医保政策培训.ppt

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1、医保政策培训医保政策培训武汉市武汉市*医院医院二零一一年四月八日二零一一年四月八日1234概概 述述各类医疗保险政策各类医疗保险政策存在的问题存在的问题管理要求管理要求Company Logo 我市基本医疗保障体系由城镇职工基本我市基本医疗保障体系由城镇职工基本医疗保险、居民医疗保险、大学生医保、新医疗保险、居民医疗保险、大学生医保、新型农村合作医疗、铁路医保、市直保健、市型农村合作医疗、铁路医保、市直保健、市直离休、企业离休、伤残军人。直离休、企业离休、伤残军人。Company Logo 目前我院能进行系统结算的险种有：目前我院能进行系统结算的险种有：市直离休、市直保健、城镇职工医保、居民市

2、直离休、市直保健、城镇职工医保、居民医保、大学生医保、铁路医保、新农合等医保、大学生医保、铁路医保、新农合等（9 9个远城区）。个远城区）。Company Logo 我院分别与我院分别与9 9个远城区：个远城区：（洪山、江夏、沌口开发、汉南、蔡甸、东西湖、（洪山、江夏、沌口开发、汉南、蔡甸、东西湖、黄陂、新洲、东湖高新）黄陂、新洲、东湖高新）签订了新农合医疗服务协议，并实行了住院费签订了新农合医疗服务协议，并实行了住院费用网上直补。用网上直补。Company Logo二、基本医疗保险政策二、基本医疗保险政策Company Logo武汉市城镇职工基本医疗保险政策武汉市城镇职工基本医疗保险政策参保

3、范围：参保范围：1 1、本市机关、事业单位、社会团体、城镇企业、民、本市机关、事业单位、社会团体、城镇企业、民办非企业事业单位的职工和退休人员。办非企业事业单位的职工和退休人员。2 2、办理了城镇基本养老保险的灵活就业人员。、办理了城镇基本养老保险的灵活就业人员。Company Logo武汉市城镇职工基本医疗保险政策武汉市城镇职工基本医疗保险政策三大目录：三大目录：1 1、药品目录、药品目录2 2、诊疗目录、诊疗目录3 3、医疗服务设施目录、医疗服务设施目录Company Logo武汉市城镇职工基本医疗保险政策武汉市城镇职工基本医疗保险政策基本医疗保险药品分甲类、乙类和自费药品。基本医疗保险药

4、品分甲类、乙类和自费药品。1 1、甲类药品、乙类药品费用，按规定分别由医疗保、甲类药品、乙类药品费用，按规定分别由医疗保险基金和参保者个人支付。险基金和参保者个人支付。2 2、自费药品及自费项目均由个人自付。、自费药品及自费项目均由个人自付。Company Logo武汉市城镇职工基本医疗保险政策武汉市城镇职工基本医疗保险政策在目录内有在目录内有“”号的，为重复出现的品种。号的，为重复出现的品种。在目录内设有限定支付范围，须严格按照其标在目录内设有限定支付范围，须严格按照其标注的限定范围使用。注的限定范围使用。在目录内有在目录内有“”号的，为限定在门诊使用时号的，为限定在门诊使用时由基本医疗保险

5、基金按规定支付的药品。由基本医疗保险基金按规定支付的药品。有有“限工伤保险限工伤保险”的，是仅限于工伤保险基金支付的，是仅限于工伤保险基金支付的药品，不属于基本医疗保险基金支付范围。的药品，不属于基本医疗保险基金支付范围。在目录内标注了适应症的药品，应在该适应症在目录内标注了适应症的药品，应在该适应症发生时使用，否则，基本医疗保险基金不予支付。发生时使用，否则，基本医疗保险基金不予支付。医师在使用三大目录时，一定要按规定执行，并且，医师在使用三大目录时，一定要按规定执行，并且，使病人有知情同意权。使病人有知情同意权。Company Logo武汉市城镇职工基本医疗保险政策武汉市城镇职工基本医疗保

6、险政策“起付线起付线”1 1、我市统筹基金、我市统筹基金“起付线起付线”按医疗机构的不同等级按医疗机构的不同等级确定。确定。三级医疗机构三级医疗机构800800元；元；二级医疗机构二级医疗机构600600元；元；一级医疗机构一级医疗机构400400元；元；定点社区卫生服务中心定点社区卫生服务中心200200元。元。2 2、二次（含二次）以上住院时，起付标准减半。、二次（含二次）以上住院时，起付标准减半。3 3、参保人员在定点社区卫生服务中心住院后，再到、参保人员在定点社区卫生服务中心住院后，再到高级别定点医疗机构住院的，仍执行高级别定点高级别定点医疗机构住院的，仍执行高级别定点医疗机构的起付标

7、准，不予减半。医疗机构的起付标准，不予减半。Company Logo武汉市城镇职工基本医疗保险政策武汉市城镇职工基本医疗保险政策基本医疗个人自付基本医疗个人自付 大额医疗个人自付大额医疗个人自付 医院等级医院等级 人员类别人员类别 起付线起付线 甲类项目甲类项目自付比例自付比例 其他范围其他范围内项目自内项目自付比例付比例 备备 注注费用段费用段 甲类项目甲类项目自付比例自付比例 其他范围其他范围内项目自内项目自付比例付比例 备备 注注 三级三级在职在职 800800元元14%乙乙类类项项目目，先先自付自付10%10%，再按甲，再按甲类项目自类项目自付比例支付比例支付；适当付；适当放宽项目放宽

8、项目先自付先自付30%30%，再，再按甲类项按甲类项目自付比目自付比例支付。例支付。1 1、使使 用用体体内内置置换换人人工工器器官官、体体内内置置放放材材料料，国国产产的的个个人人自自 付付 35%35%，进进口口的的个个人人自自付付50%50%；2 2、使用、使用医保范围医保范围外项目的外项目的费用需全费用需全部自费。部自费。2020万以上。万以上。（最高赔（最高赔付付3030万元）万元）2%2%乙乙类类项项目目，先先自付自付10%10%，再按甲，再按甲类项目自类项目自付比例支付比例支付；适当付；适当放宽项目放宽项目先自付先自付30%30%，再，再按甲类项按甲类项目自付比目自付比例支付。例

9、支付。1 1、使使 用用体体内内置置换换人人工工器器官官、体体内内置置放放材材料料，国国产产的的个个人人自自 付付 35%35%，进进口口的的个个人人自自付付50%50%；2 2、使用、使用医保范围医保范围外项目的外项目的费用需全费用需全部自费。部自费。退休退休 11.2%二级二级在职在职 600600元元11%退休退休 8.8%一级一级在职在职 400400元元8%退休退休 6.4%定定点社点社区卫生区卫生服务中服务中心心 在职在职 200200元元8%退休退休 6.4%医保范围内项目的费用在医保范围内项目的费用在1010万元以万元以上上2020万元以下的（含万元以下的（含2020万元）万元

10、）4%Company Logo门诊重症治疗的病种及政策门诊重症治疗的病种及政策Company Logo精神病精神病糖尿病伴并发症糖尿病伴并发症 高血压高血压III期伴并发期伴并发症症系统性红斑系统性红斑狼疮狼疮帕金森氏病帕金森氏病慢性肾功能衰竭需慢性肾功能衰竭需作肾透析治疗作肾透析治疗指定的指定的1010种种慢性病慢性病病病 种种武武汉汉市市城城镇镇职职工工医医保保指指定定的的门门诊诊慢慢性性病病种种恶性肿瘤（白血病）恶性肿瘤（白血病）肾移植术后排异治肾移植术后排异治疗疗慢性再生障碍贫血慢性再生障碍贫血慢性重症肝炎肝硬变慢性重症肝炎肝硬变Company Logo门诊治疗的部分重症（慢性）疾病病

11、种及待遇门诊治疗的部分重症（慢性）疾病病种及待遇 1 1、可在门诊治疗的部分重症疾病、可在门诊治疗的部分重症疾病 病病 种种 参保状态参保状态 自付比例自付比例 年度支付限额年度支付限额备备 注注慢性肾功能衰竭需慢性肾功能衰竭需作肾透析治疗作肾透析治疗 在职在职 13%13%3030万元（与住院、门诊紧万元（与住院、门诊紧急抢救合并计算）急抢救合并计算）医保范围内项目均按医保范围内项目均按此比例支付此比例支付 退休退休 10%10%恶性肿瘤化学治疗恶性肿瘤化学治疗和放射治疗和放射治疗 在职在职 20%20%3030万元（与住院、门诊紧万元（与住院、门诊紧急抢救合并计算）急抢救合并计算）使用医保

12、范围内属乙使用医保范围内属乙类的项目时，需先自类的项目时，需先自付付10%10%，再按此比例，再按此比例支付。支付。退休退休 15%15%肾移植术肾移植术后抗排斥后抗排斥 在职在职 13%13%3030万元（与住院、门诊紧万元（与住院、门诊紧急抢救合并计算）急抢救合并计算）退休退休 10%10%高血压高血压期期伴并发症治疗伴并发症治疗 在职在职 20%20%50005000元元退休退休 15%15%糖尿病糖尿病伴并发症伴并发症治疗治疗 在职在职 20%20%50005000元元退休退休 15%15%精神病精神病 在职在职 20%20%20002000元元退休退休 15%15%Company L

13、ogo门诊治疗的部分重症（慢性）疾病病种及待遇门诊治疗的部分重症（慢性）疾病病种及待遇2 2、可在门诊治疗的部分慢性疾病、可在门诊治疗的部分慢性疾病病病 种种 参保状态参保状态 个人自付比例个人自付比例 年度支付限额年度支付限额 备注备注 慢性重症肝炎慢性重症肝炎肝硬化肝硬化 在职在职 40%50005000元元使用医保范围内属使用医保范围内属乙类的项目时，需乙类的项目时，需先自付先自付10%10%，再按，再按此比例支付。此比例支付。退休退休 35%35%帕金森氏及帕金森帕金森氏及帕金森氏综合症氏综合症在职在职 40%15001500元元退休退休 35%35%系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 在职

14、在职 40%35003500元元退休退休 35%35%慢性再生障碍性慢性再生障碍性贫血贫血 在职在职 40%1000010000元元退休退休 35%35%Company Logo大额医疗保险相关政策大额医疗保险相关政策Company Logo大额医疗保险大额医疗保险 参保人员在一个保险年度内住院、门诊紧参保人员在一个保险年度内住院、门诊紧急抢救、门诊治疗部分重症疾病、门诊治急抢救、门诊治疗部分重症疾病、门诊治疗部分慢性疾病，其符合基本医疗保险规疗部分慢性疾病，其符合基本医疗保险规定的医疗费用累计超过定的医疗费用累计超过1010万元以上时，进万元以上时，进入大额医疗保险。入大额医疗保险。Comp

15、any Logo大额医疗保险大额医疗保险费用段费用段 甲类项目甲类项目自付比例自付比例 其他范围内项目其他范围内项目自付比例自付比例 备备 注注 4.54.5万元到万元到1010万元万元（含（含1010万元）万元）6%6%乙类项目先自付乙类项目先自付10%10%，再按甲类项，再按甲类项目自付比例支付；目自付比例支付；适当放宽项目先自适当放宽项目先自付付30%30%，再按甲类，再按甲类项目自付比例支付。项目自付比例支付。使用体内置换人工使用体内置换人工器官、体内置放材器官、体内置放材料，国产的个人自料，国产的个人自付付35%35%，进口的个，进口的个人自付人自付50%50%；使用；使用医保范围外

16、项目的医保范围外项目的费用全部自费。费用全部自费。1010万元到万元到2020万元万元（含（含2020万元）万元）4%4%2020万元以上万元以上 2%2%Company Logo居民医疗保险相关政策居民医疗保险相关政策Company Logo武汉市城镇居民基本医疗保险政策武汉市城镇居民基本医疗保险政策参保对象：参保对象：1 1、各类中小学阶段的在校学生（包括职业高中、中专、各类中小学阶段的在校学生（包括职业高中、中专和技校学生）、和技校学生）、1818周岁以下的居民。周岁以下的居民。2 2、低收入家庭的老人）。、低收入家庭的老人）。Company Logo武汉市城镇居民基本医疗保险政策武汉市

17、城镇居民基本医疗保险政策居民医保定额：居民医保定额：1 1、肝炎定额：、肝炎定额：47704770元元；2 2 结核内、外科定额：结核内、外科定额：42304230元；元；3 3 其他病种定额：其他病种定额：18001800元；元；Company Logo武汉市城镇居民基本医疗保险政策武汉市城镇居民基本医疗保险政策居民医保三大目录居民医保三大目录 参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行，并按国参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行，并按国家和省规定增加适宜少年儿童诊疗的药品、诊疗项目家和省规定增加适宜少年儿童诊疗的药品、诊疗项目和服务设施范围。和服务设施范围。Company Logo武汉市城镇

18、居民基本医疗保险政策武汉市城镇居民基本医疗保险政策居民医保、门诊重症待遇。居民医保、门诊重症待遇。（1 1）普通门诊：在一个保险年度内，参保居民在定）普通门诊：在一个保险年度内，参保居民在定点医疗机构发生的普通门诊费用累计在点医疗机构发生的普通门诊费用累计在300300元以元以内（含内（含300300元）的，医保基金支付元）的，医保基金支付30%30%；300300元以元以上的费用，由个人自理。上的费用，由个人自理。（2 2）门诊重症：符合居民医保基金支付的医疗费门诊重症：符合居民医保基金支付的医疗费用，医保基金支付用，医保基金支付50%50%；个人支付；个人支付50%50%。Company

19、Logo居民医保住院起付标准及支付比例居民医保住院起付标准及支付比例 医疗机构医疗机构 起付标准起付标准 医保基金支付医保基金支付 家庭（个人）支付家庭（个人）支付 惠民医院惠民医院 200200元元80%80%20%20%一级医疗机构一级医疗机构 200200元元80%80%20%20%二级医疗机构二级医疗机构 400400元元70%70%30%30%三级医疗机构三级医疗机构 800800元元60%60%40%40%Company Logo武汉市城镇居民基本医疗保险政策武汉市城镇居民基本医疗保险政策 注：一个保险年度内，二次以上住院的，起付标准注：一个保险年度内，二次以上住院的，起付标准减半

20、。减半。在一个保险年度内，医保基金累计支付参保居在一个保险年度内，医保基金累计支付参保居民符合规定的医疗费用的最高限额为民符合规定的医疗费用的最高限额为11 11万元。万元。Company Logo大学生医疗保险相关政策大学生医疗保险相关政策Company Logo武汉市大学生基本医疗保险政策武汉市大学生基本医疗保险政策 参保对象：参保对象：在在武汉市内武汉市内的各类全日制普通高校（包括民办高的各类全日制普通高校（包括民办高校、独立院校、分校、高等职业技术学院及科研校、独立院校、分校、高等职业技术学院及科研院所，以下统称高校）中接受普通高等学历的全院所，以下统称高校）中接受普通高等学历的全日制

21、本专科生、全日制研究生均属于登记对象。日制本专科生、全日制研究生均属于登记对象。Company Logo武汉市大学生基本医疗保险政策武汉市大学生基本医疗保险政策大学生医保定额：大学生医保定额：1 1、肝炎定额：、肝炎定额：47704770元；元；2 2、结核内、外科定额：、结核内、外科定额：42304230元；元；3 3、其它病种定额：、其它病种定额：18001800元；元；Company Logo大学生医保住院起付标准及支付比例大学生医保住院起付标准及支付比例 医疗机构医疗机构 起付标准起付标准 医保基金支付医保基金支付 个人支付个人支付 惠民医院惠民医院 200200元元80%80%20%

22、20%一级医疗机构一级医疗机构 200200元元80%80%20%20%二级医疗机构二级医疗机构 400400元元70%70%30%30%三级医疗机构三级医疗机构 800800元元60%60%40%40%Company Logo武汉市大学生基本医疗保险政策武汉市大学生基本医疗保险政策 在一个保险年度内，大学生医保基金最高支付限在一个保险年度内，大学生医保基金最高支付限额为额为1010万（含参保居民在定点医院住院、门诊重万（含参保居民在定点医院住院、门诊重症治疗、普通门诊、住院分娩、和转市外住院治症治疗、普通门诊、住院分娩、和转市外住院治疗医保基金累计支付数额）疗医保基金累计支付数额）Compa

23、ny Logo铁路医疗保险相关政策铁路医疗保险相关政策Company Logo铁路医疗保险相关政策铁路医疗保险相关政策-铁路医保三大目录铁路医保三大目录 按照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。按照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。Company Logo铁路医疗保险相关政策铁路医疗保险相关政策铁路医保定额：铁路医保定额：结核内、外科定额：结核内、外科定额：53005300元；元；肝炎定额：肝炎定额：其他感染性疾病定额：其他感染性疾病定额：Company Logo铁路医保住院医疗费中个人负担比例铁路医保住院医疗费中个人负担比例 起付标准以上、起付标准以上、封顶线以下的封顶线以下的住院医疗费用

24、住院医疗费用 医疗等级医疗等级 在职职工在职职工 退休职工退休职工 一级医院一级医院 10%10%8%8%二级医院二级医院 13%13%10.4%10.4%三级医院三级医院 16%16%12.8%12.8%Company Logo铁路医保住院医疗费统筹基金起付标准铁路医保住院医疗费统筹基金起付标准 年度内年度内住院次数住院次数三级医院三级医院 二级医院二级医院 一级医院一级医院在职职工在职职工 退休职工退休职工 在职职工在职职工 退休职工退休职工 在职职工在职职工 退休职工退休职工 第一次第一次 800800640640600600480480400400320320第二次及第二次及以后以后4

25、00400320320300300240240200200160160Company Logo铁路医疗保险相关政策铁路医疗保险相关政策铁路大额医疗保险相关政策铁路大额医疗保险相关政策Company Logo铁路大额医疗费补充医疗保险政策铁路大额医疗费补充医疗保险政策 参保人员所发生费用分档标准参保人员所发生费用分档标准(一个参保年度内一个参保年度内)大额补充保大额补充保险支付比例险支付比例 个人负担个人负担比例比例 统筹金最高支付限额以上、统筹金最高支付限额以上、10万元以下万元以下 94%6%10万元以上万元以上(含含10万元万元)20万元以下万元以下 96%4%20万元以上万元以上 98%

26、2%Company Logo新农合的相关政策新农合的相关政策Company Logo一、新型农村合作医疗均属于一、新型农村合作医疗均属于低标准广覆盖低标准广覆盖。二、我们应本着二、我们应本着“合理检查、合理用药、合理治合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费疗、合理收费”的原则，为农村患者服好务。的原则，为农村患者服好务。三、医院不做连成本都收不回的赔本买卖。三、医院不做连成本都收不回的赔本买卖。Company Logo武汉市新型农村合作医疗相关政策武汉市新型农村合作医疗相关政策-新型农村合作医疗药品目录新型农村合作医疗药品目录 新农合住院患者严格执行新农合住院患者严格执行20102010年年1

27、 1月版月版武汉市新型农武汉市新型农村合作医疗报销药品目录村合作医疗报销药品目录。Company Logo武汉市新型农村合作医疗相关政策武汉市新型农村合作医疗相关政策一、不得使用一、不得使用药品目录药品目录外药品。外药品。二、严格控制单次住院医疗总费用。二、严格控制单次住院医疗总费用。三、新农合患者住院期间的药品费用不得超过住院总费用的三、新农合患者住院期间的药品费用不得超过住院总费用的40%40%。四、新农合住院患者按照卫生部公布的四、新农合住院患者按照卫生部公布的112112个病种临床路径执行，个病种临床路径执行，临床路径外的费用视为过度医疗，新农合基金不予支付。临床路径外的费用视为过度医

28、疗，新农合基金不予支付。五、严格控制五、严格控制过度辅助检查过度辅助检查。大型辅助检查阳性率必须大于。大型辅助检查阳性率必须大于60%60%。过度检查，新农合基金不予支付过度检查，新农合基金不予支付 。Company Logo各类医疗保险办理住院、出院流程各类医疗保险办理住院、出院流程Company Logo 住院流程住院流程持居民医保卡、有效身份证持居民医保卡、有效身份证件、等资料件、等资料病人需住院病人需住院持医保卡、持医保卡、农合证、农合证、医疗证、医疗证、有效身份有效身份证件办理证件办理住院手续、住院手续、治疗治疗达到出院标准达到出院标准出院结算处出院结算处持医保卡、持医保卡、农合证、

29、医农合证、医疗证、有效疗证、有效身份证件通身份证件通过系统结算过系统结算病人只需交纳个病人只需交纳个人应交的部分人应交的部分出院出院定点医院定点医院Company Logo存在的问题存在的问题Company Logo我院在执行各类医疗保险中存在的问题我院在执行各类医疗保险中存在的问题一、物价收费问题一、物价收费问题Company Logo我院在执行各类医疗保险中存在的问题我院在执行各类医疗保险中存在的问题1 1、自立项目：、自立项目：更换床单，收取一般专项护理费更换床单，收取一般专项护理费 。2 2、级护理级护理护到底：患者从入院到康复出院均是护到底：患者从入院到康复出院均是级护理。级护理。3

30、 3、无医嘱乱收费：、无医嘱乱收费：深静脉置管、使用呼吸机回路装置、静深静脉置管、使用呼吸机回路装置、静脉留置针的使用、使用各类引流装置、氧管、吸痰管的使用、脉留置针的使用、使用各类引流装置、氧管、吸痰管的使用、深静脉置管的护理、深静脉置管的护理、电子生物反馈疗法电子生物反馈疗法。4 4、乱收费：静脉高价营养治疗：输血收取。、乱收费：静脉高价营养治疗：输血收取。5 5、医嘱、报告单与收费不符：如、医嘱、报告单与收费不符：如彩超报告彩超报告2 2张，收费张，收费4 4次；次；Company Logo我院在执行各类医疗保险中存在的问题我院在执行各类医疗保险中存在的问题6 6、靠高标准收费：、靠高标

31、准收费：持续吸氧应按天收费，不应按小时收费、持续吸氧应按天收费，不应按小时收费、大大 量收取量收取60毫升注射器。毫升注射器。7 7、出院带药超量：慢性病超过出院带药超量：慢性病超过15天量。天量。8 8、出院违规带药及检查单：出院违规带静脉用药及注射用药；、出院违规带药及检查单：出院违规带静脉用药及注射用药；违规带检查单。违规带检查单。9 9、无指征用药：大量、长期使用高档抗生素。无指征用药：大量、长期使用高档抗生素。抗生素阿莫西抗生素阿莫西林舒巴坦长达一个月林舒巴坦长达一个月1010、不合理用药：考虑结核且无发热表现，无需用左氧和氨曲不合理用药：考虑结核且无发热表现，无需用左氧和氨曲南抗感

32、染、南抗感染、三种抗生素联用到出院三种抗生素联用到出院。Company Logo我院在执行各类医疗保险中存在的问题我院在执行各类医疗保险中存在的问题11 11、新农合病员大量使用自费药品：、新农合病员大量使用自费药品：（1 1）、头孢孟多酯钠（合美灵）、头孢孟多针。）、头孢孟多酯钠（合美灵）、头孢孟多针。（2 2）、头孢甲肟（尖峰）。）、头孢甲肟（尖峰）。（3 3）、头孢替安。）、头孢替安。（4 4）、头孢硫脒。）、头孢硫脒。（5 5）、哌拉西林钠）、哌拉西林钠/舒巴坦。舒巴坦。（6 6）、哌拉西林他唑巴坦（特治星）。）、哌拉西林他唑巴坦（特治星）。（7 7）、三磷酸腺苷二钠氯化镁针。）、三磷

33、酸腺苷二钠氯化镁针。（8 8）、脑蛋白水解物。）、脑蛋白水解物。（9 9）、复合辅酶。）、复合辅酶。（1010）、胎盘多肽。）、胎盘多肽。（11 11）、门冬氨酸鸟氨酸（瑞苷）。）、门冬氨酸鸟氨酸（瑞苷）。（1212）、果糖注射液。）、果糖注射液。（1313）、转化糖注射液。）、转化糖注射液。Company Logo我院在执行各类医疗保险中存在的问题我院在执行各类医疗保险中存在的问题11 11、新农合病员大量使用营养药品：、新农合病员大量使用营养药品：脂溶性维生素。脂溶性维生素。1313、使用乙类药品、自费药品未告知患者及家属：使用乙类药、使用乙类药品、自费药品未告知患者及家属：使用乙类药品、

34、自费药品未告知患者及家属；未填写知情同意书。品、自费药品未告知患者及家属；未填写知情同意书。1414、降低入院标准：无住院指证的患者收入院、为套取医保基、降低入院标准：无住院指证的患者收入院、为套取医保基金把患者收治入院做检查。（属于骗保行为）金把患者收治入院做检查。（属于骗保行为）1515、分解住院：为套取医保基金定额将不符合出院标准的患者、分解住院：为套取医保基金定额将不符合出院标准的患者开出院，开出院，1515天内再次入院；分院及科室之间结核转肝炎、肝天内再次入院；分院及科室之间结核转肝炎、肝炎转结核、艾滋病转结核等。炎转结核、艾滋病转结核等。Company Logo1616、冒名顶替住

35、院、虚假挂床住院；、冒名顶替住院、虚假挂床住院；（将张三的药品违规给李四使用）（将张三的药品违规给李四使用）严重违反医疗、护理规章制度。严重违反医疗、护理规章制度。Company LogoCompany Logo管理要求及规范管理要求及规范Company Logo管理要求及规范管理要求及规范一、严格执行一、严格执行武汉市医疗保险定点医疗机构武汉市医疗保险定点医疗机构20112011年年医疗服务信用等级评定实施方案医疗服务信用等级评定实施方案及及评定标准评定标准。二、严格执行二、严格执行武汉市新型农村合作医疗管理规范武汉市新型农村合作医疗管理规范及及标准考核标准考核。三、严格履行我院与各类医疗保

36、险单位签订的医疗服三、严格履行我院与各类医疗保险单位签订的医疗服务协议。务协议。四、严格执行医院各项核心制度及相关管理规范。四、严格执行医院各项核心制度及相关管理规范。Company Logo医疗服务管理医疗服务管理Company Logo一、物价管理一、物价管理1 1、建立常用医疗服务价格公示。、建立常用医疗服务价格公示。2 2、执行医疗服务收费标准。（四类）、执行医疗服务收费标准。（四类）（1 1）无医嘱收费；）无医嘱收费；（2 2）靠高标准收费；）靠高标准收费；（3 3）自立项目收费；）自立项目收费；（4 4）分解收费；）分解收费；Company Logo二、医疗服务管理二、医疗服务管理

37、住院患者：住院患者：（1 1）履行使用乙类药品、自费药品、大型辅助检查患）履行使用乙类药品、自费药品、大型辅助检查患者及家属签字制度。者及家属签字制度。（2 2）不得过度检查、重复检查、重复收费、过度医疗。）不得过度检查、重复检查、重复收费、过度医疗。（3 3）不得违反医疗诊疗常规及联合用药原则，超品种、）不得违反医疗诊疗常规及联合用药原则，超品种、超剂量等过度医疗行为。超剂量等过度医疗行为。（4 4）出院不得超剂量带药（慢性病）出院不得超剂量带药（慢性病1515天），出院禁止天），出院禁止带检查、治疗项目及静脉和注射药品。带检查、治疗项目及静脉和注射药品。Company Logo二、医疗服务

38、管理二、医疗服务管理门诊患者：门诊患者：（1 1）门诊普通患者处方管理：遵循）门诊普通患者处方管理：遵循“急三、慢七急三、慢七”的的用药原则。不得开大处方。单张药品处方不得超过用药原则。不得开大处方。单张药品处方不得超过150150元。元。（2 2）门诊重症患者处方管理：单张处方不得超过）门诊重症患者处方管理：单张处方不得超过1515天。天。同一种药品，当天不得开具同一种药品，当天不得开具2 2张处方。张处方。Company Logo医疗费用及服务控制指标医疗费用及服务控制指标Company Logo一、自费药品指标一、自费药品指标（1 1）医保病人自费药品控制在）医保病人自费药品控制在7%7

39、%。（药品总费用）。（药品总费用）（2 2）新农合病人自费药品控制在）新农合病人自费药品控制在18%18%。（药品总费用）。（药品总费用）上述自费药品在使用前均实行告知制度，并签订患者上述自费药品在使用前均实行告知制度，并签订患者知情同意书。知情同意书。二、乙类药品费用不得超过总药品费用的二、乙类药品费用不得超过总药品费用的70%70%。三、控制人均住院医疗费用，按当月住院总人次严格三、控制人均住院医疗费用，按当月住院总人次严格按照各类别定额控制统筹支付费用，超出部分将不按照各类别定额控制统筹支付费用，超出部分将不纳入医疗收入。医院坚决不做连成本都收不回的买纳入医疗收入。医院坚决不做连成本都收

40、不回的买卖。卖。Company Logo监督稽核管理监督稽核管理Company Logo遵守首问负责制，因病施治。遵守首问负责制，因病施治。（1 1）应病人为中心，做好医疗、护理服务。）应病人为中心，做好医疗、护理服务。（2 2）不得降低入院标准。）不得降低入院标准。（3 3）病人满意率达）病人满意率达95%95%以上，不得有投诉。以上，不得有投诉。（4 4）不得分解住院、挂名住院等违规手段骗取住院）不得分解住院、挂名住院等违规手段骗取住院人次或医保基金。人次或医保基金。（5 5）不得有冒名顶替住院、虚假住院及虚拟医疗费）不得有冒名顶替住院、虚假住院及虚拟医疗费用单据的形式骗取医保基金。用单据

41、的形式骗取医保基金。Company Logo以病人为中心：以病人为中心：合理检查；合理检查；Company Logo “以病人为中心以病人为中心”合理收费；合理收费；Company Logo“以病人为中心以病人为中心”合理用药；合理用药；Company Logo“以病人为中心以病人为中心”合理治疗；合理治疗；Company LogoCompany Logo 让我们共同努力使我院的各类医疗保让我们共同努力使我院的各类医疗保险管理工作步入一个良性循环的发展轨道！险管理工作步入一个良性循环的发展轨道！Company Logo 用我们专业人员精湛的技术吸引更多用我们专业人员精湛的技术吸引更多的患者来我院就医！的患者来我院就医！Company LogoCompany Logo