呼吸衰竭的护理查房.ppt

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1、呼吸衰竭的呼吸衰竭的护理理查房房主要内容1、病史汇报2、护理体检3、护理诊断及措施4、知识扩展一、病史汇报ICUICU2 2床、床、胡胡进英，女，英，女，6 64 4岁，民族：，民族：汉，住院号：，住院号：，患者因患者因“咳、痰、喘、咳、痰、喘、闷1010余年，再余年，再发加重加重1010余天余天”入院。入院。既往史既往史：疾病史：有：疾病史：有“高血高血压病、肺源性心病、肺源性心脏病、病、2 2型糖尿病型糖尿病”史多年，史多年，不不规则用用药 外外伤史：无史：无 输血史：否血史：否认有有输血史血史 药物物过敏史：无敏史：无 家族史：家人有高血家族史：家人有高血压病史病史 一、病史汇报入院入院

2、诊断断：慢性阻塞性肺病急性加重 肺源性心脏病 2型糖尿病 呼吸衰竭 原原发性性高血高血压病病 肺部感染肺部感染入科入科时：患者患者“咳、痰、喘、闷咳、痰、喘、闷10余年，再发加重余年，再发加重10余天余天”于于9 9月月4 4日入住我院内二科。日入住我院内二科。9 9月月1010日出日出现烦躁不安、不能躁不安、不能应答、意答、意识模糊，伴抽搐，模糊，伴抽搐，为进一步治一步治疗转入我科。入我科。两肺呼吸音粗，可及少两肺呼吸音粗，可及少许湿性湿性啰音及哮音及哮鸣音。音。一、病史汇报实验室室检查：9.59.5:白白细胞胞3.983.9810109 9/L/L（偏低偏低）,中性粒中性粒细胞胞72.17

3、2.1%（偏高偏高），），C C反反应蛋白蛋白37.20mg/L37.20mg/L（偏高偏高）,糖化血糖化血红蛋白蛋白8.6%8.6%（偏高偏高）9.9 9.9：钾2.82.8mmol/L（偏低偏低）,钠131.3mmol/L131.3mmol/L（偏低偏低）,氯78.3mmol/L78.3mmol/L（偏低偏低），二氧化碳二氧化碳38.5mmol/L（偏高（偏高）9.10：急：急查血气：血气：PH：7.46，PCO2:130mmHg,CO2:87mmHg一、病史汇报CTCT示：肺部支气管炎（示：肺部支气管炎（9 9月月4 4日）日）左左侧放射冠放射冠脑梗塞（我科梗塞（我科9 9月月1010日

4、复日复查）患者病情极危重，予以心患者病情极危重，予以心电监护，给氧，氧，保持呼吸道通保持呼吸道通畅，预防和治防和治疗包括肺部感染包括肺部感染在内的各种可能感染，保在内的各种可能感染，保证水水电解解质和和营养养均衡等均衡等对症症处理，因随理，因随时有呼吸循有呼吸循环衰竭等衰竭等危及生命危及生命恶性事件可能，遂入住我科。性事件可能，遂入住我科。二、二、护理体理体检患者患者镇静状静状态中，气管插管接呼吸机中，气管插管接呼吸机辅助助通气中，气管插管固定在位，通通气中，气管插管固定在位，通畅。神志：神志：镇静静 、瞳孔：瞳孔：左左/右：右：2.5/2.5mm、灵敏度：、灵敏度：正常正常 。生命体征：生命

5、体征：T 36.8 P 79次次/分分 R 18次次/分分 BP 136 /88 mmHg 鼻粘膜鼻粘膜 完整完整 ，鼻中隔，鼻中隔 无弯曲无弯曲 胃管：胃管：固定在位固定在位，深度，深度 55 cm，回抽，回抽胃液胃液颜色正色正常常。置管。置管时间：2017.9.11 胸廓胸廓起伏正常起伏正常，双肺，双肺呼吸音粗呼吸音粗。腹部体腹部体检：皮肤完好、皮肤完好、软，肠鸣音音 3次次/分分。尿管：尿管：固定在位固定在位，置入，置入时间：2017.9.10 。尿袋在有效期内。前日。尿袋在有效期内。前日24小小时尿量尿量 3100 ml 四肢肌力四肢肌力 无法无法查视，四肢皮肤，四肢皮肤 完好完好。B

6、raden皮肤皮肤压疮评分分：11分分 三、三、护理理诊断及断及护理理措施措施：（一）、气体交气体交换受受损（二）、急性意急性意识障碍障碍（三）、感染感染（四）、自理能力自理能力丧失失（五）、营养失养失调，低于机体需要量，低于机体需要量（六）、有皮肤完整性受有皮肤完整性受损的危的危险（七）、潜在并潜在并发症症三、三、护理理诊断及断及护理理措施措施：（一）、气体交气体交换受受损：与呼吸衰竭、病人建立人工气道采用人工与呼吸衰竭、病人建立人工气道采用人工辅助通气有关。（助通气有关。（9月月10日）日）护理目理目标：及：及时清除痰液，保持气道通清除痰液，保持气道通畅 护理措施：理措施：（1）保持室内清

7、）保持室内清洁，定，定时开窗通开窗通风，限制家属探，限制家属探视。（2）及）及时清除呼吸道分泌物，吸痰清除呼吸道分泌物，吸痰时遵守无菌操作。遵守无菌操作。（3）加）加强气道的湿化，定气道的湿化，定时向气道内滴入湿化液。向气道内滴入湿化液。（4）做好机械通气的）做好机械通气的护理。理。护理理评价：价：9.13 9.13 听听诊双肺呼吸音双肺呼吸音较前清。气道通前清。气道通畅。三、三、护理理诊断及断及护理理措施措施：（二）、急性意急性意识障碍：与患者急性障碍：与患者急性脑缺氧或二氧化碳潴留有关缺氧或二氧化碳潴留有关（9月月10日）日）护理目理目标：患者意：患者意识清楚，能清楚，能对答答 护理措施：

8、理措施：（1）合理用氧：）合理用氧：型呼衰型呼衰应给予低予低浓度，度，低流量鼻低流量鼻导管持管持续吸氧。吸氧。病情加重病情加重时，配合医生机械通气。，配合医生机械通气。（2）保持呼吸道通）保持呼吸道通畅：及：及时清理痰液，及清理痰液，及时正确正确执行医嘱，行医嘱，观察平喘察平喘药物的物的疗效及副作用。效及副作用。（3）加）加强安全防安全防护，予床，予床栏，约束束带等措施。等措施。护理理评价：患者意价：患者意识模糊（模糊（9.139.13）三、三、护理理诊断及断及护理理措施措施：（三）、感染：与呼吸道感染有关（三）、感染：与呼吸道感染有关（9 9月月1010日）日）护理目理目标：感染得到控制感染

9、得到控制护理措施：理措施：1 1、遵医嘱予抗生素治疗。、遵医嘱予抗生素治疗。2 2、加强呼吸道管理，严格执行无菌技术操作。、加强呼吸道管理，严格执行无菌技术操作。3 3、加强生活护理，予会阴擦洗、加强生活护理，予会阴擦洗BidBid，口腔护理，口腔护理BidBid，床上擦浴，床上擦浴QdQd，保，保持床单位的整洁与干燥。持床单位的整洁与干燥。护理理评价：感染指价：感染指标较前好前好转。（。（9 9月月1313日）日）三、三、护理理诊断及断及护理理措施措施：（四）、自理能力（四）、自理能力丧失：与失：与脑部病部病变及昏迷有关（及昏迷有关（9 9月月1010）护理目标：护理目标：满足患者日常生活需

10、要满足患者日常生活需要满足患者日常生活需要满足患者日常生活需要护理措施：理措施：1 1、抬高肢体并保持肢体功能位，防止肢体水、抬高肢体并保持肢体功能位，防止肢体水肿。2 2、口腔、口腔护理理BidBid，会阴擦洗，会阴擦洗BidBid，温水擦浴，温水擦浴QdQd，修剪指（趾）甲，保修剪指（趾）甲，保持持患者清患者清洁洁舒适。舒适。3 3、保持床保持床单单位清位清洁洁干燥，取舒适卧位，干燥，取舒适卧位，协协助助Q2hQ2h翻身翻身，拍背。翻身翻身，拍背。4 4、予鼻、予鼻饲流流质，保，保护胃胃肠道功能。道功能。护理理评价：价：患者日常生活需要可以患者日常生活需要可以满足。（足。（9 9月月131

11、3日）日）三、三、护理理诊断及断及护理理措施措施：（五）、（五）、营养失养失调低于机体需要量：与意低于机体需要量：与意识、进食障碍及高消耗有关（食障碍及高消耗有关（9 9月月1010日）日）护理目理目标：营养能保养能保证机体需要量机体需要量护理理评价：价：患者患者营养状况养状况较前未前未变差，仍偏低。（差，仍偏低。（9.13）护理措施：理措施：1 1、鼻鼻饲饲流流质质，每日鼻，每日鼻饲饲量量1000ml1000ml，高，高热量、高蛋白、高量、高蛋白、高维生素、生素、低脂易消化流低脂易消化流质饮食。食。2 2、定期、定期检测血生化水平，遵医嘱予静脉血生化水平，遵医嘱予静脉补充脂肪乳、氨基充脂肪乳

12、、氨基酸及人血酸及人血白蛋白等白蛋白等营养物养物质。3 3、积极治极治疗感染，降低机体消耗。感染，降低机体消耗。三、三、护理理诊断及断及护理理措施措施：（六（六）、有皮肤完整性受）、有皮肤完整性受损损的危的危险险：与：与长长期卧床有关（期卧床有关（9 9月月1010日）日）护理目标：皮肤清洁无护理目标：皮肤清洁无 压疮压疮护理措施：理措施：1 1、予以患者鼻予以患者鼻饲流流质，加，加强营养，增养，增强患者的皮肤患者的皮肤弹性。性。2 2、予患者予患者宽宽松的衣服，勤擦洗更松的衣服，勤擦洗更换换，Q2hQ2h翻身。保翻身。保护皮肤的完皮肤的完整性，防止受整性，防止受损。3 3、做好肛周、做好肛周

13、护理，防止理，防止粪便刺激。便刺激。4 4、气、气垫床床应用，保持床用，保持床单元清元清洁干燥。干燥。护理理评价：皮肤完整无价：皮肤完整无压疮。（9 9月月1313日）日）三、三、护理理诊断及断及护理理措施措施：（七）潜在的并（七）潜在的并发症：与心症：与心脏骤停有关。停有关。（1）严密观察患者神志及生命体征变化。（2）遵医嘱正确用药四、知四、知识扩展展呼吸衰竭呼吸衰竭四、知四、知识扩展展 （一）呼吸衰竭的概念：（一）呼吸衰竭的概念：指各种原因引起的肺通气指各种原因引起的肺通气和或和或换气功能气功能严重障碍，以至在静息重障碍，以至在静息 状状态下也不下也不能能维持足持足够的气体交的气体交换，导

14、致缺氧和（或）二氧致缺氧和（或）二氧化碳潴留，从化碳潴留，从 而引起一系列病理生理改而引起一系列病理生理改变和相和相应临床表床表现的的综合症。合症。四、知四、知识扩展展 （二）（二）动脉血氧分脉血氧分压可作可作为诊断的依据：断的依据：(明确明确诊断断)静息状静息状态时，呼，呼吸空气条件下，吸空气条件下，动脉血氧分脉血氧分压低于低于60mmHg，伴或不伴二，伴或不伴二 氧化碳分氧化碳分压高于高于50 mmHg，无心内解剖分流和原无心内解剖分流和原发于心排出量降低等因素，于心排出量降低等因素，即即为呼吸衰竭。呼吸衰竭。按按动脉血氧分析分（血气分脉血氧分析分（血气分类）：）：型（缺氧性呼衰）：型（缺

15、氧性呼衰）：仅有缺氧，无二氧化碳潴留。有缺氧，无二氧化碳潴留。换气障碍气障碍 PaO260mmHg,PaCO2正常或降低。正常或降低。型（高碳酸性呼衰）：型（高碳酸性呼衰）：既有缺氧，又有二氧化碳潴留。既有缺氧，又有二氧化碳潴留。肺泡通气肺泡通气不足不足PaO260mmHg，（PaCO2）50mmHg。四、知四、知识扩展展（三）（三）发病机制：病机制：1、肺通气功能障碍、肺通气功能障碍 2、通气、通气/血流比例失血流比例失调 3、肺、肺动静脉分流增加静脉分流增加 4、弥散障碍、弥散障碍 5、氧耗量增加、氧耗量增加 四、知四、知识扩展展（四）（四）临床表床表现 1、呼吸困、呼吸困难：呼吸：呼吸频

16、率、率、节律、幅度的改律、幅度的改变。慢阻肺表。慢阻肺表现为呼气性呼呼气性呼吸困吸困难；严重重时为浅快呼吸、点浅快呼吸、点头或提肩呼吸灯或提肩呼吸灯辅助呼吸肌参与呼吸助呼吸肌参与呼吸运运动；并；并发CO2麻醉麻醉时，则出出现浅慢呼吸或潮式呼吸；危重者有潮式浅慢呼吸或潮式呼吸；危重者有潮式呼吸、呼吸、间停呼吸或抽泣停呼吸或抽泣样呼吸。呼吸。2、发绀：时缺氧的典型表缺氧的典型表现，当，当Sa0290%或或PaO250mmHg时，可，可在口唇、指甲、舌等在口唇、指甲、舌等处出出现发绀。发绀的程度与的程度与还原性血原性血红蛋白含量蛋白含量相关，相关，贫血病人血病人发绀不明不明显。休克至末梢循。休克至末

17、梢循环障碍引起的障碍引起的发绀（Sa02正常）称正常）称为外周性外周性发绀。Sa02减低引起的减低引起的发绀称称为中央性中央性发绀。3、精神神、精神神经症状：急性缺氧可迅速出症状：急性缺氧可迅速出现精神精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐乱、狂躁、昏迷、抽搐等症状，慢性缺氧多表等症状，慢性缺氧多表现为智力或定向力障碍；智力或定向力障碍；CO2潴留常表潴留常表现为先先兴奋后抑制，失眠、后抑制，失眠、烦躁不安、甚至躁不安、甚至谵语。肺性。肺性脑病表病表现为标签淡漠、淡漠、肌肉震肌肉震颤、间歇抽搐、嗜睡、甚至昏迷等。歇抽搐、嗜睡、甚至昏迷等。四、知四、知识扩展展（四）（四）临床表床表现 4、血液循、血液循环系

18、系统：CO2潴留潴留体表静脉充盈、皮肤潮体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗、球、温暖多汗、球结膜充血水膜充血水肿心率增快、血心率增快、血压升高升高脑血管血管扩张，产生博生博动性性头痛；痛；严重缺氧、酸中毒重缺氧、酸中毒周周围循循环衰竭衰竭血血压下降、心律失常，甚至引起下降、心律失常，甚至引起心心脏骤停；慢性缺氧和停；慢性缺氧和CO2潴留引起肺潴留引起肺动脉高脉高压右心衰竭右心衰竭体循体循环淤血。淤血。5、消化和泌尿系、消化和泌尿系统症状：肝功能异常症状：肝功能异常丙氨酸氨基丙氨酸氨基转移移酶；应激性激性溃疡、上消化道出血；、上消化道出血；肾功能不全功能不全尿素氮升高，尿中有蛋白、尿素氮升高，尿中有蛋白、红细胞和管型；上述症状均可随缺胞和管型；上述症状均可随缺O2和和CO2潴留的潴留的纠正而消失。正而消失。6、酸碱失衡和、酸碱失衡和电解解质紊乱：呼酸、代酸、代碱、呼酸合并代酸、呼酸紊乱：呼酸、代酸、代碱、呼酸合并代酸、呼酸合并代碱、呼碱、三重性酸碱失衡。合并代碱、呼碱、三重性酸碱失衡。小小结：通：通过学学习，希望大家能，希望大家能给呼吸衰竭的病人呼吸衰竭的病人更好的更好的护理。理。谢谢！