医疗保险岗前培训.ppt

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1、医疗保险岗前培训郧西中医院医合科 祝合菊2015年7月 为了使新上岗职工尽快转变角色，适应医院整体工作要求，医院决定对新上岗职工，特别是医护人员进行医疗保险知识培训，其具体内容如下：一、就诊管理一、就诊管理二、用药管理二、用药管理三、费用结算管理三、费用结算管理四、不予补偿的诊疗项目及医疗费用四、不予补偿的诊疗项目及医疗费用五、低保对象救助管理五、低保对象救助管理六、大病保险补偿管理六、大病保险补偿管理一、就诊管理一、就诊管理1 1、医生在接诊过程中应认真核实参合患者医疗证、身份、医生在接诊过程中应认真核实参合患者医疗证、身份证、医保卡，并严格执行首诊医师负责制，做到证、医保卡，并严格执行首诊

2、医师负责制，做到“证与证与人人”、“人与病人与病”、“病与药病与药”、“药与量药与量”、“量与量与钱钱”五相符，杜绝开五相符，杜绝开“人情方人情方”和和“大处方大处方”。2 2、在为参保人提供医疗服务过程中，严格执行省基本医、在为参保人提供医疗服务过程中，严格执行省基本医疗病种目录，药品目录，诊疗、服务设施范围及标准三疗病种目录，药品目录，诊疗、服务设施范围及标准三大目录。严格因病施治，做到合理检查、合理治疗、合大目录。严格因病施治，做到合理检查、合理治疗、合理用药。严格执行出入院指征，严禁收治不符合住院指理用药。严格执行出入院指征，严禁收治不符合住院指征的参合患者住院。征的参合患者住院。3

3、3、参合患者住院需做到合理检查，凡参保患者入院前必、参合患者住院需做到合理检查，凡参保患者入院前必须持有相关的门诊理化检查报告单方可住院（急诊除外）须持有相关的门诊理化检查报告单方可住院（急诊除外）。不得做与本次住院病种无关的检查（本人要求做的检。不得做与本次住院病种无关的检查（本人要求做的检查由个人全额自费）。查由个人全额自费）。4 4、坚决杜绝小病大养、挂床住院。抽查三次以上病人不、坚决杜绝小病大养、挂床住院。抽查三次以上病人不在医院治疗的，视为挂床住院，（特殊情况请假护理部在医院治疗的，视为挂床住院，（特殊情况请假护理部有登记和到上级医疗机构作特殊检查的除外）。有登记和到上级医疗机构作特

4、殊检查的除外）。一、就诊管理一、就诊管理5 5、参保患者住院除按病种包干外，其余病种住、参保患者住院除按病种包干外，其余病种住院平均天数职工医保和城镇居民病人不超过院平均天数职工医保和城镇居民病人不超过1515天天，农合病人不超过，农合病人不超过1212天，特殊病种除外。参合患天，特殊病种除外。参合患者住院医疗费用坚持者住院医疗费用坚持“一日清一日清”制度。制度。“一日清一日清单单”必须在当天与病人或家属见面（由护士发放必须在当天与病人或家属见面（由护士发放清单），并由病人签字认可。清单），并由病人签字认可。一、就诊管理一、就诊管理 6 6、意外伤害病人住院须由管床医生初审，符合上报的填写、意

5、外伤害病人住院须由管床医生初审，符合上报的填写意外伤害审批表并由患者或家属签字认可，科主任签字，意外伤害审批表并由患者或家属签字认可，科主任签字，在在2424小时内到医合科备案，医合科负责上报保险公司及小时内到医合科备案，医合科负责上报保险公司及农合办进一步核实，核实结果出来之前须全额缴纳住院农合办进一步核实，核实结果出来之前须全额缴纳住院医疗费用。出院时由于特殊原因未能及时审批先出院暂医疗费用。出院时由于特殊原因未能及时审批先出院暂不结帐，待审批后由医合科负责通知患者办理出院结算不结帐，待审批后由医合科负责通知患者办理出院结算手续。凡有外伤情形入院者，不管此次是否是治疗外伤，手续。凡有外伤情

6、形入院者，不管此次是否是治疗外伤，都应将外伤信息上报医合科，作为核实和备查依据，医都应将外伤信息上报医合科，作为核实和备查依据，医合科针对核实的情况来确定是否符合农合补偿，以及是合科针对核实的情况来确定是否符合农合补偿，以及是按疾病还是外伤核销，各相关科室有义务配合外伤病人按疾病还是外伤核销，各相关科室有义务配合外伤病人的管理，故意不上报者，视为变换病种，按违规处理。的管理，故意不上报者，视为变换病种，按违规处理。二、用药管理二、用药管理1 1、参合患者住院诊疗期间，必须遵照县级、参合患者住院诊疗期间，必须遵照县级药品目录药品目录，根据住院天数开署药品剂量，医保、居民病人出院带药不根据住院天数

7、开署药品剂量，医保、居民病人出院带药不得超过得超过200200元。新农合出院病人带药不得超过元。新农合出院病人带药不得超过100100元。元。2 2、职工医保、居民住院患者医疗费用总额中药品费控制在、职工医保、居民住院患者医疗费用总额中药品费控制在33%33%以内，药品费用中乙类药品使用率控制在以内，药品费用中乙类药品使用率控制在15%15%以内。以内。农合住院患者医疗费用总额中药品费控制在农合住院患者医疗费用总额中药品费控制在40%40%以内。自以内。自费药品不得超过药品费用的费药品不得超过药品费用的10%10%，超过部分由科室负担，超过部分由科室负担，参合患者因病情确需使用自费药品和医用耗

8、材的，必须征参合患者因病情确需使用自费药品和医用耗材的，必须征得本人或家属同意并签字，方可使用。得本人或家属同意并签字，方可使用。3 3、参合患者单次住院必须以治疗一种疾病为主（包括这种、参合患者单次住院必须以治疗一种疾病为主（包括这种疾病并发的多种疾病），检查、治疗、用药必须在这一主疾病并发的多种疾病），检查、治疗、用药必须在这一主要疾病（包括这种疾病并发的多种疾病）范围内，与此次要疾病（包括这种疾病并发的多种疾病）范围内，与此次疾病无关的检查、治疗、用药不纳入报销，若发生费用由疾病无关的检查、治疗、用药不纳入报销，若发生费用由科室承担。科室承担。三、费用结算三、费用结算、门诊费用结算：、门

9、诊费用结算：1 1、城镇职工：以每人次平均支付额、城镇职工：以每人次平均支付额200200为标准，在定额为标准，在定额标准以内的据实结算，超过定额部分医保不予支付。标准以内的据实结算，超过定额部分医保不予支付。2 2、新农合：参合农民在门诊发生的医药费按、新农合：参合农民在门诊发生的医药费按40%40%给予补给予补偿，日次补偿卦顶线为偿，日次补偿卦顶线为1313元，门诊补偿年累计封顶为元，门诊补偿年累计封顶为300300元。元。、住院费用控制管理：、住院费用控制管理：1 1、职工保险离休人均住院费用、职工保险离休人均住院费用80008000元，大病统筹人均住元，大病统筹人均住院费用院费用600

10、06000元，在退人员人均统筹支付标准元，在退人员人均统筹支付标准24002400元（总费元（总费用约用约34003400元）；元）；2 2、居民保险人均统筹支付为、居民保险人均统筹支付为20002000元（总费用约元（总费用约30003000元）；元）；3 3、新农合住院病人总费用为、新农合住院病人总费用为35003500元。元。、住院费用结算报销比例：、住院费用结算报销比例：、城镇职工医疗保险报销比例、城镇职工医疗保险报销比例性质起付线（元）基本医保大病医保最高限额备注在职 起付线首次400元，二次以上300元。80%85%基本10万大病20万退休82%85%备注：1、参保女职工生育医疗费

11、用待遇支付标准：平产1200元，难产（剖腹产）1600元，多胞胎生育的，每多一胎增加200元。2、离休人员住院三大目录以外部分由个人全额负担，三大目录以内的特殊检查、特殊治疗医疗费用，由个人负担一定比例外，其余部分按规定100%报销。3、特殊材料个人自付20%。4、乙类药品和部分付费项目个人自付比例10%。5、对住院医疗费超出封顶线以上的患者，符合大病统筹病种的按大病医保管理。大病统筹病种各种恶性肿瘤；各种器官移植；肾功能衰竭；再生障碍性贫血；晚期肝硬化；重症肝炎；各种心脏病手术治疗；脑肿瘤手术治疗；脑血管病开颅手术治疗。（二）、城镇居民医疗保险报销比例（二）、城镇居民医疗保险报销比例 对 象

12、起付线（元）待遇支付医院优惠1、普通城镇居民 首次350元，二次及以上250元 按90元缴费报销65%，210元缴费报销75%生育定补：平产400元，难产500元。2、未成年人和在校学生75%医院优惠：除药品输血外优惠15%3、低保对象 100元75%4、三无人员、二级以上残疾。075%（三）、新农合住院补偿比例（三）、新农合住院补偿比例 一、城关镇参合患者（起付线200元）1、住院费用201-500元，补偿85%。二、乡镇参合患者（起付线500元）1、住院费用501-3000元，补偿60%。2、住院费用在3000元以上，补偿75%。三、符合补偿条件的意外伤害补偿（城关镇及各乡镇起付线500元

13、）1、住院费用501-3000元，补偿30%。2、住院费用在3000元以上，补偿35%。特殊检查、特殊材料、特殊治疗的补偿标准：1、特殊检查单次费用控制在300以内，超过300元按300元计入；2、特殊材料补偿标准为：国国产产医医用用材材料料费费单单价价500500元元以以内内的的据据实实纳纳入入报报销销范范围围，单单价价大大于于500500元元按按500500元纳入报销范围。元纳入报销范围。（钢板）3、急急诊诊入入院院的的，门门诊诊急急诊诊费费用用纳纳入入住住院院补补偿偿范范围围进进行行补补偿偿。急急诊诊及及抢抢救救病病人人用用血血2424小小时时内内及及术术中中抢救输血按抢救输血按400m

14、l400ml纳入补偿。纳入补偿。四、不予补偿的诊疗项目及医疗费四、不予补偿的诊疗项目及医疗费用：用：1 1、挂号费、院外会诊费及会诊交通费、出诊费、挂号费、院外会诊费及会诊交通费、出诊费、检查治疗加急费检查治疗加急费(含急诊费含急诊费)、急救车费、空调费、急救车费、空调费、医疗废物处置费；医疗废物处置费；2 2、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术、公共卫生费用等、各种减肥、增胖、增形手术、公共卫生费用等、各种减肥、增胖、增高等项目费用；各种预防、保健性的诊疗项目；高等项目费用；各种预防、保健性的诊疗项目；3 3、近视、失聪、口吃的矫治，麻痹性斜

15、视、取、近视、失聪、口吃的矫治，麻痹性斜视、取痣、单纯性脑供血不足、腋臭手术治疗、体表性痣、单纯性脑供血不足、腋臭手术治疗、体表性脂肪瘤、脂肪瘤、O O型腿、型腿、X X型腿等矫正及正颌、镶牙的治型腿等矫正及正颌、镶牙的治疗，包皮、包茎治疗；疗，包皮、包茎治疗；四、不予补偿的诊疗项目及医疗费四、不予补偿的诊疗项目及医疗费用：用：4 4、各种不育（孕）症、试管婴儿、输卵管再通、性功能、各种不育（孕）症、试管婴儿、输卵管再通、性功能障碍的治疗；障碍的治疗；5 5、计划生育四项手术（流产、引产、上环、节育）的医、计划生育四项手术（流产、引产、上环、节育）的医疗费用；疗费用；6 6、因打架、斗殴、酗酒

16、、自残、自杀、职业病、违法犯、因打架、斗殴、酗酒、自残、自杀、职业病、违法犯罪、交通事故、医疗事故等医疗费用；参合农民外出务工罪、交通事故、医疗事故等医疗费用；参合农民外出务工期间所发的意外伤害及学生在校内发生的意外伤害。（参期间所发的意外伤害及学生在校内发生的意外伤害。（参加居民保险的学生除外）；加居民保险的学生除外）；7 7、使用药物目录和诊疗项目之外的药品和诊疗项目；使、使用药物目录和诊疗项目之外的药品和诊疗项目；使用与本次疾病无关的药品、检查和治疗器材的费用；用与本次疾病无关的药品、检查和治疗器材的费用；四、不予补偿的诊疗项目及医疗费四、不予补偿的诊疗项目及医疗费用：用：8 8、无住院

17、病历的；、无住院病历的；9 9、使用他人医疗证及挂床住院的；、使用他人医疗证及挂床住院的；1010、不严格执行三大目录，将不符合医保报销病种及不够住院标准的、不严格执行三大目录，将不符合医保报销病种及不够住院标准的病种按医保政策规定收治的；病种按医保政策规定收治的；1111、病历中没有相应记录的检查、用药和治疗项目的；、病历中没有相应记录的检查、用药和治疗项目的；1212、病历中没有收存报告单的检查、检验项目的；、病历中没有收存报告单的检查、检验项目的；1313、病历记录与实际处方不符的药品费用；、病历记录与实际处方不符的药品费用；1414、凡进口药品及进口材料一律自费。、凡进口药品及进口材料

18、一律自费。1515、对虚报个人信息、借用他人农合、低保（五保）证件骗取住院救、对虚报个人信息、借用他人农合、低保（五保）证件骗取住院救助，将患者一家进入新农合补偿黑名单，并追回当次补偿款，不予审助，将患者一家进入新农合补偿黑名单，并追回当次补偿款，不予审批当次住院医疗救助申请；对被借证一方停止享受新农合待遇，并从批当次住院医疗救助申请；对被借证一方停止享受新农合待遇，并从下一季度起取消其低保、五保资格，同时承担相应法律责任。下一季度起取消其低保、五保资格，同时承担相应法律责任。以上违反规定，经查实或举报核实除追回已发生的医疗费用外，视以上违反规定，经查实或举报核实除追回已发生的医疗费用外，视情

19、节轻重，予以通报批评，并处以情节轻重，予以通报批评，并处以3-53-5倍罚款。倍罚款。五、低保对象医疗救助须知：五、低保对象医疗救助须知：1 1、城市低保、农村低保、城市五保、农村五保、优抚、城市低保、农村低保、城市五保、农村五保、优抚对象患病住院，符合救助条件的均可申请民政大病医疗救对象患病住院，符合救助条件的均可申请民政大病医疗救助。助。2 2、低保对象住院请在、低保对象住院请在3 3日内持身份证或户口本、救助日内持身份证或户口本、救助证或优待证等相关资料到医合科初审，符合条件的由医合证或优待证等相关资料到医合科初审，符合条件的由医合科向民政局申请，民政局经进一步审查核定，审查通过的科向民

20、政局申请，民政局经进一步审查核定，审查通过的方能享受民政医中大病救助（对于失地农民办理的低保民方能享受民政医中大病救助（对于失地农民办理的低保民政不予救助）。患者出院时，按相关医保、新农合政策结政不予救助）。患者出院时，按相关医保、新农合政策结算后的自付部分，按算后的自付部分，按60%60%救助。低保户每人每年累计救助救助。低保户每人每年累计救助金额不超过金额不超过60006000元。五保户每人每年累计救助金额不超过元。五保户每人每年累计救助金额不超过1000010000元。元。五、低保对象医疗救助须知：五、低保对象医疗救助须知：3 3、低保对象住院超过、低保对象住院超过3 3天未及时申请救助

21、的，医合科天未及时申请救助的，医合科不予受理，民政局不予审批，出院后不予受理，民政局不予审批，出院后1 1个月内可以持相关个月内可以持相关资料到民政局办理事后救助。资料到民政局办理事后救助。4 4、优抚对象患者出院时持优抚卡，在医合科直接办理、优抚对象患者出院时持优抚卡，在医合科直接办理结算手续，医合科按相关医保政策、新农合政策、城乡特结算手续，医合科按相关医保政策、新农合政策、城乡特困居民医疗补助政策结算后的自付部分按民政优抚核定比困居民医疗补助政策结算后的自付部分按民政优抚核定比例计算补助金额。核定报销比例为例计算补助金额。核定报销比例为40%40%、50%50%、95%95%。5 5、重

22、症精神病人出院持户口本或身份证等相关资料按、重症精神病人出院持户口本或身份证等相关资料按医保政策、新农合政策结算后的自付部分按医保政策、新农合政策结算后的自付部分按60%60%救助，患救助，患者签字确认后，由医院预支救助资金。者签字确认后，由医院预支救助资金。六、新农合、居民大病保险六、新农合、居民大病保险 1、保障范围：保障对象因患大病发生的高额医疗费用，新农合、居民按政策报销后，年内个人自付部分累计超过起付线（8000）元以上部分纳入大病保险保险保障范围，给予适当补偿，不受病种限制。年封顶线为20万元，其中：符合报销范围的外伤病人次封底线为1万元。六、新农合、居民大病保险 2 2、起付线及

23、报销比例、起付线及报销比例 起付线为起付线为80008000元，年内只扣除一次，分段报元，年内只扣除一次，分段报销比例为：销比例为：80008000元以上至元以上至3 3万元（含万元（含3 3万元）部万元）部分报销分报销50%50%，3 3万元以上至万元以上至5 5万元（含万元（含5 5万元）万元）部分报销部分报销60%60%，5 5万元以上部分报销万元以上部分报销70%70%。3 3、结算方式程序：、结算方式程序：出院病人达到新农合大病补偿标准及居民大病出院病人达到新农合大病补偿标准及居民大病保险的在住院部收款室直接办理结算手续。保险的在住院部收款室直接办理结算手续。问答题：1 1、什么是基

24、本医疗保险、什么是基本医疗保险“三大目录三大目录”？基本医疗保险的基本医疗保险的“三大目录三大目录”包括基本医疗保险病种目包括基本医疗保险病种目录，药品目录，诊疗、服务设施范围及标准。录，药品目录，诊疗、服务设施范围及标准。2 2、什么是起付标准？、什么是起付标准？参保人员在住院时，住院费用首先要达到一定标准，在参保人员在住院时，住院费用首先要达到一定标准，在这个标准以上的住院费用才能够享受医保待遇。这个标准以上的住院费用才能够享受医保待遇。3 3、参合患者因病情确需使用自费药品和医用耗材的，必须、参合患者因病情确需使用自费药品和医用耗材的，必须征得谁同意？征得谁同意？必须征得本人或家属同意并

25、签字，方可使用。必须征得本人或家属同意并签字，方可使用。4 4、医生在接诊过程中严格因病施治，要做到哪三个合理？、医生在接诊过程中严格因病施治，要做到哪三个合理？合理检查、合理治疗、合理用药。合理检查、合理治疗、合理用药。问答题：5 5、输血费在哪种情况下可以纳入补偿？、输血费在哪种情况下可以纳入补偿？职工医保、居民医保输血费不予报销，新农合病人急诊及抢救病人用职工医保、居民医保输血费不予报销，新农合病人急诊及抢救病人用血血2424小时内按小时内按400ml400ml纳入补偿。术中抢救按纳入补偿。术中抢救按400ml400ml纳入补偿。纳入补偿。6 6、我院住院病人因病情危重需转往上级医院，我

26、院需要办理转诊手续吗、我院住院病人因病情危重需转往上级医院，我院需要办理转诊手续吗？我院直接给病人办理出院结算后，病人直接到上级医院，不用办理转我院直接给病人办理出院结算后，病人直接到上级医院，不用办理转诊手续。诊手续。7 7、低保病人在我院住院，有哪些优惠政策？、低保病人在我院住院，有哪些优惠政策？职工医保病人起付线照收，出院结算个人自付部分民政按职工医保病人起付线照收，出院结算个人自付部分民政按60%60%救救助。助。居民低保病人起付线为居民低保病人起付线为100100元，医院除药品及输血费外优惠元，医院除药品及输血费外优惠15%15%，个人自付部分民政按个人自付部分民政按60%60%救助。救助。新农合病人不收起付线，个人自付部分民政按新农合病人不收起付线，个人自付部分民政按60%60%救助。救助。计算题：土门参加新农合某患者因脑梗塞来我院住院，出院共计医药费4000元，自费药品200元，请问此病人出院结算个人自付现金是多少？答案：合医范围内金额：4000-200=38003000元以内60%补偿：（3000-500）*60%=15003000元以上75%补偿：800*75%=600报销2100个人支付1900.谢谢大家！