人为因素 案例.ppt

《人为因素 案例.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《人为因素 案例.ppt（77页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、人为因素复训人为因素复训人为因素复训人为因素复训 -案例案例案例案例厦航机务部厦航机务部厦航机务部厦航机务部2007200720072007年年年年12121212月月月月2007-2-12007-2-1凌晨凌晨B-2593B-2593飞机从停机位拖回到维修机坪。牵引车停下后飞飞机从停机位拖回到维修机坪。牵引车停下后飞机仍惯性前移，使飞机前轮右偏机仍惯性前移，使飞机前轮右偏7575度，牵引杆弯曲，右机身撞上牵引度，牵引杆弯曲，右机身撞上牵引车，造成右机身蒙皮穿透性损伤（损伤面积车，造成右机身蒙皮穿透性损伤（损伤面积13cm*13cm13cm*13cm），停厂修理。），停厂修理。2007-2-2

2、62007-2-26，B-2593B-2593飞机执行飞机执行MF8413MF8413福州福州-长沙航班，飞机长沙落地长沙航班，飞机长沙落地后发现右机翼右后燃油泵接近口盖丢失。长沙按后发现右机翼右后燃油泵接近口盖丢失。长沙按CDLCDL放行飞机，下一放行飞机，下一个短停在杭州补装上新的口盖。前一天航后曾排故拆装该燃油泵。个短停在杭州补装上新的口盖。前一天航后曾排故拆装该燃油泵。2007-4-10 B-25932007-4-10 B-2593在机库内执行在机库内执行C4C4检工卡检工卡XB-32-168XB-32-168“操作检查前起操作检查前起人工释放人工释放”时，未发现前起落架与舱门的连杆在

3、舱门处脱开，连杆搭时，未发现前起落架与舱门的连杆在舱门处脱开，连杆搭靠在前轮舱后壁处，导致收起落架时连杆脱开端随前起落架作动，顶靠在前轮舱后壁处，导致收起落架时连杆脱开端随前起落架作动，顶裂前轮舱顶部右后侧角材和搭接条，裂纹约裂前轮舱顶部右后侧角材和搭接条，裂纹约8CM8CM。飞机延迟出厂。飞机延迟出厂。厦航今年发生的不安全事件回顾厦航今年发生的不安全事件回顾2007-3-30:B-29732007-3-30:B-2973航前牵引过程中，发现机身下部防撞灯及灯罩缺失航前牵引过程中，发现机身下部防撞灯及灯罩缺失 前一天航后检查未发现。前一天航后检查未发现。厦航今年发生的不安全事件回顾厦航今年发生

4、的不安全事件回顾2007-3-262007-3-26短停短停B-5216B-5216执行执行MF851MF851福州福州-吉隆坡航班，机组反映驾驶舱氧吉隆坡航班，机组反映驾驶舱氧气测试时气测试时P5P5板上氧气压力表指示从板上氧气压力表指示从1500PSI1500PSI下降到下降到100PSI100PSI，排故发现机，排故发现机组氧气瓶关断阀门开度偏小，重新将该阀门打开到规定位置组氧气瓶关断阀门开度偏小，重新将该阀门打开到规定位置。（。（3 3月月5 5日该飞机航后检查发现机组氧气瓶压力低于标准更换该氧气瓶，检查日该飞机航后检查发现机组氧气瓶压力低于标准更换该氧气瓶，检查无渗漏，压力为无渗漏，

5、压力为1880PSI1880PSI。）。）2007-4-232007-4-23，B-2662B-2662飞机执行飞机执行MF8221MF8221航班（晋江航班（晋江长沙），在长沙短停长沙），在长沙短停时，机务人员在飞机中部龙骨梁处发现时，机务人员在飞机中部龙骨梁处发现1 1只白色线手套。只白色线手套。当天中午在当天中午在晋江排故时曾检查右主轮舱的后襟翼位置电门，使用过手套。晋江排故时曾检查右主轮舱的后襟翼位置电门，使用过手套。厦航今年发生的不安全事件回顾厦航今年发生的不安全事件回顾人为因素人为因素 案例案例n2007年维修差错汇总n2007年质量偏差汇总事件一：事件一：B-2593B-2593

6、牵引飞机状况牵引飞机状况剪切销原有的疲劳裂纹引起快速断裂是本起事件发生的主剪切销原有的疲劳裂纹引起快速断裂是本起事件发生的主剪切销原有的疲劳裂纹引起快速断裂是本起事件发生的主剪切销原有的疲劳裂纹引起快速断裂是本起事件发生的主要原因。要原因。要原因。要原因。拖飞机过程中发现异常时，机下指挥员检查不够认真仔细，拖飞机过程中发现异常时，机下指挥员检查不够认真仔细，拖飞机过程中发现异常时，机下指挥员检查不够认真仔细，拖飞机过程中发现异常时，机下指挥员检查不够认真仔细，没有发现牵引杆剪切销已断裂丢失，是本起事件发生的没有发现牵引杆剪切销已断裂丢失，是本起事件发生的没有发现牵引杆剪切销已断裂丢失，是本起事

7、件发生的没有发现牵引杆剪切销已断裂丢失，是本起事件发生的直接原因。直接原因。直接原因。直接原因。牵引车司机违规倒车推出飞机然后正拖飞机是造成牵引杆牵引车司机违规倒车推出飞机然后正拖飞机是造成牵引杆牵引车司机违规倒车推出飞机然后正拖飞机是造成牵引杆牵引车司机违规倒车推出飞机然后正拖飞机是造成牵引杆剪切销断裂的可能原因。剪切销断裂的可能原因。剪切销断裂的可能原因。剪切销断裂的可能原因。牵引车到位刹车停下、但飞机还在向前滑行时，机上电子牵引车到位刹车停下、但飞机还在向前滑行时，机上电子牵引车到位刹车停下、但飞机还在向前滑行时，机上电子牵引车到位刹车停下、但飞机还在向前滑行时，机上电子员李翔没有迅速按

8、照机下指挥员的指令动作，处置不及员李翔没有迅速按照机下指挥员的指令动作，处置不及员李翔没有迅速按照机下指挥员的指令动作，处置不及员李翔没有迅速按照机下指挥员的指令动作，处置不及时、妥当，是本起事件发生的次要原因。时、妥当，是本起事件发生的次要原因。时、妥当，是本起事件发生的次要原因。时、妥当，是本起事件发生的次要原因。事件分析和预防措施事件分析和预防措施其它牵引飞机类似不安全事件其它牵引飞机类似不安全事件19971997年年3 3月月2828日中午日中午1212点，特种车队司机驾驶拖车在厦门机场点，特种车队司机驾驶拖车在厦门机场3 3号号廊桥准备牵引廊桥准备牵引B737B737500/B-25

9、29500/B-2529飞机，欲将拖杆与拖车连接时，飞机，欲将拖杆与拖车连接时，拖车前移，刹车不及，碰伤飞机雷达罩下部。机务更换雷达罩并拖车前移，刹车不及，碰伤飞机雷达罩下部。机务更换雷达罩并送修，航班延误送修，航班延误1 1小时小时2020分种，损失近分种，损失近1010万元（直接经济损失、不万元（直接经济损失、不包含航班延误费用）。特种车队司机拖飞机时没有遵守行业标准包含航班延误费用）。特种车队司机拖飞机时没有遵守行业标准“在拖车距飞机在拖车距飞机2020米处点刹车米处点刹车”的规定，直接驾驶车辆靠近飞机。的规定，直接驾驶车辆靠近飞机。经查证，该拖车当时有刹车液压管接头松动渗油故障，因此在

10、应经查证，该拖车当时有刹车液压管接头松动渗油故障，因此在应急情况下刹车无力而失控，但司机并不知道该车辆的技术状况。急情况下刹车无力而失控，但司机并不知道该车辆的技术状况。2003-03-12 B-25162003-03-12 B-2516在宁波被撞在宁波被撞2003-12-07 B-28292003-12-07 B-2829机翼尖受损机翼尖受损事件经过事件经过:20032003年年1212月月7 7日，日，B757-200/B-2829B757-200/B-2829飞机在机库完成作飞机在机库完成作业后，业后，21:5021:50将飞机拖出机库时，飞机左侧翼尖碰机将飞机拖出机库时，飞机左侧翼尖碰

11、机库门，飞机左翼尖库门，飞机左翼尖WBL740WBL740被机库门碰碎。飞机停场维被机库门碰碎。飞机停场维修修1010天，直接损失近天，直接损失近1010万美元。万美元。原因分析：原因分析：牵引飞机人员不足，严重违章。现场只有一名地面指牵引飞机人员不足，严重违章。现场只有一名地面指挥员、拖车司机和一名机上人员，在缺少三名警戒人挥员、拖车司机和一名机上人员，在缺少三名警戒人员的情况下，违章操作。违反员的情况下，违章操作。违反MF0710-3MF0710-3“飞机牵引与飞机牵引与滑行的规定与程序滑行的规定与程序”第第4.5.114.5.11条规定。条规定。其它牵引飞机不安全事件（续）其它牵引飞机不

12、安全事件（续）20052005年年8 8月月2626日日，B-2656B-2656航航前前，当当飞飞机机拖拖至至7 7号号桥桥位位后后，机机械械员员在在没没有有挡挡好好轮轮档档的的情情况况下下，撤撤除除飞飞机机牵牵引引杆杆，致致使使飞飞机机向向后后滑滑动动3 34 4米米（约约一一水水泥泥块块）。后后又又重重新新将将飞飞机机拖拖到到位位，未未造造成成任任何何后后果果。8 8月月2626日日航航前前机机械械员员黄黄焕焕然然（地地面面指指挥挥）和和电电子子员员黄黄锡锡艺艺（机机上上）负负责责将将B-2656B-2656飞飞机机拖拖往往7 7号号廊廊桥桥。当当飞飞机机拖拖到到位位时时，指指挥挥员员发

13、发出出地地面面指指令令：“驾驾驶驶舱舱，飞飞机机拖拖到到位位”。指指挥挥员员未未及及时时给给飞飞机机挡挡上上前前轮轮挡挡，就就把把拖拖杆杆从从拖拖车车上上卸卸下下，飞飞机机自自行行向向后后移移动动。指指挥挥员员立立即即通通过过内内话话与与驾驾驶驶舱舱联联系系请请求求刹刹车车，连连续续呼呼叫叫了了驾驾驶驶舱舱4 4、5 5遍遍，此此时时由由于于机机上上电电子子专专业业人人员员已已经经到到后后舱舱开开后后登登机机门门，无无法法联联系系到到。由拖车司机及时挡上轮挡，飞机停止后滑。由拖车司机及时挡上轮挡，飞机停止后滑。其它牵引飞机不安全事件（续）其它牵引飞机不安全事件（续）20052005年年1111

14、月月1212日日，B-2656B-2656飞飞机机在在澳澳门门短短停停，澳澳门门机机务务在在主主轮轮挡挡未未撤撤除除之之前前推推飞飞机机，致致使使拖拖把把剪剪切切削削断断后后拖拖把把撞撞坏坏滑滑行行灯灯，按按MEL33-09-01MEL33-09-01放行。放行。20062006年年9 9月月1212日日，B-2991B-2991飞飞机机在在新新加加坡坡，新新加加坡坡机机务务人人员员在在连连接接拖把时，撞坏滑行灯。拖把时，撞坏滑行灯。2005-04-042005-04-04澳门，澳门，前起落架舱门受损。前起落架舱门受损。其它牵引飞机不安全事件（续）其它牵引飞机不安全事件（续）20002000年

15、年1212月月1919日约日约2222：3030，国航，国航B2531B2531飞机从四机位机库外南侧飞机从四机位机库外南侧拖往机库内拖往机库内2 2号位，当飞机拖行号位，当飞机拖行20203030米转弯时，司机发现飞机米转弯时，司机发现飞机前轮不随拖把转向，当即踩刹车停车前轮不随拖把转向，当即踩刹车停车,而飞机继续向前滑行，地而飞机继续向前滑行，地面机务发现并通知机上刹车，但为时已晚面机务发现并通知机上刹车，但为时已晚,飞机左登机门右下方飞机左登机门右下方已经和拖车驾驶室右上角相撞，造成直接经济损失近已经和拖车驾驶室右上角相撞，造成直接经济损失近4040万元。万元。20022002年元月年元

16、月3030日凌晨，北方航空公司沈阳飞机维修基地完成日凌晨，北方航空公司沈阳飞机维修基地完成MD90/B2253MD90/B2253号机工作项目后，将飞机拖往号机工作项目后，将飞机拖往1616号位，在调正飞机号位，在调正飞机位置过程中，由于拖车司机和机务指挥人员配合失误，导致飞位置过程中，由于拖车司机和机务指挥人员配合失误，导致飞机拖把剪切销折断，飞机左前侧与拖车相撞，机身机拖把剪切销折断，飞机左前侧与拖车相撞，机身3 3处受损，其处受损，其中较大的两处（中较大的两处（17217290CM90CM，12512550CM50CM）贯穿货舱，飞机前起）贯穿货舱，飞机前起落架防扭臂折断。落架防扭臂折断

17、。其它牵引飞机不安全事件（续）其它牵引飞机不安全事件（续）20022002年年3 3月月4 4日，杭州萧山机场机务工作人员在推飞机过程中，违章日，杭州萧山机场机务工作人员在推飞机过程中，违章操作，造成南航一架操作，造成南航一架B777B777与东航与东航MD90MD90擦碰。擦碰。B777B777左水平尾翼两个后左水平尾翼两个后缘放电刷被擦断，缘放电刷被擦断，MD90MD90飞机右水平尾翼下部擦伤。飞机右水平尾翼下部擦伤。20072007年年2 2月月2424日，上货航在浦东机场牵引日，上货航在浦东机场牵引MD-11MD-11飞机，拖行到飞机，拖行到453453号号停机位时，飞机右翼尖与另一架

18、停放在停机位时，飞机右翼尖与另一架停放在454454号位的号位的MD-11MD-11飞机相撞。飞机相撞。（详见（详见民航通报民航通报.tif.tif）飞机牵引（小结）飞机牵引（小结）为什么会发生？如何预防为什么会发生？如何预防?遵守牵引飞机程序。遵守牵引飞机程序。2-032-03民用航空器的民用航空器的牵引牵引.doc.doc和和7802-1.doc7802-1.doc事件二：事件二：B-2593B-2593燃油泵接近盖板丢失燃油泵接近盖板丢失25932593燃油泵盖板图片燃油泵盖板图片.doc.doc工作者的安全意识不够，没有意识到口盖丢失的安全隐患。工作工作者的安全意识不够，没有意识到口盖

19、丢失的安全隐患。工作者发现施工困难仍然放行飞机，没有把握住最后一道安全关口。者发现施工困难仍然放行飞机，没有把握住最后一道安全关口。工作者没有及时将排故过程中遇到的疑问向上一级请示报告。工作者没有及时将排故过程中遇到的疑问向上一级请示报告。工作者技能不足。在拆、装燃油泵接近口盖时发现二个螺钉无法工作者技能不足。在拆、装燃油泵接近口盖时发现二个螺钉无法转动时，没有深入分析原因并做处理，而是简单地装回飞机。使转动时，没有深入分析原因并做处理，而是简单地装回飞机。使同一侧的二个已花的螺钉无法完全紧固，是造成接近口盖丢失的同一侧的二个已花的螺钉无法完全紧固，是造成接近口盖丢失的直接原因。直接原因。详见

20、调查报告：详见调查报告：关于关于B2593B2593右燃油泵接近口盖丢失的报告右燃油泵接近口盖丢失的报告.doc.doc事件三、事件三、B-2593B-2593起落架收放起落架收放详见调查报告详见调查报告详见调查报告详见调查报告B-2593B-2593前轮舱损伤前轮舱损伤前轮舱损伤前轮舱损伤.doc.doc事件分析和预防措施事件分析和预防措施类似不安全事件类似不安全事件20022002年年9 9月月1717日日，东东航航维维修修基基地地在在进进行行B2322B2322飞飞机机7C7C检检工工作作中中安安装装前前起起落落架架右右舱舱门门，并并在在驾驾驶驶舱舱液液压压操操纵纵面面板板上上挂挂上上禁

21、禁止止打打泵泵警警告告牌牌后后，开开始始安安装装工工作作，上上午午10:2010:20，因因其其它它组组工工作作需需要要，项项目目负负责责人人要要求求放放出出襟襟缝缝翼翼，当当操操作作人人员员发发现现挂挂有有警警告告牌牌后后，要要求求同同组组人人询询问问挂挂牌牌人人，答答复复“有有人人工工作作，不不能能打打泵泵”，但但项项目目负负责责人人自自认认为为舱舱门门手手柄柄在在舱舱门门拆拆下下时时已已固固定定在在开开位位，故故仍仍然然通通知知可可以以打打泵泵，同同时时快快步步到到前前起起落落架架附附近近，通通知知工工作作者者“马马上上要要打打泵泵，请请当当心心”，话话音音刚刚落落，前前起起右右舱舱门门

22、就就收收上上了了，将将工工作作者者夹夹在在舱舱门门和和前前起起斜斜撑撑杆杆之之间间，在在把把关关位位的的舱舱门门手手柄柄打打到到开开位位后后，工工作作者者已已严严重重夹夹伤伤，经抢救无效死亡。经抢救无效死亡。类似不安全事件（续）类似不安全事件（续）地面发生前起落架收上事件：地面发生前起落架收上事件：0606年年1 1月月2525日凌晨日凌晨6:306:30左左右，右，B747-400FB747-400F货机（货机（LXTCVLXTCV号）在浦东机场完成过站号）在浦东机场完成过站工作后，准备执行航班任务时，由于机务人员违章操工作后，准备执行航班任务时，由于机务人员违章操作，导致该机在地面前起落架

23、收上、前机腹擦地的不作，导致该机在地面前起落架收上、前机腹擦地的不安全事件。安全事件。见附图见附图原因分析原因分析n1 1月月2525日凌晨日凌晨3 3：0000左右，飞机在落地时起落架舱门是左右，飞机在落地时起落架舱门是收上的，舱门放下后发现，操作前起落架舱门人工释收上的，舱门放下后发现，操作前起落架舱门人工释放手柄时不能将舱门收到关闭位，检查发现，该机前放手柄时不能将舱门收到关闭位，检查发现，该机前起落架舱门作动筒连杆上的保险螺栓已经丢失。由于起落架舱门作动筒连杆上的保险螺栓已经丢失。由于当时没有螺栓备件，请示总部后，用其它螺栓替代连当时没有螺栓备件，请示总部后，用其它螺栓替代连杆保险螺栓

24、进行临时处理。临时处理后机务人员使用杆保险螺栓进行临时处理。临时处理后机务人员使用驾驶舱内的起落架手柄将前起落架舱门关上。驾驶舱内的起落架手柄将前起落架舱门关上。n6 6：3030左右，飞机准备执行航班任务，为了能便于接近左右，飞机准备执行航班任务，为了能便于接近前起落架销子部位，当班机务放行人员使用驾驶舱内前起落架销子部位，当班机务放行人员使用驾驶舱内的起落架手柄放下前起落架舱门并指令另一位机务将的起落架手柄放下前起落架舱门并指令另一位机务将前起落架销子拔出，然后当班机务放行人员违反操作前起落架销子拔出，然后当班机务放行人员违反操作规定，在液压系统增压的情况下用驾驶舱起落架手柄规定，在液压系

25、统增压的情况下用驾驶舱起落架手柄将起前起落架舱门关上，导致飞机前起落架在地面收将起前起落架舱门关上，导致飞机前起落架在地面收起、前机腹擦地的不安全事件。起、前机腹擦地的不安全事件。存在问题存在问题n排故后用错误的手柄测试起落架舱门，飞机在落地时起落架舱门排故后用错误的手柄测试起落架舱门，飞机在落地时起落架舱门是收上的，说明起落架手柄的操作系统是正常的，应该用舱门人是收上的，说明起落架手柄的操作系统是正常的，应该用舱门人工释放手柄收放试验验证此故障是否排除、排故方法是否正确。工释放手柄收放试验验证此故障是否排除、排故方法是否正确。n当班机务放行人员自始至终未按照当班机务放行人员自始至终未按照AM

26、MAMM手册规定的要求操作，而是手册规定的要求操作，而是在前起落架安全销取走的情况下，用起落架手柄来关闭前起落架在前起落架安全销取走的情况下，用起落架手柄来关闭前起落架舱门，从而导致前起落架收上。舱门，从而导致前起落架收上。n航空公司只对过站机务人员进行过维修程序培训，未对飞机机型航空公司只对过站机务人员进行过维修程序培训，未对飞机机型差异进行培训。差异进行培训。类似不安全事件（续）类似不安全事件（续）飞机地面顶穿事件：飞机地面顶穿事件：0606年年2 2月月1212日凌晨，日凌晨，BxxxxBxxxx机航后机航后执行生产指令执行生产指令“更换前起落架上位锁组件更换前起落架上位锁组件”时，更换

27、时，更换前起落架上位锁组件后前起落架上位锁组件后,飞机顶起并进行起落架收放测飞机顶起并进行起落架收放测试，在完成测试放下飞机时，前机身千斤顶滑出，顶试，在完成测试放下飞机时，前机身千斤顶滑出，顶穿右侧机身蒙皮穿右侧机身蒙皮(约约130mm130mm100mm100mm的裂口的裂口)，见附图，见附图原因分析原因分析n2 2月月1111日航后，维修人员依据日航后，维修人员依据AMM 32-33-05AMM 32-33-05，更换前起，更换前起落架上位锁组件（规定需要起落架收放测试），落架上位锁组件（规定需要起落架收放测试），1212日日凌晨凌晨1 1点左右完成起落架收放测试，在飞机开始放下过点左右

28、完成起落架收放测试，在飞机开始放下过程中，安排了指挥员与监控员并明确了分工，开始时程中，安排了指挥员与监控员并明确了分工，开始时三个顶点能均匀缓慢下降，但在飞机放下过程中主起三个顶点能均匀缓慢下降，但在飞机放下过程中主起与前起操作人员配合不同步，使三个千斤顶下降过程与前起操作人员配合不同步，使三个千斤顶下降过程中落下速度不一致。中落下速度不一致。n当主起机轮已经接地，主起镜面还剩约当主起机轮已经接地，主起镜面还剩约1212厘米左右时，厘米左右时，前起监控人员发现前起千斤顶不下落，立即报告指挥前起监控人员发现前起千斤顶不下落，立即报告指挥员，指挥员立刻要求停止三个点的放下操作。但此时员，指挥员立

29、刻要求停止三个点的放下操作。但此时机身已经开始倾斜，工作人员试图靠人力稳定飞机，机身已经开始倾斜，工作人员试图靠人力稳定飞机，随后飞机突然晃动，前机身千斤顶离开支撑点，从支随后飞机突然晃动，前机身千斤顶离开支撑点，从支撑点（顶点）右侧顶穿机身蒙皮，导致前机身底部蒙撑点（顶点）右侧顶穿机身蒙皮，导致前机身底部蒙皮受损。皮受损。人为因素人为因素 案例案例 存在问题存在问题n维修环境和设施比较差，工作现场照明条件不足，在维修环境和设施比较差，工作现场照明条件不足，在灯光不足情况下（远离机坪灯光），公司也未摆放照灯光不足情况下（远离机坪灯光），公司也未摆放照明设备。明设备。n千斤顶操作人员、指挥员、监

30、控员相互沟通和协调不千斤顶操作人员、指挥员、监控员相互沟通和协调不够，千斤顶操作人员配合不同步，没有使千斤顶按同够，千斤顶操作人员配合不同步，没有使千斤顶按同等速率下降。等速率下降。n指挥员与监控员工作责任心不够，前起监控人员发现指挥员与监控员工作责任心不够，前起监控人员发现前起千斤顶不下落时没有立即报告指挥员，其他人员前起千斤顶不下落时没有立即报告指挥员，其他人员也没有及时发现机身开始倾斜。也没有及时发现机身开始倾斜。2007-3-30:B-29732007-3-30:B-2973航前牵引过程中，发现机身下部航前牵引过程中，发现机身下部防撞灯及灯罩缺失防撞灯及灯罩缺失 前一天航后检查未发现。

31、详见前一天航后检查未发现。详见B-2973B-2973下防撞灯缺失调查报告下防撞灯缺失调查报告.doc.doc事件四：防撞灯丢失未发现事件四：防撞灯丢失未发现2007-3-262007-3-26短停短停B-5216B-5216执行执行MF851MF851福州福州-吉隆坡航班，机组反吉隆坡航班，机组反映驾驶舱氧气测试时映驾驶舱氧气测试时P5P5板上氧气压力表指示从板上氧气压力表指示从1500PSI1500PSI下降下降到到100PSI100PSI，排故发现机组氧气瓶关断阀门开度偏小，重新，排故发现机组氧气瓶关断阀门开度偏小，重新将该阀门打开到规定位置将该阀门打开到规定位置。（。（3 3月月5 5

32、日该飞机航后检查发现日该飞机航后检查发现机组氧气瓶压力低于标准更换该氧气瓶，检查无渗漏，压机组氧气瓶压力低于标准更换该氧气瓶，检查无渗漏，压力为力为1880PSI1880PSI）。详见调查报告）。详见调查报告氧气瓶低压氧气瓶低压.doc.doc事件五：氧气瓶低压事件五：氧气瓶低压2007-4-232007-4-23，B-2662B-2662飞机执行飞机执行MF8221MF8221航班，在长沙短停时，航班，在长沙短停时，机务人员在飞机中部龙骨梁处发现机务人员在飞机中部龙骨梁处发现1 1只白色线手套。只白色线手套。当天当天中午在晋江排故时曾检查右主轮舱的后襟翼位置电门，使中午在晋江排故时曾检查右主

33、轮舱的后襟翼位置电门，使用过手套。详见调查报告用过手套。详见调查报告手套丢失手套丢失.doc.doc 事件六：外来物事件六：外来物2006-4-42006-4-4航后，在航后，在B-5028B-5028排故后归还工具时，工具房保管员说少了一个转接排故后归还工具时，工具房保管员说少了一个转接头。当晚航线处组织人员在曾工作过的区域重新复查，没有找到，在确认工头。当晚航线处组织人员在曾工作过的区域重新复查，没有找到，在确认工具没有遗留在飞机上后放行飞机。具没有遗留在飞机上后放行飞机。2006-5-62006-5-6，短停完成，短停完成B-5146B-5146主轮更换后，将轮轴千斤顶从机坪拉回航线值班

34、主轮更换后，将轮轴千斤顶从机坪拉回航线值班室的途中，插在千斤顶的手摇泵固定销位置的一把黑柄的十字解刀（换轮工室的途中，插在千斤顶的手摇泵固定销位置的一把黑柄的十字解刀（换轮工具箱中）丢失，随即沿途查找未找到，丢失的工具仅使用在地面设备上，确具箱中）丢失，随即沿途查找未找到，丢失的工具仅使用在地面设备上，确认不在飞机上。认不在飞机上。2006-6-142006-6-14，完成，完成B-2862B-2862飞机起落架舱门收上逻辑不正常排故后，未将顶升飞机起落架舱门收上逻辑不正常排故后，未将顶升飞机工具中的铅锤恢复到飞机工具中的铅锤恢复到C C检飞机上，而是放入小车作动筒的箱子中退到航检飞机上，而是

35、放入小车作动筒的箱子中退到航材暂存间，次日材暂存间，次日C C检飞机要使用铅锤时，到航材暂存间寻找，发现铅锤丢失，检飞机要使用铅锤时，到航材暂存间寻找，发现铅锤丢失，至今未找到。至今未找到。外来物类似事件外来物类似事件人为因素人为因素 案例案例上航案例(油滤遗失)杭州萧山机场过站将对讲机遗留在飞机轮舱内.人为因素人为因素 案例案例n8 8月月1919日晚日晚21:5521:55，B-2868B-2868飞机在厦门快速飞机在厦门快速过站，机务人员发现飞机有震动，检查发过站，机务人员发现飞机有震动，检查发现后登机门靠的客梯车与飞机相碰，后机现后登机门靠的客梯车与飞机相碰，后机身蒙皮损伤（机身站位身

36、蒙皮损伤（机身站位:BS1695:BS1695，S-17LS-17L，最大直径最大直径1 1英寸），修理材料及工时费用英寸），修理材料及工时费用合计合计11501150美元，飞机停场维修。美元，飞机停场维修。人为因素人为因素 案例案例人为因素人为因素 案例案例人为因素人为因素 案例案例人为因素人为因素 案例案例nB-2868B-2868受客梯车撞击损伤，被迫停场维修，受客梯车撞击损伤，被迫停场维修，根据根据事故差错标准事故差错标准MF/7203-2MF/7203-2“业务业务工作事故、差错标准工作事故、差错标准”第第5.1.1.215.1.1.21条条“造造成航空器被迫停场维修成航空器被迫停场

37、维修”（民用航空器民用航空器维修维修 管理规范管理规范MH/T 3010.3-2006MH/T 3010.3-2006“第第3 3部分：民用航空器维修事故与差错部分：民用航空器维修事故与差错”第第8 8条条 “机动车辆刮碰航空器，造成航空器机动车辆刮碰航空器，造成航空器损伤损伤”）的标准，该事件属于维修严重差）的标准，该事件属于维修严重差错。错。人为因素人为因素 案例案例n事件调查：事件调查：n8 8月月1919日晚日晚2020：3030左右，左右，MCCMCC通知：通知：B-2868B-2868飞机飞机2121：4545落地，靠落地，靠2#2#桥，执行快速过站运行程序，后登机桥，执行快速过站

38、运行程序，后登机门要靠客梯车，保障保洁队上飞机做卫生。门要靠客梯车，保障保洁队上飞机做卫生。n特种车队司机特种车队司机2121：2020到廊桥准备客梯车（民航到廊桥准备客梯车（民航B-B-32313231），检查车辆正常。），检查车辆正常。n飞机飞机2121：3737落地靠落地靠2#2#桥，大约桥，大约2121：5050，特种车队司，特种车队司机驾驶客梯车接近机驾驶客梯车接近B-2868B-2868飞机后登机门时未及时刹飞机后登机门时未及时刹车，客梯车红外线感应器撞上飞机，机身蒙皮损伤车，客梯车红外线感应器撞上飞机，机身蒙皮损伤（最大直径（最大直径1 1英寸）。英寸）。n当晚机务部立即组织对该

39、损伤进行修理，因该损伤当晚机务部立即组织对该损伤进行修理，因该损伤部位和范围超过部位和范围超过SRMSRM手册规定范围，结构工程师已制手册规定范围，结构工程师已制定初始修理方案报波音公司和局方批准。定初始修理方案报波音公司和局方批准。人为因素人为因素 案例案例现场人员情况：现场人员情况：n飞机现场有特种车队司机飞机现场有特种车队司机1 1人，航线维修人员人，航线维修人员3 3人。人。n车队当日晚班有车队当日晚班有8 8个人。其中，个人。其中，2 2人出车，人出车，2 2人刚人刚出车回来，出车回来，4 4人在机坪（人在机坪（2 2人推飞机，人推飞机，1 1人开拖车，人开拖车，1 1人开该客梯车）

40、。人开该客梯车）。n客梯车司机为当班班长汪永力：工号客梯车司机为当班班长汪永力：工号0221902219，客，客梯车操作授权至梯车操作授权至20082008年年4 4月月1818日，具有十余年特日，具有十余年特种车驾驶经验。种车驾驶经验。n航线维修人员当时分别挡前轮和左右主轮档。航线维修人员当时分别挡前轮和左右主轮档。人为因素人为因素 案例案例车辆情况：车辆情况：n客梯车客梯车20042004年年1010月出厂，车辆型号月出厂，车辆型号（BS3054BS3054），车号（民航），车号（民航B-3231B-3231），），20062006年年1111月月2020日年检，车况正常。日年检，车况正常

41、。n车辆接近警告系统因警告音太大，影响司车辆接近警告系统因警告音太大，影响司机操作，车队已将喇叭拆除，事件发生时机操作，车队已将喇叭拆除，事件发生时警告系统未起作用。警告系统未起作用。人为因素人为因素 案例案例原因分析原因分析:n个人因素：客梯车司机违反个人因素：客梯车司机违反机务部管理机务部管理手册手册MF/3736-6MF/3736-6“特种车队管理规则特种车队管理规则”、MF/3736-8MF/3736-8“机坪勤务车辆操作管理程序机坪勤务车辆操作管理程序”、MF/3736-9MF/3736-9“客梯车操作程序客梯车操作程序”的规的规定，在无警戒员挡轮档的情况下，一个人定，在无警戒员挡轮

42、档的情况下，一个人直接驾驶客梯车靠飞机，是事件发生的主直接驾驶客梯车靠飞机，是事件发生的主要原因。要原因。人为因素人为因素 案例案例原因分析原因分析:n缺乏管理：设备处对车辆设备管理不力，缺乏管理：设备处对车辆设备管理不力，安全隐患排查不全面，导致停用的车辆接安全隐患排查不全面，导致停用的车辆接近警告系统红外线感应器撞伤飞机蒙皮，近警告系统红外线感应器撞伤飞机蒙皮，是事件发生的次要原因。是事件发生的次要原因。人为因素人为因素 案例案例原因分析原因分析:n缺乏资源：当班司机有缺乏资源：当班司机有8 8人（人（4 4人在机坪，人在机坪，2 2人出车，人出车，2 2人出车刚回来），本场人出车刚回来）

43、，本场3 3架飞架飞机的车辆保障任务应有机的车辆保障任务应有5 5人，实际才有人，实际才有4 4名名司机。车队现场人员数量不足，是事件发司机。车队现场人员数量不足，是事件发生的客观原因。生的客观原因。人为因素人为因素 案例案例结论结论:nB-2868B-2868受客梯车撞击损伤，被迫停场维修，根据受客梯车撞击损伤，被迫停场维修，根据事故事故差错标准差错标准MF/7203-2MF/7203-2“业务工作事故、差错标准业务工作事故、差错标准”第第5.1.1.215.1.1.21条条“造成航空器被迫停场维修造成航空器被迫停场维修”（民用航空民用航空器维修器维修 管理规范管理规范MH/T 3010.3

44、-2006MH/T 3010.3-2006“第第3 3部分：民用部分：民用航空器维修事故与差错航空器维修事故与差错”第第8 8条条 “机动车辆刮碰航空器，机动车辆刮碰航空器，造成航空器损伤造成航空器损伤”）的标准，该事件属于维修严重差错。）的标准，该事件属于维修严重差错。n特种车队当班客梯车司机，违规操作，对事件负有主要特种车队当班客梯车司机，违规操作，对事件负有主要责任。责任。n设备处对车辆设备管理不力，对事件负有次要责任。设备处对车辆设备管理不力，对事件负有次要责任。人为因素人为因素 案例案例n9 9月月2828日，奥凯航空委托我公司执行日，奥凯航空委托我公司执行B737-B737-300

45、/B-2522300/B-2522飞机飞机EO733-32-001EO733-32-001“检查检查737737飞机主起落架作动筒梁支臂飞机主起落架作动筒梁支臂”，航线处维，航线处维修人员在执行修人员在执行EOEO的施工过程中造成左起落的施工过程中造成左起落架作动筒附近的一根收上液压管变形、起架作动筒附近的一根收上液压管变形、起落架区域上接近盖板发生裂纹（约落架区域上接近盖板发生裂纹（约0.60.6英英寸），详见附图。寸），详见附图。人为因素人为因素 案例案例人为因素人为因素 案例案例事件调查事件调查:n9 9月月2828日，受奥凯航空委托执行日，受奥凯航空委托执行B-2522B-2522飞飞

46、机机EO733-32-001EO733-32-001“检查检查737737飞机主起落架飞机主起落架作动筒梁支臂作动筒梁支臂”。根据生产计划分部安排，。根据生产计划分部安排，由航线分部航线二处负责完成此项工作。由航线分部航线二处负责完成此项工作。人为因素人为因素 案例案例事件调查事件调查:n9 9月月2828日约日约14:5014:50，白班航线二处派机械员执行此，白班航线二处派机械员执行此EOEO。在。在执行过程中，按执行过程中，按EOEO工作说明要求工作说明要求“由机翼上表面拆卸盖由机翼上表面拆卸盖板板8405/85058405/8505，并拆卸支臂组件固定螺栓，并拆卸支臂组件固定螺栓”，因

47、拆卸盖，因拆卸盖板工作量大，工作者与奥凯机务代表沟通确认：上接近板工作量大，工作者与奥凯机务代表沟通确认：上接近盖板不需拆下，可由下部直接将固定螺栓拆下进行检查。盖板不需拆下，可由下部直接将固定螺栓拆下进行检查。工作者通知航线检验（此工作者通知航线检验（此EOEO为必检）并拆下固定螺栓。为必检）并拆下固定螺栓。约约15:3015:30，航线二处派另一名机械员前来协助。在完成，航线二处派另一名机械员前来协助。在完成NDTNDT检查和航线检验员目视检查正常后，准备装回固定检查和航线检验员目视检查正常后，准备装回固定螺栓，进行飞机恢复工作。由于此时收放作动筒连杆缩螺栓，进行飞机恢复工作。由于此时收放

48、作动筒连杆缩回，与接耳的间隙较大，螺栓无法正常装上。回，与接耳的间隙较大，螺栓无法正常装上。人为因素人为因素 案例案例事件调查事件调查:n在尝试几次后，决定对系统进行增压，但连杆在尝试几次后，决定对系统进行增压，但连杆与接耳的间隙未改变，仍无法安装。工作者到与接耳的间隙未改变，仍无法安装。工作者到驾驶舱将起落架手柄置于驾驶舱将起落架手柄置于“关断关断”位，对系统位，对系统进行释压后再次尝试安装仍无法完成。在确认进行释压后再次尝试安装仍无法完成。在确认起落架地面安全销均正常在位后，检验员到驾起落架地面安全销均正常在位后，检验员到驾驶舱对起落架进行收放操作，工作者在左主起驶舱对起落架进行收放操作，

49、工作者在左主起监护，在作动起落架手柄时，作动筒收回时未监护，在作动起落架手柄时，作动筒收回时未能进入接耳槽，而向上运动导致起落架上接近能进入接耳槽，而向上运动导致起落架上接近盖板盖板84058405发生裂纹（约发生裂纹（约0.60.6英寸），一根起落架英寸），一根起落架收上液压管变形，立即上报。收上液压管变形，立即上报。人为因素人为因素 案例案例事件调查事件调查:n基地支援处对损伤的导管及盖板进行了修理。基地支援处对损伤的导管及盖板进行了修理。液压导管受损段按液压导管受损段按AMM20-10-51AMM20-10-51进行更换，直接进行更换，直接经济损失估计约经济损失估计约120120美元（含

50、修理材料费用美元（含修理材料费用5050美美元、人工费用元、人工费用2 2人时人时*3535美元美元/小时小时=70=70美元）；美元）；复合材料盖板裂纹复合材料盖板裂纹SRM51-70-06SRM51-70-06进行修理，直接进行修理，直接经济损失约经济损失约240240美元（含修理材料费用美元（含修理材料费用100100美元、美元、人工费用人工费用4 4人时人时*3535美元美元/小时小时=140=140美元）。合计美元）。合计直接经济损失约直接经济损失约360360美元。美元。人为因素人为因素 案例案例事件调查事件调查:n奥凯航颁发奥凯航颁发EO733-32-001EO733-32-00