胰岛素的临床应用精选课件.ppt

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1、关于胰岛素的临床应用第一页，本课件共有73页概述胰岛素的结构及分泌胰岛素的作用胰岛素的适应证第二页，本课件共有73页SSA A链链B B链链GLyLIeValGluGLnCysThrSerLleCysSerLeuTyrGlnLeuGluAsnTyrCysAsn15101521PheValAsnGlnHisLeuCysGlySerHisLeuValGluAlaLauTyrCysLeuValCysGlyGluArgGlyPhePheTyrThrProLysThr151015202530SSSS胰岛素的结构胰岛素分子量5700，由两条氨基酸肽链组成。A链有21个氨基酸，B链有30个氨基酸。A-B 链

2、之间有两处二硫键相连。第三页，本课件共有73页4:0025507516:0020:00 24:004:00午餐晚餐胰岛素水平 U/ml 8:0012:008:00Time基础胰岛素餐时胰岛素早餐生理性的胰岛素分泌生理性胰岛素分泌模式决定了外源提供的胰岛素形式第四页，本课件共有73页胰岛素的作用促进肝脏、肌肉及脂肪组织摄取利用葡萄糖，促进肝脏糖原合成。抑制肝糖输出。促进脂肪合成，减少酮体生成。促进肝脏、肌肉等组织摄取氨基酸，蛋白质合成增加。第五页，本课件共有73页胰岛素的适应证1型糖尿病2型糖尿病急性并发症或严重慢性并发症应激情况（手术、外伤、感染等）严重并发症，肝、肾功能不全。妊娠期间儿童及所

3、有存在口服降糖药禁忌（或口服降糖药失效）的2型糖尿病患者。第六页，本课件共有73页2010中国2型糖尿病防治指南讨论稿2010指南T2DM患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍未达到控制目标，即可开始口服药和胰岛素的联合治疗。一般经过较大剂量多种口服药联合治疗后HbA1c水平仍然大于7.0%，应考虑启动胰岛素治疗。第七页，本课件共有73页胰岛素治疗对2型糖尿病患者的积极作用补充或矫正内源性胰岛素的不足减少或避免口服降糖药物的不良反应或缺点迅速解除高糖毒性，改善胰岛素抵抗。抑制夜间过多的肝脏葡萄糖输出。降低葡萄糖对-细胞的毒性作用，保护残存细胞功能。延缓糖尿病的进程，防治糖尿病并

4、发症第八页，本课件共有73页当前胰岛素治疗方法基础胰岛素治疗小于3次的固定胰岛素剂量注射 基础+餐时胰岛素治疗用中长效胰岛素补充基础胰岛素用短效胰岛素来对付进餐和高血糖预混胰岛素治疗短效胰岛素+中效胰岛素混合用胰岛素泵来调整基础率/大剂量（CSII）预设的持续而灵活的基础率，满足代谢需要可调的餐前大剂量，提供进食碳水化合物所需的胰岛素矫正大剂量，解决任意时间高血糖第九页，本课件共有73页胰岛素的剂型第十页，本课件共有73页胰岛素的剂型动物胰岛素人胰岛素人胰岛素类似物第十一页，本课件共有73页1920193019401950196019701980199020001923 动物胰岛素动物胰岛素

5、1973 单组分胰岛素单组分胰岛素 1987 人胰岛素人胰岛素 1996 胰岛素类似物胰岛素类似物1938 NPH insulin1953 长效胰岛素长效胰岛素胰岛素的发展第十二页，本课件共有73页为了为了“简化简化”4 4针强化针强化治疗而产生的剂型治疗而产生的剂型胰岛素的分类第十三页，本课件共有73页动物胰岛素短效胰岛素：常规猪（牛）胰岛素长效胰岛素：鱼精蛋白锌胰岛素（PZI）第十四页，本课件共有73页人胰岛素短效胰岛素：常规人胰岛素中效胰岛素：低精蛋白锌胰岛素（NPH）第十五页，本课件共有73页0 0 0 02 2 2 24 4 4 46 6 6 68 8 8 8101010101212

6、1212141414141616161618181818202020202222222224242424（小时）（小时）（小时）（小时）作用时间作用时间6868小时小时易造成两餐间低血糖易造成两餐间低血糖特性特性局限性局限性起效慢，餐前起效慢，餐前3030分钟注射分钟注射不方便，影响生活，患者依从性差不方便，影响生活，患者依从性差R短效人胰岛素的作用特点第十六页，本课件共有73页0 0 0 02 2 2 24 4 4 46 6 6 68 8 8 81010101012121212 14141414 16161616 18181818 20202020 22222222 24242424（小时）

7、（小时）（小时）（小时）N N以结晶态存在以结晶态存在注射前需混匀，不方便注射前需混匀，不方便有明显的作用高峰有明显的作用高峰易造成夜间低血糖易造成夜间低血糖溶解吸收不稳定溶解吸收不稳定个体内变异度大个体内变异度大特性特性局限性局限性起效慢，餐前起效慢，餐前3030分钟注射分钟注射不方便，患者依从性差不方便，患者依从性差有效作用时间有效作用时间18201820小时小时每天需每天需1212次注射次注射中效人胰岛素的作用特点第十七页，本课件共有73页0 0 0 02 2 2 24 4 4 46 6 6 68 8 8 810101010 12121212 14141414 16161616 1818

8、1818 20202020 22222222 24242424（小时）（小时）（小时）（小时）30R30R起效慢，餐前起效慢，餐前3030分钟注射分钟注射不方便，患者依从性差不方便，患者依从性差R R和和N N比例固定比例固定不能适应多变的生活，血糖波动大不能适应多变的生活，血糖波动大R R回落慢，回落慢，N N有作用高峰有作用高峰易造成两餐间、夜间低血糖易造成两餐间、夜间低血糖特性特性局限性局限性集合了集合了R R和和N N的优的优点和缺点点和缺点以结晶态存在以结晶态存在注射前需混匀，血糖变异度大注射前需混匀，血糖变异度大预混人胰岛素的作用特点为了“简化”4针强化治疗而产生的剂型第十八页，本

9、课件共有73页人胰岛素类似物速效谷赖胰岛素赖脯胰岛素门冬胰岛素长效胰岛素地特胰岛素甘精胰岛素第十九页，本课件共有73页ProProThrThrglyglyTyrTyrPhePhePhePheGlyGlyArgArgGluGluGlyGlyValValLeuLeuTyrTyrLeuLeuAlaAlaGluGluValValLeuLeuHisHisSerSerGlyGlyCysCysLeuLeuHisHisGlnGlnAsnAsnValValPhePheB1B1A21A21B28B28B30B30A1A1AsnAsnTyrTyrAsnAsnGluGluLeuLeuGlnGlnTyrTyrLeuLe

10、uSerSerLieLieSerSerThrThrCysCysGlnGlnGluGluValValLieLieCysCysCysCysCysCysCysCysThrThrLysLysProPro-Asp-AspThrThrglyglyTyrTyrPhePhePhePheGlyGlyArgArgGluGluGlyGlyValValLeuLeuTyrTyrLeuLeuAlaAlaGluGluValValLeuLeuHisHisSerSerGlyGlyCysCysLeuLeuHisHisGlnGlnAsnAsnValValPhePheB1B1A21A21B28B28B30B30A1A1AsnAsnT

11、yrTyrAsnAsnGluGluLeuLeuGlnGlnTyrTyrLeuLeuSerSerLieLieSerSerThrThrCysCysGlnGlnGluGluValValLieLieCysCysCysCysCysCysCysCysThrThrLysLysProProB29B29-Lys-Lys-Pro-ProProProLysLys赖脯胰岛素赖脯胰岛素（优泌乐）（优泌乐）门冬胰岛素门冬胰岛素（诺和锐）（诺和锐）门冬氨酸替代人胰岛素门冬氨酸替代人胰岛素B28B28的脯氨酸的脯氨酸速效胰岛素类似物第二十页，本课件共有73页血血胰胰岛岛素素水水平平时间（小时）时间（小时）超短效胰岛素类似物药

12、代动力学第二十一页，本课件共有73页长效胰岛素类似物-甘精胰岛素 甘精胰岛素是一个人胰岛素类似物在人胰岛素B31-B32-增加了2个精氨酸，A21位由甘氨酸替代天门冬氨酸第二十二页，本课件共有73页持续释放的机制持续释放的机制1,21,2 来得时来得时 （酸性溶液）（酸性溶液）pH4pH4注射部位注射部位pH7.4pH7.4微细沉淀微细沉淀六聚体六聚体二聚体二聚体单体单体毛细血管毛细血管来得时缓慢释放来得时缓慢释放血液中胰岛素血液中胰岛素甘精胰岛素缓慢释放的机制第二十三页，本课件共有73页ThrglyTyrPhePheGlyArgGluGlyValLeuTyrLeuAlaGluValLeuHi

13、sSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1A21B29A1AspTyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSerIleSerThrCysGlnGluValIleCysCysCysCysB28LysProProLysB30Thr十四烷酸十四烷酸地特胰岛素去掉了地特胰岛素去掉了B30的苏氨酸，在的苏氨酸，在B29连接了连接了酰化的十四烷酸酰化的十四烷酸Karsholm&Ludvigsen.Receptor 1995;5:1-8.des-threonine B30 myristilated=detemir诺和平的结构第二十四页，本课件共有73页Capillary membrane6

14、聚体的稳定性聚体的稳定性双双6聚体的形成聚体的形成白蛋白的结合白蛋白的结合稀释稀释Capillary blood皮下组织皮下组织 中性澄清液中性澄清液PH=7.42聚体聚体105M6聚体聚体103M单体单体108M地特胰岛素在血液中地特胰岛素在血液中血浆白蛋白结合血浆白蛋白结合 诺和平的作用机制第二十五页，本课件共有73页胰岛素的药代动力学第二十六页，本课件共有73页 来源时间动物胰岛素人胰岛素人胰岛素类似物短效常规胰岛素诺和灵R、优泌淋R、甘舒霖R门冬胰岛素（诺和锐）赖浦胰岛素（优泌乐）谷赖胰岛素中效（NPH）无诺和灵N、优泌淋N、甘舒霖N长效无（PZI）无甘精胰岛素（来得时、长秀霖），地特

15、胰岛素（诺和平）预混无诺和灵30R、诺和灵50R、优泌淋30/70、甘舒霖30R门冬胰岛素30（诺和锐30）精蛋白锌重组赖脯胰岛素混和注射液（优泌乐25、优泌乐50）回顾胰岛素的分类第二十七页，本课件共有73页胰岛素的注射方式第二十八页，本课件共有73页胰岛素注射部位第二十九页，本课件共有73页胰岛素常见治疗方法胰岛素和口服降糖药的联合治疗（基础胰岛素治疗）胰岛素常规治疗（预混胰岛素）胰岛素强化治疗（基础+餐时）胰岛素持续皮下输注（胰岛素泵）静脉输注胰岛素治疗（急症或应激状态时）第三十页，本课件共有73页胰岛素和口服降糖药联合治疗每日注射一次长效或中效胰岛素（基础胰岛素）口服降糖药双胍类（和/

16、或）胰岛素促泌剂（和/或）糖苷酶抑制剂（和/或）胰岛素增敏剂等等第三十一页，本课件共有73页传统胰岛素的常规治疗每日二次注射预混胰岛素+/-口服降糖药如：诺和灵30R 16U早 10U晚 口服拜糖平早0片、中1片、晚0片第三十二页，本课件共有73页胰岛素治疗方案第三十三页，本课件共有73页基础+餐时胰岛素治疗每日四次注射三餐前短效胰岛素睡前中效（或长效）胰岛素如：诺和灵R 10U早、6U午、8U晚诺和灵N 6U睡前第三十四页，本课件共有73页胰岛素分泌第三十五页，本课件共有73页胰岛素治疗方案1第三十六页，本课件共有73页胰岛素治疗方案2第三十七页，本课件共有73页胰岛素治疗方案 3第三十八页

17、，本课件共有73页Best practice&research clinical gastroenterogy 2002;3(16):475492预混人胰岛素预混胰岛素类似物基础胰岛素类似物NPH或胰岛素锌混悬液预混胰岛素类似物 胰岛素泵基础（胰岛素类似物）-餐时（胰岛素类似物）方案基础（人胰岛素）-餐时（胰岛素类似物）方案 基础（人胰岛素）-餐时（人胰岛素）方案细胞功能逐渐下降胰岛素补充需越来越模拟生理细胞功能越差越需要更加模拟生理的胰岛素治疗方案第三十九页，本课件共有73页小结胰岛素按照来源和化学结构可分为：动物胰岛素、人胰岛素、胰岛素类似物。按作用时间特点可分为：速效胰岛素类似物、短效胰

18、岛素、中效胰岛素、长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）和预混胰岛素（预混胰岛素类似物）。临床试验证明，胰岛素类似物在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生的危险性方面优于人胰岛素。胰岛素的治疗方案应模拟生理性胰岛素分泌的模式，包括基础胰岛素和餐时胰岛素两部分的补充。方案的选择应高度个体化，按照血糖达标为驱动的阶梯治疗方案，尽早控制血糖平稳达标。第四十页，本课件共有73页胰岛素和胰岛素泵的临床应用第四十一页，本课件共有73页胰岛素的应用第四十二页，本课件共有73页胰岛素注射剂量小剂量开始，根据血糖监测情况逐渐调整剂量。餐前加强量多为：早晚中注意区分黎明现象及苏木基反应密切监测血糖第四十三页，本课件共

19、有73页T2DM口服药失效者：起始治疗先试联合治疗：1.原有口服降糖药剂量不变2.晚睡前给中或长效胰岛素 起始剂量：0.1-0.2u/kg 也可根据以下方法计算(1)起始均用10 u(2)体重（kg)10=u(3)体重正常或有消瘦者：5-10u 肥胖者：10-15u第四十四页，本课件共有73页预混胰岛素治疗1.OHA 可不停用（胰岛素促泌剂应停用）2.一天2次法 注射胰岛素 早、晚餐前：短效+中效 起始剂量：0.2-0.8u/kg/日 常用需要量：1u/kg/日 剂量分配：早、晚餐前各50%短中效比例：30:70，50:503.可以试用一天3次法 第四十五页，本课件共有73页多次皮下注射（一天

20、4次法）（1）对过去未使用过胰岛素者，起始剂量0.6-0.7 u/kg/日（2）已在作常规治疗者，原胰岛素剂量已1.0 u/kg/日，则减20-30%第四十六页，本课件共有73页一天胰岛素总量分配-1早餐前 30%（短效）中、晚餐前 各 22.5%（短效）晚睡前（9-10pm）：25%（中长效）第四十七页，本课件共有73页一天胰岛素总量分配-2早餐、中、晚餐前各：20%（超短效）晚睡前（9-10pm）：40%（超长效）第四十八页，本课件共有73页多次皮下注射法效果好，与CSII相当注意点：病人有效管理（医生、病人）病人教育、饮食、运动相对固定监测血糖3am血糖 3.9mmol/L第四十九页，本

21、课件共有73页例1患者男，61岁，糖尿病口服 二甲双胍0.25 tid，阿卡波糖50mg tid，糖适平 60mg tid，FPG 10.2mmol/L,2hPG 11.6mmol/L。在原口服药的基础上加用NPH 8U 睡前皮下注射。患者2周后复查，FPG 6.4mmol/L，2hPG 8.2mmol/L第五十页，本课件共有73页例2患者，女，58岁，FPG 17.5mmol/L,2HPG 24.2mmol/LFPG2HPG胰岛素17.5mmol/L 24.2mmol/LRI 8-6-6 NPH 68.6mmol/L12.3mmol/LRI 8-6-6 NPH 87.1mmol/L10.4m

22、mol/LRI 8-6-6 NPH 8第五十一页，本课件共有73页胰岛素胰岛素起始治疗起始治疗:进一步强化进一步强化降糖治疗降糖治疗:基础餐时基础餐时多次胰岛素多次胰岛素预混胰岛素预混胰岛素BID or BID or TIDTID（胰岛素（胰岛素5050）预混胰岛素预混胰岛素 BID BID基础胰岛素基础胰岛素+OADs+OADsOADOAD不达标不达标患者患者调整胰岛素治疗方案第五十二页，本课件共有73页血糖值（毛细血管）(mmol/L)处 理16.7停止静滴30分钟，给50%GS15-20ml，30分钟后再测一次血糖，如5.6mmol/L，再开始滴注胰岛素，并持续给GS+中和量胰岛素减少

23、0.3u/h不变增加 0.3u/h增加 0.6u/h增加 1u/h静脉输注胰岛素的剂量调整第五十三页，本课件共有73页胰岛素治疗的不良反应低血糖增加体重水肿皮下脂肪萎缩过敏反应胰岛素耐药第五十四页，本课件共有73页胰岛素泵的应用第五十五页，本课件共有73页持续皮下胰岛素注入（CSII）注入速度可调的便携式胰岛素泵 餐前由病人自己进行胰岛素注射通过导管将胰岛素注入皮下 强化治疗的替换形式 用于特定的病人 价格昂贵第五十六页，本课件共有73页储药器窗口储药器窗口 电池室电池室 管路连接管路连接 储药器室储药器室 屏幕屏幕按键按键胰岛素泵的结构第五十七页，本课件共有73页胰岛素泵第五十八页，本课件共

24、有73页运动时使用减量的基础率基础率：预设的持续输注的速(短)效胰岛素满足代谢需要补充大剂量:解决高血糖大剂量:提供进食碳水化合物所需的胰岛素Meal Bolus654321增加基础率，防止黎明现象12am12am12pm4am8am12pm4pm8pm12am胰岛素的单位胰岛素的单位胰岛素泵（CSII）：模拟生理性胰岛素分泌模式第五十九页，本课件共有73页胰岛素泵调整设定患者一日所需胰岛素总量将总量4060%定位基础量其余量分为早中晚三餐前加强量根据患者血糖调整剂量第六十页，本课件共有73页CSII（胰岛素泵）起始剂量：原剂量的75%其中50%作基础量50%平均分3份，三餐前注入如原剂量58

25、u，5875%=44u22u（24u)：24小时内平均进入7u（3）：三餐前分次注入剂量调整：基础与餐时第六十一页，本课件共有73页安全安全,有效有效胰岛素泵在1型糖尿病患者的应用更理想的HbA1C减少低血糖,降低血糖波动有效解决黎明现象改善生活质量延缓并发症，减少长期医疗费用第六十二页，本课件共有73页改善B细胞功能提高胰岛素敏感性改善血糖控制降低并发症风险改善生活质量胰岛素泵在2型糖尿病患者的应用初发2型糖尿病患者需要外源性胰岛素治疗的2型糖尿病患者第六十三页，本课件共有73页胰岛素泵在初发的2型糖尿病患者中的应用新诊断的2型糖尿病患者经过最初的强化治疗后，清除了高葡萄糖的毒性作用，提高胰

26、岛细胞功能，部分恢复急性胰岛素反应，从而可以在较长时间里恢复正常血糖。第六十四页，本课件共有73页CSII在妊娠糖尿病或糖尿病孕妇的应用 更易精确控制血糖减少低血糖及酮症酸中毒的发生率减少由糖尿病妊娠导致的新生儿先天畸形、代谢紊乱及死亡率 第六十五页，本课件共有73页时间原因变化前三个月恶心、呕吐，夜间低血糖 Ins用量妊娠后期胎盘分泌的对抗Ins激素Ins用量（加倍）胰岛素剂量的调整第六十六页，本课件共有73页胰岛素泵在手术患者中应用糖尿病的患病率我国糖尿病患病率约4%，患病人数超过4000万糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者 25%50%的糖尿病患者一生中会经历各种手术接受外科手术的

27、中老年患者中，约10%15%为糖尿病患者糖尿病患者接受手术，血糖控制不良会导致：代谢紊乱、急慢性并发症、易感染、抵抗力减低、组织修复能力差手术复杂性增加、并发症多、风险大住院期延长、死亡率高第六十七页，本课件共有73页应激状态对糖尿病的影响手术、麻醉、焦虑、疼痛、低血压、高热、低温、创伤影响胰岛素拮抗激素分泌增加（糖皮质激素、胰高糖素等水平升高）胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗加重胰岛素需要量增加胰岛素减少：肾上腺素抑制胰岛素释放；胰岛素的清除在应激时加速 第六十八页，本课件共有73页手术前血糖控制要求择期手术：血糖控制在8.5mmol/L左右（710mmol/L）眼科手术：血糖控制在更接近正常的水

28、平急诊手术：（1）有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必须纠正，生命体征稳定（2）血糖最好控制在14mmol/L以下再施行手术（3）诱因不能去除致血糖难以控制者，于术中应用胰岛素和密切监测血糖（4）直接影响血糖水平的手术（如涉及内分泌腺体或功能）更需密切监测血糖第六十九页，本课件共有73页泵剂量调整原则手术前 调整与前面一样手术时 停用餐前量，只用基础量 全麻时，低代谢，可停用基础率手术后 不进食则不加餐前量，只用基础量，基础率增加10-30%(应激反应)静脉注射营养液，10pm-6Am基础量不变，6Am-10pm基础量在原来的基础上增加（餐前量的50%-80%均匀分布到基础量上）恢复饮食（半流质/正常饮食），开始注射餐前大剂量，剂量根据进食量的多少而定应激状态消失后，基础率减量，恢复至术前基础用量第七十页，本课件共有73页CSII围手术期应用疗效评价控制糖尿病患者高血糖更迅速、更安全、更平稳可以减少择期手术患者的术前等待期可以更安全、方便、及时地控制术中血糖更平稳控制术后血糖，促进手术创面愈合第七十一页，本课件共有73页治疗优势满意的血糖控制有效改善生活质量降低长期医疗费用胰岛素泵第七十二页，本课件共有73页感感谢谢大大家家观观看看第七十三页，本课件共有73页