妇科肿瘤的护理.ppt

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1、妇科肿瘤的护理妇科肿瘤的护理 第十六章第十六章病例病例n病例：患者，女，病例：患者，女，40岁，不规则阴道流血三个岁，不规则阴道流血三个月，检查：宫颈下唇菜花样肿物，触之易出血，月，检查：宫颈下唇菜花样肿物，触之易出血，子宫大小正常，活动良，宫旁无明显增厚。子宫大小正常，活动良，宫旁无明显增厚。n问题：你考虑何诊断问题：你考虑何诊断?需做哪些检查需做哪些检查?存在哪些存在哪些护理问题护理问题?如何护理如何护理?第一节第一节 子宫颈癌的护理子宫颈癌的护理 【定【定 义】义】发生于子宫颈鳞状上皮或腺上皮的癌发生于子宫颈鳞状上皮或腺上皮的癌【病【病 因】因】多因素发病机制多因素发病机制n三环节：三环

2、节：易感上皮、性活动、易感上皮、性活动、致癌因子致癌因子(病毒、细菌病毒、细菌)n高危因素：过早性生活、早婚、早产、多高危因素：过早性生活、早婚、早产、多产、多性伴、性不洁、高危男伴、宫颈慢产、多性伴、性不洁、高危男伴、宫颈慢性病性病【组织发生和发展】【组织发生和发展】正常宫颈上皮的生理：正常宫颈上皮的生理：原始鳞柱交接部原始鳞柱交接部 生理鳞柱交接部：随体内雌激素水平生理鳞柱交接部：随体内雌激素水平 变化而移位的鳞柱交接部变化而移位的鳞柱交接部 宫颈移行带区宫颈移行带区:宫颈原始鳞柱交接部与生理鳞柱交接部宫颈原始鳞柱交接部与生理鳞柱交接部间的区域间的区域,为宫颈癌好发部位为宫颈癌好发部位鳞状

3、上皮替代柱状上皮的机制鳞状上皮替代柱状上皮的机制鳞状上皮化生：鳞状上皮化生：n reserve cell reserve cell 转化转化n 主要是未成熟的鳞状细胞主要是未成熟的鳞状细胞n 无表、中、底三层之分无表、中、底三层之分鳞状上皮化：鳞状上皮化：n 阴道部鳞状上皮直接长入阴道部鳞状上皮直接长入n 多见宫颈糜烂愈合过程多见宫颈糜烂愈合过程【病理】【病理】1 1 CINCIN 【定义】【定义】CIN-CIN-宫颈上皮内瘤样病变宫颈上皮内瘤样病变,为为宫颈癌前病变宫颈癌前病变,包括宫颈不典型增生及包括宫颈不典型增生及宫颈原位癌宫颈原位癌,表现为细胞分化不良表现为细胞分化不良,排排列紊乱列紊

4、乱,细胞核异常细胞核异常,有丝分裂增加有丝分裂增加.宫颈上皮细胞不典型增生宫颈上皮细胞不典型增生n级：上皮的下级：上皮的下1/31/3异形，异形，n级：上皮的下级：上皮的下2/32/3异形，异形，n级：几乎累及上皮全层级：几乎累及上皮全层 原位癌：上皮内癌原位癌：上皮内癌n全层极性消失，细胞显著异型全层极性消失，细胞显著异型n基底膜完整，可累及腺体基底膜完整，可累及腺体 2.2.宫颈浸润癌：宫颈浸润癌：90-95%90-95%鳞癌，鳞癌，5-10%5-10%腺癌腺癌 巨检四种类型巨检四种类型:n外生型外生型-菜花型向外生长菜花型向外生长n内生型内生型-深部浸润、桶状宫颈深部浸润、桶状宫颈n溃疡

5、型溃疡型-凹陷溃疡或空洞凹陷溃疡或空洞n颈管型颈管型-隐蔽颈管侵入宫颈及转移隐蔽颈管侵入宫颈及转移 宫颈癌菜花样型显微镜检：显微镜检：镜下早期浸润癌镜下早期浸润癌 间质浸润深间质浸润深5 5mm mm 宽宽7 7mmmm 浸润癌浸润癌n浸润超过以上范围浸润超过以上范围 【转移途径】【转移途径】主要为直接蔓延和淋巴转移主要为直接蔓延和淋巴转移1.1.直接蔓延直接蔓延：n 外生型累及阴道壁、宫旁、盆壁、外生型累及阴道壁、宫旁、盆壁、膀胱、直肠膀胱、直肠,晚期输尿管阻塞、生殖道瘘晚期输尿管阻塞、生殖道瘘n 内生型扩散宫腔内生型扩散宫腔 2.2.淋巴转移淋巴转移：与分期、瘤块大小、分化、类型有关与分期

6、、瘤块大小、分化、类型有关.宫颈淋巴结转移分为宫颈淋巴结转移分为:n一级组一级组宫旁，宫颈旁或输尿管旁宫旁，宫颈旁或输尿管旁 闭孔，髂内外闭孔，髂内外n二级组二级组髂总，骶前，髂总，骶前，腹股沟深、浅，腹主动脉旁腹股沟深、浅，腹主动脉旁3.3.血行转移血行转移：少见：少见 晚期可至肺、肾、脊柱等晚期可至肺、肾、脊柱等 【临床表现】【临床表现】1.1.症状症状：阴道流血、白带增多为最早症状：阴道流血、白带增多为最早症状n 阴道流血阴道流血-接触性出血，绝经后出血接触性出血，绝经后出血n 阴道排液阴道排液-水样水样 米泔状有腥臭米泔状有腥臭 组织坏死组织坏死,继发感染脓性恶臭继发感染脓性恶臭n 晚

7、期继发症状晚期继发症状-邻近器官受压：疼痛邻近器官受压：疼痛 尿路尿路 肠道肠道 神经神经 尿毒症尿毒症 全身衰竭恶病质全身衰竭恶病质2.2.体征体征：n 宫颈宫颈-类炎症，外生物，渗出，桶状类炎症，外生物，渗出，桶状宫颈宫颈 溃疡溃疡,空洞空洞n阴道阴道-赘生物赘生物n宫旁宫旁-双侧增厚、冰冻骨盆双侧增厚、冰冻骨盆妇产科护理学第第 三十五三十五 讲讲主讲教师：过志君主讲教师：过志君东南大学远程教育 【诊断】【诊断】n 病史、临床表现（症状、体征）病史、临床表现（症状、体征）n 辅助检查：辅助检查：1.1.宫颈刮片细胞学检查宫颈刮片细胞学检查：普查常用方法：普查常用方法 移行带取材移行带取材

8、巴氏染色分级巴氏染色分级 级正常，级正常，炎症炎症 可疑可疑 可疑阳性可疑阳性 阳性阳性 需进一步检查需进一步检查 假阴性假阴性10-35%10-35%2.2.碘试验碘试验：阳性区不染色：阳性区不染色 识别宫颈病变危险区识别宫颈病变危险区3.3.氮激光肿瘤固有荧光诊断法氮激光肿瘤固有荧光诊断法：n 紫色、紫红色为阳性紫色、紫红色为阳性n 蓝白色阴性，提示无恶性变蓝白色阴性，提示无恶性变4.4.阴道镜阴道镜：n观察异型上皮观察异型上皮n选择活检点选择活检点5.5.活检活检：n 交接部交接部3 3。6 6。9 9。1212。四点。四点n 或可疑部位或可疑部位n 取材包括上皮和间质组织取材包括上皮和

9、间质组织 6.6.宫颈管搔刮术宫颈管搔刮术 指征：指征：n 刮片刮片级及以上级及以上,但宫颈活检阴性者但宫颈活检阴性者 刮出物送病理刮出物送病理 【鉴别诊断】【鉴别诊断】n 糜烂、息肉、结核、乳头状瘤等糜烂、息肉、结核、乳头状瘤等n 活检为唯一的鉴别活检为唯一的鉴别【护理诊断护理诊断】n焦虑恐惧焦虑恐惧:与担心疾病、治疗及预后有关与担心疾病、治疗及预后有关n疼痛疼痛:与晚期病变侵润及术后创伤有关与晚期病变侵润及术后创伤有关n排尿异常排尿异常:与宫颈癌根治术后影响膀胱正与宫颈癌根治术后影响膀胱正常张力有关常张力有关【治疗护理措施治疗护理措施】一一.预防措施预防措施1.普及防癌知识普及防癌知识,提

10、倡晚婚少育提倡晚婚少育,开展性卫开展性卫生教育生教育2.定期开展宫颈癌的普查普治定期开展宫颈癌的普查普治3.积极治疗中积极治疗中,重度宫颈糜烂重度宫颈糜烂 二二.治疗治疗 综合考虑治疗措施综合考虑治疗措施 选择手术、放疗、化疗选择手术、放疗、化疗1.1.CINCIN：n 级级 消炎、随访，消炎、随访，n 级级 局部手术，术后随访局部手术，术后随访n 级级 全子宫切除全子宫切除 切盼生育可锥切切盼生育可锥切 术后严格监测术后严格监测2.2.镜下早浸癌：镜下早浸癌：a1 a1 子宫全切术子宫全切术 a2 a2 子宫次根治术子宫次根治术n两者均可保留卵巢两者均可保留卵巢n脉管有瘤栓者清除盆腔淋巴脉管

11、有瘤栓者清除盆腔淋巴3.3.浸润癌：浸润癌：手术：手术：b-a b-a 子宫根治术子宫根治术+盆腔淋巴结清扫盆腔淋巴结清扫 放射治疗：适用各期放射治疗：适用各期 早期内照为主早期内照为主 晚期外照为主晚期外照为主n 勿过量避免放疗并发症勿过量避免放疗并发症 （直肠炎（直肠炎 膀胱炎膀胱炎 生殖道瘘）生殖道瘘）手术手术+放疗：放疗：n 术前放疗缩小病灶术前放疗缩小病灶n 或术后补充放疗或术后补充放疗 化疗：用于晚期或复发转移患者化疗：用于晚期或复发转移患者,有效有效的辅助治疗的辅助治疗三三.护理要点护理要点n1.加强心理护理加强心理护理(1)建立良好护患关系建立良好护患关系(2)健康教育健康教育

12、(3)取得家属配合取得家属配合(4)采取必要的保护性医疗措施采取必要的保护性医疗措施n2.协助病人接受各种诊疗方案协助病人接受各种诊疗方案n3.鼓励病人摄入足够的营养鼓励病人摄入足够的营养n4.指导病人维持个人卫生指导病人维持个人卫生n5.帮助病人以最佳身心状态接受手术治疗帮助病人以最佳身心状态接受手术治疗(1)术前心理护理术前心理护理(2)阴道准备阴道准备(3)认真执行术前护理活动认真执行术前护理活动n6.协作术后康复协作术后康复n7.做好出院指导做好出院指导 【随访】【随访】n第第1 1年：年：1/1/月月33，1/21/23 3月月n第第2 2年：年：3 36 6月一次月一次n第第3 3

13、5 5年：年：6 6月一次月一次n第六年起：第六年起：每年一次每年一次内容内容：临床检查临床检查 胸透胸透 血象血象 B B超超病例病例n病例：患者，女，病例：患者，女，40岁，不规则阴道流岁，不规则阴道流血三个月，检查：宫颈下唇菜花样肿物，血三个月，检查：宫颈下唇菜花样肿物，触之易出血，子宫大小正常，活动良，触之易出血，子宫大小正常，活动良，宫旁无明显增厚。宫旁无明显增厚。n问题：你考虑何诊断问题：你考虑何诊断?需做哪些检查需做哪些检查?存存在哪些护理问题在哪些护理问题?如何护理如何护理?复习思考题复习思考题1.1.哪些病毒可能与宫颈癌发病有关？哪些病毒可能与宫颈癌发病有关？2.2.宫颈鳞癌

14、巨检分为哪几型？宫颈鳞癌巨检分为哪几型？3.3.宫颈癌的主要转移途径有哪些？宫颈癌的主要转移途径有哪些？4.4.宫颈癌诊断的常用辅助检查有哪些？宫颈癌诊断的常用辅助检查有哪些？5.5.宫颈癌的护理诊断及护理要点宫颈癌的护理诊断及护理要点5.5.名词解释：名词解释：CIN CIN 宫颈移行带区宫颈移行带区 妇产科护理学病病 例例n病例：病例：女，女，32岁，婚后四年未孕，月经岁，婚后四年未孕，月经周期正常，量多。妇检：宫体如手拳大，周期正常，量多。妇检：宫体如手拳大，前壁稍突出，有鸡蛋大的质硬隆突区，前壁稍突出，有鸡蛋大的质硬隆突区，双附件（双附件（-）。）。n问题：问题：首先考虑的诊断是什么？

15、还需做首先考虑的诊断是什么？还需做哪些检查哪些检查?如何处理护理？如何处理护理？第二节第二节 子宫肌瘤的护理子宫肌瘤的护理【概况】【概况】n 女性生殖系最常见的良性肿瘤女性生殖系最常见的良性肿瘤n 由平滑肌组织增生和结缔组织组成由平滑肌组织增生和结缔组织组成n 又称子宫平滑肌瘤又称子宫平滑肌瘤n 发病率：育龄妇女发病率：育龄妇女20%20%【病因】【病因】n 确切的病因尚不明了确切的病因尚不明了n 据临床表现，提示与女性激素有关据临床表现，提示与女性激素有关 【类型】【类型】n根据生长的部位根据生长的部位 子宫体肌瘤（子宫体肌瘤（92%92%）子宫颈肌瘤（子宫颈肌瘤（8%8%）n根据肌瘤与宫壁

16、的关系分类：根据肌瘤与宫壁的关系分类：肌壁间肌瘤肌壁间肌瘤 60-70%60-70%浆膜下肌瘤浆膜下肌瘤 20%20%粘膜下肌瘤粘膜下肌瘤 10-15%10-15%肌壁间肌瘤：肌壁间肌瘤：n占占60%-70%60%-70%，最多见，最多见n肌瘤位于子宫肌壁内肌瘤位于子宫肌壁内n周围被肌层包围，形成假包膜周围被肌层包围，形成假包膜浆膜下肌瘤：浆膜下肌瘤：n占占20%20%n肌瘤向子宫浆膜层生长肌瘤向子宫浆膜层生长n肌瘤表面仅覆盖少许肌壁及浆膜层肌瘤表面仅覆盖少许肌壁及浆膜层粘膜下肌瘤：粘膜下肌瘤：n占占10%-15%10%-15%n近宫腔的肌瘤向宫腔生长近宫腔的肌瘤向宫腔生长n表面覆盖子宫内膜表

17、面覆盖子宫内膜n多发性子宫肌瘤：多发性子宫肌瘤：各类肌瘤同时发生在同一子宫上各类肌瘤同时发生在同一子宫上 多发性肌瘤 【肌瘤变性】【肌瘤变性】n肌瘤失去其原有典型结构时称为变性肌瘤失去其原有典型结构时称为变性(1)(1)玻璃样变性玻璃样变性(2)(2)囊性变囊性变(3)(3)红色变性红色变性(4)(4)肉瘤变肉瘤变(5)(5)钙化钙化【临床表现】【临床表现】1.1.症状：症状：n症状的出现与肌瘤大小、数量关系不大症状的出现与肌瘤大小、数量关系不大n而与肌瘤的部位、生长速度及有无变性而与肌瘤的部位、生长速度及有无变性关系密切关系密切(1)(1)月经改变：月经改变：最常见的症状最常见的症状n出血原

18、因：出血原因：宫内膜面积增大宫内膜面积增大 宫缩不良宫缩不良 内膜增生过长内膜增生过长n浆膜下肌瘤浆膜下肌瘤-无月经改变无月经改变n壁间肌瘤壁间肌瘤-周期缩短、经期延长、经量增多周期缩短、经期延长、经量增多n黏膜下肌瘤黏膜下肌瘤-月经量过多、经期延长月经量过多、经期延长n肌瘤坏死、感染肌瘤坏死、感染-不规则阴道流血，淋漓不净不规则阴道流血，淋漓不净(2)(2)腹部包块：质硬、不规则腹部包块：质硬、不规则(3)(3)白带增多：白带增多：(4)(4)腹痛、腰酸、下腹坠胀：腹痛、腰酸、下腹坠胀：(5)(5)压迫症状：尿频压迫症状：尿频 排尿障碍排尿障碍 尿储尿储留留 肾盂积水肾盂积水 便秘便秘(6)

19、(6)不孕与流产：不孕与流产：(7)(7)继发性贫血：继发性贫血：2.2.体征：体征：肌瘤的大小、部位、数目及有无变性肌瘤的大小、部位、数目及有无变性影响到体征的表现影响到体征的表现n妇检妇检-子宫增大子宫增大,表面不规则表面不规则 宫旁包块有蒂相连宫旁包块有蒂相连 宫颈口肌性肿块宫颈口肌性肿块n感染者阴道臭味脓液感染者阴道臭味脓液 【诊断及鉴别诊断】【诊断及鉴别诊断】：一一.诊断诊断：n 病史、症状、体征病史、症状、体征n 妇科检查妇科检查n 疑难的病例的辅助诊断疑难的病例的辅助诊断-B B型超声、宫腔镜、型超声、宫腔镜、腹腔镜、子宫输卵管造影腹腔镜、子宫输卵管造影二二.鉴别诊断鉴别诊断：n

20、子宫肌瘤需与下列疾病鉴别：子宫肌瘤需与下列疾病鉴别：妊娠子宫、卵巢肿瘤妊娠子宫、卵巢肿瘤 子宫肌腺病及肌腺瘤子宫肌腺病及肌腺瘤 盆腔炎性包块盆腔炎性包块 子宫畸形：双子宫、残角子宫子宫畸形：双子宫、残角子宫【护理诊断】护理诊断】n潜在并发症潜在并发症:出血性休克出血性休克n知识缺乏知识缺乏:与缺乏疾病及保健知识与缺乏疾病及保健知识 【治疗护理措施】【治疗护理措施】一一.治疗治疗 应根据患者的年龄、生育要求应根据患者的年龄、生育要求 症状、肌瘤的大小等情况综合考虑症状、肌瘤的大小等情况综合考虑(一一)保守治疗：保守治疗：1 1、期待疗法：定期随访、期待疗法：定期随访 小肌瘤小肌瘤 无症状无症状

21、近绝经近绝经2 2、药物治疗：、药物治疗：n 指征指征-肌瘤小于孕肌瘤小于孕2 2月子宫月子宫,症状较轻症状较轻 近绝经近绝经 不能耐受手术不能耐受手术雄激素：丙酸睾丸酮雄激素：丙酸睾丸酮黄体生成激素释放激素类似物黄体生成激素释放激素类似物三烯高诺酮三烯高诺酮米非司酮米非司酮 (二二)手术治疗：手术治疗：n指征指征:肌瘤大于孕肌瘤大于孕2.52.5月子宫月子宫 症状明显致继发贫血者症状明显致继发贫血者n手术方式手术方式 肌瘤切除术：保留生育功能肌瘤切除术：保留生育功能 子宫切除术：次全或全切子宫切除术：次全或全切 无生育要求无生育要求 疑有恶变疑有恶变二二.护理要点护理要点1.心理护理心理护理

22、2.健康教育健康教育3.手术者同腹部手术护理手术者同腹部手术护理病病 例例n病例：病例：女，女，32岁，婚后四年未孕，月经岁，婚后四年未孕，月经周期正常，量多。妇检：宫体如手拳大，周期正常，量多。妇检：宫体如手拳大，前壁稍突出，有鸡蛋大的质硬隆突区，前壁稍突出，有鸡蛋大的质硬隆突区，双附件（双附件（-）。）。n问题：问题：首先考虑的诊断是什么？还需做首先考虑的诊断是什么？还需做哪些检查哪些检查?如何处理护理？如何处理护理？复习思考题复习思考题1.1.子宫肌瘤有何临床症状？子宫肌瘤有何临床症状？2.2.子宫肌瘤的分类子宫肌瘤的分类?3.3.肌瘤变性有哪些肌瘤变性有哪些?妇产科护理学病例病例n病例

23、：女病例：女,56岁，绝经岁，绝经4年后水样年后水样白带半年，阴道不规则出血半个月；白带半年，阴道不规则出血半个月；检查宫颈光滑，宫体稍大。检查宫颈光滑，宫体稍大。n 问题：问题：什么疾病可能性大，应进一什么疾病可能性大，应进一步做哪些检查？步做哪些检查？第三节第三节 子宫内膜癌的护理子宫内膜癌的护理n又称宫体癌又称宫体癌,指子宫内膜发生的癌症指子宫内膜发生的癌症,多多数为腺癌数为腺癌【流行病学】【流行病学】n 占女性癌总数占女性癌总数7%7%n 女性生殖道恶性肿瘤女性生殖道恶性肿瘤202030%30%n 高发年龄高发年龄58586161岁岁n 近年发病有上升近年发病有上升 【病因】【病因】确

24、切病因仍不清楚确切病因仍不清楚1.1.雌激素对内膜的长期持续刺激雌激素对内膜的长期持续刺激2.2.子宫内膜增生过长：子宫内膜增生过长：不典型增生过长不典型增生过长30%30%发展内膜癌发展内膜癌3.3.体质因素体质因素:肥胖肥胖-高血压高血压-糖尿病（宫体癌三联糖尿病（宫体癌三联征）征）未婚未婚 少产少产4.4.绝经期延后：危险性增加绝经期延后：危险性增加4 4倍倍5.5.遗传因素：遗传因素：20%20%有家族史有家族史 【病理】【病理】1.1.巨检巨检：多位于宫底部近宫角处：多位于宫底部近宫角处弥漫型：侵犯内膜大部分或全部弥漫型：侵犯内膜大部分或全部 较少浸润肌层较少浸润肌层较少浸润肌层较少

25、浸润肌层局限型：病灶局限于宫腔，局限型：病灶局限于宫腔，多位于宫底或宫角处多位于宫底或宫角处 易侵犯肌层易侵犯肌层内膜癌局限型内膜癌局限型2.2.镜检镜检：多种组织类型：多种组织类型内膜样腺癌：内膜样腺癌：80%-90%80%-90%腺癌伴鳞状上皮化生：腺癌伴鳞状上皮化生：n 鳞状上皮良性鳞状上皮良性-腺角化癌腺角化癌n 鳞状上皮恶性鳞状上皮恶性-鳞腺癌鳞腺癌透明细胞癌：透明细胞癌：n 细胞胞浆丰富、透亮细胞胞浆丰富、透亮n 核异型居中核异型居中n 恶性度高恶性度高n 易发生早期转移易发生早期转移浆液性腺癌：浆液性腺癌：n 复杂乳头样结构复杂乳头样结构n 核异型性大核异型性大n 高度恶性高度恶

26、性n 易广泛累及肌层易广泛累及肌层 脉管脉管n 无肌层浸润也可腹膜播散无肌层浸润也可腹膜播散 【转移途径】【转移途径】n1.1.淋巴转移淋巴转移 (主要途径主要途径):):淋巴转移淋巴转移腹腹股沟浅、深淋巴结股沟浅、深淋巴结,髂淋巴结及腹主淋巴髂淋巴结及腹主淋巴结结n2.2.直接蔓延及广泛种植直接蔓延及广泛种植n3.3.血行转移血行转移:晚期有血行转移：肺、肝、晚期有血行转移：肺、肝、骨等骨等 【临床表现】【临床表现】n 早期无明显症状早期无明显症状1.1.主要症状：阴道流血、排液主要症状：阴道流血、排液 宫腔积液或宫腔积脓宫腔积液或宫腔积脓（1 1）阴道流血：主要为绝经后阴道流血）阴道流血：

27、主要为绝经后阴道流血（2 2）阴道排液：浆液性）阴道排液：浆液性 浆液血性浆液血性 脓血性脓血性（3 3）下腹疼痛）下腹疼痛:晚期腰骶痛放射至下肢晚期腰骶痛放射至下肢,腹胀痛及腹胀痛及痉挛痛痉挛痛（4 4）全身症状：晚期伴贫血）全身症状：晚期伴贫血 恶病质恶病质 发热及全身发热及全身衰竭衰竭2.2.体征：体征：n子宫大、质地软、活动度欠佳子宫大、质地软、活动度欠佳n附件包块、活动度差附件包块、活动度差n宫旁或盆腔内有不规则结节宫旁或盆腔内有不规则结节 【诊断】【诊断】1.1.病史病史：年龄、高危因素等：年龄、高危因素等2.2.临床表现临床表现：症状：症状 体征体征 如围绝经期不规则阴道出血或绝

28、经后阴如围绝经期不规则阴道出血或绝经后阴道出血道出血,应先排除子宫内膜癌应先排除子宫内膜癌 3.3.辅助检查：辅助检查：分段诊刮分段诊刮,病理组织学检查：病理组织学检查：最常用可靠的确诊方法最常用可靠的确诊方法,可明确组织分化程度可明确组织分化程度细胞学检查细胞学检查：n为子宫内膜癌筛查的方法为子宫内膜癌筛查的方法n宫腔吸液涂片阳性率宫腔吸液涂片阳性率90%90%B B型超声检查：型超声检查：n了解子宫大小、宫腔形状了解子宫大小、宫腔形状n子宫内膜厚度及有无赘生物子宫内膜厚度及有无赘生物n肌层有无浸润及深度肌层有无浸润及深度宫腔镜检查：宫腔镜检查：n直视观察宫颈及宫腔情况直视观察宫颈及宫腔情况

29、n指导活检，提高阳性率指导活检，提高阳性率n应注意癌细胞扩散问题应注意癌细胞扩散问题 子宫内膜癌诊断步骤子宫内膜癌诊断步骤 绝经后或其他不规则绝经后或其他不规则 阴道流血、排液，宫腔积脓阴道流血、排液，宫腔积脓 全面查体，妇科检查全面查体，妇科检查 细胞学检查细胞学检查 经阴道或腹部经阴道或腹部B B超检查超检查 宫腔有病灶宫腔有病灶 内膜明显增厚内膜明显增厚 内膜无明显增厚内膜无明显增厚 肌层有浸润肌层有浸润 有可疑病灶有可疑病灶 无可疑病灶无可疑病灶 宫颈管刮宫宫颈管刮宫 分段诊刮分段诊刮 宫腔镜检查、活检宫腔镜检查、活检 宫腔活检宫腔活检 病理组织学检查确定有无内膜癌及临床分期病理组织学

30、检查确定有无内膜癌及临床分期 【鉴别诊断】【鉴别诊断】1.1.围绝经期功血围绝经期功血2.2.老年性阴道炎老年性阴道炎3.3.黏膜下肌瘤或息肉黏膜下肌瘤或息肉4.4.原发性输卵管癌原发性输卵管癌5.5.老年性内膜炎并宫腔积脓老年性内膜炎并宫腔积脓6.6.宫颈管癌、子宫肉瘤宫颈管癌、子宫肉瘤 【预防】【预防】1.1.普及知识，定期防癌普及知识，定期防癌2.2.正确使用雌激素正确使用雌激素3.3.警惕不规则阴道流血警惕不规则阴道流血4.4.重视高危患者重视高危患者 【治疗】【治疗】据子宫大小、肌层是否被浸润据子宫大小、肌层是否被浸润、宫颈管有无累、宫颈管有无累及、癌细胞分化程度及患者全身状况而定及

31、、癌细胞分化程度及患者全身状况而定n原则：以手术为主原则：以手术为主 辅以放疗及化疗辅以放疗及化疗 【随访】【随访】1.1.术后术后2 2年内年内：3 3月一次月一次2.2.术后术后3 35 5年年：6 6月一次月一次3.3.内容内容：盆腔检查：盆腔检查 胸片胸片 阴道细胞学涂片阴道细胞学涂片 B B超超 期别晚者期别晚者:血清血清CA125 CA125 必要时必要时-CT MRICT MRI病例病例n病例：女病例：女,56岁，绝经岁，绝经4年后水样年后水样白带半年，阴道不规则出血半个月；白带半年，阴道不规则出血半个月；检查宫颈光滑，宫体稍大。检查宫颈光滑，宫体稍大。n 问题：问题：什么疾病可

32、能性大，应进一什么疾病可能性大，应进一步做哪些检查？步做哪些检查？复习思考题复习思考题1.1.辅助诊断子宫内膜癌有哪几种方法？辅助诊断子宫内膜癌有哪几种方法？最确切的方法是什么？最确切的方法是什么？2.2.绝经后阴道流血可能有哪些原因？绝经后阴道流血可能有哪些原因？3.3.子宫内膜癌的主要临床表现有哪些？子宫内膜癌的主要临床表现有哪些？妇产科护理学病例病例n病例：女，病例：女，34岁，体检发现右附件岁，体检发现右附件区包块半年，无自觉症状，区包块半年，无自觉症状，B超提示超提示右附件右附件34cm包块，内为液性暗区。包块，内为液性暗区。n问题：如何处理？问题：如何处理？第四节第四节 卵巢肿瘤的

33、护理卵巢肿瘤的护理 概概 述述：n卵巢组织复杂，肿瘤类型多卵巢组织复杂，肿瘤类型多n其中其中10%10%为恶性为恶性n早期无症状，因而诊断困难早期无症状，因而诊断困难n卵巢恶性肿瘤五年生存率仅为卵巢恶性肿瘤五年生存率仅为 25 2530%30%【危险因素与发病因素】【危险因素与发病因素】1.1.家族史及遗传因素：家族史及遗传因素：n 家族聚集性卵巢癌：上皮性家族聚集性卵巢癌：上皮性CaCan 染色体显性多倍体染色体显性多倍体n 血型：血型：A A型血较型血较O O型危险性高型危险性高20%20%2.2.第二原发癌：患乳腺癌、内膜癌、肠癌者第二原发癌：患乳腺癌、内膜癌、肠癌者危险度危险度3.3.

34、月经史：初潮及绝经年龄月经史：初潮及绝经年龄 与患病危险有相关与患病危险有相关4.4.生殖因素：不孕危险性生殖因素：不孕危险性 妊娠及哺乳有保护妊娠及哺乳有保护 口服避孕药服用口服避孕药服用5 5年年 上皮性上皮性CaCa危险下降危险下降50%50%5.5.外源雌激素：孕期服用外源雌激素：孕期服用 子代女性危险增加子代女性危险增加6.6.饮食危险因素饮食危险因素:高热量高热量 高胆固醇、油煎食品高胆固醇、油煎食品7.7.其它：儿童期感染（腮腺炎、风疹）其它：儿童期感染（腮腺炎、风疹）【组织学分类】【组织学分类】P2621.体腔上皮来源的肿瘤：占原发卵巢肿瘤体腔上皮来源的肿瘤：占原发卵巢肿瘤 5

35、0-70%50-70%，占卵巢，占卵巢恶性性肿瘤的瘤的85-90%85-90%2.2.性索间质肿瘤：占性索间质肿瘤：占5%5%3.3.脂质（类脂质）细胞瘤脂质（类脂质）细胞瘤 4.4.生殖细胞肿瘤：占生殖细胞肿瘤：占20-40%20-40%5.5.性腺母细胞瘤性腺母细胞瘤 6.6.非卵巢特异性软组织肿瘤非卵巢特异性软组织肿瘤:肉瘤、纤维肉瘤、淋巴肉瘤肉瘤、纤维肉瘤、淋巴肉瘤 7.7.未分类肿瘤未分类肿瘤 8.8.转移性肿瘤：转移性肿瘤：5-10%5-10%9.9.瘤样病变瘤样病变 【常见卵巢肿瘤病理特点】【常见卵巢肿瘤病理特点】1.1.上皮性肿瘤上皮性肿瘤浆液性肿瘤：浆液性肿瘤：良性囊腺瘤：常

36、见良性囊腺瘤：常见 25%25%多为单侧，壁薄，淡黄囊液多为单侧，壁薄，淡黄囊液n单纯型单纯型-单房、壁光滑单房、壁光滑n乳头型乳头型-多房、内面粗乳头多房、内面粗乳头浆液性囊腺瘤临界恶性囊腺瘤：临界恶性囊腺瘤：n低度恶性低度恶性n中等大，多双侧中等大，多双侧n乳头囊外生长乳头囊外生长n核大色深但低分裂相核大色深但低分裂相n无间质浸润无间质浸润n5 5年存活率达年存活率达90%90%以上以上浆液性囊腺癌：浆液性囊腺癌：n 占卵巢恶性肿瘤占卵巢恶性肿瘤404050%(50%(最常见的卵巢恶最常见的卵巢恶性肿瘤性肿瘤)n 多双侧，体积较大多双侧，体积较大n 半实性、多房，内外乳头半实性、多房，内外

37、乳头n 细胞无极性，核分裂多细胞无极性，核分裂多n 间质浸润间质浸润n 5 5年存活率年存活率202030%30%(2)(2)粘液性肿瘤：粘液性肿瘤：良性囊腺瘤：良性囊腺瘤：n占卵巢良性瘤的占卵巢良性瘤的20%20%n恶变率恶变率5 510%10%n多单侧、体积大多单侧、体积大(人体最大的肿瘤人体最大的肿瘤)n常为多房、乳头少常为多房、乳头少n可自破形成腹膜黏液瘤可自破形成腹膜黏液瘤临界恶性黏液性囊腺瘤：临界恶性黏液性囊腺瘤：n 低度恶性低度恶性n 较大，少数双侧较大，少数双侧n 多房，内乳头细小多房，内乳头细小n 核大色深但低分裂相核大色深但低分裂相n 无间质浸润无间质浸润粘液性囊腺癌：粘液

38、性囊腺癌：n 占卵巢恶性肿瘤占卵巢恶性肿瘤10%10%n 多单侧，瘤体较大多单侧，瘤体较大n 半实性，细胞明显异型半实性，细胞明显异型n 有间质浸润有间质浸润n 预后较浆液性癌好预后较浆液性癌好n 5 5年存活率年存活率404050%50%卵巢内膜样肿瘤卵巢内膜样肿瘤n 良性少见良性少见n 临界恶性瘤亦少见临界恶性瘤亦少见卵巢内膜样癌：卵巢内膜样癌：n 镜下极似子宫内膜癌镜下极似子宫内膜癌n 单侧，中等大单侧，中等大n 有乳头，血性囊液有乳头，血性囊液n 5 5年存活率年存活率404050%50%2.2.生殖细胞肿瘤生殖细胞肿瘤畸胎瘤畸胎瘤n 多胚层组织构成多胚层组织构成n 多为囊性多为囊性n

39、 良恶性取决组织分化良恶性取决组织分化成熟畸胎瘤（皮样囊肿）：成熟畸胎瘤（皮样囊肿）：n占卵巢肿瘤的占卵巢肿瘤的101020%20%n生殖细胞肿瘤的生殖细胞肿瘤的858597%97%n畸胎瘤的畸胎瘤的95%5-1595%5-15cmcmn中等大，壁光滑，单房单侧中等大，壁光滑，单房单侧n内可含毛发、油脂、牙齿、骨骼内可含毛发、油脂、牙齿、骨骼畸胎瘤未成熟畸胎瘤：未成熟畸胎瘤：n恶性肿瘤恶性肿瘤n5 5年存活率年存活率20%20%n由分化不成熟的幼稚性或胚胎性组织构成由分化不成熟的幼稚性或胚胎性组织构成n主要为原始神经组织主要为原始神经组织n多实性，好发青少年多实性，好发青少年n复发及转移率高复

40、发及转移率高无性细胞瘤无性细胞瘤n 中等恶性中等恶性n 好发青春期，生育期好发青春期，生育期n 中等大、实性，可有分叶状中等大、实性，可有分叶状n 多单侧，右多于左多单侧，右多于左n 间质多有淋巴细胞浸润间质多有淋巴细胞浸润n 对放疗极敏感对放疗极敏感n 5 5年存活率年存活率90%90%内胚窦瘤内胚窦瘤:又名卵黄囊瘤又名卵黄囊瘤n 罕见，恶性高罕见，恶性高n 单侧，瘤体较大单侧，瘤体较大n 瘤细胞产生瘤细胞产生AFPAFPn 生长快，转移早生长快，转移早n 预后差预后差3.3.卵巢性索间质肿瘤：卵巢性索间质肿瘤：n占卵巢恶性肿瘤占卵巢恶性肿瘤5-8%5-8%n来源原始性腺及间质来源原始性腺及

41、间质颗粒细胞瘤：颗粒细胞瘤：n 占性索间质肿瘤的占性索间质肿瘤的80%80%n 发病高峰发病高峰45-5545-55y yn 单侧，实性或部分囊性单侧，实性或部分囊性n 细胞可有黄素化细胞可有黄素化n 肿瘤组织分泌雌激素肿瘤组织分泌雌激素n 5 5年存活率年存活率80%80%n 少数在治疗多年后复发少数在治疗多年后复发 卵泡膜细胞瘤卵泡膜细胞瘤 n 多良性，多单侧多良性，多单侧n 切面实性，灰黄色切面实性，灰黄色n 分泌雌激素分泌雌激素n 常与颗粒细胞瘤并存常与颗粒细胞瘤并存 n 恶性卵泡膜细胞瘤较少见恶性卵泡膜细胞瘤较少见,预后较好预后较好 纤维瘤纤维瘤n 较常见的卵巢良性肿瘤较常见的卵巢良

42、性肿瘤n 多见中年妇女多见中年妇女n 良性，多单侧，中等大良性，多单侧，中等大n 切面灰白色，实性坚硬切面灰白色，实性坚硬 梅格斯综合征梅格斯综合征-纤维瘤患者伴胸、腹水者纤维瘤患者伴胸、腹水者n 腹水经淋巴或横膈至胸腔腹水经淋巴或横膈至胸腔n 右胸水多见右胸水多见n 手术切除肿瘤后水自退手术切除肿瘤后水自退 4.4.卵巢转移性肿瘤卵巢转移性肿瘤n占卵巢肿瘤占卵巢肿瘤5 510%10%n原发灶癌原发灶癌乳腺、胃、肠道乳腺、胃、肠道 生殖道、泌尿道、其他生殖道、泌尿道、其他库肯勃瘤库肯勃瘤n特殊的转移性腺癌特殊的转移性腺癌,来源胃、肠道来源胃、肠道.双侧性，双侧性，中等大中等大,多呈卵巢状或肾形

43、多呈卵巢状或肾形,多伴腹水多伴腹水.镜镜下见印戒细胞下见印戒细胞,预后极差预后极差 【卵巢癌的转移途径】【卵巢癌的转移途径】1.1.直接蔓延，种植播散：直接蔓延，种植播散：n主要转移途径主要转移途径n高危区高危区横膈，结肠侧沟，横膈，结肠侧沟，大网膜、肠系膜，盆腔等大网膜、肠系膜，盆腔等2.2.淋巴道转移：淋巴道转移：n重要转移途径重要转移途径,可达可达50-60%.50-60%.n原发左侧癌转移几率高原发左侧癌转移几率高,均等机会转向盆均等机会转向盆腔及腹主动脉旁淋巴腔及腹主动脉旁淋巴,期别、类型不同可期别、类型不同可影响转移率影响转移率n有三种方式有三种方式n横膈为转移的好法部位横膈为转移

44、的好法部位3.3.血行转移少见血行转移少见 终末期可转至肝、肺终末期可转至肝、肺【临床分期】【临床分期】nFIGOFIGO分期（分期（19861986）根据临床、手术、病理根据临床、手术、病理 n国际抗癌联盟国际抗癌联盟UICCUICC的的TNMTNM分期分期 TT原发肿瘤原发肿瘤 NN局部淋巴结局部淋巴结 MM远处转移远处转移n后附后附a a，b b，0 0，1 1，2 2等等 表示肿瘤大小、累及范围表示肿瘤大小、累及范围 淋巴及远处转移淋巴及远处转移n应用限于首次治疗的患者应用限于首次治疗的患者【临床表现】【临床表现】1.1.良性肿瘤：良性肿瘤：n病程长，发展慢，无症状病程长，发展慢，无症

45、状n中等大以上可自扪及包块中等大以上可自扪及包块n有压迫征，并发症症状有压迫征，并发症症状n检查：多为囊性，光滑检查：多为囊性，光滑 轮廓清，活动好轮廓清，活动好2.2.恶性肿瘤：腹胀恶性肿瘤：腹胀 腹部包块腹部包块 腹水腹水n早期无症状早期无症状n病程短，发展快病程短，发展快n晚期恶病质、疼痛、压迫征晚期恶病质、疼痛、压迫征n检查：肿瘤不光滑、活动差检查：肿瘤不光滑、活动差 散在结节，淋巴结肿大散在结节，淋巴结肿大n腹水征象腹水征象妇产科护理学【诊断】【诊断】n病史：年龄、月经、婚育病史：年龄、月经、婚育 生活习惯、过去史、家族史生活习惯、过去史、家族史n临床表现：症状临床表现：症状 局部体

46、征局部体征n辅助检查：辅助检查：卵巢肿瘤的辅助检查卵巢肿瘤的辅助检查细胞学检查：细胞学检查：n 阴道脱落细胞涂片阴道脱落细胞涂片n 腹水找癌细胞腹水找癌细胞n 细针穿刺包块抽吸活检细针穿刺包块抽吸活检2.2.B B型超声波检查：型超声波检查：n 检测肿块部位、大小检测肿块部位、大小 形态、性质、来源形态、性质、来源n 区别良恶性：区别良恶性：按瘤壁边界、回声按瘤壁边界、回声 间隔、腹水分级间隔、腹水分级放射学诊断：放射学诊断：CT CT 、MRI MRI腹腔镜：腹腔镜：诊断、分期，治疗诊断、分期，治疗 肿瘤血清标志物：肿瘤血清标志物：n抗原标志物抗原标志物 CA125CA125：上皮性癌上皮性

47、癌 ，3535u/mlu/ml AFP AFP：内胚窦瘤内胚窦瘤 CEACEA：黏液性囊腺癌黏液性囊腺癌n激素激素 HcGHcG：原发绒癌原发绒癌 E2E2：功能性肿瘤功能性肿瘤n酶酶 AKPAKP：转移性癌转移性癌【鉴别诊断】【鉴别诊断】1.1.良恶性肿瘤的鉴别：良恶性肿瘤的鉴别：良性肿瘤的鉴别诊断良性肿瘤的鉴别诊断n卵巢瘤样病变 n输卵管卵巢囊肿 n子宫肌瘤 n妊娠子宫 n腹水 2.2.卵巢囊肿与腹水的鉴别：卵巢囊肿与腹水的鉴别：腹腹 水水 巨大卵巢囊肿巨大卵巢囊肿 病史病史 肝病肝病 心脏病心脏病 腹胀腹胀 平卧平卧 蛙腹蛙腹 中间隆起中间隆起 叩诊叩诊 中间鼓，边缘浊音中间鼓，边缘浊音

48、 中浊，边鼓音中浊，边鼓音 有移动性浊音有移动性浊音 无移动性浊音无移动性浊音 B B超超 液性暗区边界变化液性暗区边界变化 液暗区界清不变液暗区界清不变 恶性卵巢肿瘤的鉴别诊断恶性卵巢肿瘤的鉴别诊断n子宫内膜异位症子宫内膜异位症 n盆腔结缔组织炎盆腔结缔组织炎 n结核性腹膜炎结核性腹膜炎 n生殖道以外的肿瘤生殖道以外的肿瘤 n转移性卵巢肿瘤转移性卵巢肿瘤【并发症】【并发症】1.1.蒂扭转：发生率蒂扭转：发生率10%10%n中等大，蒂长、偏心性肿瘤好发，中等大，蒂长、偏心性肿瘤好发，n突然一侧腹痛，恶心，突然一侧腹痛，恶心，下腹肌卫、盆下腹肌卫、盆腔包块腔包块,蒂根部压痛。蒂根部压痛。n蒂：漏

49、斗韧带、固有韧带、输卵管蒂：漏斗韧带、固有韧带、输卵管n结局：感染、坏死、破裂结局：感染、坏死、破裂。n处理：确诊后立即手术处理：确诊后立即手术 n2.2.破裂：发生率破裂：发生率3%3%n原因：自发原因：自发 外伤外伤n表现：腹痛，恶心，呕吐，内出血表现：腹痛，恶心，呕吐，内出血,腹膜炎腹膜炎 休克，休克，n检查：腹压痛、肌卫、包块缩小检查：腹压痛、肌卫、包块缩小n处理：立即剖腹探查。处理：立即剖腹探查。3.3.感染：少见感染：少见 多为扭转、破裂结局，多为扭转、破裂结局，或邻近感染或邻近感染灶蔓延。灶蔓延。n 表现：发热、腹痛表现：发热、腹痛 肌紧张肌紧张 WBCWBC升升高高n 处理：应

50、用抗生素下手术切除肿瘤。处理：应用抗生素下手术切除肿瘤。n4.4.恶变：早期不易发现恶变：早期不易发现n表现：肿瘤增大快，双侧性表现：肿瘤增大快，双侧性,出现腹水出现腹水属晚期属晚期【治疗护理措施】【治疗护理措施】n1.1.良性肿瘤：确诊即手术，良性肿瘤：确诊即手术，术中快速病理。术中快速病理。瘤样病变短期观察。瘤样病变短期观察。n 2.2.恶性肿瘤：恶性肿瘤：治疗原则：治疗原则：手术为主，辅以化疗、手术为主，辅以化疗、放疗。放疗。【随访与监测】【随访与监测】n1.1.时间：时间：术后术后1 1年：每月一次年：每月一次 术后术后2 2年：年：3 3月一次月一次 术后术后3 3年：年：6 6月一