腹痛的诊断与鉴别诊断精选课件.ppt

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1、关于腹痛的诊断与鉴别诊断第一页，本课件共有49页 腹痛是患者就诊的最常见症状之一，与消化系统疾病关系密切，但也可是全身性疾病的一种伴随症状。因此，只有充分认识腹痛的发病机制和各种病因引起腹痛的临床特征，才能作出正确的诊断并制定治疗方案。第二页，本课件共有49页根据起病缓急和病程长短，分为：急性腹痛慢性腹痛根据治疗方法不同，分为：内科性腹痛外科性腹痛，又称急腹症第三页，本课件共有49页一、腹痛的机制 腹痛是一种主观感觉，可由机械性（牵拉）和化学性（炎症）引起，A-纤维和C纤维传导。A-纤维：能产生明确而定位清楚的冲动，存在 于肌肉和皮肤。C纤维：能产生钝性而定位差的冲动，存在于肌 肉、腹腔内脏和

2、壁层腹膜。第四页，本课件共有49页腹痛的神经传导特点交交感感神神经经链链脊脊髓髓丘丘脑脑束束 交感神经传导的内脏痛觉冲动经常反映在同一脊髓节背根交感神经传导的内脏痛觉冲动经常反映在同一脊髓节背根神经所支配的皮肤感觉区神经所支配的皮肤感觉区 内脏牵涉痛内脏牵涉痛第五页，本课件共有49页腹痛分类内脏痛内脏痛-内脏神经传入纤维躯体痛躯体痛-壁层腹膜+脊神经牵涉痛牵涉痛-内脏痛传导至同一脊髓节段的体神经第六页，本课件共有49页三类腹痛的特点内脏痛：钝痛，位于腹中线如上腹、脐周和小腹，定位差，常伴自主神经功能失调如出汗、恶心、呕吐、面色苍白等表现。躯体痛：一般较剧烈，精确定位在病变部位，可因体位移动或咳

3、嗽加剧。放射痛：远离病变部位而与患病器官有相同的脊髓段神经支配的皮肤或器官，一般定位较明确。第七页，本课件共有49页二、腹痛的临床腹部病变腹外病变第八页，本课件共有49页腹部病变炎症性穿孔性梗阻性出血性缺血性腹外病变胸部疾病代谢性疾病中毒性疾病神经性疾病变态反应性疾病功能性疾病其他第九页，本课件共有49页临床诊断分析思路急急慢慢性性腹腹痛痛病史采集病史采集体格检查体格检查辅助检查辅助检查初初步步临临床床诊诊断断第十页，本课件共有49页腹痛病史采集的重点年龄年龄诱因诱因部位部位发生缓急发生缓急性质性质程度程度第十一页，本课件共有49页腹痛的诱因饮食因素如油腻饮食、暴饮暴食饮食因素如油腻饮食、暴饮

4、暴食 -急性胆囊炎、胆囊结石、急性胰腺急性胆囊炎、胆囊结石、急性胰腺炎炎剧烈运动剧烈运动-肠扭转肠扭转驱虫不当驱虫不当-胆道蛔虫穿孔胆道蛔虫穿孔腹部损伤腹部损伤-继发性腹膜炎、腹腔出血继发性腹膜炎、腹腔出血第十二页，本课件共有49页腹痛部位演变急性腹痛由一点起，然后波及全腹急性腹痛由一点起，然后波及全腹者者 -实质脏器破裂实质脏器破裂/空腔脏器穿孔空腔脏器穿孔转移性右下腹痛转移性右下腹痛 -急性阑尾炎急性阑尾炎/消化性溃疡穿孔消化性溃疡穿孔牵涉痛（放射痛）牵涉痛（放射痛）-胆囊炎（右肩胆囊炎（右肩/右肩胛下痛）右肩胛下痛）-输尿管结石（下腹输尿管结石（下腹/腹股沟会阴部痛）腹股沟会阴部痛）-右

5、下肺炎（右上腹痛）右下肺炎（右上腹痛）第十三页，本课件共有49页腹痛发生缓急开始轻，后加重开始轻，后加重 多为炎症性病变多为炎症性病变突然发生，迅速恶化突然发生，迅速恶化 实质性脏器破裂实质性脏器破裂 空腔脏器穿孔空腔脏器穿孔 空腔脏器急性梗阻空腔脏器急性梗阻 肠管绞窄、扭转肠管绞窄、扭转第十四页，本课件共有49页腹痛的特点持续性钝痛或锐性痛持续性钝痛或锐性痛 -炎症性或出血性病变：胰腺炎、阑尾炎等炎症性或出血性病变：胰腺炎、阑尾炎等阵发性腹痛阵发性腹痛 -空腔脏器痉挛或阻塞性病变：肠梗阻、输尿管结石空腔脏器痉挛或阻塞性病变：肠梗阻、输尿管结石绞痛和隐痛绞痛和隐痛 -多表示炎症和梗阻并存：胆结

6、石嵌顿或胆道括约肌痉挛等多表示炎症和梗阻并存：胆结石嵌顿或胆道括约肌痉挛等第十五页，本课件共有49页腹痛的程度 可以反映腹腔内脏器病情的严重，但有个可以反映腹腔内脏器病情的严重，但有个体差异，缺乏客观的指标体差异，缺乏客观的指标轻轻-炎症性病变刺激炎症性病变刺激重重-梗阻、嵌顿、扭转、空腔脏器的痉挛梗阻、嵌顿、扭转、空腔脏器的痉挛 如：胆绞痛、肾绞痛、穿孔后消化液引起的刀割样痛如：胆绞痛、肾绞痛、穿孔后消化液引起的刀割样痛第十六页，本课件共有49页腹痛合并症状消化道症状消化道症状 恶性呕吐：注意发生的时间早晚、呕吐物性状恶性呕吐：注意发生的时间早晚、呕吐物性状 排便：有无排便排气、性状、量、有

7、无里急后重排便：有无排便排气、性状、量、有无里急后重伴随症状伴随症状 黄疸黄疸-胆道系统疾病胆道系统疾病 发热发热-合并有感染存在合并有感染存在 贫血贫血-可能有内出血或血液系统急症可能有内出血或血液系统急症 血尿或尿路刺激征血尿或尿路刺激征-泌尿系统急症泌尿系统急症第十七页，本课件共有49页月经史月经史 有无不规则阴道出血、准确的月经史、停经史有无不规则阴道出血、准确的月经史、停经史 停经（停经（80%）伴不规则阴道出血）伴不规则阴道出血-异位妊娠破异位妊娠破裂出血裂出血 既往史既往史 既往疾病和手术史对诊断有一定价值既往疾病和手术史对诊断有一定价值第十八页，本课件共有49页体格检查Insp

8、ectionPalpationPercussionAuscultation第十九页，本课件共有49页一般情况精神状态精神状态体位、反应能力、瞳孔体位、反应能力、瞳孔生命体征（生命体征（T、P、R、BP）某些疾病的全身性表现（黄疸、贫血）某些疾病的全身性表现（黄疸、贫血）特殊病容（肝病貌、恶液质等）特殊病容（肝病貌、恶液质等）第二十页，本课件共有49页腹部检查急腹症体检的重点望诊望诊1.有无切口疤痕、腹型有无切口疤痕、腹型2.有无胃肠型有无胃肠型3.腹式呼吸腹式呼吸4.双侧腹股沟有无肿块或疝双侧腹股沟有无肿块或疝5.脐部有无静脉曲张、皮肤出脐部有无静脉曲张、皮肤出血点血点第二十一页，本课件共有4

9、9页听诊判断胃肠道蠕动功能听诊肠鸣音有无、频率和音听诊肠鸣音有无、频率和音调调肠鸣音减弱消失肠鸣音减弱消失肠麻痹肠麻痹肠鸣音活跃亢进肠鸣音活跃亢进-机械性机械性肠梗阻肠梗阻肠鸣音弱肠鸣音弱-低钾血症低钾血症第二十二页，本课件共有49页叩 诊 叩诊重点叩诊重点1.肝浊音界消失肝浊音界消失-消化道穿孔致膈下消化道穿孔致膈下游离气体游离气体2.移动性浊音阳性移动性浊音阳性腹腔积液腹腔积液3.叩痛叩痛-炎症或病变所在炎症或病变所在4.上腹振水音上腹振水音-幽门梗阻幽门梗阻第二十三页，本课件共有49页触诊-腹部检查最重要方法腹膜刺激征腹膜刺激征-重点检查重点检查腹部压痛、肌紧张、反跳痛腹部压痛、肌紧张、

10、反跳痛部位、范围和程度。部位、范围和程度。第二十四页，本课件共有49页 压痛最显著部位压痛最显著部位-病变所在病变所在急性胆囊炎急性胆囊炎急性阑尾炎急性阑尾炎消化性溃疡穿孔消化性溃疡穿孔第二十五页，本课件共有49页直肠指诊-被遗忘的角落75%的直肠癌在直肠指检时可被发现，的直肠癌在直肠指检时可被发现，而直肠癌延误诊断的病例中而直肠癌延误诊断的病例中85%由由于未作直肠指诊于未作直肠指诊观察内容：肛门是否松弛、直肠内有无观察内容：肛门是否松弛、直肠内有无肿物、触痛、指套有无染血肿物、触痛、指套有无染血盆腔为阑尾炎盆腔为阑尾炎-右侧盆腔触痛右侧盆腔触痛 盆腔脓肿盆腔脓肿-直肠膀胱陷凹饱满、触痛直肠

11、膀胱陷凹饱满、触痛或波动或波动第二十六页，本课件共有49页腹腔穿刺或腹腔灌洗适应征适应征:-继发性腹膜炎和腹腔内出血禁忌征禁忌征:-重度肠梗阻、肠 粘连穿穿刺刺和和灌灌洗洗位位点点第二十七页，本课件共有49页辅助检查实验室检查实验室检查影像学检查影像学检查 -X线检查线检查 -B超超 -CT/CTA -MRI/MRCP/MRA -动脉造影动脉造影 -内镜内镜/内镜超声内镜超声腹腔镜探查腹腔镜探查 第二十八页，本课件共有49页实验室检查白细胞计数白细胞计数 -提示有无炎症、中毒提示有无炎症、中毒红细胞、血红蛋白动态观察红细胞、血红蛋白动态观察 -判断有无腹腔内出血判断有无腹腔内出血尿检有红细胞尿

12、检有红细胞 -提示泌尿系损伤或结石提示泌尿系损伤或结石血淀粉酶、血淀粉酶、HCG测定、尿胆红素测定、尿胆红素腹腔穿刺液涂片或细菌培养腹腔穿刺液涂片或细菌培养第二十九页，本课件共有49页 X线检查观察内容：观察内容：肺部阳性表现、膈肌位置及运动肺部阳性表现、膈肌位置及运动膈下游离气体膈下游离气体小肠积气、液气平面小肠积气、液气平面结肠内气体结肠内气体阳性结石阳性结石第三十页，本课件共有49页 几种有意义的X线表现 膈下游离气体膈下游离气体幽门梗阻幽门梗阻肠道液气平肠道液气平第三十一页，本课件共有49页右下肺炎右下肺炎胰管结石胰管结石右输尿管结石右输尿管结石胆总管下端占位胆总管下端占位第三十二页，

13、本课件共有49页 B超检查肝、胆、胰、肾等病变评价的首选方法肝、胆、胰、肾等病变评价的首选方法对腹腔实质脏器的损伤、破裂、占位病变有重要诊断价对腹腔实质脏器的损伤、破裂、占位病变有重要诊断价值值可清楚分辨盆腔病变的来源和性质可清楚分辨盆腔病变的来源和性质探测腹腔积血、积液的量，并行引导穿刺探测腹腔积血、积液的量，并行引导穿刺与内镜结合拓展了与内镜结合拓展了B超的应用范围超的应用范围第三十三页，本课件共有49页急性化脓性阑尾炎急性化脓性阑尾炎 慢性胰腺炎胰腺回声增强慢性胰腺炎胰腺回声增强(提示纤维钙化伴结石可能提示纤维钙化伴结石可能)胆囊结石胆囊结石第三十四页，本课件共有49页 CT检查在急腹症

14、诊断中的应用增加在急腹症诊断中的应用增加诊断速度与诊断速度与B超相似，且不受肠管气超相似，且不受肠管气体干扰体干扰对实质性脏器破裂出血、腹腔脏器的对实质性脏器破裂出血、腹腔脏器的占位、急性胰腺炎的液体积聚、出血占位、急性胰腺炎的液体积聚、出血坏死等有重要诊断价值坏死等有重要诊断价值三维血管重建（三维血管重建（CTA）第三十五页，本课件共有49页 部分阳性CT表现急性出血坏死性胰腺炎急性出血坏死性胰腺炎回盲部肿瘤并发肠套叠回盲部肿瘤并发肠套叠第三十六页，本课件共有49页CTA-CT动脉重建动脉重建CT增强扫描显示胸增强扫描显示胸11-腰腰1平面平面腹主动脉假性动脉瘤腹主动脉假性动脉瘤CTA显示腹

15、主动脉假性显示腹主动脉假性动脉瘤外观动脉瘤外观(箭头箭头)第三十七页，本课件共有49页 MRI/MRCP与与CT检查类似，具有成像无重叠检查类似，具有成像无重叠对比分辨率高，对软组织病变优于对比分辨率高，对软组织病变优于CT广泛应用于肝胆胰等脏器的病变（占位、梗阻、胆广泛应用于肝胆胰等脏器的病变（占位、梗阻、胆胰管扩张等）胰管扩张等）无创伤、安全、准确性较高无创伤、安全、准确性较高可拓展进行动脉显像（可拓展进行动脉显像（MRA）第三十八页，本课件共有49页急性坏死性胰腺炎伴胰周脓肿急性坏死性胰腺炎伴胰周脓肿左乙状结肠肿瘤左乙状结肠肿瘤(肠壁增厚肠壁增厚)右肾脏肿瘤右肾脏肿瘤右巨大肝脏肿瘤右巨大

16、肝脏肿瘤第三十九页，本课件共有49页 MRA MRCPMRA也可以清楚显示也可以清楚显示腹腔大血管形态特征腹腔大血管形态特征MRCP提示胆总管下端提示胆总管下端梗阻占位病变梗阻占位病变第四十页，本课件共有49页ERCP经十二指肠镜逆行胰胆管造影提示胆总管下端巨大结石提示胆总管下端巨大结石提示慢性胰腺炎胰管扭曲变形提示慢性胰腺炎胰管扭曲变形第四十一页，本课件共有49页内镜检查上消化道和结肠病变的常用上消化道和结肠病变的常用检查，具有诊断和治疗的双检查，具有诊断和治疗的双重价值重价值目前开展的内镜治疗有上消目前开展的内镜治疗有上消化道内镜止血术、早期胃癌化道内镜止血术、早期胃癌的粘膜切除（的粘膜切

17、除（EMR）和结）和结肠镜腺瘤摘除术等肠镜腺瘤摘除术等第四十二页，本课件共有49页胶囊内镜（Capsule Endoscopy）第四十三页，本课件共有49页食道下端静脉曲张食道下端静脉曲张胃体癌胃体癌十二指肠球部溃疡十二指肠球部溃疡溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎结肠癌结肠癌直肠癌直肠癌第四十四页，本课件共有49页T1T3肿瘤侵犯腹腔动脉肿瘤侵犯腹腔动脉超声内镜现已广泛应用于胃癌肿瘤的术前分期评估超声内镜现已广泛应用于胃癌肿瘤的术前分期评估 超声内镜第四十五页，本课件共有49页内镜超声评估大肠内镜超声评估大肠癌的浸润深度癌的浸润深度超声内镜也应用于胰腺肿瘤及超声内镜也应用于胰腺肿瘤及慢性胰腺炎症病变的

18、诊断慢性胰腺炎症病变的诊断第四十六页，本课件共有49页腹腔镜检查胃溃疡穿孔胃溃疡穿孔急性化脓性阑尾炎急性化脓性阑尾炎腹腔镜在急腹症中具有检查和治疗的双重应用价值腹腔镜在急腹症中具有检查和治疗的双重应用价值第四十七页，本课件共有49页A:胃十二指肠穿孔胃十二指肠穿孔B:急性胆囊炎急性胆囊炎C:急性胰腺炎急性胰腺炎D:急性阑尾炎急性阑尾炎E:肠扭转肠扭转F:异位妊娠破裂异位妊娠破裂G:脾脏破裂脾脏破裂H:外伤性肝脏破裂外伤性肝脏破裂I:乙状结肠肿瘤梗阻穿孔乙状结肠肿瘤梗阻穿孔常见急腹症病种常见急腹症病种ABCDEFGHI第四十八页，本课件共有49页感感谢谢大大家家观观看看第四十九页，本课件共有49页