖糖苷苷类类对对肠肠球菌无协同作用。球菌无协同作用。（5）对绿脓杆菌引起的各种严重感染有效的药物联合）对绿脓杆菌引起的各种严重感染有效的药物联合u哌拉西林（或阿洛西林、头孢他啶）氨基糖苷类；哌拉西林（或阿洛西林、头孢他啶）氨基糖苷类；u头孢他啶氟

40、喹诺酮类；头孢他啶氟喹诺酮类；u头孢哌酮酶抑制剂；头孢哌酮酶抑制剂；u哌拉西林氧氟沙星。哌拉西林氧氟沙星。（6）对肺炎克雷伯菌引起的严重肺炎或败血症有效的药物联合）对肺炎克雷伯菌引起的严重肺炎或败血症有效的药物联合u哌拉西林氨基糖苷类；哌拉西林氨基糖苷类；u甲氧苄啶氨基糖苷类；甲氧苄啶氨基糖苷类；u第二、三代头孢菌素氨基糖苷类。第二、三代头孢菌素氨基糖苷类。（7）对其他革兰氏阴性杆菌有效的药物联合）对其他革兰氏阴性杆菌有效的药物联合u哌拉西林氨基糖苷类；哌拉西林氨基糖苷类；u氟喹诺酮类氨基糖苷类；氟喹诺酮类氨基糖苷类；u哌拉西林哌拉西林氧氟沙星；氧氟沙星；u-内酰胺类酶抑制剂。内酰胺类酶抑制剂

41、。（8）对结核杆菌引起的感染有效的药物联合）对结核杆菌引起的感染有效的药物联合u利福平异烟肼利福平异烟肼+链霉素；链霉素；u利福平异烟肼乙胺丁醇；利福平异烟肼乙胺丁醇；u氧氟沙星（氧氟沙星（600800mg/d）利福喷丁异烟肼。）利福喷丁异烟肼。注意注意 （去甲）（去甲）万古霉素氨基糖苷类万古霉素氨基糖苷类仅适应于患者对仅适应于患者对-内酰内酰胺类胺类抗生素抗生素高度过敏高度过敏或造成严重感染的致病菌对所有或造成严重感染的致病菌对所有-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素高度耐药高度耐药的情况，因这两种药物都能产的情况，因这两种药物都能产生生耳、肾毒性耳、肾毒性，联用后耳、肾毒性将有增加。，联用后耳、

42、肾毒性将有增加。一、一、抗菌药应用中存在的问题抗菌药应用中存在的问题 1.1.抗生素的滥用抗生素的滥用1)1)病毒感染性疾病病毒感染性疾病 2)2)2)2)非感染性疾病非感染性疾病 3)3)3)3)发热原因不明的疾病发热原因不明的疾病 4)4)4)4)昏迷、休克等情况预防性使用抗生昏迷、休克等情况预防性使用抗生素素5)5)无指征或指征不明确的预防用药无指征或指征不明确的预防用药,手手 术前、术中和术后滥用术前、术中和术后滥用2.2.盲盲目目选选用用对对病病原原体体感感染染无无效效或或疗疗效不强的药物效不强的药物药物的选择不是最佳药物的选择不是最佳 了解抗生素的发展动态，掌握同类药物的共性了解抗

43、生素的发展动态，掌握同类药物的共性及各类药物的特性；及各类药物的特性；进行新老药之间的比较；重视治疗的针对性，进行新老药之间的比较；重视治疗的针对性，不能认为抗生素愈新愈好。不能认为抗生素愈新愈好。不熟悉细菌的耐药性不熟悉细菌的耐药性-认为可以通过提高剂量来认为可以通过提高剂量来解决。解决。3.3.用药方案不当用药方案不当用药途径、方法用药剂量、疗程EX：有些药小剂量使用，慢慢用，毒性小：有些药小剂量使用，慢慢用，毒性小-抗结核药抗结核药易发生肝细胞损害，某些医师试图通过降低用药易发生肝细胞损害，某些医师试图通过降低用药种类和剂量以避免或减轻肝损害。殊不知，这恰种类和剂量以避免或减轻肝损害。殊

44、不知，这恰恰是诱导结核杆菌耐药的最重要原因之一。恰是诱导结核杆菌耐药的最重要原因之一。4.4.多种药物并用多种药物并用5.5.多种抗生素合用和联合用药不当多种抗生素合用和联合用药不当 氨基糖苷类+利尿药耳毒性 氨基糖苷类+头孢菌素类肾毒性EX:EX:对于革兰阴性菌引起的感染对于革兰阴性菌引起的感染 头孢菌素头孢菌素确实是愈新愈好，而对革兰确实是愈新愈好，而对革兰阳阳性菌引起的感染，第一代头孢菌素疗性菌引起的感染，第一代头孢菌素疗效最好，第二、第三代不及第一代。效最好，第二、第三代不及第一代。4 4代头孢菌素特点比较代头孢菌素特点比较第一代第一代对对G+菌菌作用强作用强对青霉素酶稳定；对青霉素酶

45、稳定；有一定的肾毒性有一定的肾毒性第二代第二代对对G-菌菌作用增强作用增强对对-内酰胺酶稳定；内酰胺酶稳定；肾毒性降低肾毒性降低第三代第三代对革兰氏对革兰氏G+菌菌/G-菌，菌，绿脓杆菌均有效绿脓杆菌均有效半衰期长半衰期长组织穿透力强组织穿透力强对对-内酰胺酶稳定内酰胺酶稳定;基本无肾毒性基本无肾毒性第四代第四代对对1类类内酰胺酶内酰胺酶(针对头孢的水解酶针对头孢的水解酶)稳定稳定对三代耐药的革兰氏阴性菌可能有效对三代耐药的革兰氏阴性菌可能有效EX:EX:金黄色葡萄球菌患者金黄色葡萄球菌患者 用用氯唑西林氯唑西林及多种抗金葡菌药均无及多种抗金葡菌药均无效，血培养持续阳性，检查致病菌对效，血培养

46、持续阳性，检查致病菌对氯唑西林不耐药，仍用该药治疗，但氯唑西林不耐药，仍用该药治疗，但调整了给药方案调整了给药方案，迅速取得疗效。，迅速取得疗效。方案：剂量方案：剂量6g/6g/日日原来原来 1 1日药量加入日药量加入1000ml 1000ml 输液内（输液内（6 6 mg/mlmg/ml）静滴，）静滴，1 1次次/日日-无效无效改变后改变后 2 g 2 g药量加入药量加入100ml 100ml 输液内输液内（20 mg/ml20 mg/ml）静滴，）静滴，3 3次次/日日-有效有效注意：注意：1/21/2为为0.50.5l.ll.l小时小时抗生素后效应抗生素后效应（Post-Antibiot

47、icEffect，PAE）指细菌与药物接触后，当药物指细菌与药物接触后，当药物消除后细菌生长仍受到持续一段消除后细菌生长仍受到持续一段时间抑制的效应。时间抑制的效应。各各种种抗抗菌菌药药物物对对G+G+球球菌菌都都有有程程度度不不同同的的PAEPAE。u氨氨基基糖糖甙甙类类与与喹喹诺诺酮酮类类对对G-G-球球菌菌有有较较满意满意的的PAEPAE。u碳碳青青霉霉烯烯类类及及第第四四代代头头孢孢菌菌素素对对G-G-杆杆菌菌有有中等中等程度的程度的PAEPAE。u而而青青霉霉素素类类及及第第一一、二二、三三代代头头孢孢菌菌类类则几乎则几乎没有没有。意义意义 在在PAEPAE期中，细菌许多特征发生期中

48、，细菌许多特征发生了改变，使得在治疗中可以了改变，使得在治疗中可以延长给延长给药间隔药间隔，减少用药剂量减少用药剂量，从而，从而减少减少不良反应不良反应的发生；并可的发生；并可降低用药费降低用药费用用。EXEX：u氨氨基基糖糖苷苷类类对对G+G+及及G-G-菌菌的的PAEPAE为为1 16h6h，以以往往多多采采用用2-32-3次次/日日的的给给药药方方案案。它它的的最最佳佳杀杀菌菌活活性性取取决决初初始始浓浓度度，且且有有明明显显的的剂剂量量（浓度）依赖性。（浓度）依赖性。由由于于治治疗疗具具有有首首次次接接触触效效应应、PAEPAE和和剂剂量量依依赖赖性性，且且对对大大多多数数细细菌菌的的

49、PAEPAE较较长长，故故目目前前提提出出1 1次次/日日给给药药方方案案，且且已已作作为为常常规规给给药药方法。方法。其其结结果果与与1 1日日多多次次给给药药具具有有相相同同的的疗疗效效，且且谷谷浓浓度度低低于于多多次次给给药药的的谷谷浓浓度度，有有一一定定的的安安全性。全性。重新评价联合用药的合理性重新评价联合用药的合理性 采采用用合合理理的的联联合合用用药药方方案案时时，PAEPAE可可比比单单独使用时更长独使用时更长EX:EX:庆庆大大霉霉素素与与青青霉霉素素，阿阿米米卡卡星星与与哌哌拉拉西西林林联联合合用药后的用药后的PAEPAE均呈协同作用。均呈协同作用。EX:EX:哌哌拉拉西西

50、林林联联用用氧氧氟氟沙沙星星对对金金葡葡菌菌、表表皮皮葡葡萄萄球球菌菌、绿绿脓脓假假单单胞胞菌菌及及大大肠肠矣矣希希菌菌的的PAEPAE比比单单用用均均有有不同程度的延长，对大肠矣希菌尤为明显。不同程度的延长，对大肠矣希菌尤为明显。EX:EX:阿阿莫莫西西林林与与庆庆大大霉霉素素或或奈奈替替米米星星联联合合对对金金葡葡菌菌和和粪粪肠肠球球菌菌的的PAEPAE呈呈协协同同或或相相加加效效应应。且且与与奈奈替替米米星星联联合合PAEPAE（7 710h10h）比比庆庆大大霉霉素素联联用用PAEPAE（4 47h7h）要长，在高浓度时联合）要长，在高浓度时联合PAEPAE更长。更长。氨氨基基糖糖苷苷