AECOPD护理查房.ppt

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1、慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病急性加重期急性加重期伴伴自发性液气胸自发性液气胸护理查房护理查房呼吸内科呼吸内科收集患者资料收集患者资料（陈述者：患者本人，可靠程度：可靠）姓姓 名名 赵赵*性性 别别 男男年年 龄龄 66岁岁民民 族族 汉族汉族职职 业业 务农务农婚姻状况婚姻状况 已婚已婚文化程度文化程度 小学小学主主 诉诉 反复咳痰喘反复咳痰喘3年年 再发再发3天，加重天，加重 伴胸闷半天伴胸闷半天诊诊 断断 慢性阻塞性肺疾慢性阻塞性肺疾 病病 急性加重期急性加重期 右侧自发性液气胸右侧自发性液气胸现病史现病史 患者患者20余天前无明显诱因下出现右侧胸痛，疼痛剧烈，未向他处放射，于咳余天前

2、无明显诱因下出现右侧胸痛，疼痛剧烈，未向他处放射，于咳嗽及喘气时加重，伴胸闷气短，上坡及劳力活动时明显，伴轻微发热，体温未测，偶嗽及喘气时加重，伴胸闷气短，上坡及劳力活动时明显，伴轻微发热，体温未测，偶有咳嗽，为阵发性干咳，间断夜间盗汗，无畏寒寒战，无头晕头痛，无呼吸困难，无有咳嗽，为阵发性干咳，间断夜间盗汗，无畏寒寒战，无头晕头痛，无呼吸困难，无咯血，无腹痛腹泻，无尿频尿急尿痛等，起初未予重视，一直未诊治。但因胸痛难以咯血，无腹痛腹泻，无尿频尿急尿痛等，起初未予重视，一直未诊治。但因胸痛难以忍受，昨至乐清市第五人民医院就诊，当时测体温忍受，昨至乐清市第五人民医院就诊，当时测体温38.0左右，

3、查胸部左右，查胸部CT（2014-10-5乐清市第五人民医院）示乐清市第五人民医院）示“右侧胸腔积液右侧胸腔积液”，建议上级医院就诊，未予治疗，遂今来，建议上级医院就诊，未予治疗，遂今来我院门诊，并拟我院门诊，并拟“右侧胸腔积液性质待查右侧胸腔积液性质待查”收住入院。收住入院。既往病史既往病史 无无生命体征生命体征 T：36.3C P：102次次/分分 R：21次次/分分 BP：107/66mmHg专科情况专科情况患者神志清，精神软，消瘦貌，呼吸稍促，口唇无发绀，舌质淡红，苔黄患者神志清，精神软，消瘦貌，呼吸稍促，口唇无发绀，舌质淡红，苔黄腻，脉弦。腻，脉弦。入院时护理评估资料入 院 方 式

4、步行生活自理能力 完全不能自理心 理 状 态 焦虑，紧张，恐惧睡 眠 质 量 易醒，每日睡眠6-7 h 活 动 范 围 活动受限排 泄 情 况 尿频疾 病 认 知 不明确（其余情况均为正常范围）医嘱予呼吸内科级护理普食测血压qd，PPD试验陪客一人、绝对卧床休息保持大小便通畅药物抗炎、化痰、活血化瘀及补液营养支持治疗，治疗方案治疗方案10.3NS100ml+美罗培南0.5g iv gtt Q8h（10.6停）左氧氟沙星 0.3g iv gtt B.i.d（10.4停）GS100ml+多索茶碱0.3g+氢化泼尼松30mg iv gtt Q.d（10.8停）NS100ml+泮托拉唑60mg iv

5、gtt Q.dNS100ml+氨溴索90mg iv gtt B.i.d雾化吸入 NS 2ml+布地奈德1mg+特布他林0.25g+糜蛋白酶4000IU B.i.d18:00 NS20ml+甲强龙40mg iv st！呋塞米20mg iv st！右侧胸腔闭式引流术10.6 NS100ml+阿莫西林钠克拉维酸钾3.6g iv gtt B.i.d10.6 夹管10.9 河车大造 3粒 T.i.d10.10 胸腔内注射安多福20ml护理诊断一护理诊断一低效性呼吸型态低效性呼吸型态与胸膜腔内积气压迫肺脏导致的与胸膜腔内积气压迫肺脏导致的限制性通气功能障碍有关限制性通气功能障碍有关开始日期护理目标护理措施

6、效果评价停止日期10月3日1.保持呼吸道通畅，保证气体交换2.分泌物能够有所稀释或减少3.促进肺的复张1.休息与卧位绝对卧床休息，避免用力、屏气绝对卧床休息，避免用力、屏气、咳嗽等增加胸腔内压的活动，、咳嗽等增加胸腔内压的活动，取半坐位有利于呼吸、咳嗽排痰取半坐位有利于呼吸、咳嗽排痰及胸腔引流。及胸腔引流。2.排气治疗病人的护理3.病情观察 观察患者呼吸频率、呼吸困难和观察患者呼吸频率、呼吸困难和缺氧的情况及治疗后的反应，治缺氧的情况及治疗后的反应，治疗后患侧呼吸音的变化，有无心疗后患侧呼吸音的变化，有无心率加快、血压下降等循环衰竭的率加快、血压下降等循环衰竭的征象征象4.氧疗护理遵医嘱予以吸

7、氧，一般采用鼻导遵医嘱予以吸氧，一般采用鼻导管持续低流量吸氧，氧流量管持续低流量吸氧，氧流量12L/min，避免吸入氧浓度过，避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留高引起二氧化碳潴留5.心理支持病人由于疼痛和呼吸困难会出现病人由于疼痛和呼吸困难会出现紧张、焦虑、恐惧的情绪，导致紧张、焦虑、恐惧的情绪，导致耗氧量增加、呼吸浅快，从而加耗氧量增加、呼吸浅快，从而加重呼吸困难和缺氧。当病人呼吸重呼吸困难和缺氧。当病人呼吸困难的时候尽量陪伴和解释，不困难的时候尽量陪伴和解释，不能只顾着执行护理而忽视病人的能只顾着执行护理而忽视病人的心理状态心理状态1.呼吸道通畅，气体交换正常2.呼吸道分泌物减少3.肺的被

8、压缩组织复张明显排气治疗病人的护理排气治疗病人的护理（1）术前准备：向病人简要说明排气疗法的目的、意义、过程及注意事）术前准备：向病人简要说明排气疗法的目的、意义、过程及注意事项，严格检查引流管是否通畅和整套胸腔闭式引流装置是否密闭。项，严格检查引流管是否通畅和整套胸腔闭式引流装置是否密闭。（2）保证有效的引流：确保引流装置安全，引流瓶应放在低于病人胸部）保证有效的引流：确保引流装置安全，引流瓶应放在低于病人胸部且不易踢到的地方，任何时候其液平面应低于引流管胸腔出口平面且不易踢到的地方，任何时候其液平面应低于引流管胸腔出口平面60cm，以防瓶内的液体反流进入胸腔。观察引流管通畅的情况，水柱是否

9、随，以防瓶内的液体反流进入胸腔。观察引流管通畅的情况，水柱是否随呼吸上下波动，有无气体自水封瓶液面溢出。防治胸腔积液或渗出物堵呼吸上下波动，有无气体自水封瓶液面溢出。防治胸腔积液或渗出物堵塞引流管，搬动病人时需要两把血管钳双重夹紧，若不慎滑出胸腔，嘱塞引流管，搬动病人时需要两把血管钳双重夹紧，若不慎滑出胸腔，嘱病人呼气同时迅速用凡士林纱布封闭引流口并通知医生。病人呼气同时迅速用凡士林纱布封闭引流口并通知医生。（3）引流装置及伤口护理：严格执行无菌操作，每天更换引流瓶，更换）引流装置及伤口护理：严格执行无菌操作，每天更换引流瓶，更换时注意连接管和接头处的消毒，更换前用双钳夹紧近心端，检查无误后时

10、注意连接管和接头处的消毒，更换前用双钳夹紧近心端，检查无误后再放开。伤口敷料每再放开。伤口敷料每12天更换一次，有分泌物渗湿或污染时及时更换。天更换一次，有分泌物渗湿或污染时及时更换。（4）肺功能的锻炼：鼓励病人每）肺功能的锻炼：鼓励病人每2h进行一次深呼吸或者吹气球练习，以进行一次深呼吸或者吹气球练习，以促进受压萎缩的肺扩张，加速胸腔内的气体排出，但要避免剧烈的咳嗽。促进受压萎缩的肺扩张，加速胸腔内的气体排出，但要避免剧烈的咳嗽。肺的复张情况肺的复张情况10.310.410.9护理诊断二护理诊断二活动无耐力活动无耐力与疲劳、呼吸困难、氧供与氧耗与疲劳、呼吸困难、氧供与氧耗失衡有关失衡有关护理

11、措施护理目标1.保证患者保证患者基础护理基础护理的实施的实施2.患者自感患者自感疲劳感减疲劳感减退或消失退或消失3.患者能够患者能够保持最佳保持最佳活动水平活动水平1.实施优质实施优质护理服护理服务务2.制定活动制定活动计划计划3.补充营养补充营养物质物质4.遵医嘱合遵医嘱合理吸氧理吸氧开始日期10月3日效果评价1患者基础患者基础护理落实实护理落实实施施2.患者自述患者自述疲劳感减退疲劳感减退3.患者活动患者活动水平得到改水平得到改善善停止日期护理诊断三护理诊断三营养失调营养失调低于低于机体需要量机体需要量与食欲减低、摄入减少、呼吸困难与食欲减低、摄入减少、呼吸困难有关有关护理措施护理目标1.

12、增进患者增进患者食欲食欲2.增加进食增加进食总热量总热量1.提供合理提供合理膳食，膳食，补充营补充营养养 2.适当增加适当增加活动量活动量开始日期10月3日效果评价患者食欲增患者食欲增进，进食总进，进食总热量增加热量增加停止日期护理诊断四护理诊断四有皮肤完整性受损有皮肤完整性受损的危险的危险与患者体形消瘦、长期卧床有关与患者体形消瘦、长期卧床有关护理措施护理目标1、病人能病人能叙述褥疮叙述褥疮的原因及的原因及预防方法。预防方法。2、表示愿表示愿意参与对意参与对压力性溃压力性溃疡的预防。疡的预防。3、病人皮病人皮肤保持完肤保持完整，不发整，不发生褥疮生褥疮 1.认真评估病人认真评估病人皮肤状况皮

13、肤状况2.制定翻身表，制定翻身表，一种姿势不一种姿势不超过超过2小时小时，翻身时应，翻身时应注意防止引注意防止引流管脱落流管脱落3.指导病人每指导病人每30分钟至分钟至2小时小时变化一下身变化一下身体重心体重心4.严格交接班严格交接班 开始日期10月3日效果评价患者没有发患者没有发生褥疮生褥疮停止日期护理诊断五护理诊断五有感染的危险有感染的危险与患者长期卧床、胸腔闭式引流伤口与患者长期卧床、胸腔闭式引流伤口有关有关护理措施护理目标1、病人伤病人伤口处保持口处保持干燥清洁，干燥清洁，无红肿、无无红肿、无异常分泌物异常分泌物2、病人无、病人无发热发热1.密切观察病人体温，一但密切观察病人体温，一但

14、出现发热、提示有感染存在出现发热、提示有感染存在时，应配合医生做好相关实时，应配合医生做好相关实验室检查的标本采集工作，验室检查的标本采集工作，特别是分泌物与痰液的细菌特别是分泌物与痰液的细菌培养及药敏。培养及药敏。2、呼吸道感染的预防：保、呼吸道感染的预防：保持室内空气清新、物品清持室内空气清新、物品清洁，定期使用消毒液擦拭，洁，定期使用消毒液擦拭，并用紫外线照射消毒，秋冬并用紫外线照射消毒，秋冬季节要注意保暖，防止受凉。季节要注意保暖，防止受凉。限制探视人数及次数，避免限制探视人数及次数，避免与有上呼吸道感染的人接触与有上呼吸道感染的人接触3、保持皮肤清洁干燥，勤、保持皮肤清洁干燥，勤更衣

15、和更换床上用品，做好更衣和更换床上用品，做好优质护理优质护理4、引流口护理严格执行无、引流口护理严格执行无菌操作，每天更换引流瓶，菌操作，每天更换引流瓶，更换时注意连接管和接头处更换时注意连接管和接头处的消毒，伤口敷料每的消毒，伤口敷料每12天天更换一次，有分泌物渗湿或更换一次，有分泌物渗湿或污染时及时更换。污染时及时更换。开始日期10月3日效果评价患者伤口处患者伤口处清洁无红肿清洁无红肿无分泌物，无分泌物，无发热无发热停止日期护理诊断六护理诊断六疼痛：胸痛疼痛：胸痛与脏层胸膜破裂、引流管置入与脏层胸膜破裂、引流管置入有关有关护理措施护理目标1、病人能病人能掌握转移掌握转移疼痛的注疼痛的注意力

16、的技意力的技巧巧2、避免加、避免加重疼痛的重疼痛的因素的产因素的产生生1.预防上呼吸道感染，避免预防上呼吸道感染，避免用力咳嗽，必要时给予止用力咳嗽，必要时给予止咳剂，减少咳嗽引起的胸膜咳剂，减少咳嗽引起的胸膜的牵拉的牵拉2、小心的搬动病人，平缓、小心的搬动病人，平缓的给病人变换体位，避免推的给病人变换体位，避免推拉动作，防止用力不当引起拉动作，防止用力不当引起引流口的疼痛引流口的疼痛3、加强心理护理，倾听病、加强心理护理，倾听病人的诉说，教会病人正确描人的诉说，教会病人正确描述疼痛的程度及转移疼痛的述疼痛的程度及转移疼痛的技巧，帮助病人找出适宜的技巧，帮助病人找出适宜的减轻疼痛的方法减轻疼痛

17、的方法4、提供一个舒适安静的环、提供一个舒适安静的环境，避免精神紧张和消除恐境，避免精神紧张和消除恐惧，调整好病人的情绪和行惧，调整好病人的情绪和行为为开始日期10月3日效果评价患者能够放患者能够放松情绪，无松情绪，无加重疼痛的加重疼痛的因素产生因素产生停止日期护理诊断七护理诊断七焦虑焦虑与呼吸困难、胸痛、胸腔穿刺或胸腔闭与呼吸困难、胸痛、胸腔穿刺或胸腔闭式引流术或气胸复发有关式引流术或气胸复发有关护理措施护理目标患者自述患者自述在心理上在心理上和生理上和生理上舒适感增舒适感增加加1.鼓励患者树鼓励患者树立战胜疾立战胜疾病的信心病的信心2.为患者提供为患者提供安全和舒安全和舒适，减少适，减少感

18、官刺激感官刺激3.分散转移患分散转移患者注意力者注意力开始日期10月3日效果评价患者情绪稳患者情绪稳定，舒适感定，舒适感增加增加停止日期护理诊断八护理诊断八知识缺乏知识缺乏缺乏气胸相关知识、预防气胸复发缺乏气胸相关知识、预防气胸复发的知识的知识护理措施护理目标1、患者能、患者能知晓气胸知晓气胸发病的原发病的原因及避免因及避免气胸诱发气胸诱发因素、预因素、预防复发防复发2、患者及、患者及家属知晓家属知晓注射碘伏注射碘伏的作用的作用1.向病人介绍继发型自发性向病人介绍继发型自发性气胸的发生是由于肺组织有气胸的发生是由于肺组织有基础疾病的存在，因此遵医基础疾病的存在，因此遵医嘱积极治疗肺部基础疾病对

19、嘱积极治疗肺部基础疾病对于预防气胸的发生极为重要于预防气胸的发生极为重要2、避免诱发气胸的因素避、避免诱发气胸的因素避免抬举重物、剧烈咳嗽、屏免抬举重物、剧烈咳嗽、屏气、用力排便等，并采取有气、用力排便等，并采取有效的预防便秘措施，注意劳效的预防便秘措施，注意劳逸结合，在气胸痊愈的逸结合，在气胸痊愈的1个个月内，不要进行剧烈运动保月内，不要进行剧烈运动保持心情愉快，避免情绪波动持心情愉快，避免情绪波动3、一旦出现突发性胸痛，、一旦出现突发性胸痛，随即感到胸闷、气急时，可随即感到胸闷、气急时，可能为气胸复发，应及时就诊能为气胸复发，应及时就诊对于气胸反复发生或肺对于气胸反复发生或肺功能欠佳，不宜

20、手术治功能欠佳，不宜手术治疗的病人，可胸腔内注疗的病人，可胸腔内注入硬化剂，产生无菌性入硬化剂，产生无菌性胸膜炎症，使两层胸膜胸膜炎症，使两层胸膜粘连、胸膜腔闭锁，达粘连、胸膜腔闭锁，达到防止气胸复发的目的到防止气胸复发的目的开始日期10月10日效果评价患者能说出患者能说出自己气胸发自己气胸发病的原因并病的原因并避免用力咳避免用力咳嗽嗽停止日期10月5日慢性阻塞性肺疾病定义定义：慢性阻塞性肺疾病是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。与慢支及肺气肿密切相关。病因病因：1、吸烟2、职业性粉尘和化学物质3、空气污染4、感染5、蛋白酶抗蛋白酶失衡（导致组织结构破坏产生肺气

21、肿）6、其他，如呼吸道防御功能及免疫功能降低、自主神经功能失调、营养、气温突变等）症状症状：1、慢性咳嗽（晨起时明显)2、咳痰 一般为白色黏痰或浆液性泡沫痰，偶有血丝，有细菌感染时为脓性痰3、气短或呼吸困难（标志性症状）4、喘息或胸闷5、其他 如体重下降、食欲减退等体征体征 早期可无异常，随疾病进展出现桶状胸，呼吸浅快，严重者可有缩唇呼吸等；触觉语颤减弱或消失。叩诊呈过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分病人可闻及干性啰音和（或）湿性啰音病程分期病程分期 急性加重期和稳定期 并发症：并发症：慢性呼衰、自发性气胸、肺心病 自发性气胸定义：定义：自发性气胸是指因

22、肺部疾病使肺组织和脏层胸膜破裂，或靠近肺表面的细微气肿泡破裂，肺和支气管内空气逸入胸膜腔。多见于男性青壮年或患有慢支，肺气肿，肺结核者。本病属肺科急症之一，严重者可危及生命，及时处理可治愈诊断依据诊断依据1.有突发胸痛、呼吸困难，患侧胸部饱满，叩诊鼓音，听诊呼吸音消失 2.胸片或胸透见胸腔内积气。3.或用注射器在胸腔内抽到气体。临床表现临床表现1.突然发生胸痛，呼吸困难，胸闷，严重者烦躁不安、大汗、紫绀，呼吸加快，脉搏细速，甚至休克。2.气管向健侧移位，患侧胸部饱满，呼吸运动减弱或消失，叩诊呈鼓音，语颤及呼吸音减弱。并发症并发症 1.胸腔积液发生率30%40%，多在气胸发病后35天出现，量通常

23、不多，积液不仅加重了肺萎陷，对于开放性气胸者还易发展为脓气胸。2.脓气胸继发于金葡菌、厌氧菌或革兰阴性杆菌引起化脓性肺炎，或肺脓肿，或干酪性肺炎的气胸易合并脓气胸。3.血气胸气胸引起胸膜粘连带中的血管撕裂而导致。其病情轻重与撕裂的血管大小有关。小的出血随血管的收缩和内皮的卷缩而可自动停止；大的血气胸则发病急骤，除胸痛、胸闷、气促外，还有头昏、心慌、面色苍白、皮肤凉湿、血压下降等出血性休克征象，X线检查可见液气平面，胸腔穿刺为全血。4.慢性气胸部分老年气胸患者由于基础病变的原因致使胸膜裂口不能随压缩而闭合；形成支气管胸膜瘘而难以愈合；支气管狭窄或闭塞而使肺不能重新充气；脏层胸膜肥厚肌化使肺不能充

24、分复张，以致气胸延续3个月以上。5.纵隔气肿多并发于张力性气胸。气量少时可无明显症状；气量多且发生迅速者则将出现循环-呼吸衰竭，病情极为险恶，体检可见发绀、颈静脉怒张、心搏不能扪及、心浊音界缩小或消失、经常伴有皮下气肿(局部肿胀、触诊有握雪感、听诊有捻发音)，X线胸片表现为纵隔两旁以条索影为界的透亮带。6.呼吸衰竭这是继发于COPD的老年气胸很常见的合并症。7.循环衰竭多并发于张力性气胸。8.心力衰竭多见于患有严重心脏病的老年气胸病人。气胸所致的低氧血症、感染、呼吸运动耗氧增加、心律失常等原因均可诱发心力衰竭。感谢您的关注！感谢您的关注！Thank youThank you！敬请护士长及各位同事敬请护士长及各位同事给予检查评定给予检查评定