2013年5月外二科护理查房.ppt

《2013年5月外二科护理查房.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2013年5月外二科护理查房.ppt（27页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、左硬膜下血肿开颅术后左硬膜下血肿开颅术后护理查房护理查房外二科2013-5-17查房目的:1、通过本次查房了解颅脑外 伤的相关知识 2、能运用护理程序护理患者查房时间：2013-05-17查房地点：ICU 10床参加人员：全体护理人员及实习生护理查房内容概要护理查房内容概要 问题讨论护理护理诊断及护理措施相关知识提升汇报病史 护理评估护理查体简要病史患者，男，60岁，患者于2月前因车祸外伤致昏迷，当时由家人立即送往湘雅附三，湘雅附三急诊行头、胸部CT，在急诊下行“左硬膜下血肿开颅术”及“气管切开术”，术后予心电监护、呼吸机辅助呼吸、脱水、护脑、营养脑神经、化痰抗炎等对症支持治疗，一月后转至航天

2、医院继续恢复治疗，病情稳定于2013年5月6日转入我院，收治我科治疗。患者自受伤以来一直处于昏迷当中，大小便正常，体重减轻。入院诊断：脑挫裂伤 左硬膜下血肿开颅术后 气管切开术后 蛛网膜下腔出血 肺部感染护理评估护理评估 四史：四史：现病史：患者处于开颅术后、气管切开术后2月，呈睁眼状，神志处于浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约为4mm，对光反应迟钝，GCS 9分。颈部已做气管切开，管道通畅，管下局部皮肤压伤，双肺可闻及大量湿性啰音，四肢肌力1级，肌张力正常。予护脑、营养神经、抗感染、肠内营养等补液支持治疗。既往史：否认“糖尿病”、“高血压”、“冠心病”病史，否认“肝炎”、“结核”等传染病史

3、。否认外伤、手术史；无输血史无疫水、疫区接触史，无重大精神创伤史。过敏史：否认药物、食物过敏史。家族史：否认家族有遗传病史。入院体查：T:35.8C，P：95次/分，R：20次/分 BP：133/87mmHg，呈睁眼状，神志浅昏迷，左侧瞳孔3.5mm，右侧瞳孔3.0mm，对光反应稍迟钝；GCS 9分，颈软，气管已切开，橡胶管处有脓性痰液分泌物，管道通畅，管下局部皮肤压伤。胃管通畅。导尿管通畅，引出黄清尿液。胸廓两侧对称，呼吸运动自如，双肺可闻及干性湿罗音。四肢肌力1级，肌张力正常。格拉斯哥评分 GCS 肌力分级 运动：6-按吩咐动作 0级：无肌力 5-对疼痛刺激定位反应 级：仅有肌肉收缩 4-

4、对疼痛刺激屈曲反应 级：仅可平移 3-异常屈曲（去皮层状态）级：仅可抬高 2-异常伸展（去脑状态）级：可对抗外力 1-无反应 级：正常语言：5-正常交谈 4-言语错乱 3-只能说出（不适当）单词 2-只能发音 1-无发音睁眼：4-自发睁眼 3-语言吩咐睁眼 2-疼痛刺激睁眼 1-无睁眼瞳孔观察瞳孔观察：正常：25 mm 变大：大于5mm 变小：小于2mm一侧瞳孔散大固定：同侧颅内血肿或脑肿瘤所致的小脑幕切迹裂孔疝。双侧瞳孔散大：颅内压增高、颅脑外伤及濒死状态。对光反射检查对光反射检查：1、直接对光反射 是将光源直接照射被检查者瞳孔，观察瞳孔变化。2、间接对光反射 是指光线照射一眼时，另一眼瞳孔

5、立即缩小，移开光线，瞳孔扩大。气管切开套管多久换一次合适？一般来说，如果一次性气管套管需要长期放置的话24周可更换一次，如果因为护理不当造成痰液堵塞，气囊漏气等情况需急诊更换气管套管。因为更换气管套管也是一种认为的机械损伤，次数越多，损伤越重，所以重点在于气道管理，保持气道通畅，避免机械刺激。气管套管脱出处理？气管套管脱出处理？1、紧密观察病人呼吸是否平稳，血氧饱和度情况。2、如病人已清醒，痰不多，肺部无明显罗音，可不用回置气管套管，用蝶形胶布封闭颈部气管切口。3、如病人仍处于昏迷状态，多痰，或肺部罗音多，且憋气明显，应立即回置气管套管。辅助检查 3月11日头、胸部CT示：1、左侧额顶部硬膜外

6、血肿，颅内多发脑挫裂伤伴血肿形成，蛛网膜下腔及脑室系统出血；额顶部头皮血肿；2、右侧脑室旁陈旧性病灶；3、双肺挫伤？炎症？5月9日头、胸部CT示：1、颅脑术后改变，右额叶脑软化灶形成，脑萎缩；2、双侧基底区多发腔梗，脑干可疑梗塞灶；3、脑白质病变；4、双肺弥漫性病变，考虑为感染；5、双侧胸腔少量积液。生 化：尿素氮：2.54，肌酐：45.2，尿酸：93，钾：3.11，总蛋白：55.2，白蛋白：30.4，总胆红素：21.35,门冬氨酸氨基转移酶68.6。输血前四项：乙肝项:HBsAb()问题讨论：问题讨论：患者当前的护理诊断及相应的护理措施患者当前的护理诊断及相应的护理措施护理诊断：1、意识障碍

7、：与颅脑损伤有关2、有窒息的危险：与意识障碍、痰液黏稠有关。3、废用综合征：与意识障碍、长期卧床有关4、清理呼吸道无效：与痰液增多、痰液黏稠有关5、营养失调低于机体需要量：与意识障碍不能主动进食有关6、体液不足：与摄入不足、大量出汗丢失过多有关7、有感染的危险：与气管切开、留置尿管、长期卧床有关8、有皮肤完整性受损的危险:与长期卧床、意识障碍有关 9、潜在并发症：坠积性肺炎 10、潜在并发症：便秘意意识识障碍障碍措施：1：评估记录患者意识障碍的程度；2：严密观察并测量生命体征，遵医嘱予测BP、P、R、SPO2、神志、瞳孔Q1h，并做好病情动态变化的记录，发现有异常情况立即报告医生；3：设专人护

8、理，病床设床栏；4:加强基础护理,评估患者口腔卫生情况，遵医嘱予口腔护理Bid，保持口腔无异味；每日协助全身擦浴一次，每周协助更衣及剪指甲等，告知患者家属护理病人的注意事项，如翻身，鼻饲喂食等；意识障碍意识障碍的分类的分类嗜睡嗜睡：处持续睡眠状态，能被言语或轻度刺激唤醒，回答正确、简单 、缓慢，刺激去除后又很快睡去。意识模糊意识模糊：思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。昏睡昏睡：熟睡状态，不易唤醒。压迫眶上神经、摇晃身体等强刺激可悲唤醒，醒后答话含糊或答非所问。挺刺激后即进入熟睡状态。昏迷昏迷 分为：浅昏迷：意识大部分丧失，无自

9、主活动，对声、光刺激无反应，但对疼痛刺激（如按压眶上神经）可出现表情及躲避反应，不能被唤醒；瞳孔对光反射正常，浅、深反射存在，可有大小便失禁或尿潴留。深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激均无反应，全身肌肉松弛，仅维持呼吸与循环，呼吸不规则，血压可下降。有窒息的危险有窒息的危险措施：1：密切观察患者呼吸情况，保持室内安静,清洁,空气新鲜，遵医嘱予NS 20ml+氨溴索30mg 经气管套管处滴入气道Bid 以稀释痰液；2：保持套管通畅，气管套管予每日煮沸消毒两次，及时更换气管套管下的纱布垫，并备吸引装置于床旁随时清除及抽吸呼吸道内、口腔内分泌物；3：气管套管处用2至3层湿纱布覆盖，以防异物进入气管内；

10、废用综合征废用综合征措施：1：抬高患者床头15-30，经常变换体位姿势，予患者穿布鞋，防止足受压，保持关节功能位，以防止关节强直；2：遵医嘱予行电针等理疗康复治疗，向患者家属讲解功能锻炼的重要性，并经常进行肢体按摩和肢体被动活动；清理呼吸道无效清理呼吸道无效措施：措施：1：保持病室清洁、维持室温18-22度、湿度50%-60%，避免空气干燥；2：定时巡视患者，定时予以翻身、拍背，密切观察痰液的性状与量，随时清除呼吸道分泌物、呕吐物；3：备吸引器于床旁，及时吸痰，吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间15秒，且两次抽吸的时间大于3min，防止脑缺氧。遵医嘱予NS 20ml+氨溴索 30mg气管

11、套管内滴入 Bid以稀释痰液，吸痰动作要迅速、轻柔，严格无菌操作；4：遵医嘱予应用祛痰药物NS 100ml+氨溴索90mg 静滴 Q8h，NS 8ml+氨溴索30mg氧气雾化吸入Q6h用以稀释痰液，并予机械振动排痰Bid 以促进痰液排出；5：给病人鼻饲流汁饮食时抬高床头，进食1小时内不搬动病人，防止食物反流入气道。气道湿化满意的标气道湿化满意的标志满意标志：观察痰液是否容易咳出或吸出，如没有结痂、痰液块咳出，吸痰顺利，则表示湿化合适。如痰液过稀，患者频繁咳嗽，听诊肺内痰鸣音多，表示湿化过度，应酌量减少湿化量。反之则湿化不够。营养失调营养失调低于机体需要量低于机体需要量措施：1：评估患者的营养状

12、况，根据病情设计合理的饮食结构，向患者家属推荐食物营养成分表，指导其合理饮食；2：妥善固定留置鼻饲管，遵医嘱予鼻饲肠内营养混悬液500ml Bid；体液不足体液不足措施：1：定期抽血化验查电解质等，发现血清钾、钠低，即根据具体情况遵医嘱予口服补钾及静脉滴注补钠补钾；有感染的危险有感染的危险措施：1:保持床单位整洁及患者会阴部清洁干燥，每日更换引流袋，遵医嘱予会阴抹洗Bid,生理盐水250ml行膀胱冲洗Bid；2：定期做痰培养和药敏，听诊肺部呼吸音，发现肺部有感染即根据具体情况遵医嘱予口服米诺环素1片 Q12h；3：妥善固定气管套管，套管伤口处每日消毒，套管处纱布垫定期更换，一旦发现污染及时更换

13、，气管内套管予每日取出清洗煮沸消毒；有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险措施：1：保持床单位的平整、清洁、干燥、无碎屑，予患者穿宽松的衣服，采用轴式翻身，侧卧时双腿间垫软枕，避免机械性损伤及肢体局部受压；2：遵医嘱予卧气垫床；每2小时翻身拍背并对骨隆突处及受压部位加以按摩，及时更换污染的衣物、床单等；3：加强营养以提高机体抵抗能力；枕部压疮预防：枕部压疮预防：用具选择：海绵枕垫的使用预防：翻身、减压、勤观察、主观重视程度气垫床问题：气垫床问题：能有效的防治褥疮，其和缓的波动犹如对患者的按摩，可促进卧床患者血液循环，要注意喷气面朝上。病人下滑时，不能连同气垫床上拉，很容易漏气。潜在并发症潜在并发症：坠积性肺炎措施：1：予抬高床头1530，定时帮助患者翻身扣背，并经常变换体位；2：严密观察病情变化，吸痰管及时更换，并定期做痰细菌培养及药物过敏试验，根据病情遵医嘱予乳酸环丙沙星注射液 100ml 静脉滴注 Bid 以抗感染；潜在并发症：潜在并发症：便秘措施：1：行顺时针腹部按摩，2：予鼻饲匀浆高热量流质饮食；谢谢观赏Make Presentation much more fun