创伤性休克的急救护理(0).ppt

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1、失血性休克的护理休克有五个分类，而失血性休克只是其五种分类中其中一种。要掌握失血性休克，首选我们要知道以下问题：1、什么是休克呢？什么是失血性休克呢？2、我们该怎么辨别病人是否出现了休克？3、病人出现失血性休克时，我们该怎么做？该怎么护理呢？休克休克一、休克：是机体受到强烈的致病因素是机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减、组织血液灌侵袭后，导致有效循环血量锐减、组织血液灌注不足所引起的以注不足所引起的以微循环障碍微循环障碍，代谢障碍代谢障碍和和细细胞受损胞受损为特征的为特征的病理性症候群病理性症候群，是严重的全身，是严重的全身性应激反应。性应激反应。二、失血性休克：是由于急性大量

2、出是由于急性大量出血所引起的休克，它是低血容量性休克的其中血所引起的休克，它是低血容量性休克的其中一种。一种。休克的概念休克的概念 n n（一）低血容量性休克 n n（二）感染性休克 n n（三）心源性休克 n n（四）神经源性休克 n n（五）过敏性休克休克的分类休克的分类n n常因大量出血或体液积聚在组织间隙导致有效循环量降低所致。其包括创伤性和失血性休克。失血性休克如大血管破裂或脏器（肝、脾、肾）破裂出血。失血性休克的护理迅速补充血容量，积极处理原发病以控制出血。一、补充血容量 可先经静脉在45min内快速滴注等渗盐水或平衡盐溶液10002000ml,观察血压回升情况。再根据血压、脉率、

3、中心静脉压计血细胞比容等监测指标情况，决定是否补充新鲜血或浓缩红细胞。失血性休克的处理原则n n二、止血 在补充血容量的同时，对有活动性出血的病人，应迅速控制出血。可先采用非手术止血方法，如止血带、三腔双囊管压迫、纤维内镜止血等。若出血迅速、量大，难以用非手术方法止血，应积极作手术准备，及早实施手术止血。失血性休克的处理原则n n病人能维持体液平衡，生命体征平稳。n n能维持正常的心排血量。n n组织灌注量得到改善。n n呼吸道通畅，气体交换正常。n n增强免疫力，预防感染发生。n n无感染表现n n未发生意外损失。失血性休克的护理目标失血性休克的护理措施 n n（一）补充血容量，恢复有效循环

4、血量n n1、专人护理 休克病人病情严重，应置于重危病室，并设专人护理。n n2、建立静脉通路 迅速建立12条静脉输液通道。n n3、合理补液 休克病人一般先快速输入晶体液，如生理盐水、平衡盐溶液、葡糖糖溶液，以增加回心血量和心搏出量。后输胶体液，如全血、血浆、白蛋白等，以减少晶体液渗入血管外第三间隙。失血性休克的护理措施 n n4 4、记录出入量、记录出入量 输液时，尤其在抢救过程中，应输液时，尤其在抢救过程中，应有专人准确记录输入液体的种类、数量、时间、速度等，有专人准确记录输入液体的种类、数量、时间、速度等，并详细记录并详细记录24h24h出入量以作为后续治疗的依据。出入量以作为后续治疗

5、的依据。n n5 5、严密观察病情变化、严密观察病情变化 每每151530min30min测测T T、P P、R R、BPBP一次。观察意识表情、面唇色泽、皮肤肢端温度、一次。观察意识表情、面唇色泽、皮肤肢端温度、瞳孔及尿量。若病人从烦躁转为平静，淡漠迟钝转为对瞳孔及尿量。若病人从烦躁转为平静，淡漠迟钝转为对答自如；唇色红，肢体转暖；尿量答自如；唇色红，肢体转暖；尿量30ml/h,30ml/h,提示休克提示休克好转。好转。失血性休克的护理措施 n n（二）改善组织灌注n n1、休克体位：将病人头和躯干抬高2030，下肢抬高1520，可防止膈肌及腹腔器官上移，影响心肺功能，并可增加回心血量及改善

6、脑血流。n n2、血管活性药物的应用：为提升血压，改善微循环，应用血管活性药物。应用过程中应监测血压的变化，及时调整输液速度，预防血压骤降引起不良后果。失血性休克的护理措施 若注射部位出现红肿、疼痛，应立即更换滴药部位，患处用0.25%普鲁卡因封闭，以免发生皮下组织坏死。血压平稳后，逐渐降低药物浓度，减慢速度后撤除，以防突然停药引起不良反应。常见的血管活性药物：血管收缩剂（多巴胺、去甲肾上腺素和间羟胺等）、血管扩张剂（酚妥拉明、酚苄明、阿托品、三莨菪碱等）、强心药物（多巴胺、多巴酚丁胺、西地兰等）失血性休克的护理措施 n n（三）增强心肌功能：对于有心功能不全的病人，应遵医嘱给予增强心肌功能的

7、药物，如静脉注射毛花苷。一般将毛花苷C0.20.4mg加入25%葡糖糖溶液20ml内缓慢静脉推注。有效时，可再给维持量。用药过程中，注意观察心律变化及药物的副作用。失血性休克的护理措施 n n四）保持呼吸道通畅n n1、遵医嘱给予吸氧，鼻导管给氧时用40%50%氧浓度，68L/min的流量，以提高肺静脉血氧浓度。严重呼吸困难者，可行气管插管或气管切开，并尽早使用呼吸机辅助呼吸。n n2、昏迷病人，头偏向一侧，或置入通气管，以免舌后坠。有气道分泌物时及时清除。失血性休克的护理措施 （五）预防感染1、严格执行无菌技术操作流程。2、遵医嘱全身应用有效抗生素。3、协助病人咳嗽、咳痰。痰液及分泌物堵塞呼

8、吸道时，及时予以清除。4、保持床单清洁、平整、干燥。病情许可时，每2h翻身、拍背1次，按摩受压部位皮肤，以预防皮肤压疮。失血性休克的护理措施 （六）调节体温1、密切观察体温变化。2、保暖：休克时体温降低，一般室内温度保持20左右为宜。但切忌应用热水袋、电热毯等进行体表加温，以防烫伤及皮肤血管扩张。此外，加热可增加局部组织耗氧量，加重缺氧，不利于休克的纠正。3、库存血的复温：若为补充血容量而快速输入低温保存的大量库存血，易使病人体温降低。因此，输血前应注意将库存血复温后再输入。失血性休克的护理措施 七）预防意外损伤：对于烦躁或神志不清的病人，应加床旁护栏以防坠床；输液肢体宜用夹板固定，必要时，四

9、肢以约束带固定于床旁。彻底清除口腔、呼吸道内彻底清除口腔、呼吸道内的血块、分泌物等，保持呼吸的血块、分泌物等，保持呼吸道通畅，口腔内放置口咽通气道通畅，口腔内放置口咽通气管。为防止缺氧引起低氧血症管。为防止缺氧引起低氧血症而加重休克，吸入氧浓度需达而加重休克，吸入氧浓度需达40%50%40%50%，流量，流量4L/min4L/min6L/min6L/min，严重呼吸困难、呼吸，严重呼吸困难、呼吸衰竭者立即行气管内插管或用衰竭者立即行气管内插管或用人工呼吸相辅助呼吸。人工呼吸相辅助呼吸。呼吸支持 1 1、尽快恢复有效循环血量是抢救成功的关键。尽快恢复有效循环血量是抢救成功的关键。应分秒必争，迅速

10、建立应分秒必争，迅速建立2 2条条33条静脉通道，使用条静脉通道，使用16G18G16G18G静脉留置针选择健侧上肢大静脉或颈外静静脉留置针选择健侧上肢大静脉或颈外静脉快速输血输液。创伤性休克抢救时，输液部位原脉快速输血输液。创伤性休克抢救时，输液部位原则上应尽量选择远离受伤部位的大静脉。腹部及其则上应尽量选择远离受伤部位的大静脉。腹部及其以下的损伤，应选用上肢或颈部静脉；胸部以上的以下的损伤，应选用上肢或颈部静脉；胸部以上的损伤宜选下肢静脉。否则，可能造成废用性输血损伤宜选下肢静脉。否则，可能造成废用性输血（输血未发挥作用即被排出），影响复苏效果。（输血未发挥作用即被排出），影响复苏效果。迅

11、速扩充血容量2 2、严重休克者宜早期请医生中心静脉穿刺置、严重休克者宜早期请医生中心静脉穿刺置管术，既可满足快速输液输血的需要，又可测量中管术，既可满足快速输液输血的需要，又可测量中心静脉压，指导输液的量和速度。扩容做到早、快、心静脉压，指导输液的量和速度。扩容做到早、快、足，液体首选平衡液，后输入全血或代血浆，二者足，液体首选平衡液，后输入全血或代血浆，二者量比量比21312131。早期输液速度可达。早期输液速度可达2000ml/h2000ml/h3000ml/h3000ml/h，以维持有效循环。最好在，以维持有效循环。最好在CVPCVP监测下进监测下进行，可有效防止急性肺水肿。行，可有效防

12、止急性肺水肿。迅速扩充血容量 备 血护士在静脉穿刺成功后，应立即常规采集血液标本，便于及时做交叉配血试验及一系列化验检查。纠正酸中毒 由于组织缺氧，体内的乳酸、丙酮酸蓄积、休克常伴有不同程度酸中毒，视病情而定，选择补给碱性溶液5%碳酸氢钠或11.2%的乳酸钠。改善心功能 由于大量出血，导致心脏排血量减少，动脉压下降、脉搏快而弱、心率加快、心音无力，可适当应用洋地黄制剂如西地兰等，增加心肌收缩力。去除休克病因 如内脏出血、消化道出血不止者，休克症状稍有缓解，应及早手术治疗，重症患者应采取边抗休克边手术止血 严密观察病情变化血压变化是诊断和治疗休克的重要指标，尤其是脉压差变化意义更大。在抢救过程中

13、，每隔15min30min测量血压1次，并进行记录，直至血压稳定后，减少测量次数。严密观察病情变化注意脉搏的快慢、强弱，以对休克的转归做出判断。呼吸变化：大部分休克病人均伴有呼吸频率及幅度代偿增加，因此进行了密切观察并及时报告医师进行了有效的对症处理。严密观察病情变化对于休克病员除严密监测生命体征外，还随时观察意识表情，意识表情常可反映脑组织血液灌流情况。严密观察病情变化准确记录每小时的尿量、颜色及比准确记录每小时的尿量、颜色及比重，尿量是肾脏灌注状况的反应，也是重，尿量是肾脏灌注状况的反应，也是判定休克极为重要的指标。休克患者常判定休克极为重要的指标。休克患者常规留置尿管观察每小时尿量，假如

14、患者规留置尿管观察每小时尿量，假如患者每小时尿量在每小时尿量在30ml30ml以上说明血容量已基以上说明血容量已基本补充，休克缓解可适当减慢输液速度。本补充，休克缓解可适当减慢输液速度。pHpH值在值在7878之间，以防止血红蛋白形成之间，以防止血红蛋白形成管型，阻塞肾小管。测量尿比重是为了管型，阻塞肾小管。测量尿比重是为了观察肾功能的变化，正常尿比重为观察肾功能的变化，正常尿比重为1.0031.0301.0031.030，若在较长时间内比重偏，若在较长时间内比重偏低则提示肾功能障碍。低则提示肾功能障碍。严密观察病情变化1、低体温是严重创伤患者发生凝血的重要因素之一，对体温不升者常规复温法多为

15、低温电热毯复温、空气调温等，多功能生命监测仪体温监测发现。在休克状态下用热水袋在体表加温是不可取的，因体表加温可使皮肤血管扩张，增加体表血管床容量，影响机体代偿性调节作用，使重要器官的血供减少，不利于抗休克治疗，且易导致烫伤。严密观察病情变化2、临床实践证实短时间内输入大量低温液体，影响体温、血压回升。因此要输入与正常体温相同温度液体（即3542）。严密观察病情变化血压变化是诊断和治疗休克的重血压变化是诊断和治疗休克的重要指标，尤其是脉压差变化意义更大。要指标，尤其是脉压差变化意义更大。在抢救过程中，每隔在抢救过程中，每隔15min15min30min30min测量测量血压血压1 1次，并进行

16、记录，直至血压稳定后，次，并进行记录，直至血压稳定后，减少测量次数。减少测量次数。注意脉搏的快慢、强弱，以对休注意脉搏的快慢、强弱，以对休克的转归做出判断。克的转归做出判断。呼吸变化：大部分休克病人均伴呼吸变化：大部分休克病人均伴有呼吸频率及幅度代偿增加，因此进行有呼吸频率及幅度代偿增加，因此进行了密切观察并及时报告医师进行了有效了密切观察并及时报告医师进行了有效的对症处理。的对症处理。消除引起休克的因素急诊医生应迅速制止外出血，首先急诊医生应迅速制止外出血，首先迅速控制活动性出血。对于小动脉、静迅速控制活动性出血。对于小动脉、静脉出血，可用小血管钳或丝线结扎。如脉出血，可用小血管钳或丝线结扎

17、。如有较大创伤面出血时，可用无菌纱布加有较大创伤面出血时，可用无菌纱布加压包扎，并抬高患肢。深部较大动脉、压包扎，并抬高患肢。深部较大动脉、静脉出血可用小血钳夹闭出血点。四肢静脉出血可用小血钳夹闭出血点。四肢的血管出血可用止血带暂时止血。并注的血管出血可用止血带暂时止血。并注重准确记录上止血时间，每间隔重准确记录上止血时间，每间隔1h1h开放开放止血带止血带5min5min以防肢体坏死。夹闭时间，以防肢体坏死。夹闭时间，上肢不得超过上肢不得超过1.5h1.5h，下肢不超过，下肢不超过2h2h，有，有条件时进行清创术和止血。对于胸腹腔条件时进行清创术和止血。对于胸腹腔内大出血，应在积极抗休克的同

18、时立即内大出血，应在积极抗休克的同时立即进行手术探查止血。进行手术探查止血。消除引起休克的因素例如开放性骨折合并伤出血的患肢，例如开放性骨折合并伤出血的患肢，处理：原则上应迅速进行伤口清创。骨处理：原则上应迅速进行伤口清创。骨折部位应妥善固定、制动，若为四肢长折部位应妥善固定、制动，若为四肢长管骨干骨折应用夹板固定并制动患肢；管骨干骨折应用夹板固定并制动患肢；若为多根多处肋骨骨折应给予宽胶布或若为多根多处肋骨骨折应给予宽胶布或多头带固定胸壁；若为颈椎骨折应用颈多头带固定胸壁；若为颈椎骨折应用颈托固定制动等。剧烈疼痛可反射性引起托固定制动等。剧烈疼痛可反射性引起血管扩张、血压下降，加重休克，剧烈

19、血管扩张、血压下降，加重休克，剧烈疼痛时给予适当肌肉注射杜冷丁或曲马疼痛时给予适当肌肉注射杜冷丁或曲马多等止痛药。多等止痛药。药物治疗休克时，由于组织缺血、缺氧、体内酸性代谢产物蓄积，发生了不同程度的酸中毒。根据实验分析报告给予碱性药物，如5%碳酸氢钠等。药物治疗患者在充分补充血容量，纠正酸中毒的基础上应用了血管活性药物如间羟胺、多巴胺，以解除微动脉和微静脉痉挛，改善微循环和重要器官血液供应，随时观察血压，一般将血压维持在12.0kPa/8.0kPa时停用。观察尿量 尿量的变化常反应肾灌流的情况，尿量减少一半是休克的早期表现之一，休克患者需留置尿管，当尿量少于20 ml/h,提示肾血流灌注不足。休克好转时尿量可恢复，如每小时尿量达30 ml以上，表示循环状态良好。注意观察微循环的改变 患者出现面色苍白、皮肤湿冷、出冷汗、脉压进一步缩小，是休克加重的征象，如果患者皮下黏膜有瘀斑或骨折开放部位渗血不止，应向医生提示考虑有DIC可能并准备肝素、低分子右旋糖酐等药物，做好一切抢救的准备工作。做好术前预备手术治疗是最有效的急救方法，创伤性休克患者多数伴有骨折、颅脑损伤、腹部脏器破裂及复合性损伤等，必须进行手术治疗，因此，在抗休克治疗的同时，做好各项检查、药物皮试、备皮备血等术前预备。心理护理在抗休克的过程中，给患者以心理安慰，解除患者紧张惧怕心理，耐心劝导患者，使其能积极配合抢救。谢 谢