严重脓毒症与脓毒性休克治疗指南年新进展精选课件.ppt

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1、关于严重脓毒症与脓毒性休克治疗指南年新进展第一页，本课件共有34页脓毒症定义严重脓毒症和脓毒性休克已成为影响人类健康的主要问题，全球每年均严重脓毒症和脓毒性休克已成为影响人类健康的主要问题，全球每年均有成千上万的人罹患脓毒症，其中有四分之一甚至更多的患者由此死亡，有成千上万的人罹患脓毒症，其中有四分之一甚至更多的患者由此死亡，而且发病率仍然在不断增加而且发病率仍然在不断增加与多发性创伤、急性心肌梗塞以及卒中与多发性创伤、急性心肌梗塞以及卒中 一样，在严重脓毒症发生的最初几个小一样，在严重脓毒症发生的最初几个小 时内及时采取有效的治疗措施，很有可时内及时采取有效的治疗措施，很有可 能改善预后能改

2、善预后美国每年发生严重脓毒症人数美国每年发生严重脓毒症人数750,000750,000是是ICUICU的首要致死原因的首要致死原因第二页，本课件共有34页DefinitionSIRS(systemic inflammatory response syndrome)SepsisSevere sepsisSeptic shock第三页，本课件共有34页DefinitionSIRS(systemic inflammatory response syndrome)SepsisSevere sepsisSeptic shockThe presence of 2 or more of the follow

3、ing:BT 38 C or 90/minRR 20/minWBC 10000 or 10第四页，本课件共有34页DefinitionSIRS(systemic inflammatory response syndrome)SepsisSevere sepsisSeptic shockDefined as the systemic host response to infection with SIRS plus a documented infection 第五页，本课件共有34页DefinitionSIRS(systemic inflammatory response syndrome)S

4、epsisSevere sepsisSeptic shockDefined as sepsis with 1 sign of organ failureCardiovascularRenalRespiratoryHepaticHematologicCNSMetabolic acidosis第六页，本课件共有34页DefinitionSIRS(systemic inflammatory response syndrome)SepsisSevere sepsisSeptic shock Defined as sepsis with refractory hypotension,despite fl

5、uid resuscitation,and evidence of inadequate tissue perfusion第七页，本课件共有34页shock第八页，本课件共有34页新GRADE分级系统 推荐等级推荐等级1（强力推荐：做或不做）2（弱度推荐：可能做或可能不做）证据证据A（高质量随机对照研究（RCT）或荟萃分析研究）B（中等质量RCT或高质量观察性及队列研究）C（完成良好、设对照的观察性及队列研究）D（病例总结或专家意见，低质量研究）第九页，本课件共有34页脓毒症的诊断标准脓毒症的诊断标准 第十页，本课件共有34页严重脓毒症的定义严重脓毒症的定义脓毒症引起的组织低灌注或器官功能障碍

6、（以下任何一项均由感染引起的）脓毒症引起的组织低灌注或器官功能障碍（以下任何一项均由感染引起的）：第十一页，本课件共有34页第十二页，本课件共有34页Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock Rivers E,et al.Engl J Med.2001 Nov 8;345(19):1368-77.第十三页，本课件共有34页EGDT流程流程中心静脉插管、动脉插管中心静脉插管、动脉插管中心静脉插管、动脉插管中心静脉插管、动脉插管如果如果如果如果CVP8mmHgCVP8mmHgCVP8

7、mmHgCVP8mmHg，输注晶体液，直至，输注晶体液，直至，输注晶体液，直至，输注晶体液，直至CVPCVPCVPCVP到到到到8 8 8 812mmHg12mmHg12mmHg12mmHg如果如果如果如果MAP65mmHgMAP65mmHgMAP65mmHgMAP90mmHg90mmHg90mmHg90mmHg，使用血管活性药物，使用血管活性药物，使用血管活性药物，使用血管活性药物，直至直至直至直至MAPMAPMAPMAP达到达到达到达到6565656590mmHg90mmHg90mmHg90mmHg如果如果如果如果ScvOScvOScvOScvO2 2 2 270%70%70%30%Hct

8、30%Hct30%Hct30%，如果如果如果如果 ScvOScvOScvOScvO2 2 2 2仍仍仍仍70%70%70%70%70%70%70%上述步骤如果仍不能达到目标，重复第二步；上述步骤如果仍不能达到目标，重复第二步；上述步骤如果仍不能达到目标，重复第二步；上述步骤如果仍不能达到目标，重复第二步；如能达到，则继续保持稳定的血流动力学如能达到，则继续保持稳定的血流动力学如能达到，则继续保持稳定的血流动力学如能达到，则继续保持稳定的血流动力学第十四页，本课件共有34页EGDTEarlyGoalDirectedTherapy要求一旦组织细胞出现要求一旦组织细胞出现要求一旦组织细胞出现要求一旦

9、组织细胞出现灌注不足或缺氧状况灌注不足或缺氧状况灌注不足或缺氧状况灌注不足或缺氧状况，即应开，即应开，即应开，即应开始积极补充液体恢复容量，保证组织灌注。对不同始积极补充液体恢复容量，保证组织灌注。对不同始积极补充液体恢复容量，保证组织灌注。对不同始积极补充液体恢复容量，保证组织灌注。对不同性质的休克，早期容量复苏的共同要求是恢复缺失性质的休克，早期容量复苏的共同要求是恢复缺失性质的休克，早期容量复苏的共同要求是恢复缺失性质的休克，早期容量复苏的共同要求是恢复缺失的血管内容量的血管内容量的血管内容量的血管内容量目标应达到稳定血流动力学、改善组织灌注、重建氧平衡。液目标应达到稳定血流动力学、改善

10、组织灌注、重建氧平衡。液体复苏的体复苏的起点起点可从收缩压可从收缩压90mmHg90mmHg、血乳酸、血乳酸4.0mmol/L4.0mmol/L开开始，直至血流动力学目标达到始，直至血流动力学目标达到尿量尿量0.5ml/kg/h0.5ml/kg/h、MAP65mmHgMAP65mmHg、CVPCVP：8 812mmHg12mmHg、ScvO2ScvO2或或SvO270%SvO270%在血流动力学监测下指导的液体复苏在血流动力学监测下指导的液体复苏血流动力学监测手血流动力学监测手段包括压力监测、容量监测及组织灌注监测段包括压力监测、容量监测及组织灌注监测包括包括输注不同液体输注不同液体（晶体、胶

11、体），（晶体、胶体），使用血管活性药使用血管活性药物或正性肌力药物物或正性肌力药物，以及提升血液携氧能力的措施。，以及提升血液携氧能力的措施。液体复苏时应注意晶体液恢复生理需要量，微循环障碍液体复苏时应注意晶体液恢复生理需要量，微循环障碍的患者输注人工胶体有望改善微循环灌注和预后，应避的患者输注人工胶体有望改善微循环灌注和预后，应避免盲目使用白蛋白免盲目使用白蛋白第十五页，本课件共有34页第十六页，本课件共有34页第十七页，本课件共有34页第十八页，本课件共有34页SSC推荐的脓毒症集束化治疗意见推荐的脓毒症集束化治疗意见 第十九页，本课件共有34页Fluid Therapy of Sever

12、e Sepsis1.Crystalloids as the initial fluid of choice in the resuscitation of severe sepsis and septic shock(grade 1B).2.Against the use of hydroxyethyl starches for fluid resuscitation of severe sepsis and septic shock(grade 1B).3.Albumin in the fluid resuscitation of severe sepsis and septic shock

13、 when patients require substantial amounts of crystalloids(grade 2C).4.Initial fluid challenge in patients with sepsis-induced tissue hypoperfusion with suspicion of hypovolemia to achieve a minimum of 30 mL/kg of crystalloids(a portion of this may be albumin equivalent).More rapid administration an

14、d greater amounts of fluid may be needed in some patients(grade 1C).5.Fluid challenge technique be applied wherein fluid administration is continued as long as there is hemodynamic improvement either based on dynamic(eg,change in pulse pressure,stroke volume variation)or static(eg,arterial pressure,

15、heart rate)variables(UG).第二十页，本课件共有34页第二十一页，本课件共有34页第二十二页，本课件共有34页第二十三页，本课件共有34页Vasopressors第二十四页，本课件共有34页第二十五页，本课件共有34页第二十六页，本课件共有34页第二十七页，本课件共有34页第二十八页，本课件共有34页第二十九页，本课件共有34页第三十页，本课件共有34页SSC：巴塞罗那宣言Phase 1Phase 2Phase 3呼吁全球的医务人员、卫呼吁全球的医务人员、卫生机构和政府乃至公众应生机构和政府乃至公众应高度认识和重视严重脓毒高度认识和重视严重脓毒症和脓毒症休克症和脓毒症休克

16、,力争力争5 5 年年内将全身性感染患者的病内将全身性感染患者的病死率降低死率降低25%25%作为行动目标作为行动目标制定严重脓毒症和制定严重脓毒症和脓毒症休克管理指脓毒症休克管理指南南,旨在提高对严重感旨在提高对严重感染的认识并努力改善染的认识并努力改善预后预后将致力于治疗指南的临将致力于治疗指南的临床应用和疗效评估床应用和疗效评估,以以期最终降低严重脓毒症患期最终降低严重脓毒症患者的病死率。在评估指南者的病死率。在评估指南中临床疗效的同时中临床疗效的同时,将将根据临床研究的进展和根据临床研究的进展和新的依据新的依据,每年对指南进每年对指南进行修订行修订20022002年年1010月在西班牙

17、巴塞罗那召开的欧洲危重病医学学术会议上月在西班牙巴塞罗那召开的欧洲危重病医学学术会议上,由欧洲危重病医学会由欧洲危重病医学会(ESICM)(ESICM)、美国危重、美国危重病医学会病医学会(SCCM)(SCCM)和国际感染论坛和国际感染论坛(ISF)(ISF)共同签署了共同签署了全球性拯救脓毒症运动全球性拯救脓毒症运动倡议倡议(Surviving Sepsis(Surviving Sepsis Campaign,SSC),Campaign,SSC),同时发表了著名的同时发表了著名的巴塞罗那宣言巴塞罗那宣言，并计划在，并计划在5 5年内将脓毒症患者的死亡率减少年内将脓毒症患者的死亡率减少25%2

18、5%第三十一页，本课件共有34页Surviving Sepsis Campaign2004年制定了严重脓毒症和脓毒症休克诊疗指南2008年更新根据多个研究统计表明，至2010年，脓毒症患者死亡率从38.8%下降至31%，在38%的基础上下降率达到20.1%2012年10月13-17日第25届欧洲危重症年会在葡萄牙首都里斯本召开，会议就2012年SSC指南的更新进行了披露欧洲危重症医学学会(ESICM)，国际脓毒血症基金会（ISF）联合美国重症监护医学学会（SCCM）在休斯敦2012年美国重症监护医学学会上对2004及2008版重症脓毒血症和脓毒血症休克的治疗指南进行修订第三十二页，本课件共有34页SUMMARY AND FUTURE DIRECTIONS严重脓毒症和脓毒性休克的最佳治疗却是一个动态的、不断变化的过程，还需要对脓毒症进一步进行临床试验，这对优化循证医学推荐意见来讲至关重要新的干预措施将被证实，而且已制定的干预措施可能需要修改。随着新干预措施的测试及其结果公布，拯救脓毒症运动和共识委员会成员致力于定期更新指南 第三十三页，本课件共有34页感谢大家观看第三十四页，本课件共有34页