医疗救助申请表.xlsx

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表14：医疗救助申请表申请人基本情况姓 名性 别年 龄身份证件号码家庭住址村（社区）联系电话申请救助对象类别低保 特困供养人员 重度残疾人 孤儿 低收入证明五保对象 建档立卡贫困户 城乡居民 城镇职工其他：_申请原因及病情描述申请人授权现授权_到_调查本人及家庭成员经济状况，请以上部门和机构予以配合并向被授权单位提供相关信息，以上部门和机构提供的本人及家庭成员经济状况，本人予以认可。授权人：年 月 日社区村委会审核意见是否同意申请人身份：（低保 ）（特困供养 ）（其他_）审核意见：单位盖章：年 月 日乡镇居民办事处审核意见是否同意申请人身份：（低保 ）（特困供养 ）（其他_）审核意见：单位盖章：年 月 日民政部门意见经办机构意见备注申请人：年 月 日