烧伤休克患者早期液体复苏精选课件.ppt

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1、关于烧伤休克患者早期液体复苏第一页，本课件共有42页 烧伤不仅是局部的损伤，而且是一种全身反应性疾病。烧伤休克烧伤休克最常见并发症-休克首位死亡原因-多器官功能衰竭 第二页，本课件共有42页多发伤和复合伤增加休克的发生几率多发伤多发伤复合伤复合伤第三页，本课件共有42页休克期在烧伤病程的上游休克期在烧伤病程的上游 v 休克期v 感染期v 恢复期第四页，本课件共有42页烧伤休克属于哪一类休克?第五页，本课件共有42页休克种类休克种类按病因分类按病因分类高排低阻（暖休克）高排低阻（暖休克）低排高阻（冷休克）低排高阻（冷休克）低排低阻低排低阻 按血流动力学分类按血流动力学分类低血容量性休克低血容量性

2、休克创伤性休克创伤性休克感染性休克感染性休克心源性休克心源性休克过敏性休克过敏性休克神经源性休克神经源性休克第六页，本课件共有42页烧伤休克烧伤休克 烧伤后毛细血管（微静脉）通透性增强，大量血浆成份外渗，血细胞的破坏，极易发生（烧伤性）低血容量性休克。伤后伤后48h48h常称常称“休克期休克期”；补充循环；补充循环血量，有效液体复苏，是烧伤后抗休克血量，有效液体复苏，是烧伤后抗休克治疗最重要的基本措施。治疗最重要的基本措施。第七页，本课件共有42页烧伤休克的本质和特点是什么?第八页，本课件共有42页烧伤休克的定义烧伤休克的定义v 烧伤休克是全身炎症反应所导致的有效循环血量减少、组织灌注不足和细

3、胞能量代谢障碍的一种综合病征。第九页，本课件共有42页烧伤休克的特点烧伤休克的特点v有效循环容量减少v全身炎症反应v组织缺血缺氧v细胞能量代谢障碍第十页，本课件共有42页烧伤休克的临床表现和监测指标有哪些？第十一页，本课件共有42页 皮肤苍白、湿冷皮肤苍白、湿冷 脉搏细速脉搏细速 尿量减少尿量减少 血压正常或升高或降低血压正常或升高或降低 烦躁不安烦躁不安第十二页，本课件共有42页血容量减少血容量减少小动脉平滑肌收缩小动脉平滑肌收缩 动静脉短路开放动静脉短路开放毛细血管血流减少毛细血管血流减少毛细血管压力下降毛细血管压力下降保证心脑血流保证心脑血流补充循环血量补充循环血量（自身输液、输血）（自

4、身输液、输血）BpBp维持维持 第十三页，本课件共有42页毛细血管前括约肌毛细血管前括约肌松弛微静脉仍收缩松弛微静脉仍收缩真毛细血管网开放真毛细血管网开放血流速度减慢血流速度减慢微循环血流只灌少流微循环血流只灌少流或不流或不流BpBp下降下降 酸中毒，组胺类舒酸中毒，组胺类舒血管物质增多血管物质增多血压进行性下降血压进行性下降心搏无力，心音低钝心搏无力，心音低钝神志淡漠神志淡漠少尿或无尿少尿或无尿皮肤发绀或花斑皮肤发绀或花斑失代偿失代偿第十四页，本课件共有42页血管痉挛收缩血管痉挛收缩缺血缺氧缺血缺氧1 1 酸中毒酸中毒2 2 局部舒血管代谢产物增多局部舒血管代谢产物增多3 3 血液流变学改变

5、血液流变学改变4 4 内毒素的作用内毒素的作用5 5 其他体液因子其他体液因子组胺、腺苷、激肽、钾离子外流组胺、腺苷、激肽、钾离子外流血流速度减慢、血粘度增加血流速度减慢、血粘度增加血细胞聚集、白细胞贴壁血细胞聚集、白细胞贴壁5-HT5-HT、VIPVIP、CGRPCGRP、K K第十五页，本课件共有42页1 1 自我输液自我输血停止自我输液自我输血停止2 2 淤血的恶性循环形成淤血的恶性循环形成淤血淤血血管床大量开放血管床大量开放 血液浓缩血液浓缩 循环血量减少循环血量减少 回心血量下降回心血量下降 心功能降低心功能降低,血压下降血压下降交感交感-肾上腺髓质兴奋肾上腺髓质兴奋组织缺氧加重组织

6、缺氧加重第十六页，本课件共有42页2 2 毛细血管淤血毛细血管淤血1 1 微血管平滑肌麻痹微血管平滑肌麻痹3 3 广泛微血栓形成广泛微血栓形成4 4 出血出血DIC(diffuse intravas-cular coagulation)回心血量进一步下降，血压进行下降 毛细血管无复流现象 重要器官功能障碍或衰竭第十七页，本课件共有42页休克向不可逆发展的机制休克向不可逆发展的机制1 1 与与DICDIC有关有关微血栓微血栓FDPFDP、C3aC3a、C5aC5a等使血管通透性增加等使血管通透性增加出血出血器官血管栓塞，功能障碍器官血管栓塞，功能障碍2 2 内毒素入血，全身炎症反应综合征内毒素入

7、血，全身炎症反应综合征（SIRSSIRS）直接损伤直接损伤氧自由基增加氧自由基增加细胞内钙超载细胞内钙超载蛋白酶活化蛋白酶活化第十八页，本课件共有42页休克复苏的临床监测指标休克复苏的临床监测指标整体描述水平整体描述水平 循环系统衰竭循环系统衰竭微循环障碍微循环障碍细胞能量代谢细胞能量代谢面色苍白面色苍白 皮肤湿冷皮肤湿冷脉搏细弱脉搏细弱 神志淡漠神志淡漠血压血压 心排出量心排出量中心静脉压中心静脉压末梢血氧浓度末梢血氧浓度 尿量尿量胃肠黏膜细胞内胃肠黏膜细胞内pHpH DICDIC多核磁共振波谱多核磁共振波谱 第十九页，本课件共有42页休克时血流动力学监测指标休克时血流动力学监测指标 参数参

8、数 正常值正常值 平均动脉压平均动脉压(MAP)75100mmHg中心静脉压中心静脉压(CVP)510cmH2O肺动脉楔入压肺动脉楔入压(PAWP)612mmHg心输出量心输出量(CO)46L/min全身血管阻抗全身血管阻抗(SVR)8001400达达因秒因秒/cm3动脉血氧含量动脉血氧含量(CaO2)1622vol%第二十页，本课件共有42页中心静脉压中心静脉压(central venous pressure)v测定方法测定方法v正常值：正常值：0.490.98 kPa(5 10cmH2O)v临床意义：过低说明血容量不足临床意义：过低说明血容量不足 过高说明循环负荷过量或心过高说明循环负荷过

9、量或心 功能不全功能不全第二十一页，本课件共有42页中心静脉压与补液的关系中心静脉压与补液的关系CVPCVP 血压临床意义处理血压临床意义处理低低低低 血容量严重不足充分补液血容量严重不足充分补液低低 正常血容量不足适当补液正常血容量不足适当补液高低高低 心功能不全心功能不全 强心、纠酸、强心、纠酸、或血容量多或血容量多 舒血管舒血管高高 正常容量血管收缩过度舒血管正常容量血管收缩过度舒血管正常低正常低 心功能不全或血容量不足补液试验心功能不全或血容量不足补液试验第二十二页，本课件共有42页肺动脉楔入压肺动脉楔入压(pulmonary arterial wedge pressure)v测定方法

10、：测定方法：Swan-Ganz导管导管v正常值：正常值：0.81.6 kPa(6 12mmHg)v临床意义：降低说明血容量不足临床意义：降低说明血容量不足 过高说明肺水肿过高说明肺水肿第二十三页，本课件共有42页v血常规血常规v尿常规和肾功能尿常规和肾功能v动脉血气检查动脉血气检查v血电解质检查血电解质检查v酶的测定酶的测定v凝血机制测定凝血机制测定辅助检查辅助检查第二十四页，本课件共有42页烧伤休克的 临床治疗第二十五页，本课件共有42页烧伤休克复苏要求烧伤休克复苏要求v 恢复有效循环和组织灌注恢复有效循环和组织灌注v 改善细胞代谢改善细胞代谢v 最大限度减少休克期对后续病程的最大限度减少休

11、克期对后续病程的不利影响不利影响第二十六页，本课件共有42页补液治疗补液治疗(液体复苏液体复苏):):v失血性休克失血性休克:早早 快快 足足需多少，补多少需多少，补多少 v烧伤休克烧伤休克:早早 稳稳补液公式补液公式 序序先晶后胶先晶后胶 先盐后糖先盐后糖 先快后慢先快后慢需多少，补多少需多少，补多少 第二十七页，本课件共有42页液体性质液体性质v胶体溶液胶体溶液v血浆血浆:因为渗出液主要成分是血浆，所以烧伤后补充血浆因为渗出液主要成分是血浆，所以烧伤后补充血浆是比较理想的是比较理想的v白白蛋蛋白白:胶胶体体渗渗透透压压的的维维持持主主要要靠靠白白蛋蛋白白，而而渗渗出出液液中中白白蛋蛋白白含

12、含量量相相当当于于血血浆浆白白蛋蛋白白浓浓度度的的90%90%，因因此此补补充充白白蛋蛋白白对对维维持持胶胶体体渗渗透透压压至至关关重重要要。临临床床应应用用时时稀稀释释成成6%6%白白蛋蛋白白，其其浓浓度度高高于于血血浆浆，更更有有利利于于提提高高胶胶体体渗渗透透压压，减减轻轻水水肿肿。每每输输入入白白蛋蛋白白10g10g，可可吸吸附附水水分分200ml200ml，4545分分钟钟即即可可增加血浆容量增加血浆容量200ml200ml第二十八页，本课件共有42页v全血全血：由于严重烧伤后不仅是血浆成分的丢失，还：由于严重烧伤后不仅是血浆成分的丢失，还有大量血细胞的破坏，所以休克期应该输全血。三

13、有大量血细胞的破坏，所以休克期应该输全血。三0 0四医院的经验是伤后四医院的经验是伤后6 68 8小时开始输全血，因为伤后小时开始输全血，因为伤后因大量血浆成分的外渗导致明显的血浓缩，开始复苏时因大量血浆成分的外渗导致明显的血浓缩，开始复苏时应首先尽快补充电解质、水分和全血以外的胶体，待伤应首先尽快补充电解质、水分和全血以外的胶体，待伤后后6 68 8小时血浓缩逐步减轻再输全血，更有利于血液循小时血浓缩逐步减轻再输全血，更有利于血液循环。全血输入量约占全天总入量的环。全血输入量约占全天总入量的5%5%10%10%左右左右第二十九页，本课件共有42页v右旋糖酐右旋糖酐:右旋糖酐是常用的血浆扩容剂

14、之一。它是葡右旋糖酐是常用的血浆扩容剂之一。它是葡萄糖的聚合物，输入后能提高胶体渗透压。应用低分萄糖的聚合物，输入后能提高胶体渗透压。应用低分子右旋糖酐子右旋糖酐(分子量分子量2 24 4万万)和小分子右旋糖酐（分子和小分子右旋糖酐（分子量量1 1万左右）不仅能维持循环血量，还兼有减低血粘度，万左右）不仅能维持循环血量，还兼有减低血粘度，解除红细胞聚集、改善微循环和利尿作用。由于小分子解除红细胞聚集、改善微循环和利尿作用。由于小分子右旋糖酐分子量小，排出快，维持血压仅右旋糖酐分子量小，排出快，维持血压仅3 3小时左右。相小时左右。相比之下低分子右旋糖酐更好些，全天用量比之下低分子右旋糖酐更好些

15、，全天用量100010001500ml1500ml第三十页，本课件共有42页v6%6%羟乙基淀粉羟乙基淀粉(706(706代血浆代血浆)：分子量与人体白蛋白近：分子量与人体白蛋白近似，具有血浆扩容作用，可在休克期应用。由于亦有似，具有血浆扩容作用，可在休克期应用。由于亦有封闭网状内皮系统作用，影响机体免疫功能，用量不封闭网状内皮系统作用，影响机体免疫功能，用量不宜过大，每日可给宜过大，每日可给1000ml1000ml左右左右 第三十一页，本课件共有42页晶体溶液晶体溶液v生生理理盐盐水水：为为等等渗渗的的氯氯化化钠钠溶溶液液，是是常常用用的的电电解解质质溶溶液液之之一一。实实际际上上生生理理盐

16、盐水水并并不不完完全全符符合合生生理理，生生理理盐盐水水中中氯氯化化钠钠的的浓浓度度为为0.9%0.9%，其其中中含含钠钠离离子子和和氯氯离离子子各各154mmol/L,154mmol/L,而而血血浆浆中中钠钠离离子子的的浓浓度度为为140mmol/L140mmol/L左左右右，氯氯离离子子浓浓度度为为103mmol/L103mmol/L左左右右。如如果果大大量量输输入入生生理理盐盐水水，易易导导致致血血浆浆中中氯氯离离子子比比例例升升高高，碳碳酸酸氢氢根根(HCO3-)(HCO3-)比比例例降降低低，易易产产生生高高氯氯性性酸酸中中毒毒，因因此此输输注注量量大大时时应应与与1.25%1.25

17、%碳碳酸酸氢氢钠钠按按2:12:1的的比比例例输输入入。为为避避免免生理盐水的不良反应，当前主张以输注乳酸钠林格液为主。生理盐水的不良反应，当前主张以输注乳酸钠林格液为主。第三十二页，本课件共有42页v乳酸钠林格液乳酸钠林格液：含钠离子：含钠离子130mmol/L130mmol/L、氯离子、氯离子109mmol/L109mmol/L、乳酸根、乳酸根28mmol/L28mmol/L、钾、钾5mmol/L pH7.45mmol/L pH7.4v 习惯上称之为习惯上称之为平衡液平衡液。氯离子与血浆氯离子近似，。氯离子与血浆氯离子近似，不会引起高氯性酸中毒，但钠离子低于血浆钠离子，乳酸不会引起高氯性酸

18、中毒，但钠离子低于血浆钠离子，乳酸根进一步代谢为碳酸氢根根进一步代谢为碳酸氢根 第三十三页，本课件共有42页其他成分其他成分v利尿剂利尿剂:血容量在纠正之后常稀释应用溶质性利尿剂血容量在纠正之后常稀释应用溶质性利尿剂甘露醇。甘露醇有三大作用：甘露醇。甘露醇有三大作用：v 保护肾功能：甘露醇不受抗利尿激素的影响，保护肾功能：甘露醇不受抗利尿激素的影响，可扩张肾入球动脉，增加肾血流量可扩张肾入球动脉，增加肾血流量v 利尿作用：甘露醇不透过细胞膜，不被肾小管利尿作用：甘露醇不透过细胞膜，不被肾小管重吸收，体内排出快，重吸收，体内排出快，2 2小时排出小时排出75%75%，发挥利尿作用，发挥利尿作用，

19、减轻组织水肿减轻组织水肿v 氧自由基清除剂：清除体内过量的氧自由基，氧自由基清除剂：清除体内过量的氧自由基，减轻脂质过氧化损伤。甘露醇的用法：将减轻脂质过氧化损伤。甘露醇的用法：将20%20%的甘露醇的甘露醇125ml125ml加在生理盐水或加在生理盐水或5%5%葡萄糖葡萄糖500ml500ml内，根据烧伤严内，根据烧伤严重程度每日给重程度每日给2 24 4次。既可缓慢利尿，又可避免快速脱次。既可缓慢利尿，又可避免快速脱水而致的血容量不足水而致的血容量不足第三十四页，本课件共有42页v碱性药物碱性药物 大大面面积积烧烧伤伤病病人人在在未未得得到到满满意意复复苏苏前前，由由于于组组织织血血流流灌

20、灌注注不不足足所所致致乏乏氧氧代代谢谢，乳乳酸酸堆堆积积，易易产产生生代代谢谢性性酸酸中中毒毒。在在治治疗疗中中除除了了加加速速补补液液，改改善善组组织织灌灌注注，减减轻轻乏乏氧氧代代谢谢所所致致代代谢谢性性酸酸中中毒毒外外，还还要要输输以以碱碱性性药药物物纠纠正正酸酸中毒中毒 大大面面积积深深度度烧烧伤伤常常伴伴有有血血红红蛋蛋白白尿尿和和肌肌红红蛋蛋白白尿尿，为为了了碱碱化化尿尿液液，使使游游离离的的血血红红蛋蛋白白碱碱化化成成碱碱性性血血红红蛋蛋白白，不不易易在在肾肾小小管管内内沉沉积积或或堵堵塞塞，从从而而保保护护肾肾功功能能，也需要给予碱性药物也需要给予碱性药物 临临床床应应用用的的

21、碱碱性性药药物物多多为为5%5%碳碳酸酸氢氢钠钠，若若无无严严重重代代谢谢性性酸酸中中毒毒，通通常常稀稀释释成成等等张张碱碱性性液液(浓浓度度为为1.25%1.25%，将将5%5%碳碳酸酸氢氢钠钠125ml125ml加加在在生生理理盐盐水水375ml375ml中中)滴滴注注。可可根根据据血血气气分分析析和和尿尿的的酸酸碱碱度度调调整整碳碳酸酸氢氢钠钠的的用用量量，常规全天可输入常规全天可输入5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠250250500ml500ml第三十五页，本课件共有42页补液公式介绍（一）补液公式介绍（一）vEvans公式（晶胶公式晶胶公式1952年）第一个第一个24小时：小时：2.0ml/

22、kg/%BASA晶胶比例：晶胶比例：1:1基础水分：基础水分：2000ml 第二个第二个24小时：晶体和胶体为第一个小时：晶体和胶体为第一个24小时实际用小时实际用量的一半，基础水分量的一半，基础水分2000ml 缺点：特大面积烧伤病人输液量不足缺点：特大面积烧伤病人输液量不足 规定规定:烧伤面积超过烧伤面积超过50%，按，按50%计算输液量计算输液量 第一个第一个24h输液总量不能超过输液总量不能超过10000ml第三十六页，本课件共有42页v国内通用公式（国内通用公式（晶胶公式晶胶公式1970年全国烧伤会议）：年全国烧伤会议）：第一个第一个24小时：小时：1.5ml/kg/%BASA晶胶比

23、例：晶胶比例：2：1基础水分：基础水分：2000ml第二个第二个24小时：晶体和胶体为第一个小时：晶体和胶体为第一个24小时实际用量小时实际用量的一半，基础水分的一半，基础水分2000ml.补液公式介绍（二）补液公式介绍（二）第三十七页，本课件共有42页补液公式介绍（三）补液公式介绍（三）v国内改良公式（国内改良公式（晶胶公式晶胶公式304医院医院1995年）：年）：第一个第一个24小时：小时：1.8ml/kg/%BASA晶胶比例：晶胶比例：1：1基础水分：基础水分：3000ml第一个第一个24小时：小时：1.4ml/kg/%BASA晶胶比例：晶胶比例：1：1基础水分：基础水分：3000ml第

24、三十八页，本课件共有42页补液顺序补液顺序先晶后胶先晶后胶先盐后糖先盐后糖先快后慢先快后慢第三十九页，本课件共有42页液体复苏满意指标v意识清楚意识清楚v心率心率100-110100-110次次/分分v呼吸呼吸20-2420-24次次/分分v血压正常血压正常v尿量尿量80-100ml/h80-100ml/hv血红蛋白（血红蛋白（HbHb）150g/L150g/L，血细胞比容，血细胞比容（HctHct）0.5 0.5；电解质无明显紊乱；电解质无明显紊乱第四十页，本课件共有42页休克期补液注意事项休克期补液注意事项v补液公式只是参考，应根据病人具体情况调整v尿量是抗休克治疗的重要参考指标v血（肌)红蛋白尿时，需碱化尿液v化学烧伤、电烧伤输液量可适当增加，并结合利用利尿药物，以促进毒物和分解产物排泄v输液量不足和过多都是对病情不利的第四十一页，本课件共有42页感感谢谢大大家家观观看看第四十二页，本课件共有42页