第4部分：特殊作业票证样本.doc

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1、申请单位动火实施单位申请人作业负责人作业证编号厂车间线年月日时分（2018920830）第一联 动火点所在车间（监火）(黑色字)(动火票)(供参考)动火作业级别特殊动火8小时 一级动火10小时 二级动火72小时动火方式电焊、气焊（割）等动火时间自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止动火作业负责人作业负责人动火人用火人员动火分析时间年 月 日 时年 月 日 时年 月 日 时分析点名称动火区域名设备名分析数据易燃易爆气体含量分析人涉及的其他特殊作业吊装受限空间/危害辨识当班车间主任填写序号平安措施确认人1动火设备内部构件清理洁净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件岗位人员清理人员2断开与动

2、火设备相连接的全部管线，加盲板（ ）块断开人员3动火点四周的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已实行掩盖、铺沙、水封等手段进行隔离清理人/动火人4罐区内动火点同一围堰和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业车间主任5高处作业已实行防火花飞溅措施监护人/动火人6动火点四周易燃物已清除监护人7电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其他设备搭接用火人8乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10m，二者间距5m用火人9现场配备消防蒸汽带（ ）根，灭火器（ ）台，铁锹（ ）把，石棉布（ ）块监护人10其他平安措施： 编制人：安环科作业负责人生产单位负责人当班车间主任或区域负责人监火人监

3、护人动火初审人当班车间主任监火人职责1、检查平安措施是否全部落实到位，并做好平安监护，严禁脱岗。2、发觉违章，有权且必需马上制止、订正、上报。实施平安教育人作业负责人当班车间主任/申请单位意见作业负责人 签字： 年 月 日 时 分平安管理部门意见安环科 签字： 年 月 日 时 分动火审批人意见特殊动火厂长 一级动火安环科 二级动火车间 签字： 年 月 日 时 分动火前，岗位当班班长验票当班车间主任 签字： 年 月 日 时 分完工验收签字：动火单位负责人及车间主任签 年 月 日 时 分申请单位作业实施单位申请人作业负责人作业证编号年月日时分（2018920830）第一联 作业负责人(黑色字)（受

4、限空间）(供参考)受限空间所属单位作业所在车间名称受限空间名称具体部位名称作业内容焊接管道、清挖磁环等受限空间内原有介质名称气体、冷热水、酸、硫磺等作业时间自 年 月 日 时 分始至 年月日 时分止 24小时作业单位负责人作业负责人监护人监护人监护人职责1、检查平安措施是否全部落实到位，并做好平安监护，严禁脱岗。2、发觉违章，有权且必需马上制止、订正、上报。作业人参与作业人员涉及的其他特殊作业动火吊装/危害辨识平常：当班车间主任填写 检修期间：车间区域负责人填写分析分析项目有毒有害介质可燃气（涉及动火才填）氧含量时间部位分析人分析标准序号平安措施确认人1对进入受限空间危急性进行分析当班车间主任

5、2全部与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人抽堵盲板责任人3设备经过置换、吹扫、蒸煮实施人员4设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时接受强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧实施人员5相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护电工/生产负责人6检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已接受）防爆工具作业负责人7检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物作业负责人8分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量分析人9作业人员清楚受限空间内存在的其

6、他危急因素，如内部附件、集渣坑等作业负责人10作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防装备（ ）作业负责人11其他平安措施： 编制人：车间主任作业负责人实施平安教育人车间主任作业负责人申请单位意见作业施工单位负责人或作业负责人 签字： 年 月 日 时 分审批单位意见车间主任 签字： 年 月 日 时 分完工验收签字： 作业施工单位负责人及当班车间主任会签 年 月 日 时 分申请单位车间申请人当班车间主任作业证编号年月日时分（2018920830）第一联 作业单位(黑色字)（盲板抽堵）(供参考)设备管道名称介质温度压力盲板实施时间作业人监护人材质规格编号堵抽堵抽堵抽生产单位作业指挥生产单位

7、区域负责人或车间主任作业单位负责人作业单位主管或作业负责人监护人职责1、检查平安措施是否全部落实到位，并做好平安监护，严禁脱岗。2、发觉违章，有权且必需马上制止、订正、上报。涉及的其他特殊作业吊装、动火等盲板位置图及编号： 编制人：当班车间主任 年 月 日序号平安措施确认人1在有毒介质的管道、设备上作业时，尽可能降低系统压力，作业点应为常压车间主任2在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员穿戴适合的防护用具监护人3易燃易爆场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋；作业时使用防爆灯具和防爆工具监护人4易燃易爆场所，距作业地点30m内无其他动火作业作业负责人5在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人

8、员已实行防止酸碱灼伤的措施监护人6介质温度较高、可能造成烫伤的状况下，作业人员已实行防烫措施监护人7同一管道上不同时进行两处以上的盲板抽堵作业作业负责人8其他平安措施： 编制人：生产科作业负责人实施平安教育人当班车间主任作业负责人/生产车间意见当班车间主任 签字： 年 月 日作业单位意见作业负责人 签字： 年 月 日审批单位意见 生产科 签字： 年 月 日盲板抽堵作业单位确认状况作业单位现场负责人 签字： 年 月 日生产车间（分厂）确认状况 当值主管生产的厂长 签字： 年 月 日申请单位作业单位（外施工车间申请）申请人作业负责人作业证编号年月日时分（2018920830）第一联 作业人员(黑色

9、字)（高处作业）(供参考)作业时间自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止 7天作业地点车间+岗位+设备名作业内容设备名+作业内容作业高度12米作业类别二级作业单位作业单位名称监护人监护人姓名监护人职责1、检查平安措施是否全部落实到位，并做好平安监护，严禁脱岗。2、发觉违章，有权且必需马上制止、订正、上报。作业人作业人员涉及的其他特殊作业吊装、动火等危害辨识设备科填写序号平安措施确认人1作业人员身体条件符合要求作业负责人2作业人员着装符合工作要求监护人3作业人员佩戴合格的平安帽监护人4作业人员佩戴平安带、平安带高挂低用监护人5作业人员携带有工具袋及平安绳监护人6作业人员佩戴：A.过滤式

10、防毒面具或口罩，B.空气呼吸器作业负责人7现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合平安规定搭设人8垂直分层作业中间有隔离设施监护人9梯子、绳子符合平安规定监护人10石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求监护人11作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定坚固监护人12采光、夜间作业照明符合作业要求，（需接受并已接受/无需接受）防爆灯监护人1330m以上高处作业配备通讯、联络工具作业负责人14其他平安措施： 编制人：设备科作业负责人实施平安教育人作业单位负责人生产单位作业负责人意见车间主任 签字： 年 月 日 时 分作业单位负责人意见作业负责人 签字： 年 月 日 时 分审核部门意见一、二、

11、三级车间审核 签字： 年 月 日 时 分特殊安环科审核审批部门意见一、二、三级设备科审批 签字： 年 月 日 时 分特殊厂长审批完工验收签字：作业施工单位负责人、当班车间主任及设备科会签 年 月 日 时 分吊装地点吊装地点具体地点吊装工具名称汽车起重机等作业证编号年月日时分（2018920830）第一联 吊装指挥(黑色字)（吊装作业）(供参考)吊装人员及特殊工种作业证号吊装人员（工种）监护人监护人监护人职责1、检查平安措施是否全部落实到位，并做好平安监护，严禁脱岗。2、发觉违章，有权且必需马上制止、订正、上报。吊装指挥及特殊工种作业证号吊装指挥（工种）起吊重物质量（t）起吊物重量级别（ 一 ）

12、级作业时间自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止 一个吊装周期吊装内容吊装的具体内容危害辨识设备科填写序号平安措施确认人1吊装质量大于等于40t的重物和土建工程主体结构；吊装物体虽不足40t，但外形简单、刚度小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊，已编制吊装作业方案，且经作业主管部门和平安管理部门审查，报主管（副总经理/总工程师批准）设备科2指派专人监护，并监守岗位，非作业人员禁止入内作业负责人3作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品监护人4已与分厂（车间）负责人取得联系，建立联系信号作业负责人5已在吊装现场设置平安警戒标志，无关人员不许进入作业现场监护人6夜间作业接受足够的照明作

13、业负责人7室外作业遇到（大雪/暴雨/大雾/六级以上大风），已停止作业吊装工8检查起重吊装设备、钢丝绳、缆风绳、链条、吊钩等各种机具，保证平安牢靠吊装工9明确分工、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥作业负责人10将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程处审查核算并批准设备科11吊装绳索、缆风绳、拖拉绳等避开同带电线路接触，并保持平安距离吊装工12人员伴同吊装重物或吊装机械升降，应实行牢靠的平安措施，并经过现场指挥人员批准现场指挥13利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装吊装工14悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装吊装工15超负荷或重物质量不明，不准吊装作业负责人16斜拉重物、重物

14、埋在地下或重物牢固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装作业负责人17棱角重物没有衬垫措施，不准吊装吊装工18平安装置失灵，不准吊装吊装工19用定型起重吊装机械（履带吊车/轮胎吊车/矫式吊车等）进行吊装作业，遵守该定型机械的操作规程吊装工20作业过程中应先用低高度、短行程试吊吊装工人21作业现场消灭危急品泄漏，马上停止作业，撤离人员监护人22作业完成后现场杂物已清理监护人23吊装作业人员持有法定的有效的证件安环科24地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认，爱护措施已落实作业负责人25起吊物的质量（ ）t，经确认，在吊装机械的承重范围吊装工26在吊装高度的管线、

15、电缆桥架已做好防护措施作业负责人27作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置监护人28作业高度和转臂范围内，无架空线路作业负责人29人员出入口和撤离平安措施已落实：A.指示牌；B.指示灯监护人30在爆炸危急生产区域内作业，机动车排气管已装火星熄灭器监护人31现场夜间有充分照明：36V、24V、12V防水型灯；36V、24V、12V防爆型灯监护人32作业人员已佩戴防护器具监护人33其他平安措施： 编制人：设备科作业负责人实施平安教育人车间主任作业负责人设备科生产单位平安部门负责人（签字）：安环科生产单位负责人（签字）：车间主任作业单位平安部门负责人（签字）：作业单位负责人作业单位负责

16、人（签字）：作业负责人审批部门意见 一级厂长审批 二、三级设备科审批 签字： 年 月 日 时 分申请单位用电单位申请人用电人作业证编号年月日时分（2018920830）第一联 作业单位（作业时） 配送电执行人（作业结束后注销）(黑色字)（临时用电作业）(供参考)作业时间自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止 有配电箱1个月，无配电箱1个星期作业地点具体作业地点电源接入点具体接线位置工作电压工作电压v用电设备及功率用电设备KW作业人接线电工签名电工证号电工证号危害辨识电仪主任序号平安措施确认人1安装临时线路人员持有电工作业操作证安环科2在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防

17、爆等级要求电工3临时用电的单项和混用线路接受五线制电工4临时用电线路在装置内不低于2.5m，道路不低于5m电工5临时用电线路架空进线未接受裸线，未在树或脚手架上架设电工6暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和“平安标志”，电缆埋深大于0.7m电工7现场临时用配电盘、箱有防雨措施电工8临时用电设施有漏电爱护器，移动工具、手持工具“一机一闸一爱护”电工9用电设备、线路容量、负荷符合要求电工10其他平安措施： 编制人：车间主任作业负责人实施平安教育人作业负责人电仪主任车间主任作业单位意见 施工方主管 签字： 年 月 日 时 分配送电单位意见 电仪主任签字： 年 月 日 时 分审批部门意见 设备科

18、签字： 年 月 日 时 分完工验收 作业负责人、车间主任及电仪主任会签签字： 年 月 日 时 分申请单位车间申请人当班车间主任作业证编号年月日时分（2018920830）第一联 现场作业人员(黑色字)（动土作业）(供参考)监护人监护人作业时间自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止 一个周期作业地点具体地点作业单位作业单位名称涉及的其他特殊作业临时用电、动火等作业范围、内容、方式（包括深度、面积、并附件图）： 签字：当班车间主任 年 月 日 时 分危害辨识设备科填写序号平安措施确认人1作业人员作业前已进行了平安教育作业负责人2作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火证作业负责人

19、3地下电力电缆已确认爱护措施已落实车间主管4地下通讯电（光）缆，局域网络电（光）缆已确认爱护措施已落实车间主管5地下供排水、消防管线、工艺管线已确认爱护措施已落实车间主管6已按作业方案图规划线和立桩作业负责人7动土地点有电线、管道等地下设施，已向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，未使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具设备科8作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置作业负责人9已进行放坡处理和固壁支撑作业负责人 10人员出入口和撤离平安措施已落实：A.梯子；B.修坡道监护人11道路施工作业已报：交通、消防、平安监督部门、应急中心公司后勤12备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪作业负责人13现

20、场夜间有充分照明：A.36V、24V、12V防水型灯；B.36V、24V、12V防爆型灯作业负责人14作业人员已佩戴防护器具监护人15动土范围内无障碍物，并已在总图上做标记作业负责人16其他平安措施： 编制人：设备科作业负责人实施平安教育人车间主任设备科作业负责人申请单位意见 车间主任 签字： 年 月 日 时 分作业单位意见 施工方主管 签字： 年 月 日 时 分有关水、电、汽、工艺、设备、消防、平安等部门会签意见 签字： 年 月 日 时 分审批部门意见 设备科 签字： 年 月 日 时 分完工验收 施工方主管、车间、设备科会签 签字： 年 月 日 时 分申请单位车间申请人当班车间主任作业证编号

21、年月日时分（2018920830）第一联 作业单位(黑色字)（断路作业）(供参考)作业单位作业单位名称涉及相关单位（部门）涉及的消防设备等部门断路缘由断路作业的缘由断路时间自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止 一个周期断路地段示意图及相关说明： 签字：当班车间主任 年 月 日 时 分危害辨识设备科填写序号平安措施确认人1作业前，制定交通组织方案（附后），并已通知相关部门或单位区域负责人2作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志，在作业区四周设置路栏、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施作业负责人3夜间作业设置警示灯作业负责人4其他平安措施： 编制人：车间主任作业负责人实施平

22、安教育人作业负责人车间主任/申请单位意见 车间主任 签字： 年 月 日 时 分作业单位意见 施工方主管 签字： 年 月 日 时 分有关水、电、汽、工艺、设备、消防、平安等部门会签意见 签字： 年 月 日 时 分审批部门意见 设备科 签字： 年 月 日 时 分完工验收 作业负责人、车间、设备科会签 签字： 年 月 日 时 分检修票申请单位作业人员申请人作业负责人监护人监护人第一联 监护人 黑色字(供参考) 作业地点具体地点作业人作业人员作业内容岗位+设备+具体修理内容监护人职责1、检查平安措施是否全部落实到位，并做好平安监护，严禁脱岗。2、发觉违章，有权且必需马上制止、订正、上报。作业时间自 年

23、 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止7天涉及的其他特殊作业动火吊装/ /危害辨识当班车间主任填写序号平安措施确认人1检修前，设备使用单位是否对参与检修作业的人员进行了平安教育作业负责人2检修前施工单位是否做到检修组织落实、检修人员落实和检修平安措施落实施工方主管3涉及其他特殊作业时，是否按相关作业平安规范的规定执行了作业负责人4设备使用单位是否对设备进行了隔绝、清洗、置换、卸压等，是否合格交出。车间主任5是否对检修作业使用的脚手架、起重机械、电气焊用具、手持电动工具等各种工器具进行了检查；手持式、移动式电气工器具是否配有漏电爱护装置。作业负责人6检修设备上的电器电源，是否实行了牢靠的断电

24、措施，确认无电后在电源开关处是否已经设置了平安警示标牌或加锁。电工7检修现场的梯子、栏杆、平台、箅子板、盖板等进行了检查并能确保平安监护人8有腐蚀性介质的检修场所备有人员应急用冲洗水源和相应防护用品监护人9检修现场影响检修平安的物品已经清理洁净车间主任10需夜间检修的作业场所，是否已经设置了满足要求的照明装置作业负责人11检修作业的人员是否按规定正确穿戴了劳动爱护用品监护人12多层次交叉作业时，是否实行了相应的平安防护、隔离措施监护人13其他平安措施： 编制人：车间意见签字： 当班车间主任 年 月 日修理班班长签字： 机修主任 年 月 日设备科签字： 设备科签字 年 月 日安环科签字： 安环科签字 年 月 日设备厂长签字：设备厂长 年 月 日