发热的鉴别诊断思路.ppt

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1、发热的鉴别诊断思路发热的鉴别诊断思路第一部分第一部分 概概 论论发热的定义发热的定义 人体正常体温范围人体正常体温范围19世纪，世纪，Carl Reinhoid August Wunderlich对对25000人进人进行了近行了近100万次的腋温测量：万次的腋温测量：平均体温平均体温37.0，波动范围，波动范围36.237.2，一天内一天内的体温波动一般的体温波动一般1-1.2以内以内。发热的定义发热的定义 腋温超过腋温超过37尤其超过尤其超过37.2，并且一日内体温变动超并且一日内体温变动超过过1.2 即可视为发热。即可视为发热。产热器官产热器官安静时：骨骼肌、肝脏安静时：骨骼肌、肝脏运动或

2、有疾病伴发热时：骨骼肌为主运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主散热器官散热器官直接导致直接导致 发发 热热甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等主要是皮肤（主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发对流、辐射、传导、蒸发）广泛的皮肤病变、心力衰竭等广泛的皮肤病变、心力衰竭等发热的机理发热的机理下下丘丘脑脑前前 部部后后 部部密集的温觉感受器密集的温觉感受器少数冷觉感受器少数冷觉感受器刺刺 激激散热反应散热反应产热反应产热反应神经神经“情报情报”整合处理的部整合处理的部位位体温调节中枢体温调节中枢发热的机理发热的机理发热的机理发热的机理人体的大部分发热均可能与致热原（人体的

3、大部分发热均可能与致热原（pyrogene）作）作 用于体温调节中枢有关用于体温调节中枢有关调定点学说调定点学说外源性致热原外源性致热原：LPS、病毒、支原体、衣原体、立克次体、病毒、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原-抗体复合物、致抗体复合物、致热类固醇（如尿睾酮）、尿酸结晶等热类固醇（如尿睾酮）、尿酸结晶等内源性致热原内源性致热原：IL-1、IL-6、IFN-、IFN-、TNF等等 (白细胞介素白细胞介素 肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子)发热的机理发热的机理发热的目的：发热的目的：增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利增加炎性

4、反应、抑制细菌生长、创造一个不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境。于感染或其他疾病发生的病理生理环境。发热可作为临床许多类疾病的共同表现发热可作为临床许多类疾病的共同表现发热的鉴别诊断思路n n据发热的高低可分为：据发热的高低可分为：低热低热 37.238.0。C 中等度热中等度热 38.139。C 高热高热 39.141。C 超高热超高热 41。C以上以上发热的鉴别诊断思路n引起发热的疾病很多，可分为两大类：n感染性感染性发热发热n非感染性非感染性发热发热常见引起发热的疾病总体分类常见引起发热的疾病总体分类发热性质发热性质 病病 因因 疾疾 病病 各种病原体（细菌、病毒、各种病原体（细菌、

5、病毒、急性、慢性全身或局灶感染急性、慢性全身或局灶感染 感染性感染性 支原体、衣原体、螺旋体、支原体、衣原体、螺旋体、发热发热 立克次体和寄生虫等）立克次体和寄生虫等）血液病血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病等白血病等 风湿热、药物热、风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、皮肌炎、变态反应及结缔组织病变态反应及结缔组织病 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人脂膜炎、成人Still病等病等 实体肿瘤实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 理化损伤理化损伤 热射病、大的手术、创伤及烧伤等热射病、大的

6、手术、创伤及烧伤等 神经源性发热神经源性发热 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等乱等 其其 他他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风非非 感感 染染 性性 发发 热热感染、肿瘤、结缔组织病最常见感染、肿瘤、结缔组织病最常见鉴别发热总体上应把握的两个要点鉴别发热总体上应把握的两个要点1.注意把握一些常见病的非特征表现注意把握一些常见病的非特征表现 例如：心内膜炎例如：心内膜炎心脏杂音；肝脓肿心脏杂音；肝脓肿肝区肿痛、叩痛；肝区肿痛、叩痛；胆道感染胆道感染黄疸、墨菲征；粟粒性结核黄疸、墨菲征；粟粒性结核结素试验等结素试验等2.2.注

7、意发现注意发现“定位定位”线索，对可疑诊断作初步分类线索，对可疑诊断作初步分类无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位，无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位，无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位，无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位，即具有一定特征性的即具有一定特征性的即具有一定特征性的即具有一定特征性的“定位定位定位定位”表现表现表现表现第二部分第二部分第二部分第二部分 诊断步骤诊断步骤诊断步骤诊断步骤采集病史与体格检查采集病史与体格检查采集病史与体格检查采集病史与体格检查有的放矢的原则有的放矢的原则“重复重复”原则原则发热的鉴别诊断思路发

8、热的鉴别诊断思路.有的放矢的原则有的放矢的原则有的放矢的原则有的放矢的原则.“重复重复重复重复”原则原则原则原则采集病史、查体、重要检查采集病史、查体、重要检查采集病史与体格检查采集病史与体格检查入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏遗漏医生遗漏或忽视医生遗漏或忽视病人遗忘、忽视，甚至隐瞒病人遗忘、忽视，甚至隐瞒 疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显现出来的是逐步显现出来的发热的鉴别诊断思路发热的鉴别诊断思路1、某些寄生虫病如血吸虫病、黑热病、丝虫病等有严格的地区性。2、斑疹伤寒、

9、回归热、白喉、流脑等流行于冬春季节；3、伤寒、乙脑则流行于夏秋。4、麻疹、猩红热、伤寒等急性传染病，病愈后常有较牢固的免疫力，第二次发病的可能性甚少。5、中毒型菌痢、食物中毒的病人发病前多有进食不洁食物史。6、疟疾、病毒性肝炎可通过输血传染。7、在用药的过程中出现发热，要注意药热的可能性。药热一般伴有药疹，无皮疹的药热较少见，但最易于忽略。8、目前由于广谱抗生素、抗肿瘤药物、糖皮质激素的广泛应用，引起二重感染而致发热不退，或热退后又再发热也较常见。采集病史与体格检查采集病史与体格检查 起病姿态起病姿态一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染 伤寒

10、、结核等除外伤寒、结核等除外非感染性疾病发病相对较慢非感染性疾病发病相对较慢 恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系统疾恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系统疾 病，可以表现为急骤起病，且病情凶险病，可以表现为急骤起病，且病情凶险 不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据热热 型型 1、稽留热稽留热 （体温持续于3940。达数天或数周之久，24h内体温波动不超过1。C）可见于大叶性大叶性肺炎、伤寒、副伤寒、斑疹伤寒肺炎、伤寒、副伤寒、斑疹伤寒等急性传染病的极期。2、弛张热弛张热 （体温在24h内波动达2。C或更多）可见于结核、败血症、局灶性化脓性感染、支气管结

11、核、败血症、局灶性化脓性感染、支气管肺炎、风湿热肺炎、风湿热等，也可见于伤寒和副伤寒。3、双峰热双峰热（体温曲线在24h内有两次高热波峰，形成双峰）可见于黑热病、恶性疟、大肠杆菌败黑热病、恶性疟、大肠杆菌败血症、绿脓杆菌败血症血症、绿脓杆菌败血症等。4 4、再发热再发热再发热再发热 又称回归热。特点是高热期于无又称回归热。特点是高热期于无热期各持续若干天，周期地互相交替；见热期各持续若干天，周期地互相交替；见于于回归热、鼠咬热回归热、鼠咬热回归热、鼠咬热回归热、鼠咬热等。等。5 5、间歇热间歇热间歇热间歇热 体温突然上升达体温突然上升达3939。C C以上，往往以上，往往伴有寒战，数小时下降至

12、正常，大汗淋漓，伴有寒战，数小时下降至正常，大汗淋漓，经一至数天后又再突然升高，如此反复发经一至数天后又再突然升高，如此反复发作，是为间歇热。是作，是为间歇热。是间日疟和三日疟间日疟和三日疟间日疟和三日疟间日疟和三日疟的特的特点，也可见于化脓性局灶性感染。点，也可见于化脓性局灶性感染。6 6、波状热波状热波状热波状热 体温在数天内逐渐上升至高峰，体温在数天内逐渐上升至高峰，然后逐渐下降至常温或微热状态，不久又然后逐渐下降至常温或微热状态，不久又再发，呈泼浪状起伏；可见于再发，呈泼浪状起伏；可见于布鲁氏菌病、布鲁氏菌病、布鲁氏菌病、布鲁氏菌病、恶性淋巴瘤等。恶性淋巴瘤等。恶性淋巴瘤等。恶性淋巴瘤

13、等。7、双相热双相热 第一次热程持续数天，然后经以至数天的解热，又突然发生第二次热程，持续数天而完全解热。可见于某些病毒感染如麻疹、病毒性肝炎等。麻疹、病毒性肝炎等。8、不规则热不规则热 发热持续时间不定，变动无规律，是为不规则热。可见于流感、支气流感、支气管肺炎管肺炎、渗出性胸膜炎、亚急性细菌性心内膜炎、恶性疟、风湿热等。热热 型型 大多数病例发热的高低、热型和间歇时间与诊断无关大多数病例发热的高低、热型和间歇时间与诊断无关动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索勿滥用退热

14、药勿滥用退热药应注意：应注意：提示：治疗得当，病情恢复提示：治疗得当，病情恢复情情 况况 1情情 况况 2提示：提示：用药剂量不足或出现耐药菌株；用药剂量不足或出现耐药菌株；可能出可能出现真菌等二重感染，尤其是应用广谱抗菌药物时现真菌等二重感染，尤其是应用广谱抗菌药物时情情 况况 3提示：提示：细菌感染的诊断是否正确；细菌感染的诊断是否正确；感染菌可感染菌可能对所用抗菌药物耐药；能对所用抗菌药物耐药；是否出现药物热是否出现药物热 热度与热程热度与热程1.1.急性发热：急性发热：指自然热程在指自然热程在2周以内者周以内者绝大多数为感染性发热绝大多数为感染性发热病毒是主要病原体病毒是主要病原体非感

15、染者仅占少数非感染者仅占少数2.2.原因不明发热（原因不明发热（Fever of Unknown Origin，FUO）：）：定义：定义：指发热持续指发热持续23周以上，体温几度超过周以上，体温几度超过38.5，经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验，经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验实检查不能明确诊断者。实检查不能明确诊断者。FUO 病因病因感感 染染肿瘤性疾病肿瘤性疾病结缔组织病结缔组织病最终诊断不明者最终诊断不明者 80%510%FUO不同年龄组不同年龄组 FUO 的病因具有各自不同的规律：的病因具有各自不同的规律：6岁以下患儿岁以下患儿感染性疾病的发病率最高，特别是感染性疾病的

16、发病率最高，特别是 原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；614岁岁结缔组织结缔组织血管性疾病和小肠炎症性疾血管性疾病和小肠炎症性疾 病为最常见的病因；病为最常见的病因；14岁以上的成人岁以上的成人感染性疾病仍占首位，但肿瘤感染性疾病仍占首位，但肿瘤 性疾病的发病率明显增高。性疾病的发病率明显增高。FUOFUOFUO中最常见的疾病分类中最常见的疾病分类 感感 染染 肿肿 瘤瘤 结缔组织病结缔组织病 其他夹杂病其他夹杂病心内膜炎心内膜炎 白血病白血病 成人成人Still病病 药物热药物热骨髓炎骨髓炎 淋巴瘤淋巴瘤 颞动脉炎颞动脉炎 人工热人工热导管感染导管感

17、染 恶恶 组组 风湿、类风湿风湿、类风湿 家族性地中海热家族性地中海热 肝肝 炎炎 胰腺炎胰腺炎 结节病结节病 甲甲 亢亢前列腺脓肿前列腺脓肿 骨髓发育不良综合征骨髓发育不良综合征 干燥综合征干燥综合征 肺栓塞肺栓塞鼻窦炎鼻窦炎 肉肉 瘤瘤 韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿 周期性粒细胞减少症周期性粒细胞减少症结核病结核病 良性心房粘液瘤良性心房粘液瘤 结节性红斑结节性红斑 心肌梗塞心肌梗塞腹腔内脓肿腹腔内脓肿 直肠癌直肠癌 克隆病克隆病HIV 感染感染 肝肿瘤肝肿瘤 FUOFUO FUO 中：中：最常见的肿瘤性疾病为淋巴瘤最常见的肿瘤性疾病为淋巴瘤 最常见的实体瘤是肾细胞癌最常见的实体瘤是肾细胞癌

18、最常见的全身性细菌感染是结核病最常见的全身性细菌感染是结核病3.3.长期低热（慢性微热）长期低热（慢性微热）定义：定义：体温体温37.538.4，持续，持续4周以上周以上非功能非功能性疾病性疾病功能性功能性疾疾 病病结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺灶性感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、CMV感染、感染、梅毒等梅毒等甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未明的肠炎、血液病、

19、恶性肿瘤、间脑综合征、原发明的肠炎、血液病、恶性肿瘤、间脑综合征、原发性选择性性选择性IgA缺陷病等缺陷病等感感 染染非非 感感 染染月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、感染后低热等感染后低热等长期低热长期低热 长期低热者如伴有血沉明显增快，一长期低热者如伴有血沉明显增快，一般不能用功能性疾病解释，而应考虑结般不能用功能性疾病解释，而应考虑结核、肿瘤或结缔组织病等可能。核、肿瘤或结缔组织病等可能。伴随症状与体征伴随症状与体征1.1.寒寒 战战寒战是由于致热源急剧作用于机体所引起，以某些细菌性感染与疟疾最为常见。临床表现为皮肤血管急

20、剧收缩，肌肉抖动与高度的寒冷感。寒战常见于败血症、肺炎、亚急性细菌性心内膜败血症、肺炎、亚急性细菌性心内膜炎、急性胆道感染、急性肾盂肾炎、疟疾等炎、急性胆道感染、急性肾盂肾炎、疟疾等。寒战罕见于结核病、伤寒、副伤寒、立克次体与病毒感染，一般不见于风湿热。2.2.面面 容容伤寒面容、酒醉貌、蝶形红斑、口围苍白等伤寒面容、酒醉貌、蝶形红斑、口围苍白等麻疹病人麻疹病人口口 唇唇 疱疱 疹疹多见于：大叶性肺炎、间日疟、流行多见于：大叶性肺炎、间日疟、流行 性脑膜炎等性脑膜炎等一般不见于：小叶性肺炎、干酪性肺一般不见于：小叶性肺炎、干酪性肺 炎、恶性疟和结核性脑膜炎炎、恶性疟和结核性脑膜炎 3.3.皮疹

21、、粘膜疹皮疹、粘膜疹出血性皮疹出血性皮疹见于某些较严重的急性传染病、血液病及其他出血素质。钩端螺旋体病、流行性出血热、败血症、细菌性心内膜炎、急性白血病、再障、恶性网状细胞病、重症肝炎等，常有皮肤出血点或淤斑出现，特别是流行性脑膜炎的出血性皮疹，对提示早期诊断甚有帮助。4.4.淋巴结淋巴结全身性淋巴结肿大可见于：全身性淋巴结肿大可见于：传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、HIV感染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等感染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等局部淋巴结肿大可见于：局部淋巴结肿大可见于：局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤

22、的转移等局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤的转移等注意检查引流区注意检查引流区局部淋巴结肿痛常提示局部急性炎症病变，例如颌下淋巴结肿痛，常提示口腔口腔与咽部感染与咽部感染。如急性发疹性发热病伴耳后、枕骨下淋巴结肿痛，强烈提示风疹风疹。淋巴瘤常累及12组淋巴结，有明显的硬度，而淋巴结转移癌淋巴结转移癌则显的更硬实。全身性淋巴结肿大伴周期性发热，是典型何杰金氏病何杰金氏病的临床特点；如伴有不规则发热应注意传单、结核病、急性淋巴细胞白血病、SLE、艾滋病等。5.5.眼、耳、鼻、口咽部眼、耳、鼻、口咽部巩膜视诊有助于黄疸的早期发现。如忽略检出慢性化脓性中耳炎，可漏诊耳原性脑脓肿。病人有鼻咽部症状时，如仅

23、考虑上感，可未能及早发现麻疹、脊髓灰质炎、急性病毒性肝炎等。口、咽部视诊对发热病人是不可忽略的常规检查。辅助检查及化验辅助检查及化验常常 规规血、尿、粪常规，胸片、血、尿、粪常规，胸片、B B 超、血沉等超、血沉等感染病感染病血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养；冷凝集试验、；冷凝集试验、嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等；嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等；中性粒细胞碱性磷酸酶积分中性粒细胞碱性磷酸酶积分，C C反应蛋白；反应蛋白；咽拭子、痰、尿、咽拭子、痰、尿、粪涂片查真菌粪涂片查真菌；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染；痰

24、、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染病灶等病灶等结缔组结缔组织病织病自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等恶恶 性性肿肿 瘤瘤CTCT、MRIMRI、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探查、查、AFP AFP、本、本周蛋白等周蛋白等发热的鉴别诊断思路发热的鉴别诊断思路1.1.血沉加速主要是由于血浆纤维蛋白

25、原和球蛋白增多以及白蛋白减少。2.2.病理性的血沉加速，最常见于炎症、结缔组织病、恶性肿瘤、中毒、严重的肝脏病及贫血等。3.3.血沉对慢性微热的鉴别诊断也有意义，其他检查虽然正常而反复多次检查血沉均加快，则不能以功能性疾病来解释，而须考虑某些隐源性急病，其中以结核病和恶性肿瘤尤应注意。4.4.血沉也是估计风湿病与结核病活动程度的良好指标。发热的鉴别诊断思路发热的鉴别诊断思路n n白细胞总数增多一般系指中性粒细胞增多。极度的白细胞增多见于白血病或类白血病反应，白细胞总数在化脓性细菌感染时也显著。风湿热也常有白细胞增多。大多数病毒感染均无白细胞增多。这种现象也见于某些细菌性感染（伤寒、副伤寒、泼状

26、热、结核病的某些类型）和某些原虫感染（黑热病、疟疾）。发热的鉴别诊断思路发热的鉴别诊断思路中性粒细胞核左移现象可分为两种1.1.一种是由于骨髓功能受抑制，白细胞总数减少，并有中性粒细胞增多的左移（变质性左移），可见于伤寒、副伤寒、泼状热、流感等。2.2.另一种是白细胞总数增多，并有各阶段未成熟的中性粒细胞增多的左移（再生性左移），可见于各种化脓性细菌感染、白喉、钩端螺旋体病、乙型脑炎等。发热的鉴别诊断思路发热的鉴别诊断思路n n发热伴有显著的嗜酸粒细胞增多，可见于急性血吸虫病、丝虫病、过敏性肺炎等。n n发热伴有轻度嗜酸性粒细胞增多，可见于猩红热、何杰金氏病、结节性多动脉炎、药热等。n n在伤

27、寒时，嗜酸粒细胞消失嗜酸粒细胞消失是一个有力的支持点，它对伤寒与其他急性传染病的鉴别很有帮助，但轻症伤寒血中嗜酸粒细胞仅有减少。发热的鉴别诊断思路发热的鉴别诊断思路n n在感染过程中出现单核细胞增多时，如合并中性粒细胞增多，提示炎症尚在活炎症尚在活动动；如合并淋巴细胞增多，则提示炎症趋向于消退。n n轻度或中度单核细胞增多，可见于活动性结核病、亚急性细菌性心内膜炎、黑热病、疟疾等。n n在单核细胞白血病时，有特别显著的单核细胞增多，且出现大量形态不正常的、幼稚的和原始的单核细胞发热的鉴别诊断思路发热的鉴别诊断思路n n绝对性淋巴细胞增多，见于传单、传染性淋巴细胞增多症、百日咳、淋巴细胞型白血病

28、与淋巴细胞型类白血病反应等。n n相对性淋巴细胞增多，见于某些病毒性感染、伤寒、副伤寒、波状热、恶性网状细胞病、粒细胞缺乏症、再障等。发热的鉴别诊断思路发热的鉴别诊断思路n疟原虫、黑热病原虫、钩端螺旋体等均可从血中直接检出而确定诊断。n狼疮细胞的检出，对诊断SLE有决定性的意义。辅助检查及化验辅助检查及化验特别提示：特别提示：血象检查时应注意嗜酸性粒细胞计数的变化血象检查时应注意嗜酸性粒细胞计数的变化轻度增多：可见于猩红热、何杰金病、结节性多动脉炎及药热等轻度增多：可见于猩红热、何杰金病、结节性多动脉炎及药热等明显增多：常见于寄生虫病或过敏性疾病明显增多：常见于寄生虫病或过敏性疾病缺缺 失：失

29、：是诊断伤寒或副伤寒的有力证据是诊断伤寒或副伤寒的有力证据血沉检查特异性不强血沉检查特异性不强但伤寒早期血沉一般不加快，有助于和败血症鉴别但伤寒早期血沉一般不加快，有助于和败血症鉴别发热的鉴别诊断思路发热的鉴别诊断思路n n原因未明的发热，而且有感染性血象（或骨髓象）原因未明的发热，而且有感染性血象（或骨髓象）者，是血或骨髓培养的指征。者，是血或骨髓培养的指征。n n血（或骨髓）培养对伤寒、副伤寒、波状热、败血（或骨髓）培养对伤寒、副伤寒、波状热、败血征、细菌性心内膜炎等疾病的病因学诊断，均血征、细菌性心内膜炎等疾病的病因学诊断，均有决定性意义。有决定性意义。n n对长期应用广谱抗生素（或抗癌

30、药物）与激素治对长期应用广谱抗生素（或抗癌药物）与激素治疗的病例，如有原因未明的发热，要注意真菌感疗的病例，如有原因未明的发热，要注意真菌感染或某些条件致病菌（如厌氧杆菌）感染的可能，染或某些条件致病菌（如厌氧杆菌）感染的可能，在此情况下血培养不可忽略。在此情况下血培养不可忽略。发热的鉴别诊断思路发热的鉴别诊断思路n n原因未明的急性发热不少由于病毒感染，病毒分离、血清补体结合试验或抗体中和试验有助于诊断。n n原因未明的长期发热，尤其兼有进行性贫血者，是骨髓象检查的指征。n n淋巴结活检是原因未明的长期发热兼有淋巴结肿大的适应症。应尽可能在应用抗生素治疗前，于畏寒、寒战期多应尽可能在应用抗生

31、素治疗前，于畏寒、寒战期多次采血次采血 采血量应在采血量应在8 ml8 ml以上，兼顾厌氧菌及以上，兼顾厌氧菌及 L-L-型细菌型细菌 已接受抗菌素治疗的病人，必要时可停药已接受抗菌素治疗的病人，必要时可停药48487272小时后采血培养或取血凝块培养小时后采血培养或取血凝块培养 对疑诊感染性心内膜炎者，采动脉血培养可提高对疑诊感染性心内膜炎者，采动脉血培养可提高检出率检出率血培养标本采集要求血培养标本采集要求有时骨髓穿刺应多部位、多次复查有时骨髓穿刺应多部位、多次复查三、诊断性治疗三、诊断性治疗用于诊断性治疗的药物有抗菌药物、抗原虫药物、抗风湿药物、抗肿瘤药物等。这些药品有些有相当的副作用，

32、可引起药热、皮疹、黄疸、造血器官损害等。必须指出，诊断性治疗虽对诊断有一定的参考价值，但也有其局限性。就诊断而言，特效治疗的效应，一般否定的意义较肯定的意义为大。例如病人经投予氯奎的正规抗疟治疗仍不能退热，则疟疾的可能性甚小。第三部分第三部分 常见病因分析举例常见病因分析举例发热的鉴别诊断思路发热的鉴别诊断思路n n感染是长期发热最常见的原因。在各种感染中，结核病是主要原因之一，特别是某些肺外结核，如深部淋巴结结核、肝结核，尤难诊断，早期的急性粟粒型结核和脊柱结核也难诊断。还有伤寒、副伤寒、亚急性细菌性心内膜炎、波状热、败血症、阿米巴肝病等。（一）细菌感染（一）细菌感染 结结 核核 病病结核病

33、是结核病是FUO 中最常见的全身性感染之一中最常见的全身性感染之一近年来，国内外结核的发病率有升高的趋势，且近年来，国内外结核的发病率有升高的趋势，且 结核耐药性问题也日益尖锐结核耐药性问题也日益尖锐不典型结核常见不典型结核常见 粟粒性结核并非少见，且结素试验常可阴性粟粒性结核并非少见，且结素试验常可阴性肺外结核约肺外结核约 50%胸部放射学检查正常胸部放射学检查正常常有右上腹痛伴恶心、呕吐等，进食（尤其是油常有右上腹痛伴恶心、呕吐等，进食（尤其是油 腻食物）后易诱发或加剧，腻食物）后易诱发或加剧，黄疸并非其必备表现黄疸并非其必备表现影像学检查（影像学检查（B B超最常用）往往提示胆道有慢性炎

34、超最常用）往往提示胆道有慢性炎 症或结石。症或结石。1 1胆道感染胆道感染2 2肝脓肿肝脓肿不典型病例：早期肝区疼痛可缺如或晚至起病不典型病例：早期肝区疼痛可缺如或晚至起病3 3个个月后出现，往往经影像学检查而证实月后出现，往往经影像学检查而证实3 3膈下脓肿膈下脓肿 以右侧居多以右侧居多病人常感患侧上腹有搏动性疼痛，胸廓运动时加剧，病人常感患侧上腹有搏动性疼痛，胸廓运动时加剧，并可向同侧肩部放射并可向同侧肩部放射有时可出现膈肌刺激征有时可出现膈肌刺激征局部可有不同程度的压痛、叩击痛与水肿局部可有不同程度的压痛、叩击痛与水肿结合影像学检查或穿刺可明确诊断。结合影像学检查或穿刺可明确诊断。4 4

35、感染性心内膜炎感染性心内膜炎可无心脏杂音，如累及右侧，心脏者杂音可始终缺如可无心脏杂音，如累及右侧，心脏者杂音可始终缺如有近有近7%7%28%28%的病例血中不能培养出细菌。的病例血中不能培养出细菌。心脏彩超探查赘生物及心脏瓣膜损害情况有助诊断心脏彩超探查赘生物及心脏瓣膜损害情况有助诊断必要时应作厌氧菌及必要时应作厌氧菌及L L型细菌培养型细菌培养不典型病例：不典型病例：（二）病毒感染（二）病毒感染特特 点：点：畏寒、寒战等症状常较轻或无畏寒、寒战等症状常较轻或无血白细胞升高不明显（乙型脑炎、肾综合征出血血白细胞升高不明显（乙型脑炎、肾综合征出血 热及传染性单核细胞增多症等除外）热及传染性单核

36、细胞增多症等除外）自然病程较短，一般不超过自然病程较短，一般不超过2 2周周临床确诊仍依赖血清学检测或病原体分离临床确诊仍依赖血清学检测或病原体分离二、结缔组织病及过敏性疾病二、结缔组织病及过敏性疾病系统性红斑狼疮、多发性肌炎、皮肌炎、结节性多动系统性红斑狼疮、多发性肌炎、皮肌炎、结节性多动脉炎、风湿热、类风湿关节炎、混合结缔组织病等脉炎、风湿热、类风湿关节炎、混合结缔组织病等诊断往往依赖病人特征性的关节、皮肤或血管损诊断往往依赖病人特征性的关节、皮肤或血管损 害表现，并结合相应的免疫学检查。害表现，并结合相应的免疫学检查。三三.药物热药物热致热药物：致热药物：较常见的有抗生素、磺胺类、异烟肼

37、、丙基硫氧嘧啶、较常见的有抗生素、磺胺类、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、对氨水杨酸、苯妥英钠等对氨水杨酸、苯妥英钠等实际上，任何药物都可以引起发热，包括哪些曾长期实际上，任何药物都可以引起发热，包括哪些曾长期 使用或以前曾使用过而未出现过问题的药物。尤其常使用或以前曾使用过而未出现过问题的药物。尤其常 见的是，在使用见的是，在使用-内酰胺类似物引起药热后，换用其内酰胺类似物引起药热后，换用其 他他-内酰胺类制剂或其类似物，仍可持续发热内酰胺类制剂或其类似物，仍可持续发热人体在过敏条件下，对许多平时不过敏的物质也易产人体在过敏条件下，对许多平时不过敏的物质也易产 生过敏反应生过敏反应 如：如：米饭、林格

38、液米饭、林格液药物热药物热药热的临床特征：药热的临床特征：一般于用药后一般于用药后7 71010天出现，短者仅天出现，短者仅48487272小时小时起病常为原发疾病所致发热掩盖起病常为原发疾病所致发热掩盖热型无特殊热型无特殊可伴有药物疹、关节肌肉疼痛等表现可伴有药物疹、关节肌肉疼痛等表现病程后期外周血嗜酸性粒细胞计数可轻到中度增多病程后期外周血嗜酸性粒细胞计数可轻到中度增多一般停药后一般停药后24247272小时热退，但退热时间与药物代谢小时热退，但退热时间与药物代谢 和排泄速度有关和排泄速度有关 在严密观察下停药常常是鉴别药物热的常用而有效的手在严密观察下停药常常是鉴别药物热的常用而有效的手

39、段，尤其是对那些长期使用多种抗菌素治疗无效的病人。段，尤其是对那些长期使用多种抗菌素治疗无效的病人。发热的鉴别诊断思路发热的鉴别诊断思路n造血系统的新陈代谢率较高，有病理改变时易引起发热，如非白血性白血病、深部恶性淋巴瘤、恶性网状细胞病等，常成为诊断难题。n进行性贫血，肝、脾、淋巴结肿大，进行性贫血，肝、脾、淋巴结肿大，出血是提示血液病的线索。出血是提示血液病的线索。发热的鉴别诊断思路发热的鉴别诊断思路n恶性肿瘤生长迅速，当肿瘤组织崩溃或附加感染时则可引起长期发热。全身中毒症状不甚明显全身中毒症状不甚明显全身中毒症状不甚明显全身中毒症状不甚明显n n以淋巴瘤、恶性组织细胞病、白血病、肾上腺瘤、

40、以淋巴瘤、恶性组织细胞病、白血病、肾上腺瘤、以淋巴瘤、恶性组织细胞病、白血病、肾上腺瘤、以淋巴瘤、恶性组织细胞病、白血病、肾上腺瘤、n n 肝脏肿瘤及肠道肿瘤较常见肝脏肿瘤及肠道肿瘤较常见肝脏肿瘤及肠道肿瘤较常见肝脏肿瘤及肠道肿瘤较常见n n大多实体性肿瘤出现发热病程较晚，热度也较低。大多实体性肿瘤出现发热病程较晚，热度也较低。大多实体性肿瘤出现发热病程较晚，热度也较低。大多实体性肿瘤出现发热病程较晚，热度也较低。发热的鉴别诊断思路发热的鉴别诊断思路n体温上升达体温上升达37.338。C并除外生理并除外生理性原因者称为微热，微热持续性原因者称为微热，微热持续1个个月以上者称为慢性微热。慢性微热月以上者称为慢性微热。慢性微热可见于许多情况，一般可分为器质可见于许多情况，一般可分为器质性与功能性两大类，其中以器质性性与功能性两大类，其中以器质性多见，病因又以感染性多见。多见，病因又以感染性多见。发热的鉴别诊断思路发热的鉴别诊断思路n1、感染性慢性微热 结核病、肝炎、慢性盆腔炎、慢性咽炎等 n 2、非感染性慢性微热 甲亢、肝硬化、血液病、恶性肿瘤、消化性溃疡发热的鉴别诊断思路发热的鉴别诊断思路n n功能性微热（植物神经功能紊乱）n n 夏季微热。发热的鉴别诊断思路发热的鉴别诊断思路n其他不明原因发热THE ENDTHE END