2013.11月脑梗塞护理查房---副本.ppt

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1、脑梗塞护理查房 病情介绍姓名：刘萃萓、女、74岁、ID:100940入院日期：2013-11-23诊断：1.脑梗塞2.高血压病2级极高危组3.2型糖尿病主诉：患者因突发左侧肢体乏力1天入院既往史：高血压、糖尿病病史入院体查生命体征：T：36.8P：75次/分R：20次/分BP：150/80mmHg症状体征：左侧肢体乏力，口角无歪斜，伸舌偏左。双侧肢体肌张力正常。左上肢肌力3级，左下肢肌力3+，生理反射存在，左侧巴氏征（+）。技诊检查项目包括：X线、消化系统B超、心脏及大动脉彩超、CT（颅脑）、磁共振（颅脑）阳性技诊结果：CT：脑桥及双侧基底节、放射冠、额顶叶皮层下区多发腔梗、缺血灶。MR：右侧

2、丘脑新发腔隙性脑梗塞阳性结果意义：明确患者脑梗塞诊断。主要化验结果包括：血常规、凝血功能、生化常规、肝肾功能、糖化血红蛋白、大小二便。阳性化验结果：总胆固醇、甘油三脂、糖化血红蛋白、凝血酶原时间、纤维蛋白原、肌酐、尿微量白蛋白。患者阳性结果及意义 项目项目 患者结果患者结果 正常值正常值 意义意义甘油三脂7.23mmol/L0.34-1.7过高导致血液粘稠，在血管壁上沉积，渐渐形成小斑块，即动脉粥样硬化总胆固醇6.7mmol/L3.4-5.7指血液中所有脂蛋白所含胆固醇之总和，过高会导致肝胆疾病和高脂血症糖化血红蛋白8.6%4.8-6.0反映患者近812周的血糖控制情况凝血酶原时间10.9s1

3、1-15时间缩短提示血液高凝状态、血栓栓塞性疾病等纤维蛋白原5.4g/L2-4即凝血因子，增多会使动脉血栓发生率增加，并促进粥样斑块进展肌酐226.9umol/L31-93准确的反应肾实质受损的情况尿微量白蛋白358.1mg/L0-30.0是糖尿病影响肾脏的早期征象治疗经过入院：完善颅脑CT等相关检查；疏通血管、改善脑供血、供氧、控制血糖、预防并发症等治疗。（主要用药）11-25，患者仍有左侧肢体乏力，进食呛咳，6:00BP：178/85mmHg，空腹末梢血糖：4.4mmol/L。予控制血压、调整胰岛素的用量对症治疗。至11-26患者BP：140-170/60-85mmHg。血糖：4.7-12

4、.8mmol/L11-27至29,患者血压出现反复，最高可达203/82mmHg，均予口服降压药后可控制。11-30开始行理疗、高压氧等康复治疗。11-30至现在，患者左侧肢体乏力较前好转，左侧肢体肌力恢复至4级，进食无呛咳，血压维持150-180/60-85mmHg，继续康复治疗。护理问题单侧感觉障碍与单侧肢体无力，平衡能力降低有关。有受伤的危险与突发眩晕、意识改变有关。头痛与血压升高有关。焦虑与担心预后有关。知识缺乏缺乏脑梗塞相关饮食、药物治疗知识。单侧感觉障碍加强生活护理，将生活用品置于伸手可及处便于取用。呼叫铃放在病人手边，鼓励病人寻求帮助。康复护理，与病人及家属共同制定康复训练计划，

5、指导病人早期进行肢体的被动主动运动，并辅以理疗按摩，促进肢体肌力恢复。有受伤的危险保持病房环境安静，地面干净无积水，指导患者穿防滑鞋。服用降压药后如有晕厥，恶心，乏力时，立即平卧，增加脑部供血，服药后不要站立太久，床边活动时要有人陪伴，起床动作要缓慢。洗澡时间不宜太长。头痛一、心理护理，评估病人头晕头痛的情况，持续时间，防止跌倒，变换体位动作要慢。二、保持病室安静，光线柔和，避免劳累、情绪紧张，嘱病人多卧床休息，养成良好饮食习惯。三、用药护理，遵医嘱给予降压药治疗，测量用药后的血压，判断疗效，观察用药副作用。焦虑加强心理护理，关心病人，指导病人正确服药配合治疗。讲解本病的预后效果，鼓励病人做力

6、所能及的事情，克服不良嗜好，合理饮食。知识缺乏向病人及家属讲解疾病的相关知识，讲解高血压、糖尿病对健康的危害。指导病人保持乐观情绪，合理饮食，多食含纤维素和维生素的食物，忌高脂肪、高热量食物，忌生冷、辛辣刺激。告知病人有关降压药及胰岛素制剂的名称、用法及副作用。气候变化要注意保暖防止感冒。评价病人能按计划循序渐进进行肢体功能的康复训练，日常活动能力逐步增强。病人住院期间未发生摔倒晕厥现象。病人能适当锻炼，保证有充足的睡眠。病人能正确服药，饮食清淡，了解脑梗塞疾病的相关知识。健康教育一、心理指导，保持情绪稳定。二、饮食指导：低盐低脂、低胆固醇、适量碳水化合物、丰富维生素为原则；控制总热量，防止超

7、重，饮食要有规律，忌暴饮暴食或过分饥饿。三、休息、活动指导：急性期卧床休息，适当被动运动患肢；病情允许及早进行床上、床边及下床活动，主动运动患肢。四、用药指导：要定时服用降压药，不可擅自停药或多服。注射胰岛素期间，定时测血糖，饮食规律，预防低血糖的发生。出院指导保持良好的生活习惯，按时作息。适量运动。减轻体重，控制脂肪食物，予清淡饮食，忌暴饮暴食。保持情绪稳定，避免过度操劳。注意短暂脑缺血发作，一旦发现手指麻木无力或短暂失明、短暂的说话困难、眩晕、步态不稳等应及时就医。定时定量服用出院药，注意用药后反应，（降压、降糖药物）定期复诊，监测血压血糖情况。相关知识名词解释：脑梗塞是由于脑动脉粥样硬化

8、，血管内膜损伤使脑动脉官腔狭窄，进而多种因素使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。脑梗塞的主要因素有：高血压病、冠心病、糖尿病、体重超重、高脂血症、喜食肥肉，许多病人有家族史。多见于45-70岁中老年人。分类：脑栓塞：各种栓子（血流中异常的固体，液体，气体）沿血液循环进入脑动脉。脑血栓：脑动脉血管壁发生病理改变，血管腔变狭窄或在此基础上形成血栓。先兆症状病人多在安静休息时发病，部分病人发病前有肢体麻木感，说话不清，一过性眼前发黑，头晕或眩晕，恶心，血压波动等短暂脑缺血的症状。这些先兆症状一般很轻微，持续时间短，常常被人忽视。临床表

9、现：局限性抽搐，偏盲，偏瘫，偏身感觉障碍，失语等，意识障碍较轻且很快恢复。严重者可突起昏迷，可因脑水肿或颅内出血，发生脑疝而死亡。治疗措施早期溶栓脑保护治疗调整血压抗血小板聚集治疗防止脑水肿高压氧治疗肌力分级分0-5六级。0级完全测不到肌肉收缩。1级有肌肉收缩但不能产生动作。2级可以在床上水平移动但不能抵抗重力作用，肢体抬不起来。3级可抬起肢体但不能抵抗外力，4级可抵抗较弱的外力。5级正常人的肌力。巴彬斯基征被检查者仰卧，下肢伸直，医生手持被检查踝部，用钝头竹签划足底外侧缘，由后向前至小趾跟部并转向拇趾侧，正常出现足趾向跖面屈曲。如出现拇趾背屈，其余四趾成扇形分开，称巴彬斯基征阳性。阳性一般考

10、虑脑出血、脑梗、神经系统肿瘤及炎症等血压控制美国国家卒中协会(NSA)卒中急性期治疗指南(2000年)：缺血性脑卒中急性期的患者伴有高血压，一般不给予降压治疗，下列情况应给予降压治疗：(1)收缩压220mmHg或舒张压110mmHg，间3060min重复测量，血压仍然较高者；(2)伴有心肌缺血、心力衰竭及主动脉夹层动脉瘤的患者；(3)使用溶栓治疗的患者。升高的血压在数小时后可以自发下降，避免使用钙拮抗剂和其他降压药物，以免减少脑灌注。美国JNC7(2003年)建议在急性卒中时，迅速降压的风险和益处尚不清楚。在病人情况稳定或好转前，应把血压控制在中间水平大约160/100mmHg。脑梗塞为缺血性

11、脑血管疾病，脑出血为出血性脑血管疾病，脑梗塞合并脑出血时给治疗和护理带来了新的问题？一、做好急性期基础护理，有效减少和预防并发症的发生，病人取平卧位休息，太高床头15度以利于减轻脑水肿，持续吸氧，2-3L/min。二、做好家属的解释工作，当脑梗塞合并脑出血时病程会延长很多，帮助病人和家属建立战胜疾病的信心。三、脑梗塞合并脑出血后在治疗上就只能是脱水，营养脑细胞，用能量合剂以增强机体的抵抗力来促进疾病的恢复，而不能采取止血或者抗凝具有针对性的治疗，故而疾病的恢复与病人的意志状态有很大关系。四、恢复期的护理，加强肢体功能锻炼。讨论脑梗塞患者住院期间，我们对患者的病情观察应该注意哪些方面？一、瞳孔及

12、意识观察：意识反应病情变化。脑疝的形成、脑干受损则表现为瞳孔两侧不等大，呕吐、烦躁并很快进入昏迷。二、血压与心率变化：血压升高、心跳及脉搏缓慢同时存在，常提示有颅内高压。三、血糖观察：血糖过高或过低对脑组织都有损害，应及时报告医生予以处理。四、体温观察：病人数小时内体温上升，多提示丘脑下部体温调节中枢受损。早期体温可正常，数天后体温逐渐升高，提示有感染的可能。五、呼吸节律和深度观察：颅内高压早期往往有呼吸节律的改变。六、心率观察：反映病人心脏功能情况。谢谢观看！主要用药抗血小板聚集：氯吡格雷75mg/qd降脂：阿托伐他汀钙片20mg/qd控制血压：氨氯地平片5mg/qd；硝苯地平控释片30mg/qd控制血糖：70/30精蛋白锌胰岛素，早晚餐前注射。保护神经元，改善记忆：NS250+奥拉西坦10ml静滴qd控制血管痉挛：NS250+法舒地尔60mg静滴qd