慢性阻塞性肺疾病诊治规范.ppt

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1、慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病诊治治规范范COPD的概念的概念 1994年年10月月，欧欧洲洲呼呼吸吸病病学学会会（ERS）一一种种以以最最大大呼呼吸吸流流量量减减低低及及肺肺部部通通气气受受限限为为特特点点的的疾疾病病。这这种种表表现现在在几几个个月月内内无无显显著著变变化化，多多数数气气流流受受限限是是缓缓慢慢进进行行性性加加重重的的，且且不不可可逆转。逆转。1995年年3月月，美美国国胸胸病病协协会会理理事事会会（ATS）由由于于慢慢性性支支气气管管炎炎或或肺肺气气肿肿引引起起的的气气道道阻阻塞塞为为特特点点的的疾疾病病，气气道道阻阻塞塞一一般般是是进进行行性性的的，可可能能伴伴有有气

2、气道道过过度度反反应应性性，并并可可能能具具有有部部分分可逆性。可逆性。2001年年4月月，美美国国国国立立心心肺肺血血液液研研究究所所与与世世界界卫卫生生组组织织合合作作制制定定COPD是是以以气气道道不不完完全全可可逆逆性性气气流流受受阻阻为为特特征征的的疾疾病病。气气流流受受阻阻通通常常是是渐渐进进性性的的，并并且且伴伴有有肺肺部部对对有有毒毒颗颗粒粒或或气体的异常的炎症反应。气体的异常的炎症反应。COPD的概念的概念1998年年9月月，中中华华医医学学会会呼呼吸吸病病学学分分会会COPD是是具具有有气气流流阻阻塞塞特特征征的的慢慢性性支支气气管管炎炎和和/或或肺肺气气肿肿。气气流流阻阻

3、塞塞呈呈进进行行性性发发展展，但但部部分分有有可可逆逆性性，可可伴伴有有气气道高反应性。道高反应性。2002年年4月月，中中华华医医学学会会呼呼吸吸病病学学会会COPD是是一一种种具具有有气气流流受受限限特特征征的的疾疾病病，气气流流受受限限不不完完全全可可逆逆、呈呈进进行行性性发发展展，与与肺肺部部对对有有害害气气体体或或有有害害颗颗粒粒的的异异常炎症反应有关。常炎症反应有关。慢性支气管炎慢性支气管炎指指由由于于感感染染或或非非感感染染因因素素引引起起气气管管、支支气气管管粘粘膜膜及及其其周周围围组组织织的的慢慢性性非非特特异异性性炎炎症症；以以咳咳嗽嗽、咳咳痰痰、喘喘息息及及反反复复发发作

4、作的的慢慢性性过过程程为为特征；病情进展，可并发肺气肿、肺心病特征；病情进展，可并发肺气肿、肺心病肺气肿肺气肿指指终终末末小小支支气气管管远远端端的的气气腔腔扩扩张张伴伴有有其其壁层的破坏而无明显纤维化壁层的破坏而无明显纤维化支气管哮喘支气管哮喘是是一一种种复复杂杂的的细细胞胞因因子子与与炎炎症症介介质质参参与与的的非非特特异异性性气气道道炎炎症症性性疾疾病病，引引起起不不同同程程度度的的弥弥慢慢性性支支气气管管痉痉挛挛、粘粘膜膜水水肿肿、粘粘液液分分泌泌增增多多及粘膜纤毛功能障碍等变化及粘膜纤毛功能障碍等变化慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘三者关系慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘三者关系 肺

5、气肿肺气肿慢性支气管炎慢性支气管炎气流阻塞气流阻塞支气管哮喘支气管哮喘COPD 肺功能检查对确定气流受限有重要意义肺功能检查对确定气流受限有重要意义在在吸吸入入支支气气管管扩扩张张剂剂后后，FEV180%预预计计值值，且且FEV1/FVC70%表表明明存存在在气气流流受限，并且不能完全逆转受限，并且不能完全逆转 流流 行行 病病 学学患病率患病率1991年年全全球球范范围围内内85544人人死死于于COPD，居居所所有有疾疾病死因的第四位病死因的第四位美美国国男男性性成成人人中中患患COPD者者占占4%6%，妇妇女女则则为为1%3%我我国国北北部部及及中中部部地地区区农农村村102230成成年

6、年人人群群调调查查，COPD患者约占患者约占15岁以上人口的岁以上人口的3%COPD的发病率有上升趋势的发病率有上升趋势危险因素危险因素吸烟是主要的危险因素，个体易感性范围较大吸烟是主要的危险因素，个体易感性范围较大职业性粉尘、烟雾和有害气体接触职业性粉尘、烟雾和有害气体接触a1-抗胰蛋白酶缺乏抗胰蛋白酶缺乏儿童时期呼吸道感染，维生素儿童时期呼吸道感染，维生素A缺乏缺乏病毒或细菌感染病毒或细菌感染COPD的发病机制的发病机制COPD以以气气道道、肺肺实实质质和和肺肺血血管管的的慢慢性性炎炎症症为为特特征征，在在肺肺的的不不同同部部位位有有肺肺泡泡巨巨噬噬细细胞胞、T淋淋巴巴细细胞胞（尤尤其其是

7、是CD8+）和和中中性性粒粒细细胞胞增增加加。激激活活的的炎炎症症细细胞胞释释放放多多种种介介质质，包包括括白白三三烯烯B4、白白介介素素8、肿肿瘤瘤坏坏死死因因子子和和其其他他介介质质。这这些些介介质质能能破破坏坏肺肺的的结结构构和和（或或）促进中性粒细胞炎症反应促进中性粒细胞炎症反应肺肺部部的的蛋蛋白白酶酶和和抗抗蛋蛋白白酶酶失失衡衡及及氧氧化化与与抗抗氧氧化化失失衡衡也也在在COPD发病中起重要作用发病中起重要作用吸吸入入有有害害颗颗粒粒或或气气体体可可导导致致肺肺部部炎炎症症；吸吸烟烟能能诱诱导导炎炎症症并并直直接接损损害肺脏；害肺脏；COPD的各种危险因素可产生类似的炎症过程的各种危

8、险因素可产生类似的炎症过程COPD的病理的病理COPD特特征征性性的的病病理理学学改改变变存存在在于于中中央央气气道道、外外周周气气道、肺实质和肺的血管系统道、肺实质和肺的血管系统在在中中央央气气道道气气管管、支支气气管管以以及及内内径径大大于于24mm的的细细支支气气管管，炎炎症症细细胞胞浸浸润润表表层层上上皮皮；粘粘液液分分泌泌腺腺增增大大和杯状细胞增多使粘液分泌增加和杯状细胞增多使粘液分泌增加在在外外周周气气道道内内径径小小于于2mm的的小小支支气气管管和和细细支支气气管管内内，慢慢性性炎炎症症导导致致气气道道壁壁损损伤伤和和修修复复过过程程反反复复循循环环发发生生。修修复复过过程程导导

9、致致气气道道壁壁结结构构重重构构，胶胶原原含含量量增增加加及及瘢瘢痕痕组组织织形形成成，这这些些病病理理改改变变造造成成气气腔腔狭狭窄窄，引引起起固固定性气道阻塞定性气道阻塞COPD的病理的病理COPD患患者者典典型型的的肺肺实实质质破破坏坏表表现现为为小小叶叶中中央央型型肺肺气气肿肿，涉涉及及呼呼吸吸性性细细支支气气管管的的扩扩张张和和破破坏坏。由由于于遗遗传传因因素素或或炎炎症症细细胞胞和和介介质质的的作作用用，肺肺内内源源性性蛋蛋白白酶酶和和抗抗蛋蛋白白酶酶失失衡衡，为为肺肺气气肿肿性性肺肺破破坏坏的的主主要要机机制制，氧化作用和其他炎症后果也起作用氧化作用和其他炎症后果也起作用COPD

10、肺肺血血管管的的改改变变以以血血管管壁壁的的增增厚厚为为特特征征，增增厚厚始始于于疾疾病病的的早早期期。接接着着出出现现平平滑滑肌肌增增加加和和血血管管壁壁炎炎症症细细胞胞浸浸润润。COPD加加重重时时，平平滑滑肌肌、蛋蛋白白多多糖糖和和胶原的增多进一步使血管壁增厚胶原的增多进一步使血管壁增厚COPD的病理生理的病理生理COPD病病理理生生理理学学改改变变，包包括括黏黏液液高高分分泌泌、纤纤毛毛功功能能失失调调、气气流流受受限限、肺肺过过度度充充气气、气气体体交交换换异异常常、肺肺动动脉脉高高压和肺心病压和肺心病黏黏液液高高分分泌泌和和纤纤毛毛功功能能失失调调导导致致慢慢性性咳咳嗽嗽及及多多痰

11、痰，这这些些症状可出现在其它症状和病理生理异常发生之前症状可出现在其它症状和病理生理异常发生之前呼呼气气气气流流受受限限，是是COPD病病理理生生理理改改变变的的标标志志，是是疾疾病病诊诊断断的的关关键键，主主要要是是由由气气道道固固定定性性阻阻塞塞及及随随之之发发生生的的气气道阻力增加所致道阻力增加所致肺肺泡泡附附着着的的破破坏坏，使使小小气气道道维维持持开开放放的的能能力力受受损损，但但在在气流受限中所起的作用较小气流受限中所起的作用较小COPD的病理生理的病理生理外外周周气气道道阻阻塞塞、肺肺实实质质破破坏坏及及肺肺血血管管的的异异常常等等减减少少了了肺肺气气体体交交换换容容量量，产产生

12、生低低氧氧血血症症，以以后后可可出出现现高高碳酸血症碳酸血症长长期期慢慢性性缺缺氧氧可可导导致致肺肺血血管管广广泛泛收收缩缩和和肺肺动动脉脉高高压压，常常伴伴有有血血管管内内膜膜增增生生，某某些些血血管管发发生生纤纤维维化化和和闭闭塞塞，造造成成肺肺循循环环的的结结构构重重组组。COPD晚晚期期出出现现的的肺肺动动脉脉高高压压是是COPD重重要要的的心心血血管管并并发发症症，进进而而产产生生慢慢性性肺原性心脏病及右心衰竭，提示预后不良肺原性心脏病及右心衰竭，提示预后不良 临床表现临床表现病史、症状病史、症状 咳嗽、咯痰、气短、喘息、吸烟史、职业史咳嗽、咯痰、气短、喘息、吸烟史、职业史 特点特点

13、后期低氧血症后期低氧血症 反复呼吸道感染反复呼吸道感染 病情进行性加重病情进行性加重高碳酸血症高碳酸血症 体征体征 呼气延长、吸气时湿鸣、呼气时干鸣呼气延长、吸气时湿鸣、呼气时干鸣肺心病肺心病 肺气肿征、呼吸困难、紫绀肺气肿征、呼吸困难、紫绀 右心功能不全右心功能不全各种并发症各种并发症实验室检查实验室检查肺功能测定肺功能测定 诊诊断断的的主主要要依依剧剧、估估计计病病情情程程度度、判判定定疾病进展及预后疾病进展及预后 第第一一秒秒用用力力呼呼吸吸容容积积FEV1占占预预计计值值的的百百分比分比中到重度中到重度COPD气流阻塞气流阻塞FEV1/FVC用用力力肺肺活活量量轻轻度度COPD气气流阻

14、塞敏感指标流阻塞敏感指标实验室检查实验室检查胸部胸部X线：肺气肿诊断、与其它疾病鉴别诊断线：肺气肿诊断、与其它疾病鉴别诊断CT：确定肺气肿病变、肺大泡的大小及数量确定肺气肿病变、肺大泡的大小及数量血气分析：低氧及高碳酸血症程度血气分析：低氧及高碳酸血症程度痰培养：细菌种类痰培养：细菌种类血常规、血生化指标血常规、血生化指标诊断、分级及分期诊断、分级及分期诊断：综合判定诊断：综合判定分期：分期：急性加重期急性加重期 稳定期稳定期诊断、分级及分期诊断、分级及分期 级级别别 分分级级标标准准 0级（高危）具有罹患COPD的危险因素；肺功能在正常范 围；有慢性咳嗽、咳痰症状 I级（轻度）FEV1/FV

15、C70%；FEV180%预计值；有或 无慢性咳嗽、咳痰症状 II级（中度）FEV1/FVC70%；30%FEV180%预计值；(IIA级：50%FEV180%预计值；IIB级：30%FEV150%预计值)；有或无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难症状级（重度）FEV1/FVC70%；FEV130%预计值或 FEV190%或或PaO28.0KPa，而不使而不使PaCO2上升超过基础值的上升超过基础值的1.3Kpa。持续低流量为宜持续低流量为宜长期家庭氧疗（长期家庭氧疗（LTOT）LTOT可改善可改善COPD伴慢性呼吸衰竭患者的生存率伴慢性呼吸衰竭患者的生存率吸氧持续时间不应少于吸氧持续时间不应少于15小时

16、小时/日日康复治疗康复治疗COPD分级治疗表（供参考）分级治疗表（供参考）分分级级特特征征治治疗疗全部全部避免危险因素；流感疫苗避免危险因素；流感疫苗0：高危：高危慢慢性性症症状状（咳咳嗽嗽、咳咳痰痰）；接触危险因素；肺功能正常接触危险因素；肺功能正常I：轻轻度度COPDFEV1/FVC70%；FEV180%预计值；有或无症状预计值；有或无症状按需短效支气管舒张剂按需短效支气管舒张剂II：中中度度COPDIIA：FEV1/FVC70%；50%FEV180%预预计计值值；有或无症状有或无症状规规则则应应用用一一种种或或多多种种支支气气管管扩扩张张剂剂；康康复复治疗治疗如如应应用用后后症症状状与与

17、肺肺功功能能明明显显改改善善可可考考虑虑用用吸吸入入糖糖皮质激素皮质激素IIB：FEV1/FVC70%；30%FEV150%预预计计值值；有或无症状有或无症状规规则则应应用用一一种种或或多多种种支支气气管管扩扩张张剂剂；康康复复治疗治疗如如应应用用后后症症状状与与肺肺功功能能明明显显改改善善可可考考虑虑用用吸吸入入糖糖皮质激素皮质激素III：严重严重COPDFEV1/FVC70%；FEV130%预预计计值值；或或有有呼呼吸衰竭或；右心衰竭吸衰竭或；右心衰竭规则应用一种或多种支气管舒张剂规则应用一种或多种支气管舒张剂如如应应用用后后症症状状与与肺肺功功能能明明显显改改善善或或反反复复加加重重可可

18、吸吸入入糖糖皮皮质质激激素素；并并发发症症治治疗疗；康康复复治治疗疗；如如何何呼呼吸吸衰衰竭竭，长期氧疗；可考虑外科治疗长期氧疗；可考虑外科治疗急性加重期治疗急性加重期治疗 治疗目标治疗目标轻度轻度控制感染控制感染排除分泌物排除分泌物增加最大通气流量增加最大通气流量改善呼吸肌张力改善呼吸肌张力重度重度确定加重因素确定加重因素控制性吸氧，恢复患者发作前最佳状态控制性吸氧，恢复患者发作前最佳状态评价严重程度评价严重程度急性加重期治疗急性加重期治疗 原原 则则确定确定COPD急性加重期的原因急性加重期的原因未未发发生生威威胁胁生生命命情情况况时时患患者者的的处处理理非非侵侵入入性性治治疗疗氧疗、支气

19、管扩张剂、抗菌素治疗氧疗、支气管扩张剂、抗菌素治疗威胁生命情况时患者的处理威胁生命情况时患者的处理氧氧疗疗、支支气气管管扩扩张张剂剂、抗抗菌菌素素治治疗疗、纠纠正正呼呼衰衰和和心心衰、衰、预防和治疗并发预防和治疗并发COPD稳定期治疗原则稳定期治疗原则治疗目标治疗目标改善症状，提高生活质量改善症状，提高生活质量减少肺功能减退的程度减少肺功能减退的程度防治并发症防治并发症提高生存率提高生存率避免或尽量减少因治疗所引起的副作用避免或尽量减少因治疗所引起的副作用COPD稳定期治疗原则稳定期治疗原则戒烟戒烟避免在职业性污染、环境污染中生活避免在职业性污染、环境污染中生活2受体激动剂、胆碱阻断剂、茶碱制剂受体激动剂、胆碱阻断剂、茶碱制剂祛痰药祛痰药必要时皮质激素治疗必要时皮质激素治疗一般不用抗菌素治疗一般不用抗菌素治疗COPD的预防的预防避免吸烟，戒烟避免吸烟，戒烟避免或减少有害粉尘、烟雾或气体吸入避免或减少有害粉尘、烟雾或气体吸入 预防呼吸道感染预防呼吸道感染 监测肺功能监测肺功能谢谢观赏！2020/11/532