儿童社区获得性肺炎管理指南年修订.ppt

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1、中华医学会儿科学分会呼吸学组和中华儿科杂志编辑委员会曾于2006年10月制定了我国首部儿童社区获得性肺炎管理指南(试行)；2011年美国儿科感染病学会联合美国感染病学会推出美国国家层面首部3个月以上婴儿和儿童CAP管理的临床实践指南；英国胸腔学会在同年也更新了儿童CAP管理指南；日本同样更新了儿童呼吸道感染聚焦肺炎的管理指南前言2013指南推荐等级分为3级，等级A：证据来自随机对照研究(randomized controlled trials，RCTs)及高质量的系统综述；等级B：证据来自一项或多项研究；等级C：是专家观点及其他资料，但可供儿科临床参考。前言社区获得性肺炎(community

2、acquired pneumonia，CAP)是儿童期尤其是婴幼儿常见感染性疾病，是儿童住院的最常见原因，也是5岁以下儿童死亡的首位病因。前言CAP是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎。定义2013年指南所述CAP不包括新生儿肺炎不涉及免疫缺陷或免疫功能低下、HIV感染的患儿不涉及真菌、结核分枝杆菌、原虫等病原体所致的CAP定义CAP的病原学包括细菌、病毒、支原体、真菌、原虫等。本指南未涉及结核分枝杆菌、真菌和原虫。必须注意儿童CAP往往有混合病原感染。病原学 根据年龄能很好地预示儿童CAP的可能病原。(B)年幼儿CAP 50

3、%由病毒病原引起，年长儿常由细菌、肺炎支原体感染所致。(B)病原学病毒是婴幼儿CAP常见病原，病毒病原的重要性随年龄增长而下降。呼吸道合胞病毒(Respiratory syncytial virus，RSV)是引起CAP的首位病毒病原；(B)其次是副流感病毒(I型、型、型)和流感病毒(A型、B型)；(B)其他包括：腺病毒、巨细胞病毒、鼻病毒、人类偏肺病毒、EB病毒等；新发与儿童CAP相关的病毒有：肠道病毒如Ev7l等、新型冠状病毒、人禽流感病毒如H7N9、H5N1等。病原学-病毒 常见革兰阳性细菌病原：SP、金黄色葡萄球菌SA、A群链球菌等；常见革兰阴性细菌病原：流感嗜血杆菌HI、大肠埃希菌、

4、肺炎克雷伯菌和卡他莫拉菌MC等,其中HI、MC仍是儿童CAP常见病原(B);SP是儿童期CAP最常见的细菌病原(B)，该病原可导致重症肺炎、坏死性肺炎；SP和病毒的混合感染常见，使病情加重;社区相关性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(CAMRSA)是CAP的重要病原菌之一，多发生在年幼儿(B)病原学-细菌病原MP是儿童CAP重要病原之一，MP不仅是学龄期和学龄前期儿童CAP常见病原，在13岁婴幼儿亦不少见；(B)肺炎衣原体(Chlamydia penumoniae，CP)多见于学龄期和青少年；嗜肺军团菌可能是重症CAP的独立病原或混合病原之一。病原学-非典型病原儿童CAP可由混合感染所致，年龄越小越易

5、发生；婴幼儿常见有病毒一细菌、病毒一病毒混合感染；(C)年长儿多为细菌和非典型病原混合感染。(C)病原学-混合感染病原学年龄组常见病原少见病原28d-3月细菌 肺炎链球菌 大肠埃希氏 肺炎克雷伯杆菌 金黄色葡萄球菌沙眼衣原体病毒 呼吸道合胞病毒副流感病毒型、型、型细菌 非发酵革兰阴性菌 百日咳杆菌 流感嗜血杆菌（b型、不定型）卡他莫拉菌病毒 巨细胞病毒 流感病毒A型、B型 腺病毒 人类偏肥病毒病原学年龄组常见病原少见病原3月-5岁细菌 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌（b型、不定型）卡他莫拉菌 金黄色葡萄球菌肺炎支原体病毒 呼吸道合胞病毒 腺病毒 副流感病毒型、型、型 流感病毒A型、B型细菌 肺炎克雷

6、伯杆菌 大肠埃希氏 结核分枝杆菌嗜肺军团菌肺炎衣原体病毒 鼻病毒 人类偏肺病毒 肠道病毒 人禽流感病毒 新型冠状病毒 EB病毒、麻疹病毒病原学年龄组常见病原少见病原5岁-15岁细菌 肺炎链球菌 肺炎支原体病毒 流感病毒A型、B型细菌 化脓性链球菌 金黄色葡萄球菌 结核分枝杆菌 流感嗜血杆菌（b型、不定型）肺炎衣原体嗜肺军团菌病毒 腺病毒 EB病毒 新型冠状病毒 人禽流感病毒CAP患儿可有发热、咳嗽、喘鸣、呼吸增快、呼吸困难、胸壁吸气性凹陷、屏气、胸痛、头痛或腹痛等症状。临床特征发热：是CAP的重要症状，腋温385 伴三凹征，尤其胸壁吸气性凹陷和呼吸增快(除外因哭吵、发热等所致者)应视为病情严重

7、；呼吸频率增快：RR增快提示肺炎(B)，尤其是5岁以下儿童。呼吸增快的判定标准(平静时观察1 min)：5岁30次min;RR70次/min，常提示低氧血症。(B)临床征象诊断价值胸壁吸气性凹陷:胸壁吸气性凹陷不仅提示肺炎，还提示病情严重；呼吸困难：呼吸困难对肺炎的提示意义比呼吸增快更大；(B)喘鸣：病毒性肺炎和MP肺炎常出现喘鸣，喘鸣对判定婴幼儿期肺炎的严重度没有帮助；(B)湿性啰音等体征：对于3岁以上儿童，胸部湿性啰音和管状呼吸音对诊断肺炎有较高敏感度(75)和特异度(57)。临床征象诊断价值细菌性肺炎特征(1)腋温385；(2)呼吸增快；(3)存在胸壁吸气性凹陷；(4)可有两肺干湿哕音，

8、喘鸣症状少见；(5)临床体征和胸片呈肺实变征象，而不是肺不张征象；(6)可并存其他病原感染。临床征象对病原学的提示SP肺炎：表现为发热、咳嗽，可有畏寒、呼吸增快呼吸困难、胸壁吸气性凹陷和严重中毒症状等，要警惕超抗原反应所致的sP休克。sP肺炎可并发坏死性肺炎和脓胸。葡萄球菌肺炎：起病时与SP肺炎不易区分，发热、中毒症状明显。易在短时间内形成肺脓肿，早期胸片征象少，而后期胸片的多形性则是其特征：可同时出现肺浸润、肺脓肿、肺大疱、脓胸或脓气胸等。临床征象对病原学的提示HI肺炎：以婴幼儿为主，起病较缓，常有痉挛性咳嗽，可有喘鸣，全身症状重、中毒症状明显，小婴儿多并发脓胸、脑膜炎甚至脓毒症等，胸片可示

9、粟粒状阴影。常继发于流行性感冒。大肠埃希菌肺炎：常见于小婴儿，多为双侧支气管肺炎，全身症状极重，常并发脓毒症及休克，体温与脉率不成比例，常有脓胸，但肺脓肿少见，这有别于sA肺炎。临床征象对病原学的提示病毒性肺炎特征(1)多见于婴幼儿；(2)喘鸣症状常见；(3)腋温一般70次min，年长儿RR50次min，除外发热、哭吵等因素的影响；3呼吸困难：胸壁吸气性凹陷、鼻翼扇动；4间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟；5持续高热35 d不退者或有先天性心脏病、先天性支气管肺发育不良、先天性呼吸道畸形、重度贫血、重度营养不良等基础疾病者；6胸片等影像学资料证实双侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺不张、胸腔积液或短期内病变进

10、展者；7拒食或有脱水征者；8家庭不能提供恰当充分的观察和监护，或2月龄以下CAP患儿。严重度评估收住院或转至ICU的指征。具备下列1项者(C)1吸人氧浓度(FiO2)06，SaO2：092(海平面)或090(高原)；2休克和(或)意识障碍；3呼吸加快、脉速伴严重呼吸窘迫和耗竭征象，伴或不伴PaCO2升高；4反复呼吸暂停或出现慢而不规则的呼吸。严重度评估1.对于一般状况良好且可以在门诊治疗的疑似CAP患儿，无需常规行胸片检查;(A)2.对于初始抗菌药物治疗失败，需要判断是否存在肺炎并发症或病情加重的患儿应及时做胸片检查;(B)3.胸部CT扫描和胸部侧位片不宜列为常规。(B)放射学诊断评估4.除外

11、肺不张、肺梗死、肺出血等之后，胸片实变征象可诊断肺炎;(B)5.胸片征象对CAP病原学提示性差;(B)6.对临床上已经康复，一般状况良好的CAP患儿，无需反复胸片检查。(B)放射学诊断评估下列情况之一者应强调复查胸片临床症状无明显改善且有加重或在初始4872 h内抗菌药物治疗无效，病情恶化、持续发热；所有肺叶不张患儿，应接受胸片检查的全程随访和观察；有圆形病灶的患儿，以确保不漏诊儿童肺部肿瘤；同一肺叶反复性肺炎，怀疑解剖异常、胸部肿块或异物的患者，在确诊CAP后4周左右应复查胸片，必要时应有CT复查；间质性肺炎应有CT复查。放射学检查胸部CT检查适应症：临床高度怀疑肺炎而普通胸片未能显示肺炎征

12、象；胸片难以明确肺炎部位和范围者；需同时了解有无纵隔内病变；胸片显示大叶性肺炎或肺不张；临床怀疑间质性肺炎；鉴别诊断需要。CT检查1.红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白(CRP)或血清降钙素原(PCT)浓度，不能单独或联合用以区分细菌性或病毒性CAP；（A)2.CAP死亡的危险性和低氧血症程度关系密切，所有住院肺炎和疑似低氧血症的患儿都应监测动脉血氧饱和度。(A)实验室检查3.拟诊细菌性CAP，病情严重，或有并发症的住院患儿应常规进行血培养，阳性者经治疗后应复查，但SP菌血症患儿经治疗临床改善明显者可不复查;(B)4.拟诊病毒性CAP应常规检测流感病毒和其他呼吸道病毒。(B)实验室检查5.临床

13、怀疑MP感染者应进行MP检测，急性期和恢复期双份血清特异性IgG抗体比较有4倍以上的升高或下降到原来的14是MP感染的确诊依据;(A)6.有胸腔积液者尽可能进行胸腔积液涂片染色与细菌培养。(B)实验室检查原则原则轻度CAP可以在门诊家中治疗，由社区乡镇医疗中心管理。如治疗48 h无效、高热不退，或病情恶化出现呼吸急促、呼吸困难、紫绀等，必须及时转诊治疗。(C)重度CAP应收住院治疗，选择区县级及以上医院。（C)治 疗对症支持治疗对症支持治疗1.海平面、呼吸空气条件下，SaO2092或PaO260 mm Hg应予吸氧；氧疗患儿应至少每4小时监测1次体温、脉搏、RR和脉搏血氧饱和度;(C)2.鼻胃

14、管可能影响小婴儿的呼吸，尽可能选择小号胃管(C)；少量多次喂食可减轻对呼吸的影响(B)。治 疗对症支持治疗对症支持治疗3.补液种类为510葡萄糖溶液与生理盐水(比例为45：1)，总量按基础代谢正常量的80%计算，补液速度应24 h匀速，控制在5 ml(kgh)以下。(C)4.胸部物理疗法:无确切益处，不必常规采用（B)。拍背、头低位等不必常规采用，定时更换体位是必要的。治 疗糖皮质激素治疗 CAP患儿无常规使用糖皮质激素的指征(C)治 疗糖皮质激素治疗适应症（短疗程(35 d)：喘憋明显伴呼吸道分泌物增多者；中毒症状明显的重症肺炎，例如合并缺氧中毒性脑病、休克、脓毒症者，有急性呼吸窘迫综合征者

15、；胸腔短期有大量渗出者；肺炎高热持续不退伴过强炎性反应者；有细菌感染者必须在有效抗菌药物使用的前提下加用糖皮质激素。治 疗糖皮质激素的剂量：泼尼松泼尼松龙甲泼尼龙12mg(kgd)或琥珀酸氢化可的松510 mg(kgd)或地塞米松0204 mg(kgd)。治疗1.单纯病毒性肺炎无使用抗菌药物指征（B)，但必须注意细菌、病毒、MP、衣原体等混合感染的可能性(C)。2.有效和安全是选用抗生素的原则。轻度CAP可以口服抗菌药物治疗，不强调抗菌药物联合使用。（A)治疗（抗生素）3.初始治疗均是经验性选择抗菌药物 轻度CAP：对13月龄患儿：首选大环内酯类抗菌药物(B),若疑及 SP混合感染，可联合阿莫

16、西林口服(B)。对4月龄5岁患儿：首选口服阿莫西林，也可以选择阿莫西彬克拉维酸(7：1剂型)、头孢羟氨苄、头孢克洛、头孢丙烯、头孢地尼等(B)。如怀疑早期SA肺炎，应优先考虑口服头孢地尼(C)。对5岁青少年：首选大环内酯类口服，8岁以上儿童也可以口服多西环素或米诺环素。治疗（抗生素）重度重度CAP应该住院治疗，初始经验性选择静脉途径静脉途径给药。可以首选下列方案之一（B)：阿莫西林克拉维酸(5：1)或氨苄西林舒巴坦(2：1)或阿莫西林舒巴坦(2：1)；头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；怀疑SA肺炎，选择苯唑西林或氯唑西林，万古霉素不作首选；考虑合并有MP或CP肺炎，可以联合使用大环内酯类+头孢曲松

17、头孢噻肟。治疗（抗生素）CAP患儿口服抗菌药物是安全有效的A，仅在重症肺炎或因呕吐等致口服难以吸收时才考虑胃肠道外抗菌药物疗法B，抗菌药物序贯疗法有良好的推广前景c。使用适当剂量的青霉素或阿莫西林对青霉素不敏感肺炎链球菌(PNSP)依然有效B。明确病原微生物，即开始针对性强的目标治疗B。初始治疗48h后应作病情和疗效评估，CAP抗菌药物疗程一般用至热退且平稳、全身症状明显改善、呼吸道症状部分改善3-5d。（C)治疗SP：PSSP首选青霉素或阿莫西林，PISP首选大剂量青霉素或阿莫西林，青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP）首选头孢曲松、头孢噻肟，备选万古霉素或利奈唑胺。HI、MC：首选阿莫西林克拉维

18、酸、氨苄西林舒巴坦或阿莫西林舒巴坦，备选第23代头孢菌素或新一代大环内酯类。治疗（抗生素）葡萄球菌：对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（MSSA）、对甲氧西林敏感的凝固酶阴性葡萄球菌（MSCNS）首选苯唑西林或氯唑西林、第12代头孢菌素，备选万古霉素。对甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌（MRSA）、对甲氧西林耐药的凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）首选万古霉素，备选利奈唑胺，严重感染可联合用利福平治疗（抗生素）肠杆菌科细菌(大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等)：不产ESBLs菌应依据药敏选药，首选第3代或第4代头孢菌素或哌拉西林等广谱青霉素，备选替卡西林克拉维酸、哌拉西林他唑巴坦；产ESBLs菌轻中度感染首选替

19、卡西林克拉维酸、哌拉西林他唑巴坦，重症感染或其他抗菌药物治疗疗效不佳时选用厄他培南、亚胺培南、美罗培南和帕尼培南。治疗（抗生素）A群链球菌：首选大剂量青霉素、阿莫西林、氨苄西林，备选头孢曲松、头孢噻肟。MP、衣原体、百日咳杆菌：首选大环内酯类，8岁以上可选择多西环素。嗜肺军团菌：首选大环内酯类，可联用利福平。治疗（抗生素）抗菌药物剂量、用药途径治疗（抗生素）抗生素抗菌药物疗程 CAP抗菌药物一般用至热退且平稳、全身症状明显改善、呼吸道症状部分改善后35 d。病原微生物不同、病情轻重不等、存在菌血症与否等因素均影响CAP疗程，一般SP肺炎疗程710 d，HI肺炎、MSSA肺炎14 d左右，而MR

20、SA肺炎疗程宜延长至2128 d，革兰阴性肠杆菌肺炎疗程1421 d，MP肺炎、CP肺炎疗程平均1014 d，个别严重者可适当延长，嗜肺军团菌肺炎2128 d。治疗（抗生素）抗菌药物疗效评初始治疗48 h后应作病情和疗效评估，重点观察体温的下降，全身症状包括烦躁、气促等症状是否改善，而外周血WBC和CRP的恢复常常滞后，胸片肺部病灶的吸收更需时日，因此不能作为抗菌药物疗效评估的主要依据；初始治疗72 h症状无改善或一度改善又恶化，应再次进行临床或实验室评估。治疗（抗生素）关于抗菌药物的序贯疗法关于抗菌药物序贯疗法SAT是指在感染初期阶段经胃肠道外(主要是静脉途径)给予23 d抗菌药物，待临床感

21、染征象明显改善且基本稳定后及时改为口服抗菌药物。SAT的实质是确保抗感染疗效的前提下同种抗菌药物或抗菌谱相仿抗菌药物之间用药途径和剂型的及时转换。改口服治疗的同时可以考虑出院并SAT家庭治疗。治疗（抗生素）抗病毒病毒性CAP的支持疗法、对症疗法和加强护理等仍居重要地位，而特异性病因治疗尚不多c。特异性病因治疗治疗（抗病毒）流感病毒：奥斯他韦、扎那米韦和帕那米韦是神经氨酸酶的抑制剂，对流感病毒A型、B型均有效。口服奥斯他韦2mg(Kg次)，每日2次，连服5 d。儿童口服奥斯他韦耐受性好，不良反应是轻度恶心和呕吐，警惕可能引起的精神障碍等不良反应。扎那米韦可用于8岁以上的青少年患者，每次2喷(每次

22、总剂量I0 mg)，每日2次，共5 d。强调在发病3648 h内用药但病情严重或正在进行性恶化者在症状出现48 h后进行治疗仍有效.治疗（抗病毒）金刚烷胺(amantadine)和金刚乙胺(rimantadine)是M2膜蛋白离子通道阻滞剂，仅对A型流感病毒有效。金刚烷胺剂量5 mg(kgd)，最大剂量不超过150 mgd，分2次口服，疗程57 d；金刚乙胺在儿童无足够使用经验。这类药物可引起中枢神经系统不良反应，如焦虑、头晕、共济失调等，高浓度时还可致幻觉和惊厥，不良反应及近年出现的耐药问题使其在儿科的应用受到限制。治疗（抗病毒）RSV：利巴韦林对RSV有体外活性，但吸人利巴韦林治疗RSV所

23、致CAP婴儿的有效性仍存在争议，考虑到气溶胶管理、该药对健康护理提供者潜在的毒性作用及其疗效等问题，不推荐用于RSV肺炎治疗。治疗（抗病毒）巨细胞病毒更昔洛韦，是儿童CMV感染的一线用药。儿童CMV肺炎可先作诱导治疗，5 mg(kg次)，每12小时1次，静脉滴注，持续2周后再维持治疗：10 mg(kg次)，每周3次，或5mg(kg-次)，每日1次，根据病情持续治疗至少10 d。要注意该药的骨髓毒性，可致粒细胞、血小板减少，当外周血中性粒细胞05 X109L或血小板25X109L时必须停药。治疗（抗病毒）胸腔积液2%-12%CAP合并胸腔积液，最常见于细菌性肺炎(包括sP、化脓性链球菌以及sA等

24、)B，患儿积液量的多少和呼吸困难的程度是决定治疗方案的重要因素。（A)治疗胸腔积液脓胸：在充分有效的抗感染治疗基础上需要引流。少量积液往往对抗菌药物治疗反应良好，通常不需要进一步的干预。大量积液(受累面积超过胸腔12)或中等量积液(受累面积超过胸腔14)伴有呼吸窘迫时应及时予以引流。包裹性积液引流困难可局部给予纤维蛋白溶解剂改善引流，包括尿激酶或组织型纤溶酶原激活物，有条件者可予电视胸腔镜手术。治疗儿科软式支气管镜术用于重症或难治性肺炎治疗有效（B)儿科软式支气管镜术能直接镜下观察病变、钳取标本、行支气管肺泡灌洗术BAL和直接吸取肺泡灌洗液进行病原检测，也能在支气管镜下进行局部治疗；重症或难治

25、性肺炎肺不张治疗效果不佳的，早期行支气管镜下局部灌洗治疗可有效解除气道阻塞、控制体温，有利病情恢复。治疗RSV单克隆抗体是抗RSV的人源单克隆IgG抗体，可以特异性抑制RSV病毒F蛋白A抗原位点上的抗原决定簇，阻止病毒入细胞和胞体的形成。美国儿科学会(AAP)推荐对高危婴幼儿可给予Palivizuma预防治疗，剂量为15 mg(kg次)，每月1次肌注，连用5个月，多始于每年11、12月份。特异性预防疫苗SP疫苗：七价肺炎球菌结合疫苗：标准免疫程序：基础免疫为3、4、5月龄各接种1剂(每次至少间隔1个月)；加强免疫为12一15月龄接种1剂(与上次接种至少间隔2个月)；及时和全程接种能为儿童提供更

26、多保护。特异性预防 b型流血嗜血杆菌结合疫苗（Hib结合疫苗）结合于白喉类毒素(PRPD)、破伤风类毒素(PRPT)、基因重组白喉类毒素(PRPCRMl97)、脑膜炎球菌外膜蛋白复合物(PRPOMPC)结合物疫苗。美国，推荐免疫程序为：生后6个月以内接种3针或2针(仅限PRPOMPC)，之后在1岁半左右加强1针。特异性预防流感病毒疫苗 全病毒灭活疫苗、裂解疫苗和亚单位疫苗。WHO根据当年全球流感流行毒株型别，推荐下年流感疫苗所含的亚型，每种疫苗均含有A型流感病毒2个亚型和B型流感病毒或其抗原组分。年龄在6个月以上者可以接种流感疫苗，在流感流行高峰前12个月接种流感疫苗能更有效发挥疫苗的保护作用特异性预防