护理文书书写规范 (2)课件课件精选课件.ppt

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1、关于护理文书书写规范(2)课件第一页，本课件共有57页护理文书 是指根据卫生部相关文件规定，由护士记录患者住院期间病情变化及各项护理活动等内容的文字资料。第二页，本课件共有57页依 据卫生部关于加强医院临床护理工作的通知卫生部关于加强医院临床护理工作的通知（卫医政发【2010】7号）卫生部关于印发卫生部关于印发 的通知的通知（卫医政发【2010】11号）规范护理文书卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知通知（卫办医政发2010125号）第三页，本课件共有57页n减轻临床护士书写护理文书负担n护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务n密切护患关系

2、，提高护理质量目 的第四页，本课件共有57页n体温单n医嘱单n首次护理记录单n术前准备单n手术护理记录n表格式护理记录单护理文书第五页，本课件共有57页 客观客观 及时及时 准确准确 真实真实 完整完整记录要求第六页，本课件共有57页一、体温单内容及要求n体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，以护士填写为主。n内容包括：n楣栏n一般项目栏n体温、脉搏绘制栏n特殊项目栏第七页，本课件共有57页（一）楣栏内 容姓名姓名 性别性别 年龄年龄科别科别 病室病室 入院日期入院日期 病历号病历号填写要求 填写整齐，用蓝黑钢笔或碳素填写整齐，用蓝黑钢笔或碳素墨水笔正楷填写，数字除特殊墨水笔正楷填写，数

3、字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表说明外，均使用阿拉伯数字表示，示，不书写计量单位。不书写计量单位。第八页，本课件共有57页（二）一般项目l日期l住院日数l手术/分娩后日数、时间内 容第九页，本课件共有57页日 期2012-12-2627282930312013-1-1住院日数1234567手术后日数n住院日期首页第一日需填写年住院日期首页第一日需填写年月月日日n住院日数用阿拉伯数，自住院日起为住院日数用阿拉伯数，自住院日起为“1 1”连续写至出院连续写至出院n跨年及跨年度第一日需填写年跨年及跨年度第一日需填写年月月日日n跨月的第一日应填写月跨月的第一日应填写月日日第十页，本课件共有57页n手

4、术日期用阿拉伯数，自手术次日开始计算，连续写手术日期用阿拉伯数，自手术次日开始计算，连续写1414天，天，若在若在1414天内，进行了第二次手术，则将第一次手术天数做天内，进行了第二次手术，则将第一次手术天数做为分母，第二次手术的天数作为分子填写为分母，第二次手术的天数作为分子填写日 期3-2627282930314-1住院日数891011121314手术后日数561/72/83/94/105/11第十一页，本课件共有57页（三）体温、脉搏绘制栏第十二页，本课件共有57页1、40-42 之间的记录红色笔顶格纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等；时间的记录均用阿拉伯数字按24小时制填

5、写时分；手术时间，不填写具体时间；转入时间，“转入时分”（转入科室填写）；死亡时间，“死亡时分”第十三页，本课件共有57页记录示范第十四页，本课件共有57页p一般病人：一般病人：每日测一次体温；每日测一次体温；p新入院、手术后病人：新入院、手术后病人：每日测四次体温，连续测三天；每日测四次体温，连续测三天；p手术病人术前一日：手术病人术前一日：每日测四次体温；每日测四次体温；p3939以上者：以上者：每四小时测一次体温；每四小时测一次体温；p37.5-3937.5-39者：者：每日测四次体温；每日测四次体温；p体温正常三天后恢复每日测一次，脉搏和呼吸测量次数一般同体体温正常三天后恢复每日测一次

6、，脉搏和呼吸测量次数一般同体温测量次数，特殊情况遵医嘱执行。温测量次数，特殊情况遵医嘱执行。2、体温测量频次第十五页，本课件共有57页3、体温、脉搏、呼吸绘制口温口温用蓝色用蓝色“”表示表示腋温腋温用蓝色用蓝色“”表示表示肛温肛温用蓝色用蓝色“”表示表示体温不升体温不升在体温描述栏在体温描述栏3535一下写一下写“T T不升不升”病人临时外出检查等病人临时外出检查等2 2小时内，一律不测小时内，一律不测相邻的两次符号之间用相邻的两次符号之间用蓝线蓝线相连相连 体温第十六页，本课件共有57页n物理降温物理降温3030分钟后测量的体温以红圈分钟后测量的体温以红圈“”表示，划在物理表示，划在物理降温

7、线温度的同一纵格内，用降温线温度的同一纵格内，用红虚线与降温线温度相连红虚线与降温线温度相连（下下次体温与物理降温前的体温相连次体温与物理降温前的体温相连）第十七页，本课件共有57页脉搏用红色“”心率用红色“”心率与脉搏重叠用红色“”相邻的两次符号之间用红线相连。脉搏短绌者，脉搏与心率分别用红线相连，并在两曲线之间，用红线斜线填满脉搏第十八页，本课件共有57页n用蓝黑钢笔或碳素墨水笔以阿拉伯数字填写在相应的呼吸栏内，如每日记录呼吸2次以上，应在相应的栏目内上下交错记录，第一次呼吸应记录在上方。n使用呼吸机患者的呼吸在呼吸记录区相应的时间栏内以 表示，呼吸记录范例呼吸呼吸第十九页，本课件共有57

8、页（四）特殊项目栏u血压u出入量u小便u大便u大便次数n体重n身高n药物过敏n特殊治疗n空格栏第二十页，本课件共有57页记录频次 新入院患者应当日和每周测一次并记录，若为下肢血压应标注血压血压记录方式 收缩压/舒张压如：130/80特殊情况按医嘱测量并记录第二十一页，本课件共有57页n记录前一日24小时的小便次数或小便量，填入相应日期内，不足24小时尿量的记录方式为小时数，尿量，如8h：60ml；尿失禁和留置尿管用“”表示。小便小便第二十二页，本课件共有57页n记录24小时出、入总量，填入前一日栏目内，不足24小时者按实际时数记录。n记录方式：小时数：入量 小时数：出量 如：18h：入量：25

9、00 出量：1500出入量出入量第二十三页，本课件共有57页记录患者前24小时的大便次数，n无大便“0”n灌肠“E”n灌肠后大便一次“1/E”n灌肠两次后大便三次“3/2E”n灌肠前自解大便一次，灌肠后大便两次“1 2/E”n大便失禁或人工肛门“”大便次数大便次数第二十四页，本课件共有57页记录频次 新入院当日测量一次并记录，无特殊医嘱每周测量一次并记录体重体重特殊情况 如因各种原因不能测量者，在体重栏内可填上“平车或卧床”计量单位为公斤（）！计量单位为公斤（）！第二十五页，本课件共有57页n新入院患者当日应当测量身高并记录n记录单位为厘米（cm）身高身高第二十六页，本课件共有57页药物过敏n

10、用黑蓝笔写药物名字及括号，阳性用红笔写“”表示，如有过敏史应用红笔记录过敏的药物。第二十七页，本课件共有57页特殊治疗n如记录特殊药物的治疗用量及特殊治疗等，由医师填写。第二十八页，本课件共有57页n可作为需观察增加内容和项目，记录皮肤情况、管理情况、活动能力。空格栏第二十九页，本课件共有57页（五）页码n页码用黑蓝笔阿拉伯数字填写第三十页，本课件共有57页二、医嘱n医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时，间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。也是护士执行医嘱的依据。第三十一页，本课件共有57页医嘱单长期医

11、嘱临时医嘱第三十二页，本课件共有57页长期医嘱楣栏n姓名n性别n年龄n科别n病室n床号n住院病历号（或病案号）内容n医嘱开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码注意n护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。有效时间在有效时间在24h24h以上，以上，医师注明医师注明停止时间后即失效。停止时间后即失效。第三十三页，本课件共有57页长期医嘱的内容n疾病护理常规n护理级别n饮食n重病或病危n各种特殊体位n特殊处理：如出入量、雾化吸入n使用的口服药n使用的注射用药n使用的静脉点滴用药第三十四页，本课件共有57页临时医嘱 姓名、性别、年龄

12、、科别、病室、床号、住院病历号（或病案号）楣栏内容内容 下达医嘱的日期、时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名、页码注意注意 临时医嘱的内容为临时处理的医疗措施，包括各种检查和治疗、处置等。有效时间在有效时间在24h24h以内以内,应在短时间内应在短时间内执行，有的需立即执行执行，有的需立即执行,一般只一般只执行一次。执行一次。第三十五页，本课件共有57页医嘱必须由医生签名方有效。在抢救和手术过程中可执行口头医嘱，抢救结束后，提醒医生即刻补记在医嘱单上（不得超过6小时），由执行护士核对并签全名。先执行临时医嘱再执行长期医嘱。先急后缓。执行者需在医嘱单上签全名。医嘱处理原则第三十六

13、页，本课件共有57页n有药物过敏试验的医嘱，应将结果记入临时医嘱，阳性者用红笔有药物过敏试验的医嘱，应将结果记入临时医嘱，阳性者用红笔写写“”，阴性者用蓝笔写，阴性者用蓝笔写“”，并注明药物批号。，并注明药物批号。n同一个护士在处理同一日期和时间下达的多项医嘱时，可在第一同一个护士在处理同一日期和时间下达的多项医嘱时，可在第一项和最后一项医嘱的日期、时间栏内签注处理、执行日期、时间，项和最后一项医嘱的日期、时间栏内签注处理、执行日期、时间，并签全名，中间的各项医嘱的日期、时间、护士签名可用并签全名，中间的各项医嘱的日期、时间、护士签名可用“.”代替。代替。n即刻即刻医嘱执行时间医嘱执行时间不超

14、过不超过1515分钟分钟。n对有疑问的医嘱对有疑问的医嘱,必须核对后方可执行。必须核对后方可执行。n凡凡需下一班执行的临时医嘱要交班需下一班执行的临时医嘱要交班,并在交班记录上注明。并在交班记录上注明。医嘱处理注意事项第三十七页，本课件共有57页三、手术清点记录n是指巡回护士对手术患者术中所用器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。楣栏楣栏n姓名、性别、年龄、科别、病室、床号、住院病历号、手术日期、手术名称、输血情况（血型、血液成分名称、输血量等）清点内容清点内容清点内容清点内容n包括术中所用的各种器械，敷料名称和数量、清点核对情况；器械护士和巡回护士签名，第三十八页，本课件共有57页n

15、填写完整、清晰、不涂改、不漏项；n物品的清点要求与记录：1、手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写，确认手术所用无菌包内器械干燥、洁净、包内化学指示物合格后方可使用，同时将包外标识留存，粘贴或记录于手术清点记录单的背面。体内植入物的条形码标识，也粘贴于手术清点记录单的背面；要求第三十九页，本课件共有57页2、手术中追加的器械、敷料应及时记录；3、手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录，交、接班护士分别签名；4、手术结束前，器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料，

16、确认数量核对无误，告知医师；要求第四十页，本课件共有57页5、清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不相符时，护士应该及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，应报告上级医师处理，护士应在清点记录单“备注”栏内注明，并由手术医师签名；6、记录单中物品的空白项应由右上至左下划一斜线；7、表格里所清点数目必须用数字清晰填写，不得用打“”，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。要求第四十一页，本课件共有57页要求n备注栏内记录术中出现的特殊问题及处理情况，需医师签字的项目要请医师确认后签全名。n手术清点记录应当在手术结束后即时完成；器械护士、巡回护士在手术清点记录单上签全名，签名要清晰可辨。n术毕，巡回护士将

17、手术清点记录单放入患者病历中，一同送回病房，并与病房护士共同交接患者双方签字。第四十二页，本课件共有57页四、护理记录单护理记录单n指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。过程的客观记录。n适用于所有病重、病危患者，以及病情发生变化、需及时监护的患者。n根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。第四十三页，本课件共有57页楣栏n姓名n性别n年龄n科别n病室n床号n住院号（病案号）n诊断n入院日期和时间n护士签名n页码第四十四页，本课件共有57页填写内容n记录日期和时间n患者生命体征n意识状态n血氧饱和度n吸氧及流量n皮肤情

18、况n管路护理情况n出入量n各种仪器监测指标n病情变化n护理措施n主要医嘱执行情况及效果n护士签名n页码第四十五页，本课件共有57页1、根据医嘱要求及相应专科疾病护理特点，密切观察并及时、客观记录患者病情变化、生命体征、给予的治疗、护理措施和效果，记录时间采用24小时制，具体到分钟；2、意识 清醒、嗜睡、谵妄、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷等；填写事项第四十六页，本课件共有57页3、吸氧 单位：升/分（L/min）记录吸氧方式：鼻导管、面罩、鼻塞等 注：直接在相应的栏内填入数值，不需要填写单位。面罩吸氧第四十七页，本课件共有57页4、皮肤情况 皮肤正常“”出现异常情况“”注：压疮、出血点、破损、

19、水肿 等，在病情观察 栏内具体描述异常情况。第四十八页，本课件共有57页5、管路管理 根据患者置管情况填写相应置管名称，如：静脉留置、导尿管、引流管等。管路正常“”管路出现异常“”在病情观察栏内具体描述异常情况。第四十九页，本课件共有57页6、准确记录出入量（1）入量：单位：毫升（ml）包括：每餐所进食物、饮水量（包括口服及鼻饲管肠管输注的营养液等）、经静脉输注的各种药物液等。第五十页，本课件共有57页（2）出量：单位：毫升（ml）包括：尿量、大便、呕吐物、分泌物及各种引流量等，必要时记录皮肤蒸发水量。注意：除记录液量外，还需将颜色、性状记录于病情栏内。第五十一页，本课件共有57页（3）注意：

20、1）下午7时应小结日间（7：00-19：00）液体出入量，在项目栏中写“12小时小结”或“*小时小结”，用蓝黑笔双线标识。2）次晨7时用蓝黑笔总结24小时（7：00-7：00）出入液量，用红笔双线标识，然后记录在体温单上。不足12小时或24小时的按实际记录时数小结或总结。第五十二页，本课件共有57页7、根据患者病情决定记录频次根据患者病情决定记录频次 体液若无特殊变化时，至少每日测量四次，患者发生病情变化或抢救时，应随时客观、准确记录，遇有特殊情况，应在6小时内据实补记。第五十三页，本课件共有57页8、手术患者记录内容手术患者记录内容 包括麻醉方式、手术名称、去手术室时间、返回病房时间及患者状况、伤口、引流及各种管道情况。9、死亡患者应重点记录抢救经过、抢救时间、死亡时间。第五十四页，本课件共有57页10、按时间先后，于相应栏内记录医嘱执行情况。11、每次记录应在护士签名栏内签全名。第五十五页，本课件共有57页瞳孔n单位：mmn直接在表格“大、小”栏内填入测得数值，不写数据单位。n“对光反射”一栏可选择填写：灵敏、迟钝、消失。第五十六页，本课件共有57页感感谢谢大大家家观观看看第五十七页，本课件共有57页