原发性肝癌(科室用).ppt

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1、 原原 发发 性性 肝肝 癌癌 primary carcinoma of the liver 如东县人民医院如东县人民医院肿肿 瘤瘤 诊诊 治治 中心中心徐徐 燃燃如东县人民医院如东县人民医院2号住院大楼号住院大楼财务科财务科十七病区十七病区十六病区十六病区十五病区十五病区十五病区十五病区放疗及功能区放疗及功能区全球全球HBV携带者的流行率携带者的流行率HBsAg 携带者的流行率8%资料不详原发性原发性 HCC的年发病率的年发病率病例/10万 人口1331010150资料不详WHO.2003乙型肝炎在全球范围内的流行以及乙型肝炎在全球范围内的流行以及肝细胞肝癌的发病率肝细胞肝癌的发病率概概 述

2、述n n概念：指概念：指肝细胞肝细胞或或 肝内肝内胆管细胞胆管细胞较常见的恶性肿瘤，发病率仅次于胃癌和食管癌较常见的恶性肿瘤，发病率仅次于胃癌和食管癌较常见的恶性肿瘤，发病率仅次于胃癌和食管癌较常见的恶性肿瘤，发病率仅次于胃癌和食管癌本病以本病以本病以本病以40404949岁为多，男女发病率之比为岁为多，男女发病率之比为岁为多，男女发病率之比为岁为多，男女发病率之比为2 25 5 1 1发生的癌肿发生的癌肿我国每年死于肝癌者约我国每年死于肝癌者约11万万人，占全世界的人，占全世界的45%。病因和发病机理病因和发病机理 1、病毒性肝炎：乙型、病毒性肝炎：乙型和和丙型肝炎病毒丙型肝炎病毒均为肝癌的

3、均为肝癌的促发因素促发因素 2、肝硬化、肝硬化：肝炎后、酒精性肝硬化：肝炎后、酒精性肝硬化3、环境、化学及物理因素、环境、化学及物理因素4、遗传、遗传黄曲霉毒素黄曲霉毒素B1藻类毒素藻类毒素华支睾吸虫感染华支睾吸虫感染化学因素和药物：有机磷农药、亚硝胺类等化学因素和药物：有机磷农药、亚硝胺类等肝癌与肝硬化的关系n n肝硬化与肝癌的关系亦令人关注肝硬化与肝癌的关系亦令人关注 肝癌中肝癌中肝癌中肝癌中5050-90%-90%合并有肝硬化，多为大结节型肝硬化合并有肝硬化，多为大结节型肝硬化合并有肝硬化，多为大结节型肝硬化合并有肝硬化，多为大结节型肝硬化 肝硬化病人合并肝癌可达肝硬化病人合并肝癌可达肝

4、硬化病人合并肝癌可达肝硬化病人合并肝癌可达49.9%49.9%，特别是大结节型肝，特别是大结节型肝，特别是大结节型肝，特别是大结节型肝硬化占硬化占硬化占硬化占73.3%73.3%肝硬化进展为肝癌的危险因素：肝硬化进展为肝癌的危险因素：肝硬化进展为肝癌的危险因素：肝硬化进展为肝癌的危险因素：年龄、感染、持续时间、男性、酗酒和年龄、感染、持续时间、男性、酗酒和年龄、感染、持续时间、男性、酗酒和年龄、感染、持续时间、男性、酗酒和HBVHBV、及、及、及、及HCVHCV的重叠感染的重叠感染的重叠感染的重叠感染 国际上公认的公式国际上公认的公式 HBV 0r HCV肝硬化肝硬化肝癌肝癌 病病 理理 vv

5、大体形态分型：大体形态分型：块状型块状型块状型块状型：5cm,10cm5cm,10cm5cm,10cm5cm,10cm称巨块型称巨块型称巨块型称巨块型 74%74%74%74%病病 理理大体形态分型：大体形态分型：结节型结节型结节型结节型：单结节、多结节和融合结节：单结节、多结节和融合结节：单结节、多结节和融合结节：单结节、多结节和融合结节5cm,22.2%5cm,22.2%5cm,22.2%5cm,22.2%病病 理理大体形态分型：大体形态分型：弥漫型弥漫型弥漫型弥漫型：癌结节较小，弥漫分布：癌结节较小，弥漫分布：癌结节较小，弥漫分布：癌结节较小，弥漫分布 1.2%1.2%1.2%1.2%小

6、肝癌小肝癌小肝癌小肝癌：3cm3cm3cm3cm单个癌结节、或相邻两个癌结节之和单个癌结节、或相邻两个癌结节之和单个癌结节、或相邻两个癌结节之和单个癌结节、或相邻两个癌结节之和3cm.3cm.3cm.3cm.病病 理理vv组织学类型：组织学类型：肝细胞癌肝细胞癌（HCCHCC）90%90%胆管细胞癌胆管细胞癌（CCCCCC）10%10%混合型混合型：罕见：罕见 转移途径转移途径 vv肝内转移肝内转移：肝内转移：肝内转移最早、最常见最早、最常见 门静脉门静脉、肝静脉、胆管癌栓、肝静脉、胆管癌栓 vv肝外转移肝外转移：占：占50%50%血行转移：血行转移：血行转移：血行转移：肺、肾上腺、骨、肾、脑

7、肺、肾上腺、骨、肾、脑肺、肾上腺、骨、肾、脑肺、肾上腺、骨、肾、脑 淋巴转移：淋巴转移：淋巴转移：淋巴转移：肝门、主动脉旁、胰、脾和锁骨上淋巴结肝门、主动脉旁、胰、脾和锁骨上淋巴结肝门、主动脉旁、胰、脾和锁骨上淋巴结肝门、主动脉旁、胰、脾和锁骨上淋巴结 vv种植转移种植转移：腹膜、隔、卵巢、胸腔：腹膜、隔、卵巢、胸腔临床表现临床表现 vv起病隐匿，一旦出现症状大多已进入中晚期。起病隐匿，一旦出现症状大多已进入中晚期。vv亚临床肝癌亚临床肝癌：无任何症状和体征，经无任何症状和体征，经无任何症状和体征，经无任何症状和体征，经AFPAFPAFPAFP普查发普查发普查发普查发现。现。现。现。vv自然病

8、程自然病程：过去认为过去认为3-63-6月月 现在认为至少现在认为至少2424个月个月 AFPAFP亚临床亚临床临床症状临床症状晚期晚期死亡死亡 1010月月 8 8月月 4 4月月 2 2月月肝肝 癌癌 的的 症症 状状 vv肝区疼痛：肝区疼痛：肝区疼痛：肝区疼痛：常见，持续性或间歇性，多呈钝痛或胀痛常见，持续性或间歇性，多呈钝痛或胀痛常见，持续性或间歇性，多呈钝痛或胀痛常见，持续性或间歇性，多呈钝痛或胀痛 vv肝大：进行性大肝大：进行性大肝大：进行性大肝大：进行性大，质地硬，凹凸不平，有大小不等结节，质地硬，凹凸不平，有大小不等结节，质地硬，凹凸不平，有大小不等结节，质地硬，凹凸不平，有大

9、小不等结节vv消化道症状消化道症状消化道症状消化道症状：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等 vv黄疸：黄疸：黄疸：黄疸：晚期出现。晚期出现。晚期出现。晚期出现。vv肝硬化征象肝硬化征象肝硬化征象肝硬化征象 vv全身表现全身表现全身表现全身表现：消瘦、发热、乏力、营养不良和恶病质，：消瘦、发热、乏力、营养不良和恶病质，：消瘦、发热、乏力、营养不良和恶病质，：消瘦、发热、乏力、营养不良和恶病质，肝掌，蜘蛛痣。肝掌，蜘蛛痣。肝掌，蜘蛛痣。肝掌，蜘蛛痣。伴癌综合症伴癌综合症伴癌综合症伴癌综合症：

10、自发性低血糖症、红细胞增多症、自发性低血糖症、红细胞增多症、自发性低血糖症、红细胞增多症、自发性低血糖症、红细胞增多症、高血钙、高血脂等伴癌综合征。高血钙、高血脂等伴癌综合征。高血钙、高血脂等伴癌综合征。高血钙、高血脂等伴癌综合征。vv转移灶症状转移灶症状转移灶症状转移灶症状临床分期临床分期 I I期期：无症状和体征（亚临床期）：无症状和体征（亚临床期）IIII期期：介于：介于I I期与期与IIIIII期之间期之间 IIIIII期期：有黄疸、腹水、远处转移或：有黄疸、腹水、远处转移或 恶病质之一者恶病质之一者 并发症并发症 1、肝性脑病、肝性脑病：是肝癌末期的并发症，约：是肝癌末期的并发症，约

11、1/3的病人因此死亡的病人因此死亡 2、上消化道出血、上消化道出血：约：约15的病人因上消化道出血死亡的病人因上消化道出血死亡 3、癌结节破裂出血、癌结节破裂出血：当约：当约10病人因癌节结破裂死亡病人因癌节结破裂死亡4、继发感染、继发感染 实验室和其它检查实验室和其它检查 vv肿瘤标记物的检测肿瘤标记物的检测 1.1.甲胎蛋白甲胎蛋白（-fetoprotein-fetoprotein，AFPAFP）：）：）：）：广广广广泛泛泛泛用用用用于于于于普普普普查查查查（早早早早于于于于症症症症状状状状出出出出现现现现8-118-11月月月月）、诊诊诊诊断断断断、疗疗疗疗效效效效判判判判断断断断、预测

12、复发预测复发预测复发预测复发 检测方法检测方法检测方法检测方法：放射免疫法，单克隆抗体酶免疫快速法。：放射免疫法，单克隆抗体酶免疫快速法。：放射免疫法，单克隆抗体酶免疫快速法。：放射免疫法，单克隆抗体酶免疫快速法。正常值正常值正常值正常值：20ug/L 20ug/L 20ug/L500ug/LAFP500ug/L持续持续持续持续 1 1月月月月 AFP200ug/LAFP200ug/L持续持续持续持续 8 8周周周周 AFPAFP由低浓度逐渐升高不降由低浓度逐渐升高不降由低浓度逐渐升高不降由低浓度逐渐升高不降 排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤排除妊娠、活动性

13、肝病、生殖腺胚胎瘤排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤 2.r-GT2.r-GT及及及及 r-GT IIr-GT II：（+）率）率）率）率90%90%，特异性，特异性，特异性，特异性97.1%97.1%。3.3.异常凝血酶原（异常凝血酶原（异常凝血酶原（异常凝血酶原（APAP）：放免法，：放免法，：放免法，：放免法，250ug/L(+)250ug/L(+)，PHC67%PHC67%（+），良性肝病、转移性肝癌少数（），良性肝病、转移性肝癌少数（），良性肝病、转移性肝癌少数（），良性肝病、转移性肝癌少数（+），），），），对亚临床肝癌有早期诊断价值。对亚临床肝癌有早期诊断价值。对亚临床肝癌有早期

14、诊断价值。对亚临床肝癌有早期诊断价值。4.4.-L-L-岩藻糖苷酶（岩藻糖苷酶（岩藻糖苷酶（岩藻糖苷酶（AFU)AFU)：AFPAFP（）及小肝癌）及小肝癌）及小肝癌）及小肝癌（+）率）率）率）率70%70%以上。以上。以上。以上。实验室和其它检查实验室和其它检查n nCT 平扫平扫+增强增强 CT+CT+血管造影血管造影血管造影血管造影 CTACTA（CT-Angiography)CT-Angiography)CTAP CTAP（门静脉期（门静脉期（门静脉期（门静脉期CTCT）Lp-CT(Lipiodol-CTLp-CT(Lipiodol-CT)小于小于小于小于1cm1cm小肝癌小肝癌小肝癌

15、小肝癌 n nMRI n n血管造影血管造影（DSA）n n核素扫描核素扫描 单光子发射计算机断层仪单光子发射计算机断层仪(SPECT）n n肝穿刺活检肝穿刺活检 n n剖腹探查剖腹探查 实验室和其它检查实验室和其它检查诊断诊断临床诊断临床诊断vv早期：早期：AFP+AFP+超声波超声波 肝癌高危人群肝癌高危人群（肝炎（肝炎5 5年以上，乙型或丙型年以上，乙型或丙型肝炎病毒标记阳性，肝炎病毒标记阳性，3535岁以上）的定期随岁以上）的定期随访访 vv肝区痛、乏力、纳差、消瘦肝区痛、乏力、纳差、消瘦 vv不明原因肝区不适、原有肝病症状加重不明原因肝区不适、原有肝病症状加重 vv肝脏进行性肿大、压

16、痛、质硬、结节有诊肝脏进行性肿大、压痛、质硬、结节有诊断价值，但已为晚期。断价值，但已为晚期。诊断的金标准：诊断的金标准：组织学及细胞学的病理诊断是唯一的。组织学及细胞学的病理诊断是唯一的。作为临床试验的客观依据。作为临床试验的客观依据。其他任何检查都无法替代。其他任何检查都无法替代。-WTO规定规定治治 疗疗 vv手术治疗手术治疗：诊断明确，病变局限于一叶或半肝；肝：诊断明确，病变局限于一叶或半肝；肝功能代偿良好，无明显黄疸腹水或远处转移；心肺功能代偿良好，无明显黄疸腹水或远处转移；心肺和肾功能良好。和肾功能良好。vv肝动脉栓塞化疗肝动脉栓塞化疗（TACETACE）vv物理治疗物理治疗：无水

17、酒精、冷冻、激光、微波：无水酒精、冷冻、激光、微波 vv放射治疗放射治疗 vv靶向治疗、化疗、生物治疗、基因治疗靶向治疗、化疗、生物治疗、基因治疗 vv中草药中草药 vv综合治疗综合治疗 vv并发症的治疗并发症的治疗：破裂、上消化道出血、肝性脑病、：破裂、上消化道出血、肝性脑病、感染。感染。Instillation chemotherapy灌注化疗灌注化疗Interventional therapy:Arterial embolismArterial embolism 栓塞治疗栓塞治疗栓塞治疗栓塞治疗Radio-frequency ablation射频消融射频消融Alcohol injecti

18、on护理诊断护理诊断vv主要护理诊断主要护理诊断 1.1.1.1.疼痛疼痛疼痛疼痛:肝区痛肝区痛肝区痛肝区痛 与癌细胞侵犯肝组织，肝包膜被牵拉与癌细胞侵犯肝组织，肝包膜被牵拉与癌细胞侵犯肝组织，肝包膜被牵拉与癌细胞侵犯肝组织，肝包膜被牵拉或肝动脉栓塞术后产生栓塞后综合征有关。或肝动脉栓塞术后产生栓塞后综合征有关。或肝动脉栓塞术后产生栓塞后综合征有关。或肝动脉栓塞术后产生栓塞后综合征有关。2.2.2.2.营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与肿瘤消耗、化疗所致与肿瘤消耗、化疗所致与肿瘤消耗、化疗所致与肿瘤消耗、化疗所致摄入量少有关摄入

19、量少有关摄入量少有关摄入量少有关 3.3.3.3.有感染的危险：有感染的危险：有感染的危险：有感染的危险：与放疗、化疗导致白细胞减少、抵抗与放疗、化疗导致白细胞减少、抵抗与放疗、化疗导致白细胞减少、抵抗与放疗、化疗导致白细胞减少、抵抗力低下有关力低下有关力低下有关力低下有关 n n其他护理诊断其他护理诊断 1.1.1.1.潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病、癌结节破裂潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病、癌结节破裂潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病、癌结节破裂潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病、癌结节破裂出血。出血。出血。出血。2.2.2.2.恐惧：与担心疾病的预后有关恐惧：与担心疾病的预后有关

20、恐惧：与担心疾病的预后有关恐惧：与担心疾病的预后有关 疼痛疼痛:肝区痛肝区痛-护理措施1.1.病情观察：病情观察：部位、性质、规律性及伴随症状部位、性质、规律性及伴随症状 2.2.一般护理：一般护理：（1 1）肝功能代偿期患者，可参加力所能及的工）肝功能代偿期患者，可参加力所能及的工作；肝功能失代偿期患者应卧床休息。作；肝功能失代偿期患者应卧床休息。（2 2）饮食）饮食 vv饮食以饮食以高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪。vv有腹水患者，盐的摄入应在每日有腹水患者，盐的摄入应在每日 3-5g3-5g；有肝；有肝昏迷先兆和肝昏迷者，要暂时停止蛋白质的摄昏迷先兆和肝昏

21、迷者，要暂时停止蛋白质的摄入，以糖为主入，以糖为主 疼痛疼痛:肝区痛肝区痛-护理措施3 3、对症护理、对症护理 vv根据医嘱可给予镇痛措施根据医嘱可给予镇痛措施-自控镇痛自控镇痛（PCAPCA）4 4、用药护理用药护理 5 5、心理护理、心理护理自控镇痛自控镇痛(PCA)(PCA)：vv病人根据疼痛程度自已控制用药时间和剂量病人根据疼痛程度自已控制用药时间和剂量,能能更方便、安全、稳定地维持有效的血药浓度更方便、安全、稳定地维持有效的血药浓度,从从而提供较满意的镇痛效果。而提供较满意的镇痛效果。vv用于用于:术后镇痛、无痛分娩、晚期肿瘤镇痛、儿术后镇痛、无痛分娩、晚期肿瘤镇痛、儿科镇痛。科镇痛

22、。肝动脉栓塞化疗护理肝动脉栓塞化疗护理vv术后禁食术后禁食术后禁食术后禁食2-32-32-32-3天天天天 vv密切观察生命体征，穿刺后止血密切观察生命体征，穿刺后止血密切观察生命体征，穿刺后止血密切观察生命体征，穿刺后止血15151515分钟分钟分钟分钟后加压包扎，后加压包扎，后加压包扎，后加压包扎，沙袋沙袋沙袋沙袋压迫压迫压迫压迫6 6 6 6小时小时小时小时，保持，保持，保持，保持穿刺侧肢体伸直穿刺侧肢体伸直穿刺侧肢体伸直穿刺侧肢体伸直24242424小时小时小时小时，观察有无局部，观察有无局部，观察有无局部，观察有无局部出血出血出血出血 ，远端动脉搏动情况远端动脉搏动情况远端动脉搏动情

23、况远端动脉搏动情况。vv观察体温变化，高热病人注意降温处理观察体温变化，高热病人注意降温处理观察体温变化，高热病人注意降温处理观察体温变化，高热病人注意降温处理 vv多饮水，促进造影剂的排泄，以免造影剂引起肾脏损害多饮水，促进造影剂的排泄，以免造影剂引起肾脏损害多饮水，促进造影剂的排泄，以免造影剂引起肾脏损害多饮水，促进造影剂的排泄，以免造影剂引起肾脏损害vv术后及时排痰，预防肺部感染。术后及时排痰，预防肺部感染。术后及时排痰，预防肺部感染。术后及时排痰，预防肺部感染。vv术后根据医嘱输入白蛋白和葡萄糖。术后根据医嘱输入白蛋白和葡萄糖。术后根据医嘱输入白蛋白和葡萄糖。术后根据医嘱输入白蛋白和葡

24、萄糖。vv准确记录出入量，及时补液。准确记录出入量，及时补液。准确记录出入量，及时补液。准确记录出入量，及时补液。化疗药物毒性反应的观察化疗药物毒性反应的观察vv局部灌注化疗较全身化疗副作用小，但仍应定时局部灌注化疗较全身化疗副作用小，但仍应定时复查血象、肝肾功能复查血象、肝肾功能，对于频繁恶心、呕吐者，对于频繁恶心、呕吐者，可行对症处理，经肌注灭吐灵可行对症处理，经肌注灭吐灵10 mg10 mg后缓解。后缓解。vv采用化疗泵注射进行化疗，方便，且局部用药可采用化疗泵注射进行化疗，方便，且局部用药可减少药物用量，从而减轻病人的化疗反应，使病减少药物用量，从而减轻病人的化疗反应，使病人易于耐受，

25、但必须人易于耐受，但必须严格无菌操作严格无菌操作，掌握注射技，掌握注射技巧，以免操作不当引起感染等而影响治疗。巧，以免操作不当引起感染等而影响治疗。保健指导保健指导1 1保持良好心情。正确指导患者生活规律，保持良好心情。正确指导患者生活规律，注意劳逸结合。注意劳逸结合。2 2按时正确服药。避免感冒等各种感染的按时正确服药。避免感冒等各种感染的不良刺激。不良刺激。3 3全面摄取营养，增强抵抗力全面摄取营养，增强抵抗力 4 4定期复诊。定期复诊。预后预后 vv瘤体大小、治疗方法和肿瘤的生物学特性是瘤体大小、治疗方法和肿瘤的生物学特性是影响预后的重要因素影响预后的重要因素 vv小肝癌根治性切除者小肝

26、癌根治性切除者5 5年存活率可达年存活率可达69.4%69.4%vv姑息性切除术姑息性切除术5 5年存活率年存活率12.5%12.5%vv药物治疗很少见生存药物治疗很少见生存5 5年者年者 vv瘤体小（瘤体小（5cm5cm）、包膜完整、无癌栓形成者、）、包膜完整、无癌栓形成者、分化好、机体免疫状态好者预后好分化好、机体免疫状态好者预后好 vv合并肝硬化、转移者、并发出血、肝癌破裂、合并肝硬化、转移者、并发出血、肝癌破裂、ALTALT显著增加预后差显著增加预后差 vv中晚期虽经多种综合治疗，预后差中晚期虽经多种综合治疗，预后差 预防预防vv一级预防一级预防 防治病毒性肝炎防治病毒性肝炎 预防粮食

27、霉变预防粮食霉变 改进饮水水质改进饮水水质 vv二级预防二级预防：早期发现、早期诊断、早期治疗早期发现、早期诊断、早期治疗 动态：动态：2010年年ASCO报道报道n n不可切除肝细胞癌系统化疗“破冰”：FOLFOX4方案显著改善患者的OS、PFS、RR和DCR n n2009年12月向ASCO投稿时的结果显示，截止2009年5月31日，266例患者死亡。FOLFOX4组和多柔比星组患者的中位OS分别为6.40个月和4.97个月（P=0.0695），中位TTP分别为2.93个月和1.77个月（P=0.0002），RR分别为8.15%和2.67%（P=0.0233），DCR分别为52%和32%（P0.0001）。