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1、原原发性肝癌病人性肝癌病人护理理查房房病史介绍简要病史 患者尹显清,男,63岁,因“发现肝脏占位年,伴皮肤黄染+天主诉”于2016-12-07 15:59入院。诊断 中医诊断:臌胀(肝肾阴虚证)西医诊断:1.原发性肝癌 2.肝硬化伴腹水病史介绍现病史:患者2年前体检上腹部MRI:肝左内叶、肝右内叶转移性肿瘤可能性大,肝内多发小囊肿。无巩膜黄染、尿黄、无白色套图样大便,无恶心、呕吐,无厌食、厌油等,患者自服中药对症治疗(药名剂量不详),未见明显好转。20天前患者出现巩膜黄染、尿黄、乏力、双下踝部轻度肿胀等,在重庆医科大学附属第二医院及西南医科大学附属医院行系统治疗,以保肝、抗炎、补充电解质,改善
2、循环等对症治疗,稍有好转,患者目前上述症状加重,故来我院就诊,收住我科,患者患病以来,精神差,纳眠尚可,二便调,体力体重明显减轻。病史介绍既往史:既往体健,患者自诉1988年查出乙肝小三阳,患者30年行阑尾切除术。否认“高血压”“糖尿病”“冠心病”等病史。否认食物、药物过敏史,否认输血史。病史介绍查体T:36.9,P:94次/分,R:22次/分钟,BP:122/81mmHg 精神差,言语清晰,皮肤巩膜明显黄染。右侧肺呼吸稍粗,可闻及少量湿性啰音,心脏节律整齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆,触全腹胀满,明显压痛。右下腹麦氏点部位可见手术瘢痕,肝脏明显叩击痛,剑突下可触及肝脏,脾脏肋下未
3、触及,胆囊未触及,双肾区无叩击痛,双下肢、双踝水肿,病理征(-)。疼痛评估:数字评分法(NRS)5分。病史介绍病史介绍中医望、闻、问、切:少神,面色黄色,目睛黄染,形体偏瘦,语声清晰,气息均匀,无异常气味闻及,轮椅推入病房,肝区疼痛,痛处固定,伴有腹部膨隆,纳差,眠可,二便调,舌红,苔少,脉细数。病史介绍 专科查体 精神差,对答切题,皮肤巩膜明显黄染。右侧肺呼吸稍粗,可闻及少量湿性啰音,心脏节律整齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆,触全腹胀满,明显压痛。右下腹麦氏点部位可见手术瘢痕,肝脏明显叩击痛,剑突下可触及肝脏,脾脏肋下未触及,胆囊未触及,双肾区无叩击痛,脊柱四肢无畸形,双下肢、双
4、踝水肿,病理征(-)。疼痛评估:数字评分法(NRS)5分。病史介绍相关辅助检查 肿瘤标志物(西南医科大学附属医院2016-11-19):AFP大于1000.0ng/ml PIIIP145.5pg/ml,CIV139.99ng/ml HA814.59ng/ml LN666.70ng/ml 全腹增强CT(重庆医科大学附属第二医院2016-11-03):1.肝右叶弥漫占位性病变,考虑为弥漫性或者肝癌伴肝内转移瘤可能性大,门静脉右前支血管显示不清;右侧心膈角及腹腔内、腹膜后、双侧腹股沟区多发淋巴结肿大,考虑淋巴结转移瘤,请结合临床。2,肝内多发小囊肿;右肾小囊肿。3.腹盆腔部分肠管壁肿胀。4,前列腺增
5、生,5,腹盆腔积液,6,双下肺少许炎症及纤维灶,7、右侧胸腔积液。心脏彩超(重庆医科大学附属第二医院2016-11-03):1.左室舒张功能减低,2.心包少许积液,EF;83%。病史介绍相关辅助检查 急查生化检查,及血气分析。实验室检查:血气分析:氧饱和度 76.6%、碱剩余 7.47 mmol/L、细胞外碱剩余 8.6 mmol/L、缓冲碱 54.6 mmol/L、碳酸氢根 32.6 mmol/L、标准碳酸氢根 30.5 mmol/L、标准酸碱度 7.51。生化全套:谷丙转氨酶 452 U/L、谷草转氨酶 1567.8 U/L、碱性磷酸酶 346.7 U/L、-谷氨酸转肽酶 451.1 U/
6、L、白蛋白 31.1 g/L、白球比 1.05、前白蛋白 42.9 mg/L、总胆红素 223.2 umol/L、直接胆红素 188 umol/L、间接胆红素 35.2 umol/L、mmol/L、磷 0.61 mmol/L、不饱和铁 21.5 umol/L、总铁结合力 29.9 umol/L、乳酸脱氢酶 504.5 U/L、-羟丁酸 317.5 U/L、磷酸肌酸激酶 191.7 U/L 病史介绍相关辅助检查 胆碱酯酶 1.274 KU/L、腺苷脱氨酶 29.5 U/L、-L-岩藻糖苷酶 156.7 U/L、总胆汁酸 186 umol/L、总胆固醇 6.58 mmol/L、甘油三酯 5 mmo
7、l/l、尿素 10.89 mmol/L、胱抑素C 2.42 mg/L、肾小球滤过率 35.21 mL/min、2-微球蛋白 6.19 mg/L、同型半胱氨酸 49.8 umol/L、钠 129.7 mmol/L、氯 81.7 mmol/L、钙 2.05病史介绍入院后治疗 1.康复科护理常规,低盐低脂优质蛋白饮食,完善相关检查等。予以保肝、抗炎、调节水电解质平衡等对症治疗。2.告病危,持续心电监护,持续鼻吸氧(2-4L/min),记24小时出入量,可予注射用头孢哌酮钠他唑巴坦钠 2g,100ml,静脉输液 q12h抗炎,复方氨基酸注射液(3AA)250ml,静脉输液 qd营养,患者病情较重,可能
8、随时病情加重,并发症致死等,注意观察病情变化护理诊断护理措施护理评价P1体液不足P1:体液不足与机体摄入量不足有关I:(1)建立静脉通道,遵医嘱静脉补液 (2)遵医嘱补充电解质,并监测血清钾、钠、氯等指标及生命体征的变化 (3)观察患者皮肤否认弹性、粘膜的湿度及末梢循环 (4)观察并记录患者的尿色、量,记录24小时出入量O:患者体液不足未能得到改善P2营养失调P2:营养失调-患者体液丢失、进食少,低于机体需要量有关I:(1)嘱病人多休息 (2)为病人提供高蛋白、高热量、高维生素的饮食,必要 时协助进食。(3)尽时满足病人的饮食习惯,提供少量多餐的饮食。(4)为病人创造一个愉快的进餐环境,尽量减
9、少不良刺激 (5)遵医嘱给予静脉补充营养等治疗 O:患者营养状况差,尚未得到改善P3有皮肤完整性受损的危险P3:右皮肤完整性受损的危险-患者长期卧床、双下肢、双踝水肿有关I:(1)保持床单位整洁 平整,患者出汗时及时更换衣物 (2)患者大便后及时进行肛周护理 (3)给予患者翻身,按摩受压部位q2h (4)动态评估患者皮肤受压情况,每班重点交班 (5)增加营养摄入O:患者皮肤完好P4有跌倒、坠床、导管滑落的危险P4:有跌倒、坠床、导管滑落的危险-患者体质虚弱,管道多有关、I:(1)指导患者及家属正确使用床档,卧床休息时给予床档保护,加强对患者夜间的巡视 (2)动态评估患者跌倒、坠床、导管脱落的风
10、险评分 (3)对患者及家属加强沟通及安全宣教,提高患者及家属的主动配合度 (4)患者床尾悬挂“防跌倒、坠床”和”防导管滑脱“的警示标识 (5)各类管道妥善固定,做好标识,并每班交接O:患者未发生跌倒、坠床及导管滑脱P5疼痛P5:疼痛-肿瘤侵犯有关I:(1)分散病人注意力,鼓励与家人、朋友、医护人员交谈。(2)可以听音乐,唱歌等方式转移注意力。(3)了解疼痛性质、程度、发作持续时间,以便及早、足量、准确地使用止痛药。(4)向患者宣教使用止痛药的不良反应。O:患者疼痛得到控制P6自理能力缺陷P6:自理能力缺陷-疼痛、长期卧床有关I:(1)指导患者勤漱口,保持口腔清洁。(2)每天协助温水擦浴,出汗多
11、时及时更换衣物和床单 (3)每周修剪指(趾)甲 (4)了解患者所需,随时予以满足O:患者在院期间生活护理得到满足P7知识缺乏P7:知识缺乏-缺乏肝癌治疗和护理相关方面的知识I:(1)医护人员加强和患者沟通,向患者介绍药物的作用及 副作用及其注意事项。(2)鼓励患者采取任何方式向医护人员或家属表达自己的需要。(3)给予患者战胜疾病的信心,积极配合治疗。O:患者能了解自己的疾病健康教育1、适当休息;2、调解饮食,加强营养。根据个人喜好进食高蛋白、高维生素、低脂、易消化饮食,少量多餐。选择奶、蛋、鱼、瘦肉、豆制品等优质蛋白质食品,在每日膳食中应轮换供应。可适当选用葡萄糖、蔗糖、蜂蜜、果汁等易于消化的单、双糖类,以增加肝糖原储备。注意补充酵母、B族维生素。忌酒精和一切辛辣及刺激性食品,如芹菜、韭菜、红薯、汽水等;健康教育3、按时应用抗癌、护肝药;4、定期随诊复查,了解肝功能变化及病情复发情况。术后还应注意甲胎蛋白追踪检查结果,获注意观察有无肝癌的转移;5、患者应增强战胜疾病的信心,配合医生的治疗可以增加治疗效果。感谢大家!谢谢观赏谢谢观赏
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