病历书写规范精选课件.ppt

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1、关于病历书写规范课件第一页，本课件共有66页 病历的概念医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总称。分为门（急）诊病历（含急诊观察病历）和住院病历第二页，本课件共有66页 病历书写的概念医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理而形成医疗活动记录的行为。第三页，本课件共有66页 基本要求第四页，本课件共有66页 病历书写应当:客观 真实 准确 及时 完整第五页，本课件共有66页住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色的圆珠笔。第六页，本课件共有66页病历书写应当使用中文

2、和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第七页，本课件共有66页病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。第八页，本课件共有66页 根据有关规定，病历应当按照规定内容书根据有关规定，病历应当按照规定内容书写，并由相应的医务人员签名。写，并由相应的医务人员签名。实习医务实习医务人员和试用期医务人员，以及尚末取得合人员和试用期医务人员，以及尚末取得合法执业权利的进修医务人员，只能书写法执业权利的进修医务人员，只能书写“日常病程记录日常病程记录”，且需

3、上级医师审阅、修，且需上级医师审阅、修改并签名。改并签名。第九页，本课件共有66页上级医务人员具有审查修改下级医务人员书写病历的责任。修改时，如系错字、错句，用双横线划在错字、错句上；如系添加，在保持原记录清晰、可辨认的前提下，在空白处书写；最后注明修改时间、修改处数并签名第十页，本课件共有66页 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内补记，并加以注明。第十一页，本课件共有66页凡是规定应取得患者书面同意方可进行的医疗活动，必须由患者本人签字或者其近亲属或法定代理人签字并注明与患者的关系。若签字人是文盲的可按手印代替认同（右手拇指，缺右拇指用左拇指，盖后应标明

4、）患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字第十二页，本课件共有66页为抢救患者，在上述人员无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。第十三页，本课件共有66页因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知相关人员，按近亲属法定代理人关系人的顺序决定签署同意书，并及时记录。第十四页，本课件共有66页 门（急诊）病历书写要求及内容第十五页，本课件共有66页 门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像资料等。第十六页，本课件共有66页门

5、（急）诊病历首页（门诊手册封面）的内容姓名性别出生年月民族婚姻状况职业工作单位住址药物过敏史药物过敏史第十七页，本课件共有66页 门（急）诊病历记录包括初诊病历记录和复诊病历记录。第十八页，本课件共有66页初诊病历就诊时间：要确切科别：别忘记主诉：要规范现病史：要详细既往史：要提及阳性体征、必要的阴性体征：要记录辅助检查结果：灵活掌握诊断及治疗意见：要具体医师签名：要全名第十九页，本课件共有66页复诊内容为：就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗意见和医师签名等。与初诊比较：病史和体检均较简单第二十页，本课件共有66页急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。门（急）诊

6、病历应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。第二十一页，本课件共有66页抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。第二十二页，本课件共有66页留观病历问题规范未明确规定如何书写部分医院参照“住院病历”，部分医院只要求在门诊病历中记载，也有部分医院参照“小时内入出院记录”超过时间收住入院。第二十三页，本课件共有66页住院病历书写要求及内容第二十四页，本课件共有66页住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后2

7、4小时内完成；24小时内死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。一、住院志一、住院志第二十五页，本课件共有66页入院记录的要求和内容（一）患者一般情况：内容包括 姓名、性别、年龄、民族、婚姻、出生地、职业入院日期、记录日期、病史陈述者。（二）主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。第二十六页，本课件共有66页（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括：*起病情况：如时间、缓急、发病原因和诱因。*主要症状：性质、部位、程度、演变情况。*伴随症状：时间、部位、性质及其与主要症状的关 系，应说明有诊断意义的阴性症状。*诊治经过：患病后的检

8、查、治疗及结果和疗效，应 注明医疗机构名称、检查项目及结果，治疗方案、疗程及疗效、副反应等。*一般情况：发病以来的精神、饮食、大小便、睡眠及体重变化等。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。第二十七页，本课件共有66页（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况,内容包括：平素健康状况平素健康状况 疾病史（应系统回顾）疾病史（应系统回顾）传染病史传染病史 预防接种史预防接种史 手术手术 外伤史外伤史 输血史输血史 药物过敏史药物过敏史 要求完整无缺。根据不同专科特点，既往史回顾，建议采用本格式，如有专科需要，需简化或具体化，可参照诊断学要求予以调整，但基本

9、内容不得遗漏。第二十八页，本课件共有66页（五）个人史：与本病有关的经历、职业、习惯、嗜好、接触史等。（六）婚育史：已婚者应有生育史。（七）月经史：女病人应有月经史。（八）家族史：与本病有关的遗传史、家庭及主要亲属成员的健康状况。（九）病史记录要求陈述者签字及注明签字时间。眉栏中病史陈述者（姓名）由医师填写。陈述者（签名）栏系指医务人员询问病史书写完毕后，征得陈述者对已书写的病史内容（不包括体格检查部分）认同无误时，请陈述者签名及注明时间，表示已经其确认。各医疗机构在印刷病历时，可按本规范的格式印刷；若认为可以执行也可将陈述者（签名）栏印置在每页病史记录的下方，但必须每页履行签字手续。第二十九

10、页，本课件共有66页（十）体检：包括 T、P、R、BP；一般情况；皮肤；粘膜；淋巴结；头部（包括眼、耳、鼻、口）；颈部；胸部（包括胸廓、乳房和肺、心的视、触、叩、听）；周围血管征；腹部视、触、叩、听；直肠肛门；外生殖器；脊柱；四肢；神经系统的检查。要求：要求体格检查系统全面进行记录，各部位各主要系统物理学检查结果及描述要准确。第三十页，本课件共有66页 专科情况：手术科室要求有专科情况，（特殊专科按专科要求检查记录）。体格检查要求采用表格格式书写，以避免漏查；如专科病历有特殊需要，可增加专科体检栏，根据专业体检需要，参照本格式制定表格，同时相应通科体检部分可省略。第三十一页，本课件共有66页（

11、十一）门诊及院外重要检查结果要求记录主要检查项目、检查医院、检查日期及结果第三十二页，本课件共有66页（十二）病史小结 要求简明扼要地综合病史要点，主要的症状和阳性体征；门诊主要的化验及各种特检的结果。要求层次分明（十三）初步诊断 主要诊断包括病因、解剖、病理、生理；附属诊断包括并发症。（十四）签名 记录者和病史修改者必须签全名，字迹易辨认。（十五）上级医师审阅住院志时，如需修改，用蓝黑或碳素墨水笔，按病历书写基本规范规定修改，在审阅医师签名栏签名并注明修改处数。（十六）完成时间 在病人入院24小时内完成。第三十三页，本课件共有66页再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗

12、机构时书写的记录。要求与内容同入院记录，其主要特点是：1、主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；2、现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。第三十四页，本课件共有66页患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。第三十五页，本课件共有66页二、病程记录病程记录包括病情变化情况、重要辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。第三十六页，本课件共有66页1、首次病程记录内

13、容说明首次病程记录内容说明内容：内容：首次病程记录首次病程记录记录时间记录时间姓名姓名、性别、年龄、性别、年龄病例特点病例特点诊断诊断诊断依据诊断依据鉴别诊断鉴别诊断诊疗计划诊疗计划医师签名医师签名第三十七页，本课件共有66页 （1 1）首次病程记录，指对患者入院后由经治医师或值）首次病程记录，指对患者入院后由经治医师或值班医师（经治医师或值班医师是指具有合法执业的医班医师（经治医师或值班医师是指具有合法执业的医师）书写的第一次病程记录，应于师）书写的第一次病程记录，应于入院后入院后8 8小时内完成小时内完成。书写时，在第书写时，在第1 1行居中注明行居中注明“首次病程记录首次病程记录”字样。

14、字样。（2 2）“病例特点病例特点”要求含患者入院的要求含患者入院的简扼简扼的主诉、现病史的主诉、现病史摘要摘要,一般情况、体检阳性体征、鉴别诊断有关阴性体征一般情况、体检阳性体征、鉴别诊断有关阴性体征和辅助检查阳性结果。和辅助检查阳性结果。（3 3）诊断：根据患者的病例特点作出的初步判断，应与住诊断：根据患者的病例特点作出的初步判断，应与住院志的初步诊断一致。要求简要说明诊断依据及鉴别诊断。院志的初步诊断一致。要求简要说明诊断依据及鉴别诊断。（4 4）诊疗计划内容包括住院后的检查计划和治疗计划。）诊疗计划内容包括住院后的检查计划和治疗计划。（5 5）病人入院不到）病人入院不到2424小时转科

15、者，其首次病程记录由接诊小时转科者，其首次病程记录由接诊科室医师书写。入院记录可由转入科室医师来完成科室医师书写。入院记录可由转入科室医师来完成第三十八页，本课件共有66页 日常病程记录由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。首先标明日期，另起一行记录具体内容。根据病危病重稳定稳定的慢性病顺序，分别在1235天记录一次。其中病危患者记录要具体到分钟。2、日常病程记录第三十九页，本课件共有66页 3、上级医师查房记录 主治医师首次查房记录应于患者入院后48小时内完成。对病危者要随时查看并记录，记录至少每天一次以上；对病重者每日或隔日一次，最长不得超过3天；对一般患者可每周两次。副主

16、任医师以上查房每周12次。查房内容包括查房者姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。但首次查房还包括补充病史和体征、诊断依据、鉴别诊断分析等。第四十页，本课件共有66页4、疑难病例讨论 由科主任或副高以上主持，对确诊困难或疗效不确切患者进行。内容增加了参加人员技术职称。5、交接班记录 指经治医师发生变更之际，交班和接班医师对患者情况进行简要总结的记录。交班记录在交班前完成，接班记录在接班后24小时内完成。第四十一页，本课件共有66页6、转科记录 包括转出记录和转入记录。转出记录在转科前完成（紧急情况除外），转入记录在转入后24小时内完成。7、阶段小结 指患者住院时间较长，由经治医师每月所

17、作病情及诊疗情况总结。交接班记录、转科记录可代替阶段小结。交接班记录、转科记录、阶段小结均由医师医师书写。第四十二页，本课件共有66页8、抢救记录 是患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容为病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务及在场的患者家属等。时间具体到分钟。9、会诊记录 分别由申请医师和会诊医师书写。第四十三页，本课件共有66页10、术前小结 是患者手术前，经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项。11、术前讨论记录 指患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式

18、和术中可能出现的意外及应对措施所作的讨论。第四十四页，本课件共有66页 术前内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。12、麻醉记录 是麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。应另页书写。第四十五页，本课件共有66页13、手术记录 应当另页书写，由手术者在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。14、手术护理记录手术护理记录 另页书写，由巡回护士对术中护理情况及所用器械、敷料在手术结束后即时完成。内容为患者姓名、住院号、日期、手术名称、术中护理情况、清点核对情况、巡回及器械护

19、士签名等。第四十六页，本课件共有66页15、术后首次病程记录 是参加手术的医师在患者术后即时即时完成的病程记录。内容包括：手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。第四十七页，本课件共有66页三、知情同意书三、知情同意书 1、临床常用知情同意书包括：治疗方案知情同意书、特殊检查（治疗）同意书、输血知情同意书、手术知情同意书和麻醉知情同意书等。2、上述知情同意书基本格式与内容主要包括：（1）关于医师已明确履行告知义务的说明（2）医疗措施可能出现并发症和不良后果及医疗风险（3）患方意愿的表达，包括表明自愿选择特定的检查、治疗方案并承担相应风险

20、以及对医师某些特殊医疗行为的授权，或者自愿选择拒绝、放弃检查、治疗等；（4）医患双方签名及注明各自签名时间。第四十八页，本课件共有66页出院记录应当由经治医师在患者出院后24小时内完成。死亡记录由经治医师在患者死亡后24小时内完成。其中诊疗经过重点记录病情演变及抢救经过。记录死亡时间应当具体到分钟。死亡病例讨论应在患者死亡一周内进行。四、出院记录与死亡记录第四十九页，本课件共有66页医嘱内容及起始、停止时间由医师书写 （1）内容应准确、清楚，每项只包含一个内容，并注明下每项只包含一个内容，并注明下达时间，应具体到分钟达时间，应具体到分钟。（2）医嘱不得涂改，需取消时，应当用红色墨水标注“取消”

21、并签名。（3）一般情况医师不得下达口头医嘱。抢救时，应当在结束后即刻据实补记医嘱。五、医嘱第五十页，本课件共有66页医嘱内容医嘱的内容包括：医嘱的内容包括：日期、时间、床号、姓名；护理常规；护理级别 饮食；卧位 药物（注明剂量、用法、时间）；各种检查、治疗、术前准备 医生、护士签名第五十一页，本课件共有66页住院医嘱的种类1.1.长长期期医医嘱嘱 是是指指自自医医生生开开写写医医嘱嘱起起，有有效效时时间间在在2424小小时时以以上上，执执行行至至医医嘱嘱停停止止。如如一一级级护护理理、低低盐盐饮饮食食、维维生生素素C C 0.2g tid0.2g tid。2.2.临临时时医医嘱嘱 有有效效时时

22、间间在在2424小小时时内内，应应在在短短时时间间内内执执行行，有有的的需需立立即即执执行行（st st），一一般般仅仅执执行行一一次次，如如阿阿托托品品0.5mg 0.5mg H H st st。有有的的需需在在限限定定执执行行时时间间内内执执行行，如如会会诊诊、手手术术、检检验验、x x线线摄摄片片及及各各项项特特殊殊检检查查等等；另另外外，出出院院、转转科、死亡等列入临时医嘱科、死亡等列入临时医嘱.第五十二页，本课件共有66页长期医嘱单 姓名 于明 科别 内科 床号 5 住院号 2266开始日期执行时间 长期医嘱停止日期执行时间月日时间月日时间签名 签名签名 签名8.58am张力 内科护

23、理常规 二级护理 地高辛0.25mg qd 头孢立新0.25 qid 棕色合剂10ml tid 低盐饮食 氧气吸入prn8 8：0505王莉王莉8.98：05张张力力8：10刘玲刘玲执行重整第五十三页，本课件共有66页 本规范住院病历编排顺序是按照病历书写规范本规范住院病历编排顺序是按照病历书写规范（20082008版）版）规定。实规定。实际应用时，住院际应用时，住院病案装订建议采用如下顺序：病案装订建议采用如下顺序：1 1、病历封面；、病历封面；2 2、住院病案首页；、住院病案首页；3 3、出院记录（死亡记录）；、出院记录（死亡记录）；4 4、住院志住院志；5 5、病程记录病程记录（包括首次

24、入院记录、日常病程记录、上级医师查房记录、（包括首次入院记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、疑难病例讨论记录、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊单记录、术后首次病程记录、死亡病例讨论记录等）；会诊单记录、术后首次病程记录、死亡病例讨论记录等）；6 6、授权委托书；、授权委托书；7 7、治疗方案知情同意书；、治疗方案知情同意书；8 8、特殊检查（治疗）知情同意书；、特殊检查（治疗）知情同意书；9 9、输血同意书；、输血同意书；1010、术前小结；、术前小结；1111、术前讨论记录；、术前讨论记录；1212、手术知情同意书；

25、、手术知情同意书；1313、手术记录；、手术记录；1414、麻醉知情同意书；、麻醉知情同意书；1515、麻醉记录单；、麻醉记录单；1616、麻醉记录；、麻醉记录；1717、手术护理记录单；、手术护理记录单；1818、会诊单；、会诊单；1919、病检报告单；、病检报告单；2020、特检报告单；、特检报告单；2121、常规检验报告单；、常规检验报告单；2222、长期医嘱单；、长期医嘱单；2323、临时医嘱单；、临时医嘱单；2424、护理记录单；、护理记录单；2525、体温单、体温单 第五十四页，本课件共有66页处方格式与说明处方格式与说明第五十五页，本课件共有66页按照按照处方管理办法处方管理办法

26、中华人民共和国卫生部令中华人民共和国卫生部令（第（第53号）号）处方格式统一制定的要求现制定湖北省医疗处方格式统一制定的要求现制定湖北省医疗机构处方格式一套，处方由医疗机构按照机构处方格式一套，处方由医疗机构按照处方管理处方管理办法办法规定的标准和格式印刷。规定的标准和格式印刷。1.急诊处方笺急诊处方笺2.麻醉、第一类精神药品处方笺麻醉、第一类精神药品处方笺3.第二类精神药品处方笺第二类精神药品处方笺4.处方笺（普通处方笺）处方笺（普通处方笺）5.儿科处方笺儿科处方笺6.医保处方笺医保处方笺第五十六页，本课件共有66页费别 自费 公费 保险 其他 急急 诊诊 处方/ID号：XXXXXX 机构名

27、称机构名称急诊处方笺急诊处方笺 姓名 性别 年龄 科别 病房 床号 诊断断 门诊号门诊号/住院号住院号：R 当当 日日 有有 效效 医 师 （签章）年 月 日 审核审核 调配调配 核对核对 发药发药 药费药费:元元 角角 分分 第五十七页，本课件共有66页费别 自费 公费 保险 其他 麻麻 、精精 一一 处方/ID号：XXXXXX 机构名称机构名称麻醉、第一类精神药品处方笺麻醉、第一类精神药品处方笺 姓名 性别 年龄 科别 病房 床号 诊断 门诊号/住院号：患者身份证号 代办人姓名 代办人身份证号 R 当当 日日 有有 效效 医 师 （签章）年 月 日 审核审核调配调配核对核对发药发药药费药费

28、:元元角角分分第五十八页，本课件共有66页费别 自费 公费 保险 其他 精精 二二 处方/ID号：XXXXXX 机构名称机构名称第二类精神药品处方笺第二类精神药品处方笺 姓名 性别 年龄 科别 病房 床号 诊断 门诊号/住院号：R 当当 日日 有有 效效 医 师 年 月 日 审核审核调配调配核对核对发药发药药费药费:元元角角分分第五十九页，本课件共有66页费别 自费 公费 保险 其他 普普 通通 处方/ID号：XXXXXX 机构名称机构名称处处 方方 笺笺 姓名 性别 年龄 科别 病房 床号 诊断 门诊号/住院号：R 当当 日日 有有 效效 医 师 （签章）年 月 日 审核审核调配调配核对核对

29、发药发药药费药费:元元角角分分第六十页，本课件共有66页费别 自费 公费 保险 其他 儿儿 科科 处方/ID号：XXXXXX 机构名称机构名称儿科处方笺儿科处方笺 姓名 性别 年龄 科别 病房 床号 诊断 门诊号/住院号：R 当当 日日 有有 效效 医 师 （签章）年 月 日 审核审核调配调配核对核对发药发药药费药费:元元角角分分第六十一页，本课件共有66页医疗证编号 普普 通通 处方/ID号：XXXXXX 机构名称机构名称医保处方笺医保处方笺（正/副联）姓名 性别 年龄 科别 病房 床号 诊断 门诊号/住院号：工作单位 R 当当 日日 有有 效效 医 师 （签章）年 月 日 审核审核调配调配

30、核对核对发药发药药费药费:元元角角分分第六十二页，本课件共有66页门诊处方书写格式：R剂型 药物全名 药物规格 总量使用方式 使用剂量第六十三页，本课件共有66页R Tab Digoxin 0.25mg X 7片 Sig:0.25mg tid Cap Ranitiding 0.15 X 28片 Sig:0.15 bid Sol Mixt Brown 100ml X 2瓶 Sig:10ml qid头孢拉啶胶囊 250mg X 18片 Sig:500mg tidInj vit k1 10mg X 1Amp Sig:10mg iv 第六十四页，本课件共有66页需要引起注意的问题不同医师书写的内容不一致。医师、护士书写的内容不一致。替别人签名现象。在请假的病历里多项记录互相矛盾。医嘱内容不规范。操作无相应记录。首页无质控医师签名等空项。病程记录内容不负责任。第六十五页，本课件共有66页感感谢谢大大家家观观看看第六十六页，本课件共有66页