糖尿病肾病的规范化治疗 (2)精选课件.ppt
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1、关于糖尿病关于糖尿病肾病的病的规范化治范化治疗(2)第一页,本课件共有39页一一.糖尿病肾病概述糖尿病肾病概述伴随着人类文明的进步,生活方式及饮食伴随着人类文明的进步,生活方式及饮食结构的改变结构的改变 ,糖尿病的发病率在不断的,糖尿病的发病率在不断的上升。上升。第二页,本课件共有39页20132013国际糖尿病联盟国际糖尿病联盟IDFIDF发布全球发布全球“糖尿病地图糖尿病地图”第三页,本课件共有39页IDF公布的公布的2013年全球糖尿病患者(年全球糖尿病患者(2079岁)最多的岁)最多的10个国家,个国家,中国高居榜首(单位:百万)中国高居榜首(单位:百万)国际糖尿病联盟国际糖尿病联盟I
2、DFIDF发布全球发布全球“糖尿病地图糖尿病地图”第四页,本课件共有39页糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病(糖尿病肾病(Diabetic nephropathy,DNDiabetic nephropathy,DN)是指糖尿)是指糖尿病所引起的肾脏疾病,临床上主要表现为持续性蛋白尿,病所引起的肾脏疾病,临床上主要表现为持续性蛋白尿,病理上主要表现为肾小球系膜区增宽和肾小球毛细血管基病理上主要表现为肾小球系膜区增宽和肾小球毛细血管基底膜增厚。底膜增厚。第五页,本课件共有39页糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病(diabetic nephropathy,DN)(diabetic nephropa
3、thy,DN)是糖尿病患者最主要的微血管病变之一。DN 是糖尿病患者常见的慢性并发症之一,也是糖尿病致死的重要原因之一。1 型和2 型糖尿病均可发生DN,且均与糖尿病的病程有关。据统计资料表明,DNDN已跃升为终末期肾功能衰竭已跃升为终末期肾功能衰竭(ESRF)(ESRF)首首位病因,位病因,目前在我国DN发病率亦呈快速上升趋势。第六页,本课件共有39页糖尿病肾病已经成为终末期肾病的主要原因糖尿病肾病已经成为终末期肾病的主要原因在我国也呈快速上升趋势在我国也呈快速上升趋势第七页,本课件共有39页二二.糖尿病肾病的发病机制糖尿病肾病的发病机制 DN DN 的发生和发展,与遗传因素、代谢因素、血流
4、动的发生和发展,与遗传因素、代谢因素、血流动力学改变、激素、生长因子、细胞因子、氧化应激、力学改变、激素、生长因子、细胞因子、氧化应激、炎症以及足细胞损伤等因素有关。炎症以及足细胞损伤等因素有关。长期高血糖是长期高血糖是DN DN 发生发展的发生发展的关键原因关键原因,高血糖所致的高血糖所致的肾脏血流动力学改变以及血糖代谢异常所致的一系肾脏血流动力学改变以及血糖代谢异常所致的一系列后果是造成肾脏病变的列后果是造成肾脏病变的基础基础,众多生长因子、细胞众多生长因子、细胞因子被激活以及氧化应激则是病变形成的因子被激活以及氧化应激则是病变形成的直接机制直接机制。第八页,本课件共有39页二二.糖尿病肾
5、病的发病机制糖尿病肾病的发病机制肾脏血流动力学异常是肾脏血流动力学异常是DN DN 早期的重要特点早期的重要特点,表现为高灌注、高压表现为高灌注、高压力、高滤过,结果导致局部肾素血管紧张素系统(力、高滤过,结果导致局部肾素血管紧张素系统(RASRAS)活化、)活化、白蛋白尿及蛋白激酶白蛋白尿及蛋白激酶C C、血管内皮生长因子等物质进一步激活。、血管内皮生长因子等物质进一步激活。生长激素、胰升血糖素、前列腺素、肾小球加压素和心钠素可生长激素、胰升血糖素、前列腺素、肾小球加压素和心钠素可使肾小球滤过率和肾血流量增加。使肾小球滤过率和肾血流量增加。与与DN DN 发生发展有关的生长因子和细胞因子相互
6、影响,构成复发生发展有关的生长因子和细胞因子相互影响,构成复杂的调控网络参与杂的调控网络参与DN DN 的发生和发展。的发生和发展。第九页,本课件共有39页二二.糖尿病肾病的发病机制糖尿病肾病的发病机制第十页,本课件共有39页三三.糖尿病肾病的临床表现糖尿病肾病的临床表现1 1蛋白尿蛋白尿 是DN 最重要的临床表现。早期可以是间歇性的、微量的白蛋白尿;后期常常是持续性的、大量的蛋白尿。临床DN,是指尿白蛋白/肌酐比值持续300g/mg,或尿白蛋白排泄率200g/min,或尿白蛋白定量 300mg/d,或者是常规尿蛋白定量0.5g/d。2 2高血压高血压 DN 中高血压的发生率很高,晚期DN 患
7、者多有持续、顽固的高血压。高血压与肾功能的恶化有关。3 3水肿水肿 在临床糖尿病肾病期,随着尿蛋白的增加和血清白蛋白的降低,患者可出现不同程度的水肿。4 4肾病综合征肾病综合征 部分病人可发展为肾病综合征,合并肾病综合症的患者常在短期内发生肾功能不全。第十一页,本课件共有39页糖尿病肾病的临床表现糖尿病肾病的临床表现5.5.肾功能异常肾功能异常 DN DN 的肾功能不全与非的肾功能不全与非DN DN 肾功能不全比较,具有以下特点肾功能不全比较,具有以下特点:(1)(1)蛋白尿相对较多;蛋白尿相对较多;(2)(2)肾小球滤过率相对不很低;肾小球滤过率相对不很低;(3)(3)肾体积缩小不明显;肾体
8、积缩小不明显;(4)(4)贫血出现较早;贫血出现较早;(5)(5)心血管并发症较多、较重;心血管并发症较多、较重;(6)(6)血压控制较难。血压控制较难。第十二页,本课件共有39页四四.糖尿病肾病的糖尿病肾病的诊断诊断典型病例诊断依据如下,可疑病人需肾活检确诊(金标准)。(1)确诊糖尿病时间较长,超过5年;或有糖尿病视网膜病变(常早于糖尿病肾病发生)。(2)持续白蛋白尿,尿白蛋白/肌酐比值300g/mg 或尿白蛋白排泄率200g/min或尿白蛋白定量 300mg/d 或尿蛋白定量0.5g/d。早期可表现为微量白蛋白尿。(早期的临床表现,也是主要依据)(3)临床和实验室检查排除其他肾脏或尿路疾病
9、。中华医学会.临床诊疗指南肾脏病学分册M北京:人民卫生出版社,2011.6:110.第十三页,本课件共有39页肾脏病理改变肾脏病理改变 DN 的基本病理特征是肾小球系膜基质增多、基底膜增厚和肾小球硬化,包括弥漫性病变、结节性病变和渗出性病变,早期表现为肾小球体积增大。典型患者可见K-W结节。第十四页,本课件共有39页MassonMasson染色糖尿病肾病(右)与非糖尿病肾病染色糖尿病肾病(右)与非糖尿病肾病(左边)肾小球的对比(左边)肾小球的对比第十五页,本课件共有39页三三.糖尿病肾病的分期糖尿病肾病的分期(Mogensen)第十六页,本课件共有39页Adapted from Breyer
10、JA et al.Am J Kid Dis 1992;20(6):535.时间时间(年年)052030糖尿病开始糖尿病开始 蛋白尿开始蛋白尿开始终末期肾病终末期肾病结构改变结构改变(肾小球基底膜增厚系膜扩展肾小球基底膜增厚系膜扩展)高血压高血压糖尿病肾病的自然进程糖尿病肾病的自然进程明显肾病明显肾病(Scr,升高升高 GFR降低降低)初期肾病初期肾病(高滤过高滤过,微白蛋白尿微白蛋白尿,血压升高血压升高)临床前的肾病临床前的肾病第十七页,本课件共有39页GFR与蛋白尿第十八页,本课件共有39页在在2型糖尿病中微量白蛋白尿型糖尿病中微量白蛋白尿预示了肾脏病变的危险性预示了肾脏病变的危险性病人组和
11、研究病人组和研究观察时间观察时间(年年)蛋白尿的累积发生率蛋白尿的累积发生率(%)常规定义的常规定义的MATanaka et al.,1998Ravid et al.,1993Ahmad et al.,1997 单次尿标本单次尿标本Gall and Parving(personal comm.)其他其他MAMA定义定义Mogensen,1984Yajima et al.,1988Kawazu et al.,1994Haneda et al.,199265551098553.136.520.734.822.435.64033.3 Caramori et al.,Diabetes,2000第十九页
12、,本课件共有39页De Zeeuw et al;Kidney Int,2004Primary Composite Endpoint010155Hazard ratio0.52.02.954.45.25 Baseline Albuminuria(g/d)Baseline Albuminuria(g/d)0 3.0 g/d1.5 g/d012243648Month0204060%with heart failure 3 g/d1.5 g/d2型糖尿病型糖尿病蛋白尿的基线水平蛋白尿的基线水平和心血管事件相关和心血管事件相关第二十一页,本课件共有39页蛋白尿:蛋白尿:2 2型糖尿病中引起死亡率的危险因
13、素型糖尿病中引起死亡率的危险因素1.00.90.80.70.60.50123456年年生存率生存率(所有原因所致的死亡率)(所有原因所致的死亡率)正常白蛋白尿正常白蛋白尿(n=191)微量白蛋白尿微量白蛋白尿(n=86)大量白蛋白尿大量白蛋白尿(n=51)Gall et al.,Diabetes,1995p0.01正常相对于微量或大量白蛋白尿正常相对于微量或大量白蛋白尿p0.05微量相对于大量白蛋白尿微量相对于大量白蛋白尿第二十二页,本课件共有39页四四.糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病不能治愈,治疗也缺乏特异性的治疗方式,治疗目标治疗目标应该是预防其发生、延缓其进展防其发生、延缓其
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