脑梗塞病人的护理查房 (2)精选课件.ppt
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1、关于脑梗塞病人的护理查房(2)第一页,本课件共有40页查房内容 1 脑梗塞的概述及分类 2 脑梗塞的病因、临床表现、治疗 3 脑梗塞病人的护理查体 4 脑梗塞的护理诊断及护理措施 5 康复指导 6 出院宣教 第二页,本课件共有40页脑梗塞:脑梗塞:脑梗塞:脑梗塞:又称又称又称又称缺血性脑卒中缺血性脑卒中缺血性脑卒中缺血性脑卒中,是指各种原因引起是指各种原因引起是指各种原因引起是指各种原因引起的脑部血液供应障碍,使局部脑组织的脑部血液供应障碍,使局部脑组织的脑部血液供应障碍,使局部脑组织的脑部血液供应障碍,使局部脑组织发生不可逆性损害,导致脑组织缺血、发生不可逆性损害,导致脑组织缺血、发生不可逆
2、性损害,导致脑组织缺血、发生不可逆性损害,导致脑组织缺血、缺氧性坏死。在脑血管病中最常见,缺氧性坏死。在脑血管病中最常见,缺氧性坏死。在脑血管病中最常见,缺氧性坏死。在脑血管病中最常见,占占占占60%90%60%90%60%90%60%90%一、脑梗塞的概述一、脑梗塞的概述第三页,本课件共有40页二、脑梗塞的分型二、脑梗塞的分型1.全前循环梗死全前循环梗死2.部分前循环梗死部分前循环梗死3.后循环梗死后循环梗死4.腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死第四页,本课件共有40页脑梗塞的治疗Brain protection treatment early thrombolysis调整血压调整血压调整血压调整血压
3、Hyperbaric oxygen tank treatment Adjust blood pressuretreatment高压氧舱治疗高压氧舱治疗Control brain edema 防止脑水肿防止脑水肿On the antiplatelet aggretion treatment抗血小板聚抗血小板聚集治疗集治疗 脑保护治疗脑保护治疗早期溶栓早期溶栓第五页,本课件共有40页病史介绍病史介绍n现病史:现病史:801 801床,床,女,女,7373岁,住院号岁,住院号,因,因“左侧肢体乏力左侧肢体乏力1 1天天”于于2015-02-072015-02-07平车入院,当时头颅平车入院,当时头颅
4、CTCT:两侧基底节区脑梗塞,老年脑改变。西医诊断:两侧基底节区脑梗塞,老年脑改变。西医诊断:1.1.脑梗脑梗塞塞2.2.高血压病高血压病3.3.糖尿病;糖尿病;4.4.帕金森氏综合征。中医诊断:帕金森氏综合征。中医诊断:中风中风-中经络(气虚血瘀证)。入院时患者神志模糊,嗜中经络(气虚血瘀证)。入院时患者神志模糊,嗜睡状,双侧瞳孔等大等圆,直径约睡状,双侧瞳孔等大等圆,直径约2.0mm2.0mm,对光反应灵敏,对光反应灵敏,GCSGCS评分评分3+1+5=93+1+5=9分,尾骶部见分,尾骶部见3*2.5cm3*2.5cm二期压疮,中间见二期压疮,中间见40%40%皮肤破损,部分结痂,两侧小
5、阴唇各见一皮肤破损,部分结痂,两侧小阴唇各见一0.5cm*0.5cm0.5cm*0.5cm血肿;肛周皮肤发红,小便失禁外用尿不湿。压疮评分血肿;肛周皮肤发红,小便失禁外用尿不湿。压疮评分9 9分,跌倒评分分,跌倒评分6 6分。分。第六页,本课件共有40页病史介绍病史介绍n现病史:现病史:面部少华,精神倦怠,言语不能,左肢体萎废不用。面部少华,精神倦怠,言语不能,左肢体萎废不用。舌淡紫,苔薄白,质润,脉弦细。左侧肢体无自主活动,舌淡紫,苔薄白,质润,脉弦细。左侧肢体无自主活动,右侧肢体见自主活动,肌力右侧肢体见自主活动,肌力3 3级以上,四肢肌张力均稍级以上,四肢肌张力均稍增高,双侧腱反射对称(
6、增高,双侧腱反射对称(+),左侧巴氏征(),左侧巴氏征(+),克),克氏征(氏征(-)。入院测腋温)。入院测腋温36364、心率88次分、呼吸22次分,血压140 100Hg,SPO298%,98%,血糖血糖5.1mmol/l 5.1mmol/l。第七页,本课件共有40页病史介绍病史介绍n n既往史既往史:有高血压、糖尿病史多年,自服药物控制血压,注射有高血压、糖尿病史多年,自服药物控制血压,注射诺和灵控制血糖,既往诊断为诺和灵控制血糖,既往诊断为“帕金森氏综合征帕金森氏综合征”,口服美多芭及,口服美多芭及森福罗控制。否认肺结核、血吸虫、伤寒等传染病接触史。预防森福罗控制。否认肺结核、血吸虫、
7、伤寒等传染病接触史。预防接种随社会。否认外伤及输血史。接种随社会。否认外伤及输血史。n n过敏史:否认青霉素等药物及食物过敏史。生于常熟,否认否认青霉素等药物及食物过敏史。生于常熟,否认疫水疫区接触史,否认吸烟、饮酒史。疫水疫区接触史,否认吸烟、饮酒史。n n家族史:患者已婚已育,育有患者已婚已育,育有1 1子子1 1女,子女及配偶均体健否女,子女及配偶均体健否认有相关家族性遗传病史。认有相关家族性遗传病史。n n心理心理:患者为医保病人,由家属及护工陪伴,能够配合治疗。患者为医保病人,由家属及护工陪伴,能够配合治疗。第八页,本课件共有40页病史介绍病史介绍实验室检查异常指标:血电解质示:血电
8、解质示:钾钾1.85mmol/L 1.85mmol/L CLCL(3.5-5.1 mmol/L)(3.5-5.1 mmol/L)钠钠136.6mmol/L 136.6mmol/L (137-145 mmol/L)(137-145 mmol/L)氯氯85.9mmol/L 85.9mmol/L (98-107mmol/L)(98-107mmol/L)血糖血糖11.1mmol/L11.1mmol/L (3.8-6.1 mmol/L)(3.8-6.1 mmol/L)血常规示:血常规示:白细胞计数白细胞计数14.9109/L 14.9109/L (4.0-10.0 109/L)(4.0-10.0 109
9、/L)血小板计数血小板计数351109/L 351109/L (100-300109/L)(100-300109/L)中性粒细胞百分比中性粒细胞百分比80.4%80.4%(50-70%)(50-70%)头颅头颅头颅头颅CTCT:两侧基底节区脑梗塞,老年脑改变。两侧基底节区脑梗塞,老年脑改变。两侧基底节区脑梗塞,老年脑改变。两侧基底节区脑梗塞,老年脑改变。第九页,本课件共有40页病史介绍病史介绍n n治疗治疗 n n入院后遵医嘱予一级护理,低盐低脂糖尿病饮食,病重,鼻塞吸入院后遵医嘱予一级护理,低盐低脂糖尿病饮食,病重,鼻塞吸氧氧3L/3L/分,心电监护,予气垫床、翻身枕使用保护全身皮肤;分,心
10、电监护,予气垫床、翻身枕使用保护全身皮肤;n n控制血压、血糖,抗血小板聚集、降脂固斑、补液,改善循环、控制血压、血糖,抗血小板聚集、降脂固斑、补液,改善循环、营养神经,维持内环境稳定等对症治疗。营养神经,维持内环境稳定等对症治疗。n n予静脉补钾及口服补钾治疗。予静脉补钾及口服补钾治疗。n n监测空腹及餐后两小时血糖,监测血压神志瞳孔监测空腹及餐后两小时血糖,监测血压神志瞳孔q4hq4h。n n精蛋白生物合成人胰岛素精蛋白生物合成人胰岛素14uqd14uqd,16uqn16uqn。第十页,本课件共有40页病史介绍病史介绍 2-82-82-82-8复查血钾复查血钾2.23mmol/2.23mm
11、ol/,测餐后两小时血糖,测餐后两小时血糖19.0 mmol/L19.0 mmol/L,遵医嘱,遵医嘱予予 正规胰岛素正规胰岛素4u4u皮下注射,患者小便失禁,遵医嘱予保留导尿引皮下注射,患者小便失禁,遵医嘱予保留导尿引出出600ml600ml黄色澄清尿液。黄色澄清尿液。1414:0000患者皮肤仍发红,结痂予患者皮肤仍发红,结痂予3M3M聚酯泡聚酯泡沫敷料外用,肛周皮肤发红处于鞣酸软膏外用沫敷料外用,肛周皮肤发红处于鞣酸软膏外用 。2-92-92-92-9 6:00 6:00神志转清神志转清 ,GCSGCS评分评分4+4+6=144+4+6=14分分 复查钾复查钾3.72mmol/L3.72
12、mmol/L,钠,钠136.6mmol/L136.6mmol/L 氯氯100.4mmol/L100.4mmol/L恢复正常。恢复正常。2-112-112-112-11 患者神志清,遵医嘱停病重,心电监护,吸氧患者神志清,遵医嘱停病重,心电监护,吸氧 早餐后测血糖早餐后测血糖21.0mmol/L21.0mmol/L,予精蛋白生物合成人胰岛素针,予精蛋白生物合成人胰岛素针4U 4U 皮下注射。今日请针灸科会诊,予针刺治疗促进肢体康复皮下注射。今日请针灸科会诊,予针刺治疗促进肢体康复 。2-122-122-122-12 患者夜眠差,约四小时,今日予奥氮平改善睡眠。患者夜眠差,约四小时,今日予奥氮平改
13、善睡眠。第十一页,本课件共有40页病史介绍病史介绍n n患者现入院第患者现入院第1010天,神志清,精神可,反应减天,神志清,精神可,反应减慢,言语缓慢,左侧肢体活动欠利慢,言语缓慢,左侧肢体活动欠利 ,双侧瞳,双侧瞳孔等大等圆,直径孔等大等圆,直径2.0mm2.0mm,对光反应灵敏,对光反应灵敏 ,GCSGCS评分:评分:4+5+6=154+5+6=15分分 ,双眼球活动可,伸舌,双眼球活动可,伸舌不合作,左侧肢体肌力不合作,左侧肢体肌力3 3级,右侧肢体肌力级,右侧肢体肌力4 4级,级,四肢肌张力稍增高,双侧腱反射对称(四肢肌张力稍增高,双侧腱反射对称(+),),左侧巴氏征(左侧巴氏征(+
14、),克氏征(),克氏征(-)。压疮评分)。压疮评分1111分,跌倒评分分,跌倒评分6 6分。分。第十二页,本课件共有40页病史介绍病史介绍n n患者大便每日一次,质软;保留导尿在位通畅,尿液黄色澄清,每日引出约1500ml;食纳可,今日中午进食馄饨约一两;夜眠可,约6-7h。体温(腋温)近五天维持在36.036.7之间;BP:120-150/70-80mmHg;P:80-110次/分;R15-25次/分。尾底部皮肤部。患者现心理相对平稳,可配合治疗。n n目前治疗上继续予一级护理,低盐低脂目前治疗上继续予一级护理,低盐低脂糖尿病饮食,补液醒脑开窍,抑酸护膜、糖尿病饮食,补液醒脑开窍,抑酸护膜、
15、保肝,控制血糖对症治疗。保肝,控制血糖对症治疗。第十三页,本课件共有40页体格检查n n测测T 36.6T 36.6CC(腋温),(腋温),P:90P:90次次/分,分,R:16R:16次次/分,分,BP:121/61mmHgBP:121/61mmHg。n n患者神志清,头颅无畸形,双侧瞳孔等大等圆,直径患者神志清,头颅无畸形,双侧瞳孔等大等圆,直径2.0mm2.0mm,对光反应灵敏,对光反应灵敏,GCSGCS评分评分4+5+6=154+5+6=15分。鼻腔粘膜完整无破分。鼻腔粘膜完整无破损,鼻中隔无弯曲。口腔黏膜完整,口腔清洁无异味,伸损,鼻中隔无弯曲。口腔黏膜完整,口腔清洁无异味,伸不合作
16、,舌淡紫,苔薄白,质润,脉弦细不合作,舌淡紫,苔薄白,质润,脉弦细 ,外耳道清洁。,外耳道清洁。颈软,无抵抗感,气管居中。双侧胸廓对称无畸形,呼吸颈软,无抵抗感,气管居中。双侧胸廓对称无畸形,呼吸平稳,平稳,1818次次/分。双肺叩诊呈清音,听诊呼吸音清,未闻及分。双肺叩诊呈清音,听诊呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,未触及震颤,心界不大,心干湿性啰音。心前区无隆起,未触及震颤,心界不大,心率率8080次次/分,律齐,无杂音。腹软,全腹无压痛及反跳痛,分,律齐,无杂音。腹软,全腹无压痛及反跳痛,未及异常包块,肝、脾肋下未及。肠鸣音约未及异常包块,肝、脾肋下未及。肠鸣音约4 4次次/分,
17、分,n n左侧肢体肌力左侧肢体肌力0-10-1级,右侧肢体肌力级,右侧肢体肌力4 4级,四肢肌张力稍增级,四肢肌张力稍增高,双侧腱反射对称(高,双侧腱反射对称(+),左侧巴氏征(),左侧巴氏征(+),克氏征),克氏征(-)。保留导尿中,引流尿液清,尾骶部见二期压疮,予)。保留导尿中,引流尿液清,尾骶部见二期压疮,予翻身枕使用,溃疡贴保护中。翻身枕使用,溃疡贴保护中。第十四页,本课件共有40页护理诊断护理诊断n n1 1脑组织灌注异常脑组织灌注异常n n2 2有再梗塞的可能有再梗塞的可能n n3 3皮肤完整性受损皮肤完整性受损 n n4 4有感染的可能有感染的可能 n n5 5营养失调营养失调n
18、 n6 6电解质紊乱电解质紊乱 n n7 7生活自理缺如生活自理缺如n n8 8知识缺乏知识缺乏第十五页,本课件共有40页提出护理诊断和护理措施提出护理诊断和护理措施 n n一、一、护理问题:脑组织灌注异常护理问题:脑组织灌注异常与脑梗塞有关与脑梗塞有关 n n预期目标:患者生命体征平稳,出入量平衡。预期目标:患者生命体征平稳,出入量平衡。n n护理措施:护理措施:n n1 1、监测神志瞳孔、生命体征的变化,发、监测神志瞳孔、生命体征的变化,发 现异常及时汇现异常及时汇n n2 2、卧床休息,予鼻塞吸氧、卧床休息,予鼻塞吸氧3L/3L/分,增加脑部供氧。分,增加脑部供氧。3 3、遵医嘱准确应用
19、脱水剂、观察出入量等。、遵医嘱准确应用脱水剂、观察出入量等。n n4 4、保持大便通畅,避免引起颅内高压的因素。、保持大便通畅,避免引起颅内高压的因素。效果评价效果评价:患者目前生命体征平稳,出入量平衡。:患者目前生命体征平稳,出入量平衡。第十六页,本课件共有40页提出护理诊断和护理措施提出护理诊断和护理措施n n二、二、护理问题:有再梗塞的可能护理问题:有再梗塞的可能与脑梗塞有关与脑梗塞有关n n预期目标:患者未再梗塞。预期目标:患者未再梗塞。n n护理措施:护理措施:n n1 1、嘱患者卧床休息至少、嘱患者卧床休息至少4646周,提供安静舒适的环境,避免噪音强光等不良周,提供安静舒适的环境
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