慢性心力衰竭.ppt

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1、慢性心力衰竭1 1、掌握慢性心力衰竭的病因和诱因。、掌握慢性心力衰竭的病因和诱因。2 2、掌握慢性左心衰竭、右心衰竭的临床表现。、掌握慢性左心衰竭、右心衰竭的临床表现。3 3、熟悉慢性心力衰竭的治疗原则。、熟悉慢性心力衰竭的治疗原则。4 4、了解心力衰竭的概念，心功能不全分级。、了解心力衰竭的概念，心功能不全分级。5 5、了解慢性心力衰竭的治疗。、了解慢性心力衰竭的治疗。教学要求心力衰竭心力衰竭 心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下一种综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降，使心排血量不能满足机体代谢需要，器官

2、、降，使心排血量不能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现。它是各种心血管疾病的终末阶循环淤血的表现。它是各种心血管疾病的终末阶段。段。分类：分类：n按发生过程分急性和慢性按发生过程分急性和慢性n按症状和体征分左、右、全心功能不全按症状和体征分左、右、全心功能不全收缩和舒张功能不全的比较CHF的病因和诱因 各种器质性心脏病均可引起慢性心功能不全各种器质性心脏病均可引起慢性心功能不全 （Chronic Heart Failure,CHFChronic Heart Failure,CHF）1.1.心肌损害心肌损害

3、原发性心肌损害：老年人缺血性心肌损害最常见原发性心肌损害：老年人缺血性心肌损害最常见 继发性心肌损害继发性心肌损害:内分泌代谢性疾病内分泌代谢性疾病2.2.负荷过重负荷过重A A、压力负荷过重（后负荷）心脏收缩时承受的阻力负荷增、压力负荷过重（后负荷）心脏收缩时承受的阻力负荷增加，常见于高血压，主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄加，常见于高血压，主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄nB B、容量负荷过重（前负荷）心脏收缩时承受、容量负荷过重（前负荷）心脏收缩时承受的阻力负荷增加的阻力负荷增加n左心室前负荷过重见于主动脉瓣、二尖瓣关闭左心室前负荷过重见于主动脉瓣、二尖瓣关闭不全，先心病。不全，先心病。n右心室前负荷过

4、度见于房间隔缺损、肺动脉瓣右心室前负荷过度见于房间隔缺损、肺动脉瓣或三尖瓣关闭不全或三尖瓣关闭不全nC、心脏舒张受限、心脏舒张受限n主要是因为心室舒张期顺应性减低（如主要是因为心室舒张期顺应性减低（如冠心病心肌缺血、高血压心肌肥厚、肥冠心病心肌缺血、高血压心肌肥厚、肥厚性心肌病）、限制型心肌病和缩窄性厚性心肌病）、限制型心肌病和缩窄性心包炎心包炎心脏功能的生理基础心脏功能的生理基础心排血量心肌收缩力前负荷（舒张期容量）后负荷（射血阻抗）心率房室收缩协调性心脏机械结构完整性原发性心肌损害：缺血性心肌损害原发性心肌损害：缺血性心肌损害 心肌炎或心肌病心肌炎或心肌病 心肌代谢障碍心肌代谢障碍（糖尿病

5、性心肌病等）（糖尿病性心肌病等）高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）心脏瓣膜关闭不全、血液返流心脏瓣膜关闭不全、血液返流 左、右心分流或动静脉分流左、右心分流或动静脉分流全身血容量增加，如贫血、甲亢全身血容量增加，如贫血、甲亢心力衰竭的基本病因心力衰竭的基本病因心力衰竭的基本病因心力衰竭的基本病因诱因n感染：肺部感染、上呼吸道感染感染：肺部感染、上呼吸道感染n心律失常：房颤最多见心律失常：房颤最多见n血容量增加：输液、盐过多过快血容量增加：输液、盐过多过快n过度劳累过度劳累n环境、气候急剧变化环境、气候急剧变化n治疗不当：洋地黄用量不足治疗不当：洋地黄用量不足n高动力循环：严重

6、贫血、甲亢高动力循环：严重贫血、甲亢n肺栓塞肺栓塞n原有心脏病加重原有心脏病加重肺部感染合并肺淤血肺部感染合并肺淤血临床表现1.1.症状症状n 肺淤血：进行性劳力性肺淤血：进行性劳力性呼吸困难呼吸困难夜间阵发性夜间阵发性呼吸困难呼吸困难 端坐呼吸端坐呼吸急性肺水肿急性肺水肿n 咳嗽、咳痰、咯血咳嗽、咳痰、咯血n 运动耐量运动耐量 心输出量心输出量:疲劳、气促、乏力疲劳、气促、乏力n 早期多尿，严重心衰，少尿、肾功能损害早期多尿，严重心衰，少尿、肾功能损害左心衰竭 2.2.体征：体征：原心脏病体征原心脏病体征 HRHR 奔马律奔马律 两肺底湿啰音（下垂部位）、哮鸣音两肺底湿啰音（下垂部位）、哮鸣

7、音右心衰竭1.1.症状症状 消化系统症状：消化系统症状：体循环淤血（胃肠瘀血）的表现：纳差、恶心、体循环淤血（胃肠瘀血）的表现：纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸 泌尿系统症状泌尿系统症状：白天少尿，夜尿增多，蛋白：白天少尿，夜尿增多，蛋白尿、管型尿、血尿素氮升高尿、管型尿、血尿素氮升高2.2.体征体征 颈静脉充盈颈静脉充盈 肝脏肿大肝脏肿大 肝颈静脉回流征阳性肝颈静脉回流征阳性 水肿：下肢、全身、胸水、腹水水肿：下肢、全身、胸水、腹水 紫绀：周围性紫绀：周围性 下肢凹陷性水肿下肢凹陷性水肿颈静脉怒张颈静脉怒张老年人心力衰竭的临床特点：老年人心力衰竭的临床特点：n

8、1、症状不典型，诊断和治疗有一定困难、症状不典型，诊断和治疗有一定困难n2、发生急性左心衰时，易致脑血管意外、发生急性左心衰时，易致脑血管意外n3、老年人因下肢静脉功能不全而致下肢、老年人因下肢静脉功能不全而致下肢水肿，易被误诊为心力衰竭。水肿，易被误诊为心力衰竭。n4、老年人心力衰竭发生的病因复杂，诱、老年人心力衰竭发生的病因复杂，诱因多，常掩盖或加重心脏病的症状和体因多，常掩盖或加重心脏病的症状和体征征n5、心力衰竭时肺淤血显著，轻度心力衰、心力衰竭时肺淤血显著，轻度心力衰竭即可出现明显低氧血症。竭即可出现明显低氧血症。实验室及其它检查n胸片：心脏大小、形态异常，肺淤血胸片：心脏大小、形态

9、异常，肺淤血nUCGUCG（超声心动图）：心脏扩大、（超声心动图）：心脏扩大、EFEF（收缩性）（收缩性）；心房扩大而；心房扩大而EFEF不不（舒张性），（舒张性），E/AE/A1.21.2诊断标准n慢性心功能不全：根据临床表现和辅助检查不难诊断慢性心功能不全：根据临床表现和辅助检查不难诊断n慢性心功能不全的类型：左、右或全心功能不全慢性心功能不全的类型：左、右或全心功能不全n心功能不全的程度：心功能不全分级心功能不全的程度：心功能不全分级 主观分级：主观分级：、n病因诊断病因诊断 心功能分级分级分级功能状态功能状态I体力活动不受限制。一般体力活动不引起体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度

10、疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛II体力活动轻度受限。休息无症状，一般体体力活动轻度受限。休息无症状，一般体力活动即引起上述症状力活动即引起上述症状III体力活动明显受限。休息无症状，轻微活体力活动明显受限。休息无症状，轻微活动即引起上述症状动即引起上述症状IV体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，活动时加重活动时加重治 疗治疗方法治疗方法 病因治疗：去除或限制病因，消除诱因病因治疗：去除或限制病因，消除诱因 一般治疗：休息、限盐、限水一般治疗：休息、限盐、限水 基础治疗：基础治疗：强心、利尿、扩血管强心、利尿、扩血管 治疗进展：治

11、疗进展：ACEIACEI（ARBARB ）、）、-阻滞剂阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂心脏再同步化治疗（CRT）-心脏起搏器、心脏移植起搏器、心脏移植1.强心剂洋地黄类药物洋地黄类药物正性肌力药物-洋地黄减慢心率，增强心肌收缩力减慢心率，增强心肌收缩力适应证适应证急慢性心力衰竭，室上性快速性心律失常，心脏扩大急慢性心力衰竭，室上性快速性心律失常，心脏扩大 心脏扩大伴房颤者最佳心脏扩大伴房颤者最佳 可改善症状，但不能降低死亡率可改善症状，但不能降低死亡率制剂制剂适应证适应证给药给药途径途径作用开作用开始时间始时间峰效峰效 时间时间 半衰半衰期期用用 法法排泄排泄DigoxinDigox

12、in慢性心衰慢性心衰口服口服1-2h1-2h4-8h4-8h1.6d1.6d0.125-0.25mg/d0.125-0.25mg/d肾肾西地兰西地兰急性肺水肿急性肺水肿静脉静脉10min10min1-2h1-2h33h33h0.2-0.4mg/0.2-0.4mg/次，次，24h24h总量可达总量可达0.8-1.2mg0.8-1.2mg肾肾毒毛旋毒毛旋 K K花子甙花子甙急性肺水肿急性肺水肿静脉静脉5-10min5-10min0.5-1h0.5-1h22h22h0.25mg/0.25mg/次，次，24h24h总总量可达量可达0.5-0.75mg0.5-0.75mg肾肾洋地黄类药物常用制剂和用法应

13、用注意事项：应用注意事项：个体化原则个体化原则以下情况减量：以下情况减量：肾功能不全；老年患者；甲减；低钾；肾功能不全；老年患者；甲减；低钾；非洋地黄类：非洋地黄类：多巴胺：多巴胺：兴奋兴奋、和多巴胺受体，疗效与和多巴胺受体，疗效与剂量有关，小剂量强心，较大剂量升压剂量有关，小剂量强心，较大剂量升压 多巴酚丁胺：多巴酚丁胺：作用于作用于 受体受体 主要用于主要用于AHF伴有低血压、尿少时伴有低血压、尿少时2.利尿剂n 机制：机制：降低心脏前负荷降低心脏前负荷n 合合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础 （1 1）唯一能够最充分控制心衰的液体潴留）唯一能够最充分控制心

14、衰的液体潴留（2 2）能更快的缓解心衰症状）能更快的缓解心衰症状（3 3）适当使用利尿剂是其它药物治疗的基础，但不能单独用于心力衰）适当使用利尿剂是其它药物治疗的基础，但不能单独用于心力衰竭竭C C期的治疗期的治疗n 原则：原则：长期小剂量维持长期小剂量维持n 不良反应不良反应：电解质紊乱：电解质紊乱（低钾、低钠等）（低钾、低钠等）、神经内分泌激活、神经内分泌激活 低血压、氮质血症低血压、氮质血症排钾利尿剂：排钾利尿剂：n 氢氯噻嗪氢氯噻嗪（hydrochlorothiazidhydrochlorothiazid，HCTHCT，双氢克尿塞），双氢克尿塞）口服，口服，252550mg50mg，2

15、 23 3次次/d/d，较缓和，较缓和 适用于合并高血压、轻度水潴留的心衰病人适用于合并高血压、轻度水潴留的心衰病人 注意低钾、高血糖、尿酸增高、血脂异常注意低钾、高血糖、尿酸增高、血脂异常n 呋塞米呋塞米（furosemidefurosemide，速尿），速尿）口服、肌注或静脉注射，口服、肌注或静脉注射，20mg20mg，2 23 3次次/d/d，快速、强效，快速、强效 用于急性和重度心功能不全用于急性和重度心功能不全 注意低钾、低血压注意低钾、低血压保钾利尿剂：保钾利尿剂：n 螺内酯（螺内酯（spironlactonespironlactone，安体舒通），安体舒通）口服，口服，20mg2

16、0mg，3 3次次/d/d，更缓慢，更缓慢 注意高钾注意高钾利尿剂分类ACEIn 注意事项：注意事项：心衰治疗的基石心衰治疗的基石 可明显降低死亡率，改善预后可明显降低死亡率，改善预后小剂量开始，逐渐增加剂量通常与小剂量开始，逐渐增加剂量通常与-受体阻滞剂合用受体阻滞剂合用 咳嗽不能耐受可停用咳嗽不能耐受可停用ACEIACEI，换用，换用ARBARBn 副作用：副作用：低血压、高钾、低血压、高钾、BUNBUN、咳嗽、血管性水肿咳嗽、血管性水肿n -阻滞剂 n 机制：机制：抑制交感神经过度兴奋抑制交感神经过度兴奋n 注意事项：注意事项：由禁忌证变为适应证由禁忌证变为适应证 可减轻心衰症状，降低住

17、院率，降低死亡率可减轻心衰症状，降低住院率，降低死亡率 适用于慢性心功能不全，心功能适用于慢性心功能不全，心功能-级，病情稳定级，病情稳定 由小剂量开始，逐渐加量，症状的改善常在由小剂量开始，逐渐加量，症状的改善常在2 23 3月后月后 靶剂量：清晨静息心率达靶剂量：清晨静息心率达55556060次次/分分n 副作用：副作用：心动过缓、低血压、心功能恶化心动过缓、低血压、心功能恶化n 临床试验证实有效的临床试验证实有效的-阻滞剂阻滞剂 ：美托洛尔，比索洛尔（美托洛尔，比索洛尔（1 1选择性）选择性）卡维地洛（卡维地洛（、受体阻滞剂）受体阻滞剂）血管扩管剂机制机制-扩张动、静脉，降低心脏前后负荷

18、扩张动、静脉，降低心脏前后负荷类型类型：n 扩张静脉扩张静脉：硝酸酯类：硝酸酯类n 扩张动脉扩张动脉：酚妥拉明、：酚妥拉明、ACEIACEIn 扩张动、静脉扩张动、静脉：硝普钠、哌唑嗪：硝普钠、哌唑嗪注意：注意：低血压，特别是体位性低血压低血压，特别是体位性低血压禁忌证禁忌证：n 血容量不足，低血压、肾功能衰竭血容量不足，低血压、肾功能衰竭n 瓣膜狭窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用动脉扩管剂瓣膜狭窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用动脉扩管剂心脏起搏器再同步化治疗心脏起搏器再同步化治疗 双腔、三腔起搏器、四腔起搏器双腔、三腔起搏器、四腔起搏器 适应证：适应证：n接受理想药物治疗后仍有症状的心脏不同步患者接受理想药物治疗后仍有症状的心脏不同步患者 （QRS间期间期120ms）非药物治疗非药物治疗 心脏移植心脏移植 复习思考题1 1、慢性心力衰竭的病因和诱因有哪些？、慢性心力衰竭的病因和诱因有哪些？2 2、慢性左心衰竭、右心衰竭的临床表现有哪些？、慢性左心衰竭、右心衰竭的临床表现有哪些？3 3、慢性心力衰竭的治疗方法有哪些？、慢性心力衰竭的治疗方法有哪些？谢谢！