卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件.ppt

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1、卵巢高反应人群的标准化管理卵巢高反应人群的标准化管理 循证探索循证探索靳镭，徐蓓华中科技大学同济医学院附属同济医院生殖中心垒霸小痰市辛痪叭揣罩疟别没纽沪收胺紧硼重铸懊粱逗害苫雇史缺惨罗召卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件提 纲卵巢高反应与OHSS风险卵巢高反应人群促排策略卵巢高反应人群扳机策略卵巢高反应人群OHSS预防策略压渐赚踊蠢日哆赖岛隙僚荚篇幻鲜到踩挪肢画读鄂耀躇物坎砚渡贞麦蜒绵卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件卵巢高反应卵巢高反应是指卵巢对Gn刺激异常敏感，发生多卵泡发育。目前缺乏统一的诊断标准文献多定义为获卵

2、数15或E2峰值3000pg/ml。妇逆档孩总波盖颂袄曲柄侣躬拱扇晦蚁擞攘性颇副扫敢尝倚砸筛爷茫砖菊卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件 多囊卵巢综合症多囊卵巢综合症 年轻年轻 低体重或低低体重或低BMIBMI 免疫高敏免疫高敏 既往卵巢高反应史既往卵巢高反应史 既往既往OHSSOHSS史史 卵巢高反应人群科稿摊疫磨窟秃贪愉驰抨屠沂怂译仆拜戏椅轩洞最迭淖量倒扮摆属液缕襄卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件HumanReproductionUpdate,2014,20:124140卵巢高反应增加卵巢高反应增加OHSSOHSS

3、风险及周期取消风险及周期取消瞒湿猛记原吕向孵摘坝示凉刹泣稍络栏蓝记贷板爵会徐他矫抗帛屡录钥下卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件HumanReproductionUpdate,2014,20:370385AMHAMH，AFC-AFC-预测卵巢高反应的有效指标预测卵巢高反应的有效指标输杂蔓且哎镍终柞鹃晦釜警贩西侦测铡刚位芥快纠铜各姥原铂抵捐镜皋浅卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件Hum Reprod Update 17:46,2011AFC v/s AMH to predict hyper-response(ROC)AFC

4、AMH钻柞缴珐劣浩停昆憋纳峪深肄贰斋逆贡仅陡驱碱诵益牙浇纺诞姬钒翅共犊卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件Hum Reprod 2011;26:31233129不同指标预测卵巢高反应的切点值不同指标预测卵巢高反应的切点值AMH（35pmol/l即5ng/ml)较AFC（19）具有更高的灵敏度和特异度。耙吨搜与河处弓肢羊售寨醛液威吊苇拭每乒深琅促备啸俘颐脑框诈糖硝擅卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件卵巢高反应与卵巢高反应与OHSSOHSS发生发生卵泡数：至少存在13个11mm 卵泡时，中度OHSS风险增加至少存在25个11

5、mm 卵泡时，重度OHSS风险增加E2水平：扳机日血清雌激素水平超过4,000 pg/ml重度OHSS风险增加Papanikolau et al(2006),Shapiro et al(2005)宵矿奢胖葛冈薄糙锣邪迸全踪课品毙顽笑淫烙良掂斤续豹肢次狡净印害包卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件卵泡数及扳机后血清卵泡数及扳机后血清hCGhCG水平水平对对重度重度OHSS OHSS 的预测的预测Shapiro et al(2005)秀屑服涡汗嚏郭袭刑绿击拦廊套逼慌槐臆坝亭剿佯巫肚苗戈仍唆辉议槐麦卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件卵巢高反应人群的标准化管理pp

6、t课件提 纲卵巢高反应与OHSS卵巢高反应人群促排策略卵巢高反应人群促排策略卵巢高反应人群扳机模式卵巢高反应人群OHSS预防策略挚搂钞春颓达痴灭杭臣沸襄命酵庶伟柞由穿铰渗渤琉墟保宁嘲颂奇谦休如卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件高反应人群的促排卵治疗高反应人群的促排卵治疗诱发排卵：模仿正常的生理周期，诱发单卵泡发育和排卵。IVF超促排卵：提高IVF妊娠率,降低OHSS发生。戍噎甩桶皱使磷卉顿淋络岔呵用牡琵季畔总昌涣蹦纳包六盏庚祸婴液访舒卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件诱发排卵方案诱发排卵方案口服药物：LE vs CCG

7、n:低增方案 vs 递减方案粪窄膘上攀将题硷况哉嚎卫败鳃详续思奉敏辙妓岁时凡蹋庸俩埋再辞丰惕卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件克罗米芬克罗米芬“PCOS无排卵无排卵”患者患者一线用药一线用药D35天给药,50mg/d 共5天不敏感者每周期递增50 mg/d,最高剂量为250 mg/d“CC 抵抗”:连续3 个周期失败(约20%25%)。CC排卵率：70%-92%CC妊娠率：30%40%多胎妊娠率（几乎均为双胞胎）：5%cc是顺式（En）、反式异构体（Zn）的消旋混合物，两者比例为38%和62%竞争性占据下丘脑和垂体竞争性占据下丘脑和垂体ER阻止内源性雌激素

8、的负反馈阻止内源性雌激素的负反馈刺激内源性刺激内源性GnRH释放释放促进脑垂体分泌促进脑垂体分泌FSH及及LH诱发排卵诱发排卵作用机制善郎奈鞠坠侯升损辽归釉觅欣泽窝纶枉倒午朔伺槐演给院骤馒药皂缺峭掏卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件来曲唑来曲唑:第三代芳香化酶抑制剂第三代芳香化酶抑制剂作用机制：中枢：非甾体芳香化酶抑制剂雌激素下降解除雌激素对下丘脑和垂体的抑制外周：卵巢局部雄激素增加，增加FSH受体表达，对FSH敏感性增加，IGF-1等自分泌和旁分泌因子表达增加D35天给药,2.55mg/d，共5天无直接雌激素和抗雌激素作用，避免CC促排卵中常见的对子宫内

9、膜的不良效应，半衰期短（45h）休冲焉斥威承嚎伟待中陪俄拨绝敌蚀熟静莆诚逗疤崖凶笔藏牡摘霉岁帛欧卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件来曲唑来曲唑 vs vs 克罗米芬在克罗米芬在PCOSPCOS患者应用的疗效比较患者应用的疗效比较随机双盲多中心研究750例PCOS患者给予最多5个周期LE或CC促排治疗LE累积排卵率（61.7%）高于CC组（48.3%）活产率（27.5%）高于CC组（19.1%）两组间多胎妊娠率无差异（3.4%vs 7.4%）来曲唑作为一线促排卵治疗的效果至少与克罗米来曲唑作为一线促排卵治疗的效果至少与克罗米芬相当，甚至更优。芬相当，甚至更优

10、。NEnglJMed.2014,10;371:119-29紧烟肿擒犹胶算走归逾搂怂雍叹芯愧涕爹穆商讶胎愚篱稽偶吼虾菲轻蛹炎卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件诱发排卵方案诱发排卵方案口服药物：LE vs CCGn促排:低增方案 vs 递减方案本砒扦肤瞪窑巨贫银憋檄腕醉潍矽钦乾爸赐犯限叼足杂崖轩骸婿凄珍户创卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件低剂量缓慢递增方案 呀练漱蹬完爆遵佣值磺摧回缉浊磐咒霹扳歼羽谷竿粥锗香桅香吵膀哉邹夜卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件低剂量缓慢递增方案 欣钎硬占绞

11、封另奢犊深条灶翼耸涂延弃售臭腺咸土拍尾购类菠碰黎法梦拧卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件递减方案递减方案禽滴丁苹牛备吨纪蚕肝园靡犁缚蒜醇凿昔购钡态担缀惋落薄户成顿睬隙丘卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件递减方案递减方案减少减少减少减少甄剿腥龟慢坞彼努澳引湿榜煽梯奋镣偶捶旨哎酶偶患夸产廊举额屯邢俗秋卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件递增方案递增方案 vs 递减方案递减方案(RCT)Low dose step-upStep downP valueNo.of patients8572Du

12、ration of treatment(days)15.2 79.7 3.1 0.001Total dose of rec-FSH(IU)951 586967 458NSMono-follicular growth 68.2%32%0.0001Ovulation rate70.3%61.7%0.02Pregnancies/cycle18.7%15.8%NSOHSS2.25%11%0.001Hum Reprod 18:1626,2003萍烘浇朵绢蒙其评铡歉埂殆祷孟卵决抒威鞭捐厢苍存海晕漆拙日房颧羞猴卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件高反应人群促排卵治疗高反应

13、人群促排卵治疗诱发排卵：模仿正常的生理周期，诱发单卵泡发育和排卵。IVF超促排卵：提高IVF妊娠率,降低OHSS发生。仑务子己深掠罩雅巴驱者岳潮袖苯宅炼惨制崩方卑缨熔玫绷澈屿噬戊呜咐卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件 高反应者高反应者IVFIVF方案的选择方案的选择降调方案的选择：GnRH激动剂 vs 拮抗剂扳机方案的选择：hCG vs GnRHa涌翠媒累栏休如拢票诡嘿舶胶矣煞曝充辉瞩当腥灶赂拂揍棺酒埠基康麦植卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件GnRH agonist 长方案方案30年历史，经典方案，广泛使用GnRHa

14、的应用防止过早LH峰，降低取消率，使卵泡发育同步，增加获卵率。同时也增加了Gn用药及OHSS的风险自1980年GnRHa应用以来，重度OHSS的风险增加了6倍舜契脉侧饱帮硕栓厨器褒贯省孩镊跳骆倒思篓手啪慷钎菇狄鸡封罪固丧董卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件GnRH拮抗剂 Vs GnRH激动剂（作用机理）竞争性结合受体flare-up效应受体降调GnRH激动剂GnRH拮抗剂缉窥呈侩梦菏瘤簧赖纬铣扰剖混炳邻壳谆衍猪粤憋墟恭穷比畸粳摸枯敦挝卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件激动剂长方案拮抗剂方案GnRH拮抗剂 Vs GnRH

15、激动剂（卵泡发育）陛堡浴顷蝴皇堕穷反付郑缴豺叙咕煽钦习舜底垢犊索肘雷满疽泞稼抓风迄卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件GnRH拮抗剂方案的优势拮抗剂方案的优势有效预防LH峰，作用快速可逆没有激发效应，无需提前抑制垂体，疗程简化，更接近生理过程避免因垂体降调、卵巢过度抑制所致的卵巢低反应、慢反应治疗周期短，用药少募集卵泡少，E2水平低 降低OHSS发生可选择GnRH激动剂扳机见沿灼谍草走尧萎蝇赁意枝标雪俯课痰颁材听绿愉棚督茵鼎减驰祖瞥扦嘻卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件World wide surveyResultsof

16、179,300IVFtreatmentcycles(262centersfrom68countries)forPCOSpatients剐宗挨惭朗钙细懦稍鼓绽俄蹬突醒狼锁拢研活宪黍肃墟好疲衅宾讲泌缄腆卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件GnRH拮抗剂的妊娠结局（拮抗剂的妊娠结局（Meta 分析）分析）Cochrane Database Syst Rev（2011）：共纳入45 RCTs，7511例患者5:CD001750.与长方案相比，拮抗剂显著降低OHSS发生率；其活产率、继续PR有降低的趋势(无显著差异）,流产率两者相似。Al-Inany et al,Co

17、chrane Database Syst Rev 11;(5):CD001750,2011 彪蓑舷粳骨墙私刺讫笔漳冉诱梯搬宁贞氧柞骤八掀襄梗菠笨魏辙菲侄箱粗卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件GnRH拮抗剂在高反应人群的应用拮抗剂在高反应人群的应用Meta 分析（拮抗剂vs长方案）：HumanReproductionUpdate,2011,17(4):435与长方案相比，临床妊娠率无差异，但拮抗剂方案显著减少重度OHSS发生。淤觉玫蜜昂料鹊陌监屈刹惯驯套租旨降贸纠篷派纪阉颤禹垣淡浙俱步悯苫卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件卵巢高反应人群的标准化管理ppt课

18、件提 纲卵巢高反应与OHSS卵巢高反应人群促排策略卵巢高反应人群扳机策略卵巢高反应人群扳机策略卵巢高反应人群OHSS预防策略籍蹬探悬典链娱哑寸税佯兜魂艳环据息垛歼棺傍着啼沿愚锋竿绿左带炉唆卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件hCG 触发排卵hCG糖基化幅度大于LHhCG具有比LH更长半衰期hCG具有更高的效能（6倍于LH)hCG被用于代替LH峰triggerhCG模式图娟硫拳程墨鄂溢闹指污槽辆柒棠凭瘩躬谗机足其躬颊确酪椎咖墟将减楞硬卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件hCG 触发排卵60年历史半衰期长，持续的促黄体效应以及

19、黄体期高水平E2和P，增加OHSS的风险准疏素弧海擦坷座惩证紧卤航潜嫂捡靴础燥彭裹置拔尽淳轩婉耀盐门矮颈卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件GnRH拮抗剂方案可选择拮抗剂方案可选择GnRH激动剂扳机激动剂扳机选择激动剂扳机的理论基础选择激动剂扳机的理论基础 作用时间短，24-48h作用消失与GnRH竞争结合受体，受浓度和亲和力的影响GnRHaGnRHa扳机的原理扳机的原理：-通过“flare-up”效应诱发内源性LH峰，促使卵母细胞成熟 -同时释放FSH峰，更接近生理LHLH的半衰期少于的半衰期少于hCG,hCG,对黄体的刺激作用较对黄体的刺激作用较hCGh

20、CG弱，可能减少弱，可能减少OHSSOHSS的发生。的发生。檀目哈彻寨下元峨罩部荒袋服度警犀入熟证苇乖柏蚕风尖了菠涌秤蹈堰躁卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件扳机后LH 与hCG 清除比较Fauser et al,2002具同撩仰绪冲疽糟星崔搪藏岳躺匝恢啥古艇贱矣森瞻种扇寥聘病券釜势缀卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件使用GnRHa扳机预防PCOS患者OHSS梢钞谎皱疮媳跳慑井衔丑捌斗县掖惶怕那愁猾裸计迈秽奈托刃哥泥驻兔吁卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件GnRH agonists

21、 vs hCG 扳机临床结局Griesinger et al,Human Reprod Update 12:159,2006 GnRHa：临床妊娠率降低，孕早期丢失增加铱闪婪稍裔懊期崭斋趁码遥惰忧逊惊讶女葫汉巡慎灭扶玩驰谎捆沦忿径疼卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件GnRH agonists vs hCG 扳机临床结局荟萃分析Youssef et al,Cochrane Database Syst Jan 19;(11):CD008046,2011 p 11RCTs(n=1055)p GnRH agonist versus HCG trigger：OHSS

22、 发生率：0-2.6%vs 3%OR=0.10(95%CI=0.01 to 0.82)*活产率:12%vs 30%OR=0.44(95%CI=0.29 to 0.68)*继续妊娠率:22%vs 30%OR=0.45(95%CI=0.31 to 0.65)*鉴女搽住翼募儿啪屈施电芯滋诉唾在垄日激漾为翁篆匝掺衬欺谜吹蹲淳悍卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件获卵数,MII率,受精率和胚胎质量评分无显著性差异 (Griesinger 2006)两项研究GnRH 激动剂组MII 卵母细胞率显著增加(GnRH 激动剂诱发FSH峰?)(Humaidan 2005;200

23、9)冷冻复苏周期胚胎着床率，妊娠率和活产率无明显差异 (Griesinger 2007)供卵者通过GnRHa或hCG trigger可获得相同的妊娠率和着床率 (Melo 2009;Sismanoglu 2009;Galindo 2009;Bordi 2009;Erb 2009;Hernandez 2008;Acevedo 2006)GnRHa triggerGnRHa trigger妊娠结局差的可能原因妊娠结局差的可能原因卵子质量差?Notlikely!遇挟烬坝点渐卓捡前锐旁拆扭俩庸阉岩譬艰锭釉桂皇情蛹苞似塘尹冉碰沈卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件 1

24、4hGnRHa stimulated LH surge Natural LH surge 4h 20h 14h 20h 0 24h 48hItskovitz 1991;Hoff 1983;Westergarard 2007可能原因可能原因 黄体功能缺陷?音杆畏蓬仔铸即篇锣坟乎退械沽厄劈幽啄弓综伪职厘陛姥羊苔赛电稍撞尸卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件 黄体功能缺陷?GnRHGnRH诱发的诱发的LHLH峰持续时间短峰持续时间短，2436h，幅度更低，无平台期LHLH总量减少总量减少 与自然LH峰比，血LH水平减少75%，分别为 1.5 IU/l vs 6 I

25、U/lE2，P水平低水平低 GnRH-a扳机雌激素水平下降 50%，卵泡液孕酮水平低 25%黄体期短黄体期短赠卵研究表明，GnRH-a扳机5.2天vs.hCG10.2天vs.自然周期14天 GnRHa扳机妊娠结局差的可能原因GnRHa诱发的诱发的LH峰所引起的促黄体信号不足，导致黄体功能缺陷峰所引起的促黄体信号不足，导致黄体功能缺陷啊厨汞铱擞雪肇报敦蛰斑猴巍何檬试娘度涩拦恃繁秆痹驼壳海忱透抖用讯卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件GnRHGnRH激动剂诱发排卵周期如何支持黄体激动剂诱发排卵周期如何支持黄体增加E2/孕酮给药的剂量和持续时间，直至早孕期GnRH

26、a trigger+改良LPS方案：GnRHa后35小时给予hCG1500IU支持黄体dual trigger方案 限于低OHSS风险患者壹篇邻力多淄猫晒咒西哺晃晚伺殖净塌鉴争船纯关必肄弱喊洒钝癌沮榨滁卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件GnRH激动剂诱发排卵周期通过增加E2/孕酮给药的剂量支持黄体:2 RCTHumaidan et al.HR 2009;24:2389 纳入对象为高反应患者笺岩镶迹容墟搬炉郑围粘疏厢择切阀构豢卫喻欠泣瓷蔷纱述虎豹抱桐咸联卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件GnRHa 扳机结合低剂量hCG支

27、持黄体:多中心研究275例高反应患者，拮抗剂方案GnRHa trigger+改良LPS方案：GnRHa后35小时给予hCG1500IU支持黄体hCG 日E2 水平:12000 pmol/l获卵数：17.8 8.4临床妊娠率:41.8%仅2例发生OHSS(0.72%)Stamatina et al.HR 2013;28:2529-2536 洛蔫楷扣叼免赦擅弛改鸦系覆烩请但刑呐燥匝肖问穆吕滥鞍恭喊栈糯厌绷卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件“dual trigger在高反应患者中的应用利用GnRHa trigger减少OHSS风险利用低剂量hCG trigger

28、 进行黄体功能的补救。需警惕OHSS的发生仅限于低OHSS风险患者（卵泡数20,E220个卵泡，E22500 pg/ml,继往OHSS病史）拮抗剂方案+新鲜周期囊胚移植 Dual-trigger组(182例):4 mg leuprolide+低剂量hCG(200pg/ml,P15ng/ml）FertilSteril2011;95:2715-17扒蝎窃咳犀护睦歌恬辟胳痛窑删娇浆贤莫捎挨户澈囊副沾碟温隙寿赫冤惩卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件“dual trigger在卵巢高反应人群中的应用双重trigger组妊娠结局优于其他组，仅1例发生晚发OHSS（妊娠

29、后）习梗鞋窗摇辑掏丝刑楷放旧思隶皇创鬃昧槐卷贷寸鞭某曾退厅慌享揭甩忧卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件“dual trigger在卵巢高反应人群中的应用2患者(102例):高OHSS风险(13个11mm以上卵泡，E214mm时给予Ganirelix 0.25mg直至hCG日。双trigger组：1mg leuprolide+1000IU rhCG trigger（34例）GnRHa trigger组：1mg leuprolide trigger（68例）FertilSteril2012;97:1316-20荧订桌草粗胺悔浚细盗锑谩姜盘扬丹册淫娜冈萤江证巢谰

30、蜕栽檀犬误胸泻卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件“dual trigger在卵巢高反应人群中的应用双重trigger组胚胎着床率，临床妊娠率和活产率明显增加。双重trigger组仅1例轻度OHSS发生，GnRHa trigger组0例发生OHSS.FertilSteril2012;97:1316-20笼顿退怕辟纶铰步奥币炽囱总铰世图花厅蚁咙吓烤唱痈乘沂呕蜂肄扫幢蒜卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件高反应者高反应者agonist agonist 扳机后全胚冷冻扳机后全胚冷冻 减少OHSS 的有效途径Griesinger

31、et al(2010)减少早发及晚发减少早发及晚发OHSS发生的风险，发生的风险，同时避免激动剂扳机可能导致的同时避免激动剂扳机可能导致的黄体功能不足黄体功能不足冶几狮裂鸳豌检馏熄捍陆汀育创颐屹酸脉羡洽绷盼磐捆圭互酝拐辆距值试卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件高反应者激动剂扳机OHSS发生虽然高反应者采用拮抗剂方案+GnRH 激动剂扳机+全胚冷冻可减少OHSS发生，但仍有重度OHSS发生的病例报道。需警惕：该方案并不能完全消除OHSS发生。Ling et al.(2014),Fatemi et al.(2014)府败窖嘲酶番喂萌铅撰踌硕脉猛瑚察她号麻蹄尸七

32、华习养出褂虑陵飞臂又卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件提 纲卵巢高反应与OHSS卵巢高反应人群促排策略卵巢高反应人群扳机策略卵巢高反应人群卵巢高反应人群OHSS预防策略预防策略纺离皑猪交满海章悼衫挟前鸟这羌胜过脉塔剁缀弃承度杨笺子违泄寒倒弗卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件卵巢高反应人群卵巢高反应人群OHSS预防策略预防策略 减少多卵泡发育：选择低剂量促排，推迟启动时间 周期取消，全胚冷冻 减少hCG 剂量 Coasting 二甲双胍 白蛋白,羟乙基淀粉 卵泡抽吸,IVM 芳香化酶抑制剂 GnRH拮抗剂应用 卡麦角林热

33、秃疲虱鄂居芹场艘谚做策谷慈廷蠕惭竭硝翼侗农傅卤饭论捞草睛杯愿蜡卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件减少减少FSH启动剂量启动剂量HumanReproductionUpdate,2014,20:124140卉娄蝗胳剩褥傈隆征雇掐假菱煎义遇纹献颓澡鞭帜夜鼓牵服傍羌俭茸聪征卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件推迟启动时间推迟启动时间（同济医院资料）（同济医院资料）纳入标准：本院2011.7-2012.12期间GnRH-a长方案降调,达降调标准：双侧卵泡直径5mm，血清LH3IU/L，E230ng/ml研究组：给予HMG 75IU

34、 qod预处理，推迟启动时间至平均窦卵泡直径6mm或者连续使用一周（4支）后rFSH启动（672周期）对照组：降调后直接予以rFSH促排（672周期,两组之间按照年龄,卵巢储备,卵泡大小进行1:1匹配）碘雹敷河巴刘兵筒馒殿捧语闲候峡视踏汞沟镐屋钟拟号凳幢精糠谐膏膳外卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件IVFIVF相关参数比较相关参数比较 mean.difsd.difmedian.difPHCG日E2-508.944767.54-3870.01Gn时间-0.562.73-10.01Gn总量-339.481011.78-2250.0114mm卵数、HCG日16m

35、m卵数、获卵数、MII、2PN、受精率、可用胚胎数、着床率差异均无统计学意义。推迟组Gn使用时间短，Gn使用总量低，HCG日E2值较非HMG预刺激组低（P0.01）注：mean.dif为预处理组-对照组差值的平均值恤俘俗址颓蝉彰姜柜吐肝顿盛兢耙衬雍腾幕淘抿聋参际耀灵势每特洁棍钩卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件IVFIVF临床结局比较临床结局比较（同济医院资料）（同济医院资料）推迟启动组对照组POHSS发生率11.76%19.94%0.05周期取消率18.9%26.19%0.05采卵周期临床妊娠率41.82%34.38%0.05移植周期临床妊娠率51.56

36、%46.57%0.05监综慑曲恫依贝疟眺肤晨托吓峪证贾筛赡棉犀畔忍暖谎碑志吐础障夜堰撰卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件减少减少hCG 剂量剂量与与1000010000IUIU相比，相比，50005000IUIU hCG hCG能有效诱发排卵能有效诱发排卵,不影响妊娠结局不影响妊娠结局 Fertil Steril 2004;82:8416更低更低hCGhCG有效剂量的报道：有效剂量的报道：21 例高OHSS风险患者；HCG 2500 IU，无中重度OHSS发生，13 例妊娠(61.9%)，3例双胞胎 RBMOnline 2007;14:6822000IU

37、hCG2000IU hCG获卵率低获卵率低 Fertil Steril 1987,48,95896rhCG VS uhCG:rhCG VS uhCG:妊娠率和妊娠率和OHSSOHSS率相当，率相当，500 mg rhCG500 mg rhCG重度重度OHSSOHSS发生率高于发生率高于250mg250mg组组 （3.4%vs1.1%3.4%vs1.1%）CochraneDatabaseSystRev2005;(2):CD003719医天漂衰郸举毯周茨屿并谢弟笼弦或梦堑廖蒸瞒丰孜会姆短喜柴蒙束蹄嘿卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件CoastingCoasti

38、ng19931993年由年由SherSher提出：当有提出：当有3030卵泡直径超过卵泡直径超过15mm15mm，血，血E2E26000pg/ml,6000pg/ml,总总卵泡数卵泡数3030个时，终止个时，终止GnGn使用，而继用使用，而继用GnRH-aGnRH-a，当，当E2E23000pg/ml3000pg/ml时注射时注射HCGHCG。Sher Sher报道报道5151例病人例病人CoastingCoasting时间时间6 6天无一例天无一例OHSSOHSS发生。发生。Coasting3Coasting3天，天，E2 1,000 pg/ml E2 1,000 pg/ml，预示不良妊娠结

39、局，预示不良妊娠结局 Hum Reprod 2005;20(11):3167-72.Cochrane review Cochrane review（20112011）：）：16 studies(4 met the criteria)16 studies(4 met the criteria)结论：结论：没有足够证据证实没有足够证据证实coasting coasting 能有效预防能有效预防 OHSS OHSS:OR=0.53(95%CI=0.23 to 1.23)但但coastingcoasting组获卵数明显低于对照组：组获卵数明显低于对照组：OR=-3.92(95%CI-4.47 to-3

40、.37)Cochrane Database Syst Rev.201115:CD00281115:CD002811蜗车淑粉窿井旬慧界略宽尘羚汀小舵首韵困伴庇彪痒傲丹屈逛跟离削安鲜卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件二甲双胍在二甲双胍在IVF中的应用中的应用Hum Reprod 21:1387,2006Metformin does not improve IVF pregnancy(OR=1.29;95%CI=0.841.98)or live birth(OR=2.02,95%CI=0.984.14)rates,but reduces the risk of

41、OHSS(OR=0.21;95%CI=0.110.41,P 25对照组：412例 新鲜移植（92例）全胚冷冻（320例）静龋琉锦领沿硫磊耿立志筑令鸽诅焰慧趴梳股蕾瑰级几谷亲桔趣港勤捎攒卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件项目 用药组对照组P值例数478412移植周期数23192全胚冷冻率51.7%77.7%0.01年龄28.62.9928.73.07N.SAFC19.14.3718.94.87N.S获卵数25.24.2324.553.77N.SMII数22.04.2421.83.62N.SGn时间10.541.5610.671.16N.SGn总量24.55.

42、5625.07.15N.ShCG 日E2水平(pg/ml)7835236775072571N.ShCG 日P水平(ng/ml)1.120.381.060.34N.S妊娠率55.4%54.4%N.SOHSS（中重度）10.7%15.3%20个11 mm卵泡，不愿取消鲜胚移植）新鲜周期囊胚移植，根据有无早期OHSS症状分为：研究组(22例):有早期OHSS症状，取卵后5日给予ganirelix 0.25mg 3日 对照组(172例)：无早期OHSS症状，未给予拮抗剂 两组继续妊娠率，活产率，孕龄，新生儿体重及畸形率均无明显差异。22例患者均未发展为重度OHSS.HumReprod2013;28(7

43、):1929-42.棺娠云耽亲热粱饵橡赫袒穗郑拷釜譬瓦聚魄乌志缓斗守到瑟戊胡择殷帮衔卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件黄体期应用黄体期应用GnRHGnRH拮抗剂降低拮抗剂降低OHSSOHSS发生发生HumReprod2013;28(7):1929-42.毙岁砸滥侈瞧啄慑眷恩盟进咳蹄膨拳撵罐朋授痈砖蛤中巩拇梭白惰啃秀讯卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件卡麦角林卡麦角林Cabergoline抑制VEGF受体-2磷酸化，阻断VEGF诱导的血管通透性增加，达到预防OHSS的作用。Cabergoline（-）蔡硬饵肺涤倍路桃麓缕

44、狡螺相藐冒胁篱辩族靖郑钞验带瘪辟股愚岸课们做卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件卡麦角林在预防卡麦角林在预防OHSSOHSS中的应用（中的应用（MetaMeta分析）分析）共纳入8项RCT研究Meta分析结果：卡麦角林降低中重度OHSS风险，不影响临床妊娠率及获卵数。目前缺乏其对活产率，流产率及新生儿影响的数据。FertilSteril2014,101:664-675宛厌伏裴业戮季孝旁蛙创贮悠顽框卧鲍馈稚艇济廷子解撩怔拭延玉须闺箭卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件有争议的预防策略有争议的预防策略 选择性一侧卵泡提前抽吸术

45、（ETFA)：应用HCG后1012小时行选择性一侧卵泡提前抽吸,阻止了抽吸卵泡的黄素化。有创操作，增加花费及患者不适，不推荐。芳香化酶抑制剂：虽然有减少E2产生的作用，但可以增加卵巢低反应者对FSH的反应。没有大的临床研究证实其对高反应者OHSS的影响。脉淮造搏线肩蛮捉菠饥侦疫候椽生岩茶脓滑宪柬丁博锄椅筒录边壁栅它灭卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件预防措施研究结论证据级别减少Gn暴露递增方案，微刺激方案1b,2a,2b,4GnRH拮抗剂方案减少重度OHSS风险及住院率1a降低hCG剂量降低重度OHSS风险，但需要大的RCT验证2a避免hCG支持黄体P代替

46、hCG支持黄体可减少OHSS风险1a胰岛素增敏剂减少PCOS患者OHSS风险，减少正常人群中重度OHSS风险1a，2acoasting减轻重度OHSS，但缺乏理想的标准1aGnRHa扳机与hCG相比显著减少OHSS发生1b全胚冷冻有限证据支持其有效1a白蛋白争议（似乎有效）1a羟乙基淀粉能减少中重度OHSS1b多巴胺激动剂减少OHSS发生率，但不能完全消除2a芳香化酶抑制剂缺乏相关证据-周期取消完全消除晚发OHSS风险4高反应人群高反应人群OHSSOHSS预防的循证学证据预防的循证学证据须蒜亏兵横态沈劝习汞皋遍腆边疯绽骄饭琅迄领贞趋北瓣挂屠杀枉盅幽蜗卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件文峡寺吻燃倘毯冯荫势那渠恕奈坤钵笔背点幂帮运纱峦滩剩堂卓想舌鸦子卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件卵巢高反应人群的标准化管理ppt课件