PICC相关的血管解剖及穿刺部位的评估护理.ppt

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1、PICC相关的血管解剖及穿刺部位的评估护理 1.1.上腔静脉系上腔静脉系 2.2.下腔静脉系下腔静脉系一、一、PICCPICC相关静脉解剖概述相关静脉解剖概述静脉瓣内膜中层外膜血血管管壁壁结结构构解剖和生理学基础解剖和生理学基础解剖和生理学基础解剖和生理学基础静脉：引导血液返回心脏的血管 通常表浅、壁薄、有瓣膜动脉：引导血液流出心脏的血管 通常较深、壁厚、有搏动静脉血：富含二氧化碳的血液，通常颜 色暗红，氧分压低动脉血：富含氧气的血液，通常颜色 鲜红，氧分压高头颈部静脉头颈部静脉 颅内、头面、颈深层静脉颅内、头面、颈深层静脉 颈内静脉颈内静脉颞枕部、颈浅层静脉颞枕部、颈浅层静脉 颈外静脉颈外静

2、脉锁骨下静脉锁骨下静脉 头臂静脉头臂静脉上肢的静脉上肢的静脉 手深层静脉手深层静脉 尺静脉尺静脉桡静脉桡静脉腋静脉腋静脉 手浅层静脉手浅层静脉 贵要静脉贵要静脉肘正中静脉肘正中静脉头静脉头静脉胸部的静脉胸部的静脉胸前壁（上腹部）的静脉胸前壁（上腹部）的静脉 浅层静脉浅层静脉 深层静脉深层静脉胸腹壁静脉胸腹壁静脉胸廓内静脉胸廓内静脉 胸后壁、食管、支气管静脉胸后壁、食管、支气管静脉 半奇静脉、副半奇静脉半奇静脉、副半奇静脉奇静脉奇静脉上上腔腔静静脉脉肱静脉肱静脉腹部静脉腹部静脉 腹后壁、腹腔成对脏器静脉腹后壁、腹腔成对脏器静脉 腹腔不成对脏器（肝除外）静脉腹腔不成对脏器（肝除外）静脉 腹前壁下部

3、、外阴部静脉腹前壁下部、外阴部静脉 肝门静脉肝门静脉肝肝肝静脉肝静脉下下腔腔静静脉脉下肢静脉下肢静脉 浅静脉浅静脉 大隐静脉大隐静脉 小隐静脉小隐静脉深静脉深静脉 胫前静脉胫前静脉 胫后静脉胫后静脉腘静脉腘静脉股静脉股静脉 髂外静脉髂外静脉髂髂总总静静脉脉盆部静脉盆部静脉 盆壁静脉盆壁静脉 盆腔脏器、外生殖器静脉盆腔脏器、外生殖器静脉 髂内静脉髂内静脉 上腔静脉系上腔静脉系1、头颈部静脉、头颈部静脉2、上肢静脉、上肢静脉3、胸部静脉、胸部静脉 主干为上腔静脉，在右侧第一胸肋结主干为上腔静脉，在右侧第一胸肋结合处后方由合处后方由左、右头臂静脉左、右头臂静脉合成。头臂静脉合成。头臂静脉又称无名静脉

4、，左、右各一，在胸锁关节后又称无名静脉，左、右各一，在胸锁关节后方由同侧的方由同侧的颈内静脉和锁骨下静脉颈内静脉和锁骨下静脉合成。合成。收收集头颈部、上肢和胸部（心和肺除外）等上半身的静脉血。集头颈部、上肢和胸部（心和肺除外）等上半身的静脉血。按部位分有：按部位分有：1 1、头颈部静脉、头颈部静脉深静脉包括颅内静脉、深静脉包括颅内静脉、颈内静脉和锁骨下静脉颈内静脉和锁骨下静脉浅静脉包括面静脉、颞浅静脉、颈前静脉和浅静脉包括面静脉、颞浅静脉、颈前静脉和颈外静脉颈外静脉颈内静脉颈内静脉 头颈部的深静脉，头颈部的深静脉，在在颈静脉孔处颈静脉孔处续于续于乙状窦乙状窦，沿颈内动，沿颈内动脉和颈总动脉外侧

5、脉和颈总动脉外侧下行，至胸锁关节下行，至胸锁关节后方与后方与锁骨下静脉锁骨下静脉汇合而成汇合而成头臂静脉。头臂静脉。静脉角：静脉角：指颈内静脉与指颈内静脉与锁骨下静脉汇合角，有锁骨下静脉汇合角，有左、右淋巴导管注入。左、右淋巴导管注入。头颈部静脉头颈部静脉 续于续于腋静脉腋静脉，在在胸锁关节胸锁关节后后方与颈内静脉方与颈内静脉汇合而成汇合而成头臂头臂静脉。静脉。锁骨下静脉锁骨下静脉颈外静脉颈外静脉颈部最大的浅静颈部最大的浅静脉，由脉，由下颌后静下颌后静脉的后支与耳后脉的后支与耳后静脉静脉在下颌角处在下颌角处汇合而成，沿汇合而成，沿胸胸锁乳突肌表面锁乳突肌表面下下行，在锁骨上方行，在锁骨上方穿深

6、筋膜，注入穿深筋膜，注入静脉角静脉角。2 2、上肢静脉、上肢静脉 上肢浅静脉：包括上肢浅静脉：包括贵要静脉、头静脉、肘正贵要静脉、头静脉、肘正中静脉中静脉及其属支。及其属支。上肢深静脉：与同名动脉伴行，上肢深静脉：与同名动脉伴行，肱静脉肱静脉汇成汇成腋腋静脉静脉。贵要静脉贵要静脉 起自起自手背静脉网的尺手背静脉网的尺侧侧，沿前臂尺侧上行，于，沿前臂尺侧上行，于肘部肘部转至前面，在肘窝处转至前面，在肘窝处接受接受肘正中静脉肘正中静脉，再经，再经肱肱二头肌内侧沟二头肌内侧沟行至上臂中行至上臂中点平面，穿深筋膜注入点平面，穿深筋膜注入肱肱静脉静脉，或，或伴肱静脉伴肱静脉上行，上行，注入注入腋静脉腋静

7、脉。收集收集手和前臂手和前臂尺侧浅层结构尺侧浅层结构的静脉血。的静脉血。上肢静脉上肢静脉头静脉头静脉 起自起自手背静脉网的手背静脉网的桡侧桡侧，沿前臂下部的，沿前臂下部的桡桡侧侧和和肘部的前面肘部的前面以及以及肱肱二头肌二头肌外侧沟上行，再外侧沟上行，再经经三角肌与胸大肌间沟三角肌与胸大肌间沟行至锁骨下窝，穿深筋行至锁骨下窝，穿深筋膜注入膜注入腋静脉或锁骨下腋静脉或锁骨下静脉静脉。收集收集手和前臂桡侧浅手和前臂桡侧浅层结构层结构的静脉血。的静脉血。肘正中静脉肘正中静脉 头静脉在肘窝头静脉在肘窝处通过处通过肘正中肘正中静脉静脉与贵要静与贵要静脉交通。脉交通。上肢静脉上肢静脉3、胸部静脉、胸部静脉

8、 主要有主要有头臂静脉头臂静脉、上腔静脉上腔静脉、奇静脉及其奇静脉及其属支。属支。胸部静脉示意图胸部静脉示意图下腔静脉系下腔静脉系1 1下腔静脉下腔静脉：第：第4 45 5腰椎右侧由左右髂总静脉汇腰椎右侧由左右髂总静脉汇合而成，穿膈的腔静脉孔入胸腔，注入右心房。合而成，穿膈的腔静脉孔入胸腔，注入右心房。2 2髂总静脉髂总静脉：骶髂关节前方骶髂关节前方由髂内静脉和髂外静由髂内静脉和髂外静脉汇合而成。脉汇合而成。（1 1）髂内静脉髂内静脉：主要收集盆部的静脉，包括脏支：主要收集盆部的静脉，包括脏支和壁支，多起于盆内静脉丛（直肠静脉丛、膀胱和壁支，多起于盆内静脉丛（直肠静脉丛、膀胱静脉丛、子宫阴道静

9、脉丛）。静脉丛、子宫阴道静脉丛）。脏支脏支：直肠下静脉、阴部内静脉、子宫静脉等。：直肠下静脉、阴部内静脉、子宫静脉等。壁支壁支：臀上静脉、臀下静脉、闭孔静脉、骶外侧：臀上静脉、臀下静脉、闭孔静脉、骶外侧静脉等。静脉等。（2 2）髂外静脉髂外静脉：是是股静脉股静脉的直接延续，其属支为腹壁下静脉。的直接延续，其属支为腹壁下静脉。（3 3）下肢静脉下肢静脉：深静脉：与下肢的同名动脉伴行，胫前、后静脉深静脉：与下肢的同名动脉伴行，胫前、后静脉腘静脉腘静脉股静脉。股静脉。浅静脉：大隐静脉和小隐静脉。浅静脉：大隐静脉和小隐静脉。大隐静脉：大隐静脉：起于足背静脉弓内侧起于足背静脉弓内侧内踝前方内踝前方膝关膝

10、关节内后方节内后方大腿前面大腿前面隐静脉裂孔隐静脉裂孔股静脉。股静脉。大隐静大隐静脉的脉的5 5大属支：旋髂浅静脉、腹壁浅静脉、阴部外静脉、股内侧浅静脉、股外大属支：旋髂浅静脉、腹壁浅静脉、阴部外静脉、股内侧浅静脉、股外侧浅静脉。侧浅静脉。小隐静脉：小隐静脉：起于足背静脉弓外侧起于足背静脉弓外侧外踝后方外踝后方小腿小腿后面后面腘窝腘窝穿深筋膜穿深筋膜腘静脉。腘静脉。全身全身最长最长的的V，在足内侧缘，在足内侧缘起自起自足背足背V弓弓，经，经内踝前方内踝前方，沿小腿内面、膝关节内后方、沿小腿内面、膝关节内后方、大腿内侧面上行，穿阔筋膜大腿内侧面上行，穿阔筋膜的的隐隐V裂孔裂孔，于于腹股沟韧带腹股

11、沟韧带下方下方注注入股静脉入股静脉，在临床上，在临床上，它是输血、补液或注入药物它是输血、补液或注入药物常用部位。常用部位。大隐大隐V收集足、小腿和大腿收集足、小腿和大腿的内侧部以及大腿前部浅层的内侧部以及大腿前部浅层结构的结构的V血。血。大隐静脉大隐静脉 小隐静脉收集小隐静脉收集足外侧部足外侧部和和小小腿后部浅层结构腿后部浅层结构的静脉血。的静脉血。在足外侧缘起自在足外侧缘起自足足背静脉弓背静脉弓，经，经外踝后方外踝后方，沿小腿后面上行，至沿小腿后面上行，至腘腘窝下角窝下角处穿深筋膜，注处穿深筋膜，注入入腘静脉腘静脉。小隐静脉小隐静脉二、二、PICC的静脉选择与评估的静脉选择与评估主要有肘部

12、静脉主要有肘部静脉 贵要静脉贵要静脉-首选首选 肘正中静脉肘正中静脉-次选次选 头静脉头静脉-第三选择第三选择其他选择有：其他选择有：桡静脉桡静脉 颈静脉颈静脉 股静脉股静脉 大隐静脉大隐静脉 贵要静脉贵要静脉头静脉头静脉肘正中静脉肘正中静脉贵要静脉贵要静脉PICC的首选静脉的首选静脉粗、直、短粗、直、短。长度约长度约33cm,在前臂中部管在前臂中部管径，男性约径，男性约1.90 mm，女性约，女性约1.85 mm；接肘正中静脉处管径，男性约接肘正中静脉处管径，男性约2.35 mm，女性约女性约2.26 mm；末端管径，男性约；末端管径，男性约2.90 mm，女性约，女性约2.60 mm。经肱

13、二头肌内沟经肱二头肌内沟上行至上臂中点附近穿深筋膜以小于上行至上臂中点附近穿深筋膜以小于1010度度锐角汇入肱静脉或伴随肱静脉向上注入腋锐角汇入肱静脉或伴随肱静脉向上注入腋静脉。当肩关节外展时时，为最直和最直静脉。当肩关节外展时时，为最直和最直接的途径，经肱静脉、腋静脉、锁骨下、接的途径，经肱静脉、腋静脉、锁骨下、头臂静脉，达上腔静脉头臂静脉，达上腔静脉变异少，较恒定变异少，较恒定静脉瓣较少静脉瓣较少90%90%的的PICCPICC放置于此。放置于此。肘正中静脉肘正中静脉-PICCPICC次选静脉次选静脉管径大，位置表浅管径大，位置表浅理想情况下，肘正中静脉加入贵理想情况下，肘正中静脉加入贵要

14、静脉，形成最直接的途径，经要静脉，形成最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉，达腋静脉、锁骨下、无名静脉，达上腔静脉上腔静脉个体差异较大，静脉瓣较多个体差异较大，静脉瓣较多汇入头静脉或贵要静脉的变异较汇入头静脉或贵要静脉的变异较多多,汇入角度较大汇入角度较大,不利于穿刺不利于穿刺PICC静脉静脉的第三选择的第三选择-头静脉头静脉在肘关节下附近管径较大在肘关节下附近管径较大,位置表浅位置表浅前粗后细，前粗后细，头静脉在行经三角胸肌头静脉在行经三角胸肌间沟处管径明显变窄间沟处管径明显变窄.头静脉行程较贵要静脉长头静脉行程较贵要静脉长。头静脉多以头静脉多以大于大于 20度的锐角度的锐角汇入腋汇入腋

15、静脉静脉,进入腋静脉处有较大角度，可进入腋静脉处有较大角度，可能有能有分支分支与颈静脉或锁骨下静脉相与颈静脉或锁骨下静脉相连，引起推进导管困难。连，引起推进导管困难。头静脉在臂部缺如的现象也比较常头静脉在臂部缺如的现象也比较常见见,这会导致穿刺插管的失败这会导致穿刺插管的失败 三条静脉之间的比较（一）三条静脉之间的比较（一）肘正中静脉肘正中静脉在肘窝下管径虽然较大在肘窝下管径虽然较大,位位置亦但其汇入头静脉或贵要静脉的变易置亦但其汇入头静脉或贵要静脉的变易较多较多,汇入角度较大汇入角度较大,故非首选故非首选 三条静脉之间的比较（二）头静脉头静脉在肘关节下穿刺点附近管径较大在肘关节下穿刺点附近管

16、径较大,位置表浅位置表浅,但头静脉在行经三角胸肌间但头静脉在行经三角胸肌间沟处管径明显变窄沟处管径明显变窄,且头静脉在穿经锁且头静脉在穿经锁胸筋膜后多以大于胸筋膜后多以大于 20度的锐角汇入腋度的锐角汇入腋静脉静脉,头静脉行程较贵要静脉长头静脉行程较贵要静脉长,这些都这些都给导管进入增加了难度给导管进入增加了难度,增大了发生机增大了发生机械性静脉炎和血栓性静脉炎的几率，故械性静脉炎和血栓性静脉炎的几率，故也非首选。也非首选。三条静脉之间的比较（三）三条静脉之间的比较（三）贵要静脉贵要静脉相对管径较大相对管径较大,行程较短、直行程较短、直,注入深静脉角度较小注入深静脉角度较小,未发现明显变异未发

17、现明显变异,这这些因素均利于成功置管些因素均利于成功置管,同时发生机械性同时发生机械性静脉炎和血栓性静脉炎的机会较小静脉炎和血栓性静脉炎的机会较小,因此因此可作为可作为PICC穿刺时外周血管的首选穿刺时外周血管的首选 Some other choices,（桡静脉，颈静脉，股静脉，大隐静脉桡静脉，颈静脉，股静脉，大隐静脉）(一)桡静脉桡静脉患者血管条件差，选择上述穿刺部位失败患者血管条件差，选择上述穿刺部位失败因导管全长一般因导管全长一般 65cm，导管全部置入血，导管全部置入血管后，也无法达到上腔静脉管后，也无法达到上腔静脉,一般情况下，一般情况下，右侧腕关节处的桡静脉置入右侧腕关节处的桡静

18、脉置入PICC 管后导管后导管头端位于右锁骨下静脉处。管头端位于右锁骨下静脉处。Some other choices,（桡静脉，颈静脉，股静脉，大隐静脉桡静脉，颈静脉，股静脉，大隐静脉）（二）颈静脉颈静脉手臂静脉条件不好，不适宜手臂静脉穿刺的患者手臂静脉条件不好，不适宜手臂静脉穿刺的患者 先评估其颈外静脉先评估其颈外静脉，若颈外静脉显露明显则采用穿刺颈外静脉若颈外静脉显露明显则采用穿刺颈外静脉PICC插管，插管，若颈外静脉显露不明显的患者可麻醉后颈内静脉穿刺若颈外静脉显露不明显的患者可麻醉后颈内静脉穿刺插管。插管。颈外静脉穿刺术的解剖学基础颈外静脉穿刺术的解剖学基础颈外静脉是颈部颈外静脉是颈部

19、最粗大的浅静脉最粗大的浅静脉，由下，由下颌后静脉的后支和耳后静脉、枕静脉颌后静脉的后支和耳后静脉、枕静脉汇合而成，沿胸锁乳突肌浅面斜行向汇合而成，沿胸锁乳突肌浅面斜行向下，至该肌后缘处穿浅筋膜注入锁骨下，至该肌后缘处穿浅筋膜注入锁骨下静脉。下静脉。该静脉行径浅表，位置较固该静脉行径浅表，位置较固定易于穿刺。定易于穿刺。颈内静脉穿刺术的解剖学基础及注意点颈内静脉穿刺术的解剖学基础及注意点颈内静脉的体表投影是以乳突尖和下颌角连线中颈内静脉的体表投影是以乳突尖和下颌角连线中点至胸锁关节中点的连线，是上腔静脉系的主要点至胸锁关节中点的连线，是上腔静脉系的主要属支之一，属支之一，离心较近离心较近，当右心

20、房舒张时官腔压力，当右心房舒张时官腔压力较低，故穿刺插管时要注意防止空气进入形成气较低，故穿刺插管时要注意防止空气进入形成气栓。穿刺时穿刺针进入方向不可过于偏外，因静栓。穿刺时穿刺针进入方向不可过于偏外，因静脉角处有淋巴导管（右侧）或胸导管（左侧）进脉角处有淋巴导管（右侧）或胸导管（左侧）进入，以免损伤。穿刺针不可向后过深，以免损伤入，以免损伤。穿刺针不可向后过深，以免损伤静脉后的胸膜顶造成气胸。静脉后的胸膜顶造成气胸。选右侧颈内静脉比左选右侧颈内静脉比左侧安全幅度大，且易于成功，因右侧颈内静脉与侧安全幅度大，且易于成功，因右侧颈内静脉与右头臂静脉、上腔静脉几乎成垂直位，插管插入右头臂静脉、上

21、腔静脉几乎成垂直位，插管插入颈内静脉后可继续向下垂直推进。颈内静脉后可继续向下垂直推进。Some other choices,（桡静脉，颈静脉，股静脉，大隐静脉桡静脉，颈静脉，股静脉，大隐静脉）（三）股静脉股静脉 上腔静脉狭窄、肘部血管穿刺部位皮肤过敏上腔静脉狭窄、肘部血管穿刺部位皮肤过敏或异常的患者或异常的患者,不能经颈部、锁骨下、肘部不能经颈部、锁骨下、肘部血管导管将血管导管将 P ICC管置入上腔静脉时。管置入上腔静脉时。经股静脉插管的解剖学基础及优点经股静脉插管的解剖学基础及优点1 股静脉官腔粗大，血流量大，位置固定，血管走形股静脉官腔粗大，血流量大，位置固定，血管走形直，因而容易穿刺

22、，穿刺成功率高直，因而容易穿刺，穿刺成功率高2 周围无重要的结构，远离心脏，为正压静脉，置管周围无重要的结构，远离心脏，为正压静脉，置管安全系数高，穿刺引起并发症少，气胸的发生率低。安全系数高，穿刺引起并发症少，气胸的发生率低。3 静脉置管，患者安全可以承受，导管质地柔软，不静脉置管，患者安全可以承受，导管质地柔软，不影响患者翻身活动，使患者感觉舒适。影响患者翻身活动，使患者感觉舒适。4 股静脉较粗，可使导管在血管中漂浮，对血管无损股静脉较粗，可使导管在血管中漂浮，对血管无损伤，如果一旦穿刺失败，还可用另一侧静脉，符合老伤，如果一旦穿刺失败，还可用另一侧静脉，符合老年患者长时间抢救及补液，也符

23、合危重患者的急救。年患者长时间抢救及补液，也符合危重患者的急救。老年患者血管硬化，萎缩，很难达到老年患者血管硬化，萎缩，很难达到PICC血管穿刺条血管穿刺条件，可考虑将件，可考虑将PICC管经股静脉插入。经股静脉穿刺置管经股静脉插入。经股静脉穿刺置管，使导管前端到达下腔静脉，操作简单，安全方便，管，使导管前端到达下腔静脉，操作简单，安全方便，更适合老年人的血管条件。更适合老年人的血管条件。股静脉插管的注意点股静脉插管的注意点 股静脉的体表解剖特点股静脉的体表解剖特点,距离肛门、会阴部距离肛门、会阴部较近较近,易被汗水、排泄物污染易被汗水、排泄物污染,导管感染和导管感染和深静脉血栓形成机会增加，

24、故以下三种患者深静脉血栓形成机会增加，故以下三种患者不适合股静脉穿刺：不适合股静脉穿刺：A穿刺部位皮肤有炎症感染的患者穿刺部位皮肤有炎症感染的患者B腹内压增高的患者（腹水、腹部肿瘤等）、骨盆骨折的腹内压增高的患者（腹水、腹部肿瘤等）、骨盆骨折的患者患者C凝血功能严重异常的患者凝血功能严重异常的患者Some other choices,（桡静脉，颈静脉，股静脉，大隐静脉桡静脉，颈静脉，股静脉，大隐静脉）（四）大隐静脉大隐静脉 通常大隐静脉与下腔静脉的距离较长，不通常大隐静脉与下腔静脉的距离较长，不适合穿刺适合穿刺PICC插管，但对于特殊群体，插管，但对于特殊群体，如如长期应用静脉高营养的患儿，采

25、用经下肢置长期应用静脉高营养的患儿，采用经下肢置入入 PICC导管保留时间长于上肢置管导管保留时间长于上肢置管。注意点！注意点！以上四处穿刺点用于无法进行上肢浅以上四处穿刺点用于无法进行上肢浅静脉插管或特殊病例。静脉插管或特殊病例。According to some study,肘窝以下穿刺肘窝以下穿刺,手臂屈伸时增加了导管与血管手臂屈伸时增加了导管与血管壁的机械性摩擦壁的机械性摩擦,引起机械性静脉炎。引起机械性静脉炎。肘窝以上穿刺肘窝以上穿刺,可将导管固定于上臂可将导管固定于上臂,可避免可避免手臂活动时导管的弯曲手臂活动时导管的弯曲,减少了导管与血管减少了导管与血管壁的机械性摩擦壁的机械性摩

26、擦,从而降低了机械性静脉炎从而降低了机械性静脉炎的发生率。的发生率。According to some study,PICC的常规穿刺点位于的常规穿刺点位于肘关节以下二横指肘关节以下二横指处处，有研究表明此部位不但影响患者手臂的，有研究表明此部位不但影响患者手臂的屈伸动作，而且影响患者的睡眠及日常生活，屈伸动作，而且影响患者的睡眠及日常生活，易导致患者不舒适感，给患者带来较大不便。易导致患者不舒适感，给患者带来较大不便。肿瘤患者因长期治疗需反复静脉采血，肘上置管肿瘤患者因长期治疗需反复静脉采血，肘上置管可以为临床操作预留出更多可供选择的空间可以为临床操作预留出更多可供选择的空间。谢谢观赏谢谢观赏