继发性高血压和原发性鉴别点精选课件.ppt
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1、关于继发性高血压和原发性鉴别点第一页,本课件共有46页一、概述一、概述高血压患病率高、致残率高、致死率高、是当今人类健康的最大的敌人。高血压患病率高、致残率高、致死率高、是当今人类健康的最大的敌人。继发性高血压是高血压疾病谱内重要组成部分,是一类通过纠正其病因可以控继发性高血压是高血压疾病谱内重要组成部分,是一类通过纠正其病因可以控制或治疗的高血压;一旦被明确病因制或治疗的高血压;一旦被明确病因,部分患者可治愈部分患者可治愈,即使不能治愈即使不能治愈,通过针通过针对病因进行正确合理的治疗对病因进行正确合理的治疗,可减少继发性高血压的并发症、致残率、病死率。可减少继发性高血压的并发症、致残率、病
2、死率。近年来近年来,随着诊断技术的不断提高随着诊断技术的不断提高,对继发性高血压的检出率较前明显增加对继发性高血压的检出率较前明显增加,远远超远远超过以往认为的过以往认为的10%10%,如,如30%30%继发性高血压可能继发于继发性高血压可能继发于OSASOSAS,原醛不再是罕见病,可,原醛不再是罕见病,可能占到继发性高血压能占到继发性高血压10%10%以上。以上。第二页,本课件共有46页二、继发性高血压的常见病因二、继发性高血压的常见病因阻塞性睡眠呼吸暂停综合征阻塞性睡眠呼吸暂停综合征肾性高血压:肾性高血压:肾的实质性病变:各类型肾炎、慢性肾盂肾炎、多囊肾、巨大肾积水、肾的实质性病变:各类型
3、肾炎、慢性肾盂肾炎、多囊肾、巨大肾积水、肾脏肿瘤、肾结石、肾结核等;肾脏肿瘤、肾结石、肾结核等;肾血管性疾病:大动脉炎、肾动脉纤维性结构不良、肾血管性疾病:大动脉炎、肾动脉纤维性结构不良、肾动脉粥样硬化、肾动脉血栓肾动脉粥样硬化、肾动脉血栓多种内分泌疾病:多种内分泌疾病:肾上腺疾病:原发性醛固酮增多症、库欣综合征、嗜铬细胞肾上腺疾病:原发性醛固酮增多症、库欣综合征、嗜铬细胞瘤;瘤;甲亢、桥本氏甲状腺炎;甲亢、桥本氏甲状腺炎;垂体瘤;垂体瘤;肾素分泌瘤肾素分泌瘤心血管疾病:主动脉瓣关闭不全、主动脉缩窄心血管疾病:主动脉瓣关闭不全、主动脉缩窄全身性疾病:全身性疾病:SLESLE、硬皮病、风湿病;糖
4、尿病、痛风等、硬皮病、风湿病;糖尿病、痛风等神经系统疾病:颅压增高、间脑综合征神经系统疾病:颅压增高、间脑综合征 第三页,本课件共有46页三、继发性高血压的常见临床特点三、继发性高血压的常见临床特点发病年龄发病年龄20mmHg、下肢血压明显低、下肢血压明显低于上肢、股动脉等搏动减弱或不能触及;于上肢、股动脉等搏动减弱或不能触及;颈部或腹部闻及粗糙的血管杂音;颈部或腹部闻及粗糙的血管杂音;血尿、蛋白尿;血尿、蛋白尿;严重低血钾;严重低血钾;睡眠呼吸暂停综合症睡眠呼吸暂停综合症降压药物疗效差、血压难于控制降压药物疗效差、血压难于控制急进性和恶性高血压:病程进展迅速、靶器官损害严重急进性和恶性高血压
5、:病程进展迅速、靶器官损害严重第四页,本课件共有46页四、临床检查:实验室检查四、临床检查:实验室检查血常规:红细胞增多?肾性贫血?血常规:红细胞增多?肾性贫血?尿常规:蛋白、管型、尿比重、红细胞形态尿常规:蛋白、管型、尿比重、红细胞形态尿蛋白:尿蛋白:24小时尿蛋白定量小时尿蛋白定量血浆电解质:血钾(补钾治疗后血钾变化情况)血浆电解质:血钾(补钾治疗后血钾变化情况)尿电解质:尿钾排泄情况(大于尿电解质:尿钾排泄情况(大于25-40mmol/24H高度怀疑原醛)高度怀疑原醛)血糖和血脂:糖尿病、糖尿病肾病血糖和血脂:糖尿病、糖尿病肾病肌酐:评估肾功能肌酐:评估肾功能血浆肾素、血管紧张素、醛固酮
6、、血浆肾素、血管紧张素、醛固酮、风湿、自身抗体风湿、自身抗体 对于高血压患者,上述基本实验室检查可以为我们提示绝大多数继发性高血压的线索、对于高血压患者,上述基本实验室检查可以为我们提示绝大多数继发性高血压的线索、同时反应靶器官受损的状况同时反应靶器官受损的状况第五页,本课件共有46页四、临床检查:器械检查四、临床检查:器械检查心电图心电图肾上腺增强肾上腺增强CTCT肾动脉肾动脉CTACTA或肾动脉造影或肾动脉造影主动脉主动脉CTACTA心脏心脏B B超超眼底检查眼底检查2424小时动态血压小时动态血压 上述相关检查对于明确病因、定位、明确靶器官损害程度、病情评估、上述相关检查对于明确病因、定
7、位、明确靶器官损害程度、病情评估、治疗方案制定有重要意义。治疗方案制定有重要意义。第六页,本课件共有46页五、继发性高血压的治疗五、继发性高血压的治疗针对病因的治疗:手术、介入等针对病因的治疗:手术、介入等基础病的治疗:糖尿病、卒中、冠心病基础病的治疗:糖尿病、卒中、冠心病并发症治疗:肾功能不全、动脉粥样硬化并发症治疗:肾功能不全、动脉粥样硬化高血压本身的治疗:药物的选择高血压本身的治疗:药物的选择第七页,本课件共有46页七、病例报告七、病例报告:病例一:病例一:患者男性,患者男性,7070岁,退休工程师。岁,退休工程师。主诉:主诉:“反复头晕反复头晕3030余年,加重伴胸闷气促余年,加重伴胸
8、闷气促1 1周周”。于。于20102010年年2 2月月1616号入院。号入院。既往史及现病史:有高血压病史既往史及现病史:有高血压病史3030余年,起初间断服用余年,起初间断服用“复发降压片、珍菊降压片复发降压片、珍菊降压片”等,等,自诉血压控制尚可。近自诉血压控制尚可。近5 5年来血压升高明显,波动于年来血压升高明显,波动于160-210/100-130mmHg160-210/100-130mmHg,服用拜新同、安,服用拜新同、安博诺、利喜定等多种降压药物血压控制不佳。博诺、利喜定等多种降压药物血压控制不佳。1 1周前头晕加重,渐出现胸闷气促,周前头晕加重,渐出现胸闷气促,2 2天天来夜间
9、不能平卧,稍活动即胸闷气促发作。来夜间不能平卧,稍活动即胸闷气促发作。1.临床资料:临床资料:第八页,本课件共有46页入院查体:入院后血压为入院查体:入院后血压为210/110mmHg210/110mmHg,颈静脉充盈,双肺散在湿罗音,心界向左,颈静脉充盈,双肺散在湿罗音,心界向左侧扩大明显,肝脾肋下未及,上腹部听诊可闻及收缩期杂音,双下肢足背动侧扩大明显,肝脾肋下未及,上腹部听诊可闻及收缩期杂音,双下肢足背动脉波动减弱。测双侧肱动脉血压:脉波动减弱。测双侧肱动脉血压:190-210/100-130mmHg 190-210/100-130mmHg、双侧腘动脉血压:、双侧腘动脉血压:110-80
10、/60-50mmHg110-80/60-50mmHg、踝肱指数:、踝肱指数:0.670.67。化验检查:化验检查:空腹血糖:空腹血糖:4.8mmol/L 4.8mmol/L 、餐后、餐后2h2h:10.23mmol/L 10.23mmol/L 血脂:总胆固醇血脂:总胆固醇 5.16mmol/L 5.16mmol/L、低密度脂蛋白、低密度脂蛋白3.76mmol/L3.76mmol/L、高密度脂蛋白:、高密度脂蛋白:1.34mmol/L1.34mmol/L 肾功能:肾功能:BUN15.98mmol/L BUN15.98mmol/L、Ccr 186.4umol/LCcr 186.4umol/L 甲状
11、腺功能:正常甲状腺功能:正常 肌钙蛋白:肌钙蛋白:0.01ng/ml0.01ng/mlPro-BNPPro-BNP:2894pg/ml2894pg/ml 风湿及自身抗体:均阴性风湿及自身抗体:均阴性心电图:心电图:左室高电压、继发性左室高电压、继发性ST-TST-T改变。改变。心脏心脏B B超:超:左室舒张功能减退,左室舒张功能减退,LVEF62%LVEF62%,室间隔,室间隔13mm13mm、左室后壁、左室后壁12mm12mm。上腹部上腹部B B超:肝光细密、余未见异常。超:肝光细密、余未见异常。第九页,本课件共有46页2.2.入院诊断入院诊断l高血压病(高血压病(3级级 极高危组)极高危组
12、)高血压心脏病高血压心脏病慢性心功能不全慢性心功能不全 心功能心功能级(级(NYHA分级)分级)l慢性肾功能不全慢性肾功能不全l2型糖尿病?型糖尿病?第十页,本课件共有46页3.3.治疗治疗患者入院后给予静脉微泵注射硝普钠患者入院后给予静脉微泵注射硝普钠3-5g/kgmin,血压渐降至,血压渐降至160-140/80-90mmHg;同时间断静脉应用利尿剂,减轻心脏负荷。患者症状缓解。;同时间断静脉应用利尿剂,减轻心脏负荷。患者症状缓解。48小时后停用小时后停用硝普钠,患者血压仍有较大波动,血压波动于硝普钠,患者血压仍有较大波动,血压波动于160-200/100-120mmHg。口服药物:拜阿司
13、匹林肠溶片0.1qn速尿片20mgbid安体舒通片20mgbid倍他乐克片12.5mgbid安博维片150mgqd拜新同片30mg bid高特灵片1mgqn阿托伐他汀钙片20mgqn血压仍控制不佳第十一页,本课件共有46页多种药物联合应用,患者血压仍不能控制,该患者为顽固性高血压或是继发多种药物联合应用,患者血压仍不能控制,该患者为顽固性高血压或是继发性高血压?性高血压?顽固性高血压的定义:除外近期诊断的高血压和未治疗的高血压。至少三种降压药物(包括1种利尿剂)足量治疗4周以上,血压仍高于140/90mmHg。包括三种类型:收缩压显著升高、舒张压显著升高、收缩压/舒张压均升高。患病率:估计顽固
14、性高血压的患病率为20-30%(目前缺乏确切的 数据)。顽固性高血压的诊断:首先排除假性顽固性高血压。应从多个因素考虑:寻找造成顽固性高血压的生活因素、排除继发原因、第十二页,本课件共有46页顽固性高血压的原因:顽固性高血压的原因:u1.确立是否真正的耐药:血压测量方法准确性降压药物依从性、剂量、服药时间除外继发性高血压u2.找出顽固性高血压高危因素(可纠正的)u3.确立靶器官损害的程度u4.联合治疗:观察预后第十三页,本课件共有46页查找有无影响顽固性高血压的危险因素查找有无影响顽固性高血压的危险因素u女性女性u黑人黑人u高龄高龄u肥胖肥胖u摄盐过多(大于摄盐过多(大于6g)u饮酒(过量每日
15、超过饮酒(过量每日超过100mg酒精)酒精)uLVHu合并糖尿病、肾脏病合并糖尿病、肾脏病u合并冠心病合并冠心病u合并合并OSAu其它药物因素(与降压药物相互作用)其它药物因素(与降压药物相互作用)第十四页,本课件共有46页u根据上述顽固性高血压诊断相关内容分析:u该患者有30余年的高血压病史,之前血压控制尚可,进5年来血压控制不佳,本次因血压显著升高、心功能不全、肾功能不全入院,入院后静脉药物降压,停用静脉药物后,联合多种药物降压治疗,血压仍波较大、控制不佳。u入院后查体发现,双侧上下肢血压差距较大、踝肱指数显著降低、心脏扩大明显、腹部可闻及收缩期杂音等,考虑该患者为顽固性高血压,高血压原因
16、既有原发性因素同时又合并继发性原因,且根据现有线索,主动脉狭(缩窄)窄可能性较大。u在积极药物控制血压同时,完善胸部CT、主动脉CTA、肾动脉CTA、肾上腺增强CT、冠状动脉造影等检查。第十五页,本课件共有46页检查结果:结果:u胸部胸部CT平扫:未见异常平扫:未见异常u肾动脉肾动脉CTA、肾上腺增强、肾上腺增强CT:未见明显异常:未见明显异常u冠状动脉造影:前降支中段见长段冠状动脉造影:前降支中段见长段70%左右狭窄病变,右冠、回旋支多左右狭窄病变,右冠、回旋支多发斑块,未行支架治疗,建议强化药物治疗。发斑块,未行支架治疗,建议强化药物治疗。u主动脉主动脉CTA:胸主动脉重度狭窄。:胸主动脉
17、重度狭窄。第十六页,本课件共有46页主动脉主动脉CTACTA:提示胸主动脉严重狭窄:提示胸主动脉严重狭窄第十七页,本课件共有46页修正诊断:修正诊断:l1.1.高血压病(高血压病(3 3级级 极高危组)极高危组)高血压心脏病高血压心脏病慢性心功能不全慢性心功能不全 心功能心功能级(级(NYHANYHA分级)分级)继发性高血压继发性高血压 胸主动脉狭窄胸主动脉狭窄l慢性肾功能不全慢性肾功能不全l2 2型糖尿病型糖尿病(行糖耐量试验确诊)(行糖耐量试验确诊)患者顽固性高血压为胸主动脉狭窄所致,建议患患者顽固性高血压为胸主动脉狭窄所致,建议患者行经皮主动脉血管成形术,对症治疗。但患者者行经皮主动脉血
18、管成形术,对症治疗。但患者要求继续药物治疗。要求继续药物治疗。第十八页,本课件共有46页出院前相关指标出院前相关指标:复查复查Pro-BNP:326pg/ml肾功能:肾功能:BUN8.21mmol/l、Ccr126umol/l电解质:正常电解质:正常血糖血脂:均大致正常血糖血脂:均大致正常出院带药物出院带药物:拜阿司匹林肠溶片拜阿司匹林肠溶片0.1qn速尿片速尿片20mgbid安体舒通片安体舒通片20mgbid倍他乐克片倍他乐克片12.5mgbid安博维片安博维片150mgqd拜新同片拜新同片30mg bid高特灵片高特灵片1mgqn阿托伐他汀钙片阿托伐他汀钙片20mgqn拜糖平片拜糖平片50
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