肌肉骨骼系统损伤的评定一精选课件.ppt

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1、第一页，本课件共有54页一一肌肉骨骼系统及其功能障碍肌肉骨骼系统及其功能障碍第二页，本课件共有54页肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统骨骨骨骨软骨软骨软骨软骨软组织软组织(韧带、关节囊、肌肉、肌韧带、关节囊、肌肉、肌 腱、滑膜、滑囊和筋膜腱、滑膜、滑囊和筋膜)起运动、支持和保护作用。起运动、支持和保护作用。起运动、支持和保护作用。起运动、支持和保护作用。肌肉骨骼系统组成肌肉骨骼系统组成肌肉骨骼系统组成肌肉骨骼系统组成第三页，本课件共有54页第四页，本课件共有54页一、骨与关节一、骨与关节骨与关节的关系 骨借关节相连构成骨骼，提供身体的结构，成为人体活动骨借关节相连构成骨骼，提供身体的结构，成为人体活动骨

2、借关节相连构成骨骼，提供身体的结构，成为人体活动骨借关节相连构成骨骼，提供身体的结构，成为人体活动的支架。的支架。的支架。的支架。第五页，本课件共有54页（一）关节的生理学运动（一）关节的生理学运动（一）关节的生理学运动（一）关节的生理学运动屈、伸内收、外展旋内、旋外旋内、旋外内翻、外翻内翻、外翻背屈、跖屈环转 日常生活中人的正常功能活动大都通过上述运动的日常生活中人的正常功能活动大都通过上述运动的日常生活中人的正常功能活动大都通过上述运动的日常生活中人的正常功能活动大都通过上述运动的不同组合而实现。不同组合而实现。不同组合而实现。不同组合而实现。第六页，本课件共有54页（一）关节的副运动（一

3、）关节的副运动 副运动是发生在关节面之间、运动幅度小且不可随意控副运动是发生在关节面之间、运动幅度小且不可随意控副运动是发生在关节面之间、运动幅度小且不可随意控副运动是发生在关节面之间、运动幅度小且不可随意控制的关节囊内或关节间隙运动。制的关节囊内或关节间隙运动。制的关节囊内或关节间隙运动。制的关节囊内或关节间隙运动。副运动的运动方式：副运动的运动方式：副运动的运动方式：副运动的运动方式：转动转动转动转动滑动滑动轴旋转。轴旋转。轴旋转。轴旋转。第七页，本课件共有54页转动：转动：指一骨骼在另一骨骼上滚动。指一骨骼在另一骨骼上滚动。指一骨骼在另一骨骼上滚动。指一骨骼在另一骨骼上滚动。特点：特点：

4、两骨骼面不吻合，运动中两骨骼面接触点均不两骨骼面不吻合，运动中两骨骼面接触点均不两骨骼面不吻合，运动中两骨骼面接触点均不两骨骼面不吻合，运动中两骨骼面接触点均不相同。相同。相同。相同。转动的方向与骨骼运动的方向相同。转动的方向与骨骼运动的方向相同。如果只单独发生转动，将发生骨骼面一端压迫、如果只单独发生转动，将发生骨骼面一端压迫、如果只单独发生转动，将发生骨骼面一端压迫、如果只单独发生转动，将发生骨骼面一端压迫、另一端分离。另一端分离。另一端分离。另一端分离。第八页，本课件共有54页转动的方向与骨骼运动方向相同转动的方向与骨骼运动方向相同（无论移动中的骨骼是（无论移动中的骨骼是（无论移动中的骨

5、骼是（无论移动中的骨骼是a a凸面或凸面或凸面或凸面或b b凹面）凹面）凹面）凹面）第九页，本课件共有54页滑动：滑动：一个骨表面滑向另一个表面。一个骨表面滑向另一个表面。一个骨表面滑向另一个表面。一个骨表面滑向另一个表面。特点：特点：特点：特点：对于单纯的滑动，两骨骼面必须非常吻合（单纯对于单纯的滑动，两骨骼面必须非常吻合（单纯对于单纯的滑动，两骨骼面必须非常吻合（单纯对于单纯的滑动，两骨骼面必须非常吻合（单纯的滑动不会发生在关节内，因两关节面并非完全吻合）。的滑动不会发生在关节内，因两关节面并非完全吻合）。的滑动不会发生在关节内，因两关节面并非完全吻合）。的滑动不会发生在关节内，因两关节面

6、并非完全吻合）。一骨骼面上的同一点与相对骨骼面上的不同点接触。一骨骼面上的同一点与相对骨骼面上的不同点接触。一骨骼面上的同一点与相对骨骼面上的不同点接触。一骨骼面上的同一点与相对骨骼面上的不同点接触。滑动的方向遵循滑动的方向遵循滑动的方向遵循滑动的方向遵循“凹凸法则凹凸法则凹凸法则凹凸法则”。第十页，本课件共有54页“凹凸法则凹凸法则”：滑移的方向取决于移动面是凸面，还是凹面。滑移的方向取决于移动面是凸面，还是凹面。移动的关节面是凸面，滑动的方向与骨骼产生角运移动的关节面是凸面，滑动的方向与骨骼产生角运移动的关节面是凸面，滑动的方向与骨骼产生角运移动的关节面是凸面，滑动的方向与骨骼产生角运 动

7、的方向相反；动的方向相反；动的方向相反；动的方向相反；移动的关节面为凹面，滑动的方向与骨骼产生角运移动的关节面为凹面，滑动的方向与骨骼产生角运移动的关节面为凹面，滑动的方向与骨骼产生角运移动的关节面为凹面，滑动的方向与骨骼产生角运 动的方向相同。动的方向相同。动的方向相同。动的方向相同。第十一页，本课件共有54页平面在另一平面上滑移平面在另一平面上滑移无论是无论是无论是无论是a a a a平面还是平面还是平面还是平面还是b b b b平面上，一平面上同一点与其相对平面上，一平面上同一点与其相对平面上，一平面上同一点与其相对平面上，一平面上同一点与其相对应平面上不同点接触应平面上不同点接触应平面

8、上不同点接触应平面上不同点接触第十二页，本课件共有54页凹凸定律凹凸定律a.a.a.a.移动骨骼面为凸面，滑移方向与骨骼角运动方向相反移动骨骼面为凸面，滑移方向与骨骼角运动方向相反移动骨骼面为凸面，滑移方向与骨骼角运动方向相反移动骨骼面为凸面，滑移方向与骨骼角运动方向相反b.b.b.b.移动骨骼面为凹面，滑移方向与骨骼角运动方向相同移动骨骼面为凹面，滑移方向与骨骼角运动方向相同移动骨骼面为凹面，滑移方向与骨骼角运动方向相同移动骨骼面为凹面，滑移方向与骨骼角运动方向相同第十三页，本课件共有54页转动与滑动的组合运动转动与滑动的组合运动关节面越吻合，关节在运动时滑移动作越多。关节面越吻合，关节在运

9、动时滑移动作越多。关节面越不吻合，关节在运动时转动越多。关节面越不吻合，关节在运动时转动越多。第十四页，本课件共有54页轴旋转：轴旋转：一骨骼围绕机械轴在另一骨骼上旋转的运动。一骨骼围绕机械轴在另一骨骼上旋转的运动。一骨骼围绕机械轴在另一骨骼上旋转的运动。一骨骼围绕机械轴在另一骨骼上旋转的运动。特点：特点：骨骼沿一静止的机械轴做旋转。骨骼沿一静止的机械轴做旋转。在关节内，旋转很少单独发生，多半与转动及滑移在关节内，旋转很少单独发生，多半与转动及滑移一起发生。一起发生。如，肩关节屈曲及伸展、髋关节屈曲及伸展和肱如，肩关节屈曲及伸展、髋关节屈曲及伸展和肱桡关节的旋前及旋后。桡关节的旋前及旋后。第十

10、五页，本课件共有54页骨骼绕着静止机械轴旋转第十六页，本课件共有54页体内关节旋转体内关节旋转a.a.a.a.肩关节；肩关节；肩关节；肩关节；b.b.b.b.髋关节；髋关节；髋关节；髋关节；c.c.c.c.肱桡关节肱桡关节肱桡关节肱桡关节第十七页，本课件共有54页二、软组织二、软组织Cyriax将软组织分为：收缩性组织：收缩性组织：包括肌肉、肌腱及骨附着端。包括肌肉、肌腱及骨附着端。非收缩性组织：也称为惰性组织，是不具备收缩 和松弛能力的组织。包括韧带、关节囊、筋膜、滑囊、神经根、硬脊膜。所谓软组织损伤即指上述结构的损伤所谓软组织损伤即指上述结构的损伤所谓软组织损伤即指上述结构的损伤所谓软组织

11、损伤即指上述结构的损伤第十八页，本课件共有54页(一一)韧带韧带韧带位于关节周围或关节内 关节囊外韧带 关节囊内韧带关节囊内韧带是关节的静态稳定结构。具有限制关节活动和活动时保护骨的双重作用。韧带在关节运动的中间位时是最松弛的。第十九页，本课件共有54页特点：特点：韧带血管较少韧带血管较少损伤后愈合能力差。损伤后愈合能力差。韧带内神经丰富 当韧带部分撕裂时，当韧带部分撕裂时，当韧带部分撕裂时，当韧带部分撕裂时，牵拉所产生的张力负荷作用牵拉所产生的张力负荷作用牵拉所产生的张力负荷作用牵拉所产生的张力负荷作用 于损伤的韧带而产生剧烈的疼痛；于损伤的韧带而产生剧烈的疼痛；于损伤的韧带而产生剧烈的疼痛

12、；于损伤的韧带而产生剧烈的疼痛；当韧带完全断裂时，当韧带完全断裂时，当韧带完全断裂时，当韧带完全断裂时，被动牵拉损伤的韧带仅产生轻微被动牵拉损伤的韧带仅产生轻微被动牵拉损伤的韧带仅产生轻微被动牵拉损伤的韧带仅产生轻微 的疼痛。的疼痛。的疼痛。的疼痛。第二十页，本课件共有54页关节囊：关节囊：关节囊是一个韧带样结构。关节囊是一个韧带样结构。关节囊是一个韧带样结构。关节囊是一个韧带样结构。关节囊破裂可以导致严重的关节不稳。关节囊破裂可以导致严重的关节不稳。外伤或炎症引起的关节囊纤维化将使关节囊松弛度外伤或炎症引起的关节囊纤维化将使关节囊松弛度下降或消失，进而导致关节活动严重受限。下降或消失，进而导

13、致关节活动严重受限。第二十一页，本课件共有54页(二二)肌肉与肌腱肌肉与肌腱骨骼肌附着于骨，有些也附着于韧带、筋膜或皮肤。作用：作用：肌肉收缩时，以关节为支点牵动骨肌肉收缩时，以关节为支点牵动骨 维持人体的各种姿势，维持人体的各种姿势，维持人体的各种姿势，维持人体的各种姿势，使人体某部位发生位置的变化。使人体某部位发生位置的变化。使人体某部位发生位置的变化。使人体某部位发生位置的变化。如果肌肉发生短缩，可使关节活动受限。如果肌肉发生短缩，可使关节活动受限。如果肌肉发生短缩，可使关节活动受限。如果肌肉发生短缩，可使关节活动受限。肌肉第二十二页，本课件共有54页肌肉借肌腱附着于骨。肌肉借肌腱附着于

14、骨。肌肉借肌腱附着于骨。肌肉借肌腱附着于骨。有些肌腱如腕、踝、指、趾等腱长而活动多的部位有双层管状结构包围，这种结构称为腱鞘(滑膜鞘)，肌腱在腱鞘内滑动。，肌腱在腱鞘内滑动。肌腱或腱鞘发生炎症时称为肌腱炎或腱鞘炎。肌腱或腱鞘发生炎症时称为肌腱炎或腱鞘炎。肌腱或腱鞘发生炎症时称为肌腱炎或腱鞘炎。肌腱或腱鞘发生炎症时称为肌腱炎或腱鞘炎。肌腱第二十三页，本课件共有54页(三三三三)筋膜筋膜由结缔组织构成。浅筋膜：浅筋膜：位于皮下，为疏松结缔组织；深筋膜：深筋膜：位于浅筋膜深面，为致密结缔组织。位于浅筋膜深面，为致密结缔组织。筋膜出现炎症反应时称为筋膜炎，筋膜炎又将成为持续性疼筋膜出现炎症反应时称为筋

15、膜炎，筋膜炎又将成为持续性疼筋膜出现炎症反应时称为筋膜炎，筋膜炎又将成为持续性疼筋膜出现炎症反应时称为筋膜炎，筋膜炎又将成为持续性疼痛、肌肉痉挛以及关节活动障碍的原因痛、肌肉痉挛以及关节活动障碍的原因痛、肌肉痉挛以及关节活动障碍的原因痛、肌肉痉挛以及关节活动障碍的原因第二十四页，本课件共有54页(四四四四)滑膜与滑囊滑膜与滑囊滑膜组织位于滑膜关节和滑囊的内面。特点：特点：1.滑膜含有丰富的血管和神经，因此当外伤或因此当外伤或 炎症时可产生明显的疼痛。炎症时可产生明显的疼痛。2.滑囊多位于肌、腱与韧带或骨之间，滑囊多位于肌、腱与韧带或骨之间，作用是 减少摩擦减少摩擦；外伤、炎症或异物引起的滑膜或

16、滑囊组织的炎症称为外伤、炎症或异物引起的滑膜或滑囊组织的炎症称为外伤、炎症或异物引起的滑膜或滑囊组织的炎症称为外伤、炎症或异物引起的滑膜或滑囊组织的炎症称为滑膜炎或滑囊炎。滑膜炎或滑囊炎。滑膜炎或滑囊炎。滑膜炎或滑囊炎。第二十五页，本课件共有54页三、三、肌肉骨骼系统功能障碍肌肉骨骼系统功能障碍(一一)病理变化与功能障碍的关系病理变化与功能障碍的关系 肌肉骨骼功能障碍肌肉骨骼功能障碍肌肉骨骼功能障碍肌肉骨骼功能障碍系指肌肉骨骼系统中的组织和结构发生系指肌肉骨骼系统中的组织和结构发生系指肌肉骨骼系统中的组织和结构发生系指肌肉骨骼系统中的组织和结构发生的病理生理学和病理运动学的变化，使关节周围及关

17、节外软组织的病理生理学和病理运动学的变化，使关节周围及关节外软组织的病理生理学和病理运动学的变化，使关节周围及关节外软组织的病理生理学和病理运动学的变化，使关节周围及关节外软组织的结构特性和功能发生改变，从而出现相应症状、体征和功能障的结构特性和功能发生改变，从而出现相应症状、体征和功能障的结构特性和功能发生改变，从而出现相应症状、体征和功能障的结构特性和功能发生改变，从而出现相应症状、体征和功能障碍，甚至导致残疾以及参与社会的能力受限。碍，甚至导致残疾以及参与社会的能力受限。碍，甚至导致残疾以及参与社会的能力受限。碍，甚至导致残疾以及参与社会的能力受限。第二十六页，本课件共有54页外部伤害刺

18、激外部伤害刺激组织和结构力学性质改变运动功能障碍运动功能障碍能力受限残疾局部病理改变软组织改变软组织改变关节结构改变第二十七页，本课件共有54页(二二二二)临床表现临床表现临床表现临床表现肌肉骨骼系统疾病的一般常见症状有：疼痛疼痛疼痛疼痛 无力无力无力无力 肌肉痉挛肌肉痉挛肌肉痉挛肌肉痉挛 软组织密度异常软组织密度异常软组织密度异常软组织密度异常 触痛触痛触痛触痛 渗出渗出渗出渗出 水肿水肿水肿水肿 关节活动受限等。关节活动受限等。关节活动受限等。关节活动受限等。第二十八页，本课件共有54页四、评定目的四、评定目的四、评定目的四、评定目的(一一)确定损伤部位及其原因。(二二)评价损伤组织、结构

19、的完整性和功能状况。评价损伤组织、结构的完整性和功能状况。(三)确定患者的日常生活、工作、休闲活动能力。确定患者的日常生活、工作、休闲活动能力。(四)为制定正确的治疗计划和判断疗效提供依据。为制定正确的治疗计划和判断疗效提供依据。第二十九页，本课件共有54页评定方法主观检查（一）主诉 患者表达前来就诊的主要原因(走路时脚尖拖地、肩膀抬不起来）.（二）现病史 现病史包括患者患病及患病后的全部过程 如：疼痛发生的时间 和诱因，疼痛的部位，疼痛的性质、程度，伴随症状及治疗经过。（三）既往史（四）职业及家族史第三十页，本课件共有54页二、客观检查（一）视诊对疼痛患者应从静态和动态两方面进行观察。如膝关

20、节疼痛的患者静态观察：正面观下肢有无x型腿或o型腿、摇摆步态、鸭步、双侧髂骨高低是否对称、有无向一侧偏斜，股四头肌有无萎缩，侧面观有膝反张，髋关节，踝关节对线是否正常。后面观脊柱有无侧弯，髂后上棘是否对称，腘横纹是否同高，有无突出的囊肿，足弓有无塌陷。动态观察：患者仰卧位，双侧膝关节用力向下压床面，观察髌骨是否正直向上移动，有无外侧倾斜、移动、前后翘、左右翘等，从而判断髌骨有无位移和可能导致髌骨移位的原因。第三十一页，本课件共有54页（二）触诊触诊检查用于发现皮肤、软组织和骨的异常1、皮肤 受累部位皮肤的温度与湿度检查，滚动皮肤确定是否存在粘连。2、软组织 检查肌肉、筋膜、韧带和肌腱有无压痛，

21、从解剖角度正确地判断损伤部位及周围出现的压痛是非常重要的，注意柔韧性和组织结构密度的变化。触诊时用力方向应与结构的长轴平行或者垂直。注意肌肉有无痉挛、结节、压痛及部位。如有肿胀，应区分软组织水肿与渗出3、骨 触诊骨性突起部位，检查关节对线、压痛和肿块，还应检查受累部位的动脉搏动以确定是否存在血管的损害。下肢麻木时应触诊足背动脉。第三十二页，本课件共有54页 通过触诊可以鉴别急性损伤和慢性损伤。急性损伤时，皮肤潮湿，皮温增高，韧带压痛剧烈，不同肌层肿胀和张力增高。慢性损伤时，皮肤发凉、发紧或凹陷，韧带增厚，肌层变硬或纤维化。第三十三页，本课件共有54页主动运动检查让患者主动做屈伸、内收外展、内旋

22、外旋等各方向的动作来检查主动运动。在患者运动过程中，治疗师应注意观察运动的范围、对称性及速度，是否出现疼痛以及疼痛出现在运动过程中的任何部位，患者是否愿意或惧怕活动等。通过主动运动可以大体确定疼痛的部位、疼痛发生在关节活动范围内的确切位置、运动对疼痛程度的影响、运动模式正常与否、患者现有的运动功能水平、患者对于运动的主管愿望。第三十四页，本课件共有54页被动运动检查 被动运动检查包括生理运动检查和副运动检查1、生理学运动的被动检查 用于检查非收缩组织的状态，除了确定关节运动受限的程度以及疼痛外，通过被动检查还可以确定终末感性质和鉴别关节活动是否受限是否由于关节囊型病变或损伤所致。第三十五页，本

23、课件共有54页(1)运动终末感 在关节的被动生理运动结束时，由于非收缩组织受到牵拉或压迫而限制了关节的进一步活动，使检查者感觉到一种抵抗性的终末感。检查者应当确定所感受到的是正常的还是病理性的终末感。当运动不能达到全关节活动范围时，提示为病理性活动受限。为寻找和确定活动受限的原因，治疗师要通过判断运动终末感的性质(骨抵抗、软组织抵抗、结缔组织抵抗、虚性抵抗等)来确定运动受限的结构性原因。第三十六页，本课件共有54页(2)关节囊型与非关节囊型运动受限在检查患者的PROM时，除了受限的程度和性质外，治疗师要能够区分关节运动受限的类型，即是关节囊型还是非关节囊型，进而鉴别病变或损伤属于关节囊性还是非

24、关节囊性。损伤评定结果的正确与否和治疗措施的制定均取决于治疗师是否能够鉴别限制关节运动的两种类型以及病因。第三十七页，本课件共有54页 2.副运动检查是关节的可动性检查，通过副运动检查可获得关节松弛程度的信息。检查时关节必须处于最松弛的休息位，使关节得以做最大范围的活动。关节的松弛位(loose-packed position,LPP)或休息位指在无肌肉收缩的情况下关节囊和韧带达到最大松弛状态，可充分进行关节间隙运动的关节位。在此关节位下，关节的活动角度可达最大。当然，松弛位本身具有的特点也为关节内渗出提供了较大的空间。关节肿胀时，患者自然地将关节保持在松弛位，因为这种体位让患者感到比较舒服。

25、关节的松弛位除了用于检查关节的副运动外，也是做关节松动治疗的最佳体位。第三十八页，本课件共有54页 副运动检查的手法包括牵拉或牵引(纵向牵引、侧方牵引)和滑动。例如，检查肩关节(盂肱关节)的松弛程度，可进行侧方牵引和纵向牵引;检查髌骨的活动性，可进行髌骨的牵引、向内侧、外侧和下方滑动的检查。牵引和滑动的量以关节松弛消失，关节囊变得紧张为度。在牵引和滑动的过程中，治疗师体会和判断关节内的可动程度是正常还是高于或低于正常。第三十九页，本课件共有54页(五)抗阻力试验 抗阻力运动用于检查收缩组织即肌肉及其附属结构。通过施加徒手阻力，肌肉获得最大等长收缩，可将收缩组织作为疼痛产生的来源分离出来。将抗阻

26、力运动检查的反应分为肌力强与弱、疼痛与无痛。肌力强指肌肉力量能够对抗中度以上阻力;肌力减弱指肌肉不能产生足够的力量以抵抗阻力;疼痛的程度不随阻力增加而改变被视为无痛;疼痛的程度随阻力变化而增加则是疼痛的反应。第四十页，本课件共有54页(六)神经学检查 神经功能检查可帮助治疗师确定患者的症状是否与神经损伤有关。例如，主诉肩痛的患者可能有C5神经根病变或三角肌下滑囊炎。治疗师需要完成颈椎和肩关节的全面检查才可能鉴别出肩痛症状是由哪一种病变所致。此外，神经检查对于制定治疗计划、追踪神经功能恢复过程也都是十分重要的。神经学检查适用于所有脊柱和周围神经病损的患者。检查包括肌力、深反射、神经根的可动性(压

27、迫征)、感觉。第四十一页，本课件共有54页4.感觉检查首先用轻触觉进行筛查以确定皮肤感觉的存在与消失情况，并将所查结果与皮肤节段或周围神经支配相联系。如果患者出现明显的神经缺损，应该进行更加详细的感觉检查如温度觉、本体感觉等。第四十二页，本课件共有54页(七)注意事项 1.进行抗阻力试验时，必须固定关节，以排除非收缩组织的作用对检查结果的影响。2.为判断患侧肢体功能是否异常，在做每一种检查时都要进行健、患侧对比。第四十三页，本课件共有54页第三节资料整理与结果分析 评定的最后一个步骤也是最困难的部分，是将所有主观检查和客观检查所获得的结果进行整理、将重要资料汇总进行综合分析并作出诊断。肌肉骨骼

28、系统损伤及功能障碍主要反映在以下四个方面:疼痛;关节活动受限与挛缩;关节不稳;无力。肌肉骨骼系统损伤的功能障碍诊断包括确定与上述症状相关的受累组织或结构和组织结构损伤的功能障碍状况。第四十四页，本课件共有54页小结对肌肉骨骼系统损伤的评定，首先要确定产生症状或功能障碍的部位和存在问题的组织，还要确认产生这些问题(症状)的原因是什么。临床上，单一组织的问题较少见，多是由多种组织的间题掺杂在一起。因此，要区分出有问题的组织有时比较困难。第四十五页，本课件共有54页不同的组织出现的问题具有不同的特征，应通过逐步地排查将问题尽可能搞清楚。首先应区分问题出在收缩性组织还是非收缩性组织，在非收缩性组织中进

29、一步区分是关节内组织损伤还是关节外组织损伤。收缩性组织的问题通过肌力检查来发现;非收缩性组织的问题通过活动有无受限来判断;通过副运动检查来确认是关节内组织的问题还是关节外组织的问题。因此，对肌肉骨骼系统损伤的评定，必须按照逻辑推理的思维方法和系统检查方法进行，才可能使问题逐渐清晰，最终明确诊断。脊柱与四肢的详细检查方法将在临床康复课程中进一步深人学习。第四十六页，本课件共有54页谢谢！谢谢！第四十七页，本课件共有54页第四十八页，本课件共有54页第四十九页，本课件共有54页第五十页，本课件共有54页第五十一页，本课件共有54页第五十二页，本课件共有54页第五十三页，本课件共有54页感感谢谢大大家家观观看看第五十四页，本课件共有54页