膜型肾病的中西医治疗策略精选课件.ppt
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1、关于膜型肾病的中西医治疗策略第一页,本课件共有41页流行病学流行病学 膜性肾病膜性肾病(MN)是成人肾病综合征中最常是成人肾病综合征中最常见的病理类型之一。见的病理类型之一。高发年龄为高发年龄为40-60岁,男:女约为岁,男:女约为2-3:1。约约31膜性肾病是有继发因素引起。膜性肾病是有继发因素引起。第二页,本课件共有41页发病机制发病机制 近近20年来,对年来,对MN细胞分子生物学的发病细胞分子生物学的发病机理有了巨大的进展。机理有了巨大的进展。现在认为现在认为MN的发生主要是由于自身免疫的发生主要是由于自身免疫导致足细胞下免疫复合物沉积的结果。导致足细胞下免疫复合物沉积的结果。Couse
2、r WG,Division of Nephrology,University of Washington,USA.J Nephrol.2006 Nov第三页,本课件共有41页IMN的病理特点的病理特点 肾小球上皮细胞下免疫复合物沉积导致毛细血管基肾小球上皮细胞下免疫复合物沉积导致毛细血管基底膜弥漫性增厚。底膜弥漫性增厚。光镜下可见肾小球基底膜上皮侧有钉突形成,基底光镜下可见肾小球基底膜上皮侧有钉突形成,基底膜逐渐增厚。膜逐渐增厚。电镜下早期可见基底膜上皮侧有排列整齐的电子致电镜下早期可见基底膜上皮侧有排列整齐的电子致密物,常伴有广泛足突融合。密物,常伴有广泛足突融合。免疫荧光检查常见免疫荧光检
3、查常见IgG呈均匀细颗粒样沿毛细血管壁外弥漫呈均匀细颗粒样沿毛细血管壁外弥漫性沉积,大多数患者同时有性沉积,大多数患者同时有C3沉积。沉积。第四页,本课件共有41页第第期期 光光镜镜结结构构基基本本正正常常,电电镜镜上上皮皮下下少少数数电电子子致致密密物物沉沉着,基底膜无明显改变。着,基底膜无明显改变。第第期期 光光镜镜下下基基底底膜膜弥弥漫漫性性增增厚厚,出出现现 “钉钉突突”,电电镜镜上上皮皮下下有有大大量量的的电电子子致致密密物物沉沉积积,致致密密物物间间为为钉钉突突状状增增生生的基底膜。的基底膜。第第期期 光光镜镜下下肾肾小小球球毛毛细细血血管管壁壁弥弥漫漫性性增增厚厚,基基底底膜膜呈
4、呈中中空空链链环环状状。毛毛细细血血管管袢袢有有狭狭窄窄或或闭闭塞塞。电电镜镜下下基基底底膜膜内内有有大大量量电电子子致致密密物物沉沉积积,呈呈双双层层梯梯状状结结构构,上上皮皮下下致致密密物物部部分分溶溶解。解。第第期期 基基底底膜膜高高度度增增厚厚,毛毛细细血血管管袢袢闭闭塞塞,可可见见小小球球萎萎缩缩或或纤纤维维化化。电电镜镜下下基基底底膜膜双双层层融融合合呈呈不不规规则则增增厚厚,致致密密物物中中有有透透明区形成,使基底膜呈链条状。明区形成,使基底膜呈链条状。病理分期病理分期第五页,本课件共有41页临床表现临床表现80%左右表现为肾病综合征,其余为非肾左右表现为肾病综合征,其余为非肾病
5、范围蛋白尿病范围蛋白尿50%患者有红细胞尿,罕见红细胞管型或肉患者有红细胞尿,罕见红细胞管型或肉眼血尿眼血尿少数患者可有糖尿少数患者可有糖尿70%患者血压正常患者血压正常伴肾功能不全者通常进展比较缓慢伴肾功能不全者通常进展比较缓慢第六页,本课件共有41页预后预后约约30%的患者特别是年轻患者多在发病后的的患者特别是年轻患者多在发病后的2年年内病情可自然缓解,但也存在反复复发的现象;内病情可自然缓解,但也存在反复复发的现象;约约30%的患者虽蛋白尿较多的患者虽蛋白尿较多,但肾功能可长期相对但肾功能可长期相对稳定;稳定;约约30%的患者则逐渐出现肾功能损害,在发病的患者则逐渐出现肾功能损害,在发病
6、510年后进展至慢性肾功能不全;年后进展至慢性肾功能不全;约约10%的患者因为肾外的并发症死亡。的患者因为肾外的并发症死亡。第七页,本课件共有41页IMN在原发性在原发性GN中所占的比例中所占的比例An Analysis of 3331 Cases of Clinic and Pathologic diagnosed PGNNDT 2009,24:870876第八页,本课件共有41页IMN危险因素的评估危险因素的评估年龄和性别年龄和性别蛋白尿蛋白尿 血清肌酐血清肌酐 肾脏病理肾脏病理第九页,本课件共有41页治疗需要考虑的问题治疗需要考虑的问题是否需要给予积极干预?是否需要给予积极干预?如要干预
7、,选用何种免疫抑制剂?如要干预,选用何种免疫抑制剂?难治患者如何把握剂量和疗程?难治患者如何把握剂量和疗程?如何避免药物剂量累加带来的近远期不良反应如何避免药物剂量累加带来的近远期不良反应?中医如何干预?中医如何干预?第十页,本课件共有41页低危患者的治疗低危患者的治疗 低危患者低危患者 是指肾功能正常,在是指肾功能正常,在6个月观察期蛋个月观察期蛋白尿白尿4g/24h。治疗治疗:主要用主要用ACEIACEI、ARBARB,不推荐免疫抑制剂治,不推荐免疫抑制剂治疗。疗。这类患者预后好,但需长期随访,监测肾这类患者预后好,但需长期随访,监测肾功能、血压、蛋白尿、定期评估危险性。功能、血压、蛋白尿
8、、定期评估危险性。第十一页,本课件共有41页中危患者的治疗中危患者的治疗 中危患者中危患者 是指肾功能正常或接近正常,在是指肾功能正常或接近正常,在6个月观察期蛋白尿个月观察期蛋白尿4g/24h但但50岁。岁。蛋白尿蛋白尿 尿蛋白尿蛋白4g/d 超过超过18 个月、个月、6g/d 超过超过9月、月、8g/d 超过超过6 个月以及起病时即个月以及起病时即10g/d。血清肌酐血清肌酐 若肾活检时若肾活检时SCr水平已经增高水平已经增高,大多数患大多数患 者将在者将在2.5年内肾功能迅速恶化。年内肾功能迅速恶化。肾脏病理肾脏病理 小管间质纤维化、肾小球硬化、血管病变。小管间质纤维化、肾小球硬化、血管
9、病变。第十三页,本课件共有41页高危患者的治疗高危患者的治疗 高危患者高危患者 是指在是指在6 6个月观察期,肾功个月观察期,肾功能不全和(或)严重蛋白尿能不全和(或)严重蛋白尿8g/24h8g/24h。占。占膜性肾病膜性肾病10%10%15%15%。对于对于Ccr60 ml/minCcr265.2mol/LScr265.2mol/L或肾萎缩的患或肾萎缩的患者,不主张使用免疫抑制剂。者,不主张使用免疫抑制剂。第十四页,本课件共有41页如要干预,选用何种免疫抑制剂?如要干预,选用何种免疫抑制剂?第十五页,本课件共有41页糖皮质激素与烷化剂联合应用糖皮质激素与烷化剂联合应用糖皮质激素与烷化剂联合治
10、疗膜性肾病能有效降低糖皮质激素与烷化剂联合治疗膜性肾病能有效降低蛋白尿,显著提高完全缓解率,改善肾脏长期存活蛋白尿,显著提高完全缓解率,改善肾脏长期存活率;且耐受性良好。率;且耐受性良好。目前多数学者认为目前多数学者认为CTX疗效和氮芥相当,但不良疗效和氮芥相当,但不良反应要少,因此反应要少,因此CTX成为主要药物。成为主要药物。第十六页,本课件共有41页环孢素环孢素A(CsA)治疗)治疗IMN Catran Catran等用等用环孢素环孢素A A(CsACsA)3.5mg/kg3.5mg/kgd d治治疗疗IMNIMN,谷浓度谷浓度100100200g/L200g/L,维持半年以上再,维持半
11、年以上再缓慢减量至一年停药。联合缓慢减量至一年停药。联合低剂量强的松低剂量强的松(0.15mg/kg(0.15mg/kgd)d)半年半年,与安慰剂联合低剂量强的,与安慰剂联合低剂量强的松组比较。松组比较。2626周缓解率分别为周缓解率分别为75%75%和和22%22%,未见,未见CsACsA出现严重副作用(出现严重副作用(A A级建议)。级建议)。Catran,er al.Kidney Int 2001;59:1484-1490.第十七页,本课件共有41页环孢素环孢素A(CsA)治疗)治疗IMNAlexopoulosAlexopoulos等研究显示,长疗程(大于等研究显示,长疗程(大于1212
12、个个月)小剂量月)小剂量CsA1.4-1.5mg/kg/dCsA1.4-1.5mg/kg/d可提高可提高MNMN伴伴肾病综合征患者蛋白尿缓解率,且复发率低。肾病综合征患者蛋白尿缓解率,且复发率低。Alexopoulos et al,Nephrol Dial Transplant 2006;21:3127-3132.第十八页,本课件共有41页环孢素环孢素A(CsA)治疗)治疗IMN对于大量蛋白尿的膜性肾病患者,应用对于大量蛋白尿的膜性肾病患者,应用CsACsA可使可使约约6075%6075%的患者蛋白尿或部分或完全缓解。的患者蛋白尿或部分或完全缓解。与细胞毒类药物及激素疗效相似,与细胞毒类药物及
13、激素疗效相似,CsA CsA治疗治疗3 3个月后蛋白尿获最大程度减少。个月后蛋白尿获最大程度减少。第十九页,本课件共有41页单用单用Tacrolimus治疗膜性肾病治疗膜性肾病48patientsIMNrandomlyassignedtotacrolimustreatment(n=25)(0.05mg/kg/daym4-8mg/d,mBL3-5ng/ml)over12monthswitha6-monthtaper(2-4mg/d,mBL1-3ng/ml)controlgroup(n=23).Adverseevents:Glucoseintolerance4Diarrhea2“tacrolimu
14、sisaveryusefultherapeuticoptionforpatientswithmembranousnephropathyandpreservedrenalfunction.”KI(2007)71,924930 总总缓解率缓解率肾功能保持率肾功能保持率第二十页,本课件共有41页霉酚酸酯霉酚酸酯(MMF)对部分细胞毒制剂、对部分细胞毒制剂、CsA无效的难治性无效的难治性IMN有一定的疗效,副作用相对较小,适用于常规有一定的疗效,副作用相对较小,适用于常规治疗失败时。远期疗效未明。治疗失败时。远期疗效未明。如何选择最佳剂量和疗程并有效避免并发症仍如何选择最佳剂量和疗程并有效避免并发症仍
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