常见病原菌(包括耐药病原菌)的抗菌药物治疗.ppt

《常见病原菌(包括耐药病原菌)的抗菌药物治疗.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《常见病原菌(包括耐药病原菌)的抗菌药物治疗.ppt（71页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、 常常见见病病原原菌菌(包包括括耐耐药药病病原原菌菌)的的抗抗菌菌药药物物治治疗疗马鑫亮马鑫亮马鑫亮马鑫亮哈尔滨医科大学附属第四医院哈尔滨医科大学附属第四医院哈尔滨医科大学附属第四医院哈尔滨医科大学附属第四医院 抗菌药物的选用原则上应根据病原菌抗菌药物的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物的敏感或耐药，种类及病原菌对抗菌药物的敏感或耐药，即对细菌药物敏感试验的结果而定。有条即对细菌药物敏感试验的结果而定。有条件的医疗机构住院病人必须在开始抗菌药件的医疗机构住院病人必须在开始抗菌药物治疗前，先留取相应的标本，立即送细物治疗前，先留取相应的标本，立即送细菌培养和药敏试验，以尽早明确病原菌和

2、菌培养和药敏试验，以尽早明确病原菌和药敏结果，根据结果调整给药方案。药敏结果，根据结果调整给药方案。一、经验性抗菌药物选药依据一、经验性抗菌药物选药依据 危重患者在未获知病原菌及药敏结果前可根据患危重患者在未获知病原菌及药敏结果前可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物的经验治疗。抗菌药物的经验治疗。所谓经验性治疗不是凭个人意志随意制订的用药所谓经验性治疗不是凭个人意志随意制订的用药方案。良好的经验性用药应该建立在以往类似感染的方案。良

3、好的经验性用药应该建立在以往类似感染的病原学诊断、耐药性监测、目标性治疗或具有良好的病原学诊断、耐药性监测、目标性治疗或具有良好的经验性治疗基础上的用药方案。不仅仅是个人的经验，经验性治疗基础上的用药方案。不仅仅是个人的经验，而且应结合中外学者多年来总结积累修正的经验，应而且应结合中外学者多年来总结积累修正的经验，应该是建立在循证医学的基础上的经验用药。该是建立在循证医学的基础上的经验用药。院内或院外感染，最可能的致病菌；本地院内或院外感染，最可能的致病菌；本地区及所在医院细菌的耐药性动态；所选抗菌药区及所在医院细菌的耐药性动态；所选抗菌药物是否对可能的致病菌有效；抗菌药物药动学物是否对可能的

4、致病菌有效；抗菌药物药动学（PK）/药效学（药效学（PD）基本知识如半衰期、基本知识如半衰期、组织的浓度等；是否已用过抗菌药物、无效的组织的浓度等；是否已用过抗菌药物、无效的原因；是否存在免疫功能低下；是否是特殊人原因；是否存在免疫功能低下；是否是特殊人群，如老年患者、新生儿、小儿、妊娠期或哺群，如老年患者、新生儿、小儿、妊娠期或哺乳期患者、肝、肾功能减退患者。乳期患者、肝、肾功能减退患者。二、在临床治疗中，应关注下列病原菌（包括耐药菌）引起感染的药物治疗 （1）肺炎链球菌（包括耐药菌）肺炎链球菌（包括耐药菌）（2）葡萄球菌（包括）葡萄球菌（包括MRSA、MRSE、MRSCN）（3）肠球菌（包

5、括肠球菌（包括HLAR、VRE）（4）铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 （5）鲍曼不动杆菌）鲍曼不动杆菌 （6）嗜麦芽窄食单胞菌（嗜麦芽寡养单胞菌）嗜麦芽窄食单胞菌（嗜麦芽寡养单胞菌）（7）产的革兰阴性杆菌）产的革兰阴性杆菌 （8）产）产Bush-I型型-内酰胺酶又称内酰胺酶又称mpc酶的革兰阴性杆菌酶的革兰阴性杆菌 （9）产碳青霉烯类酶的细菌）产碳青霉烯类酶的细菌 （10）真菌主要是白色念珠菌）真菌主要是白色念珠菌 国内有报道，由于第三代头孢菌素和氟喹诺酮类的国内有报道，由于第三代头孢菌素和氟喹诺酮类的广泛应用，革兰阳性菌有上升趋势。有学者对广泛应用，革兰阳性菌有上升趋势。有学者对24192419株

6、菌株菌的分析，革兰阳性菌的分析，革兰阳性菌占占21%21%，革兰阴性菌占，革兰阴性菌占50%,50%,真菌占真菌占29%29%。革兰阳性菌革兰阳性菌肺炎链球菌中，耐青霉素的肺炎链肺炎链球菌中，耐青霉素的肺炎链球菌（球菌（PRSPPRSP）占占101025%25%，对青霉素中度敏感的肺炎链，对青霉素中度敏感的肺炎链球菌（球菌（PISPPISP）占占252530%30%。革兰阳性菌革兰阳性菌葡萄球菌中，耐甲氧西林金葡菌葡萄球菌中，耐甲氧西林金葡菌（MRSAMRSA）和耐甲氧西林表皮葡萄球菌（和耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSEMRSE）占占505090%90%革兰阳性菌革兰阳性菌肠球菌中，耐万古霉素

7、肠球菌肠球菌中，耐万古霉素肠球菌（VREVRE）占占0 05%5%，耐氨基苷类肠球菌（，耐氨基苷类肠球菌（HLARHLAR）占占60%60%。1.对肺炎链球菌的抗菌药物选择 肺炎链球菌仍然是引起社区获得性肺炎的最常肺炎链球菌仍然是引起社区获得性肺炎的最常见致病菌。见致病菌。（1）对青霉素敏感的肺炎链球菌（）对青霉素敏感的肺炎链球菌（PSSP），），可可首选青霉素首选青霉素G，或阿莫西林或大环内酯类如红霉素、或阿莫西林或大环内酯类如红霉素、阿奇霉素等。阿奇霉素等。（2）对青霉素中度敏感的肺炎链球菌（）对青霉素中度敏感的肺炎链球菌（PISP），），青霉素和氨基青霉素类如阿莫西林等仍可选择，但青霉素

8、和氨基青霉素类如阿莫西林等仍可选择，但需加大剂量；也可选用头孢菌素类或氟喹诺酮类或需加大剂量；也可选用头孢菌素类或氟喹诺酮类或万古霉素类。必要时可联合用药。万古霉素类。必要时可联合用药。（3）对耐青霉素的肺炎链球菌）对耐青霉素的肺炎链球菌（PRSP），），主张首选主张首选 氟喹诺酮类，也可选用头孢菌素类或氟喹诺酮类，也可选用头孢菌素类或-内酰胺类内酰胺类/-内酰胺内酰胺酶酶抑制剂如哌拉西林抑制剂如哌拉西林/他唑巴坦等及碳青霉烯类；万古霉素和替考拉他唑巴坦等及碳青霉烯类；万古霉素和替考拉宁（太古霉素、肽可宁（太古霉素、肽可霉霉素）。素）。（4 4）对青霉素和大环内酯类耐药的肺炎链球）对青霉素和大

9、环内酯类耐药的肺炎链球菌菌：1 1）万古霉素）万古霉素+头孢曲松是较好的治疗组合。头孢曲松是较好的治疗组合。2 2）磷霉素（磷霉素（i.v.i.v.gttgtt B.i.d B.i.d），），1 1小时后小时后再用头孢噻肟钠（再用头孢噻肟钠（i.v.i.v.gttgtt B.i.d B.i.d）或克林霉或克林霉素（素（i.v.i.v.gttgtt B.i.d B.i.d）（5 5）对老年或重症社区获得性肺炎，做为经对老年或重症社区获得性肺炎，做为经验治疗可联用验治疗可联用-内酰胺类和大环内酯类，其目内酰胺类和大环内酯类，其目的是同时覆盖典型与非典型致病菌的是同时覆盖典型与非典型致病菌，但应注意

10、给，但应注意给药方法。药方法。（6 6）氟喹诺酮与大环内酯类联合适用于革兰氟喹诺酮与大环内酯类联合适用于革兰阳性菌引起感染的治疗。阳性菌引起感染的治疗。在在PRSP的治疗上，美国胸科协会建议：的治疗上，美国胸科协会建议：若肺炎链球菌对青霉素的最低抑菌浓度若肺炎链球菌对青霉素的最低抑菌浓度（MIC）2mg/l2mg/l，可选用头孢可选用头孢呋辛、大剂量阿呋辛、大剂量阿莫西林、阿莫西林莫西林、阿莫西林/克拉维酸、头孢噻肟、头孢克拉维酸、头孢噻肟、头孢曲松或新氟喹诺酮类；曲松或新氟喹诺酮类；如果如果MIC 4mg/l，则建议应用新氟喹诺酮则建议应用新氟喹诺酮类、万古霉素或克林霉素治疗。类、万古霉素或

11、克林霉素治疗。新氟喹诺酮类抗生素包括左氧氟沙星、新氟喹诺酮类抗生素包括左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星等，其抗菌谱同时覆盖革莫西沙星、加替沙星等，其抗菌谱同时覆盖革兰阳性菌、阴性菌和非典型病原体，不仅对青兰阳性菌、阴性菌和非典型病原体，不仅对青霉素敏感的肺炎链球菌有效，对耐青霉素肺炎霉素敏感的肺炎链球菌有效，对耐青霉素肺炎链球菌亦有较好的疗效。链球菌亦有较好的疗效。2.对葡萄球菌的抗菌药物选择 金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌对金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌对苯唑西林、甲氧西林耐药率较高。多重耐药的苯唑西林、甲氧西林耐药率较高。多重耐药的葡萄球菌包括耐甲氧西林金葡菌（葡萄球菌包括耐甲氧西林

12、金葡菌（MRSA）、）、耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRSCN）、）、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）。）。无论其体外试验的结果敏感与否，应报告无论其体外试验的结果敏感与否，应报告对所有对所有的的-内酰胺类内酰胺类抗生素耐药，包括青霉素抗生素耐药，包括青霉素类、头孢菌素类和碳青霉烯类。因为大多数多类、头孢菌素类和碳青霉烯类。因为大多数多重耐药的葡萄球菌感染者，临床上对上述抗生重耐药的葡萄球菌感染者，临床上对上述抗生素没有反应。素没有反应。对对MRSA、MRSE、MRSCN有效的药物有头霉素有效的药物有头霉素如头孢美唑；氧头孢烯类如拉氧头

13、孢（噻吗灵）和氟氧如头孢美唑；氧头孢烯类如拉氧头孢（噻吗灵）和氟氧头孢（氟吗宁）；磷霉素；万古霉素或去甲万古霉素及头孢（氟吗宁）；磷霉素；万古霉素或去甲万古霉素及替考拉宁（太古霉素）；夫西地酸（立思丁）。替考拉宁（太古霉素）；夫西地酸（立思丁）。一项前瞻性、多中心、非对照、开放性一项前瞻性、多中心、非对照、开放性IV期药物临期药物临床试验结果提示：替考拉宁治疗中、重度革兰阳性球菌床试验结果提示：替考拉宁治疗中、重度革兰阳性球菌感染疗效确切、安全性好，对临床高度怀疑耐甲氧西林感染疗效确切、安全性好，对临床高度怀疑耐甲氧西林葡萄球菌或肠球菌感染时，可考虑初始经验性使用。葡萄球菌或肠球菌感染时，可考

14、虑初始经验性使用。必要时要联合用药。如磷霉素加头孢美唑或氟氧必要时要联合用药。如磷霉素加头孢美唑或氟氧头孢；磷霉素、利福平、复方磺胺甲恶唑与万古霉素头孢；磷霉素、利福平、复方磺胺甲恶唑与万古霉素或去甲万古霉素联合，不宜单用。或去甲万古霉素联合，不宜单用。对万古霉素中度敏感的金黄色葡萄球菌对万古霉素中度敏感的金黄色葡萄球菌（VISA）感染可选用糖肽类与其他抗生素联合治疗，感染可选用糖肽类与其他抗生素联合治疗，如利福平、阿米卡星等，亦可选用新型抗生素，如奎如利福平、阿米卡星等，亦可选用新型抗生素，如奎奴普丁奴普丁/达福普丁、利奈唑胺（奈唑利得）等；耐万达福普丁、利奈唑胺（奈唑利得）等；耐万古霉素的

15、金黄色葡萄球菌（古霉素的金黄色葡萄球菌（VRSA）感染可选用新型感染可选用新型抗生素。抗生素。3.对肠球菌的抗菌药物选择 肠球菌感染中尿道感染最常见，其次为伤口感染、肠球菌感染中尿道感染最常见，其次为伤口感染、菌血症和心内膜炎等。临床分离的肠球菌以粪球菌居菌血症和心内膜炎等。临床分离的肠球菌以粪球菌居多，约占多，约占7080%。对粪球菌，万古霉素和替考拉宁均保持良好的抗对粪球菌，万古霉素和替考拉宁均保持良好的抗菌活性；对屎肠球菌，替考拉宁抗菌活性稍高于万古菌活性；对屎肠球菌，替考拉宁抗菌活性稍高于万古霉素。单一万古霉素应用疗效不显著时要考虑有多种霉素。单一万古霉素应用疗效不显著时要考虑有多种菌

16、感染或患者免疫过低所致。万古霉素联合泰能或复菌感染或患者免疫过低所致。万古霉素联合泰能或复方磺胺类可提高其疗效。对粪肠球菌引起的菌血症的方磺胺类可提高其疗效。对粪肠球菌引起的菌血症的治疗，联合用药可获得很好的疗效。治疗，联合用药可获得很好的疗效。粪肠球菌引起的尿道感染，用呋喃妥因治疗，可粪肠球菌引起的尿道感染，用呋喃妥因治疗，可获得较好的疗效。第一代头孢硫脒是唯一对肠球菌有获得较好的疗效。第一代头孢硫脒是唯一对肠球菌有效的头孢菌素。效的头孢菌素。耐高浓度氨基苷类肠球菌（耐高浓度氨基苷类肠球菌（HLAR）、）、耐万古霉耐万古霉素肠球菌（素肠球菌（VRE）的出现和传播往往使联合治疗失败。的出现和传

17、播往往使联合治疗失败。粪肠球菌对高浓度氨基苷类的耐药率为粪肠球菌对高浓度氨基苷类的耐药率为41.970.1%。肠球菌耐药性的这种变迁，可能是交叉感染和滥用抗肠球菌耐药性的这种变迁，可能是交叉感染和滥用抗生素的结果。生素的结果。临床上广泛使用万古霉素治疗革兰阳性菌感染，临床上广泛使用万古霉素治疗革兰阳性菌感染，使耐万古霉素肠球菌（使耐万古霉素肠球菌（VRE）引起院内感染的比例上引起院内感染的比例上升。临床上升。临床上VRE具有具有VanA、VanB、VanC、VanD、VanE五种表型。五种表型。对于耐万古霉素肠球菌（对于耐万古霉素肠球菌（VRE）引起的感引起的感染，目前还没有治疗的理想药物，总

18、的原则是染，目前还没有治疗的理想药物，总的原则是扦测细菌对所有可获得的抗生素的敏感度，确扦测细菌对所有可获得的抗生素的敏感度，确定何种药物有效。定何种药物有效。VamA型对万古霉素和替考拉宁均耐药，型对万古霉素和替考拉宁均耐药，如菌株对青霉素和氨基苷类均呈一定敏感性，如菌株对青霉素和氨基苷类均呈一定敏感性，则可用氨苄西林与氨基苷类合用；如菌株对青则可用氨苄西林与氨基苷类合用；如菌株对青霉素耐药，则可用头孢曲松或头孢噻肟合并氨霉素耐药，则可用头孢曲松或头孢噻肟合并氨基苷类或环丙沙星。基苷类或环丙沙星。VanB型对万古霉素耐药而对替考拉宁敏感，型对万古霉素耐药而对替考拉宁敏感，可采用替考拉宁与氨基

19、苷类或环丙沙星合用。可采用替考拉宁与氨基苷类或环丙沙星合用。利奈唑胺与已知抗生素无交叉耐药性，利奈唑胺与已知抗生素无交叉耐药性，对革兰阳性菌，特别是对粪对革兰阳性菌，特别是对粪/屎肠球菌（包括屎肠球菌（包括VRE）具有良好的抗菌活性。其他尚有达托具有良好的抗菌活性。其他尚有达托霉素、达福普丁霉素、达福普丁/喹奴普丁等也可用于喹奴普丁等也可用于VRE治治疗。疗。需联合使用具有协同作用的杀菌药物，可用糖肽需联合使用具有协同作用的杀菌药物，可用糖肽类药物加氨基苷类药物，也可再联用类药物加氨基苷类药物，也可再联用-内酰胺类或内酰胺类或磷霉素。磷霉素。体外试验发现大多数体外试验发现大多数VREVRE对氯

20、霉素仍敏感，必要对氯霉素仍敏感，必要时也可选用时也可选用 有资料提示：肠球菌对头孢菌素、氨基苷类、克有资料提示：肠球菌对头孢菌素、氨基苷类、克林霉素和林霉素和SMZ/TMPSMZ/TMP，可在体外显示活性，但临床无效，可在体外显示活性，但临床无效，因此对上述药物不应该报告为因此对上述药物不应该报告为“敏感敏感”。4.对铜绿假单胞菌的抗菌药物选择 铜绿假单胞菌（铜绿假单胞菌（MDRP）为非发酵革兰为非发酵革兰 阴性杆菌，其引起的感染是世界范围内治疗阴性杆菌，其引起的感染是世界范围内治疗 的棘手问题。可拥有多种耐药机制。包括青的棘手问题。可拥有多种耐药机制。包括青 霉素结合靶蛋白的改变、外膜通透性

21、改变、霉素结合靶蛋白的改变、外膜通透性改变、外排泵过度表达、碳青霉烯酶生成等。感染外排泵过度表达、碳青霉烯酶生成等。感染 与多种医疗性操作，长期应用抗生素和免疫与多种医疗性操作，长期应用抗生素和免疫 抑制剂有关，是医院内获得性肺炎，尤其是抑制剂有关，是医院内获得性肺炎，尤其是 重症监护病房肺部感染或呼吸机相关性肺炎重症监护病房肺部感染或呼吸机相关性肺炎 的首位致病菌。的首位致病菌。所有广谱抗生素对其耐药率已升高所有广谱抗生素对其耐药率已升高至至2037%。目前对控制耐药铜绿假单。目前对控制耐药铜绿假单胞菌尚无好办法，最佳策略是控制该菌胞菌尚无好办法，最佳策略是控制该菌在医院内的传播。在医院内的

22、传播。在体外，亚胺培南和阿米卡星联用，在体外，亚胺培南和阿米卡星联用，耐药率可降至耐药率可降至7%，与环丙沙星联用时可，与环丙沙星联用时可降至降至10%。可选用的药物有碳青霉烯类如泰能等；可选用的药物有碳青霉烯类如泰能等；第四代头孢菌素如头孢吡肟（马斯平）等；第四代头孢菌素如头孢吡肟（马斯平）等；氨曲南；第三代头孢菌素中头孢哌酮、头氨曲南；第三代头孢菌素中头孢哌酮、头孢他啶、头孢哌酮孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦；青霉素类的舒巴坦；青霉素类的哌拉西林、美洛西林、替卡西林、哌拉西哌拉西林、美洛西林、替卡西林、哌拉西林林/他唑巴坦；还有氨基苷类如阿米卡星他唑巴坦；还有氨基苷类如阿米卡星等与氟喹诺酮类如环

23、丙沙星等。等与氟喹诺酮类如环丙沙星等。对多重耐药的铜绿假单胞菌感染多主张两种以上对多重耐药的铜绿假单胞菌感染多主张两种以上联合用药。联合用药。联合用药方案：联合用药方案：碳青霉烯类加氨基苷类或氟喹诺酮类。碳青霉烯类加氨基苷类或氟喹诺酮类。头孢菌素类加氟喹诺酮类。头孢菌素类加氟喹诺酮类。如头孢吡肟或泰能加左氧沙星、阿米卡星、氨曲南如头孢吡肟或泰能加左氧沙星、阿米卡星、氨曲南等。等。先给予磷霉素先给予磷霉素1小时后，再用第三代头孢菌素如头孢小时后，再用第三代头孢菌素如头孢他啶或氨基苷类、氟喹诺酮类等静脉给予。他啶或氨基苷类、氟喹诺酮类等静脉给予。哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦对铜绿假单胞菌的抗菌作用比

24、头他唑巴坦对铜绿假单胞菌的抗菌作用比头孢哌酮孢哌酮/舒巴坦稍高。舒巴坦稍高。慢性铜绿假单胞菌感染，往往有生物被膜慢性铜绿假单胞菌感染，往往有生物被膜形成，隐藏在由多糖蛋白复合物构成的生物被形成，隐藏在由多糖蛋白复合物构成的生物被膜下的细菌呈膜下的细菌呈“亚冬眠状态亚冬眠状态”，对杀菌剂不敏，对杀菌剂不敏感，同时抗生素也很难穿透生物被膜作用于细感，同时抗生素也很难穿透生物被膜作用于细菌。菌。大环内酯类与某些氟喹诺酮类抗生素可破大环内酯类与某些氟喹诺酮类抗生素可破坏生物被膜，增强敏感抗生素对铜绿假单胞菌坏生物被膜，增强敏感抗生素对铜绿假单胞菌的抗菌活性。对生物膜型铜绿假单胞菌感染可的抗菌活性。对生

25、物膜型铜绿假单胞菌感染可加用小剂量大环内酯类长程治疗。加用小剂量大环内酯类长程治疗。具有破坏细菌生物膜作用的抗菌药物还有具有破坏细菌生物膜作用的抗菌药物还有磷霉素。磷霉素。最近美国感染疾病学会建议：最近美国感染疾病学会建议：对收入对收入ICU的铜绿假单胞菌社区获的铜绿假单胞菌社区获得性肺炎，首选抗铜绿假单胞菌药物得性肺炎，首选抗铜绿假单胞菌药物+环丙沙星或抗铜绿假单胞菌药物环丙沙星或抗铜绿假单胞菌药物+氟喹氟喹诺酮类诺酮类/大环内酯类。大环内酯类。5.对鲍曼不动杆菌的抗菌药物选择 鲍曼不动杆菌为非发酵革兰阴性杆菌，广泛分鲍曼不动杆菌为非发酵革兰阴性杆菌，广泛分布于自然界、院内环境和人体的皮肤表

26、面，是引布于自然界、院内环境和人体的皮肤表面，是引起院内感染的重要病原菌。主要通过产生起院内感染的重要病原菌。主要通过产生-内酰内酰胺酶、菌膜通透性降低、青霉素结合蛋白的缺失胺酶、菌膜通透性降低、青霉素结合蛋白的缺失和亲和力下降，对多种抗生素耐药。和亲和力下降，对多种抗生素耐药。主要引起医主要引起医院获得性肺炎，尤其在免疫受损、气管切开、使院获得性肺炎，尤其在免疫受损、气管切开、使用呼吸机的病人中。用呼吸机的病人中。来自呼吸道标本的来自呼吸道标本的215株不动杆菌休外药敏进株不动杆菌休外药敏进行分析，结果显示：不动杆菌对青霉素类、头孢行分析，结果显示：不动杆菌对青霉素类、头孢菌素类、氨基苷类、

27、氟喹诺酮类抗生素等的平均菌素类、氨基苷类、氟喹诺酮类抗生素等的平均耐药率为耐药率为89.8%。其中亚胺培南耐药率最低，为。其中亚胺培南耐药率最低，为3.3%，其次是头孢哌酮，其次是头孢哌酮/舒巴坦为舒巴坦为34.9%。亚胺培南敏感率仍然是最高，达亚胺培南敏感率仍然是最高，达90%，明显，明显优于其他抗菌药物。头孢哌酮优于其他抗菌药物。头孢哌酮/舒巴坦抗菌活性明舒巴坦抗菌活性明显高于哌拉西林显高于哌拉西林/他唑巴坦，敏感率为他唑巴坦，敏感率为70%。对头孢曲松、头孢噻肟基本耐药，耐药率对头孢曲松、头孢噻肟基本耐药，耐药率90%左右，对头孢他啶稍好，耐药率呈现一定波左右，对头孢他啶稍好，耐药率呈现

28、一定波动，维持在动，维持在4060%。阿米卡星耐药率呈现下降。阿米卡星耐药率呈现下降趋势，自趋势，自70%降至降至18%。可作为临床选用药物有：阿米卡星、可作为临床选用药物有：阿米卡星、环丙沙星、头孢哌酮环丙沙星、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦。他唑巴坦。可作为严重感染的主要药物是碳青霉可作为严重感染的主要药物是碳青霉烯类，如泰能等。烯类，如泰能等。可供选择的还有多粘菌素可供选择的还有多粘菌素B；也可根也可根据药敏试验结果选用，如头孢他啶、环丙据药敏试验结果选用，如头孢他啶、环丙沙星。沙星。6.对嗜麦芽窄食单胞菌的抗菌药物选择对嗜麦芽窄食单胞菌的抗菌药物选择 嗜麦芽窄食单

29、胞菌又称嗜麦芽寡养单胞菌，为非发嗜麦芽窄食单胞菌又称嗜麦芽寡养单胞菌，为非发酵革兰阴性杆菌，是条件致病菌，已成为医院感染的重酵革兰阴性杆菌，是条件致病菌，已成为医院感染的重要致病菌。感染经常发生于免疫功能低下、恶性肿瘤、要致病菌。感染经常发生于免疫功能低下、恶性肿瘤、血液透析、糖尿病及应用免疫抑制剂等患者。血液透析、糖尿病及应用免疫抑制剂等患者。其耐药机制主要是产生两种其耐药机制主要是产生两种-内酰胺酶内酰胺酶L L1 1和和L L2 2。L L1 1为一种金属为一种金属-内酰胺酶，它主要水解碳青霉烯类抗内酰胺酶，它主要水解碳青霉烯类抗生素，对亚胺培南天然耐药。生素，对亚胺培南天然耐药。L L

30、2 2为头孢菌素酶，能水解为头孢菌素酶，能水解青霉素和头孢菌素类抗生素。青霉素和头孢菌素类抗生素。两种两种-内酰胺酶均可同时诱导产生，因此表现对几内酰胺酶均可同时诱导产生，因此表现对几乎所有的乎所有的-内酰胺类抗生素耐药。同时还具有天然的氨内酰胺类抗生素耐药。同时还具有天然的氨基苷类修基苷类修饰饰酶，对氨基苷类抗生素也天然耐药。对其余酶，对氨基苷类抗生素也天然耐药。对其余常用抗生素几乎均耐药。常用抗生素几乎均耐药。亚胺培南亚胺培南/西司他丁、头孢曲松耐药率为西司他丁、头孢曲松耐药率为100%100%，阿米，阿米卡星为卡星为87.5%87.5%，头孢他啶、头孢哌酮，头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦为舒

31、巴坦为50%50%，环丙，环丙沙星、复方新诺明为沙星、复方新诺明为37.5%37.5%，替卡西林，替卡西林/克拉维酸耐药率克拉维酸耐药率最低，为最低，为25%25%。要高度重视嗜麦芽窄食单胞菌感染的危险因子，及要高度重视嗜麦芽窄食单胞菌感染的危险因子，及早进行病原学检查，尽早根据药敏选择用药，以防耐药早进行病原学检查，尽早根据药敏选择用药，以防耐药产生产生。对复方甲基异恶唑最敏感，显示较低耐药率，其次对复方甲基异恶唑最敏感，显示较低耐药率，其次为多西环素（强力霉素、脱氧土霉素），耐药率也较低。为多西环素（强力霉素、脱氧土霉素），耐药率也较低。对头孢他啶抗菌活性稍好，但有一定波动。对头孢他啶抗菌

32、活性稍好，但有一定波动。临床推荐的药物有：复方新诺明；多西环素、米诺临床推荐的药物有：复方新诺明；多西环素、米诺环素；氟喹诺酮类如环丙沙星、氧氟沙星、左氧沙星、环素；氟喹诺酮类如环丙沙星、氧氟沙星、左氧沙星、莫西沙星、司帕沙星及哌拉西林或替卡西林莫西沙星、司帕沙星及哌拉西林或替卡西林/-内酰胺内酰胺酶抑制剂。酶抑制剂。严重感染时还可考虑联合用药。替卡西林严重感染时还可考虑联合用药。替卡西林/克拉维酸克拉维酸+复方新诺明联合治疗有效率达复方新诺明联合治疗有效率达80%80%以上，高于单独用药以上，高于单独用药的疗效。的疗效。有资料报道推荐治疗方案：先给予磷霉素（静滴，有资料报道推荐治疗方案：先给

33、予磷霉素（静滴，2 2次次/日）日）1 1小时后，再联用小时后，再联用派派拉西林或替卡西林拉西林或替卡西林/-内酰胺酶抑制剂（静滴，内酰胺酶抑制剂（静滴，2 2次次/日日）或左氧沙星（静滴，）或左氧沙星（静滴，2 2次次/日）。日）。在敏感的氟喹诺酮类治疗过程中，易诱发突变株在敏感的氟喹诺酮类治疗过程中，易诱发突变株造成多重耐药，引起抗感染的失败。其往往为混合感造成多重耐药，引起抗感染的失败。其往往为混合感染，感染难治，病死率高。染，感染难治，病死率高。7.对产生对产生ESBL-s的革兰阴性杆菌的抗的革兰阴性杆菌的抗菌药物选择菌药物选择 ESBL-s或或ESBL系称产超广谱系称产超广谱-内酰胺

34、酶，是由内酰胺酶，是由质粒介导的质粒介导的-内酰胺酶，能够水解青霉素类和第一、内酰胺酶，能够水解青霉素类和第一、二代头孢菌素，并能扩张到水解第三、四代头孢菌素二代头孢菌素，并能扩张到水解第三、四代头孢菌素类及单酰胺类抗生素，可形成严重的医院内感染和院类及单酰胺类抗生素，可形成严重的医院内感染和院外耐药菌株的传播。外耐药菌株的传播。主要由肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌产生，也主要由肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌产生，也可由可由产气产气肠杆菌、不动杆菌、铜绿假单胞菌、阴肠杆菌、不动杆菌、铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、奇异变形杆菌、沙门氏菌等产生。其沟肠杆菌、奇异变形杆菌、沙门氏菌等产生。其产产ESBL-s肺炎克雷

35、伯菌占肺炎克雷伯菌占42.86%、大肠埃希菌占、大肠埃希菌占25%，其他菌占，其他菌占32.14%。ESBL细菌已成为除细菌已成为除MRSA和和VRE外的另一类医院感染的主要致病菌外的另一类医院感染的主要致病菌。经验表明，经验表明，ESBL可水解青霉素类、可水解青霉素类、第一、第一、二、二、三代头孢菌素及单环类三代头孢菌素及单环类 -内酰胺类抗生素，但对碳青霉烯类、内酰胺类抗生素，但对碳青霉烯类、头霉素类抗生素无影响，酶抑制剂如克头霉素类抗生素无影响，酶抑制剂如克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦等对拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦等对ESBLESBL有有抑制作用。抑制作用。总的治疗原则总的治疗原则 避免用：青

36、霉素类、头孢菌素类和氨曲避免用：青霉素类、头孢菌素类和氨曲 南南 可以用：碳青霉烯类可以用：碳青霉烯类 -内酰胺内酰胺类类/-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 头霉素类头霉素类 氨基苷类氨基苷类 头霉素如头孢美唑、头孢西丁和碳青霉烯头霉素如头孢美唑、头孢西丁和碳青霉烯类如亚胺培南、美洛培南是较理想的选择。类如亚胺培南、美洛培南是较理想的选择。-内酰胺类内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂对内酰胺酶抑制剂对ESBLsESBLs的的抗菌活性，因种类不同有差异。抗菌活性，因种类不同有差异。哌哌拉西林拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦等体外活性尚好，要参照药敏试验选用。等体外活性尚好，要参照

37、药敏试验选用。产产ESBLESBL菌对氨基苷类和氟喹诺酮类药物菌对氨基苷类和氟喹诺酮类药物有一定交叉耐药，应参照药敏试验。在我国，有一定交叉耐药，应参照药敏试验。在我国，产产ESBLESBL的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌对氟喹诺的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌对氟喹诺酮类的耐药率较高。酮类的耐药率较高。产产ESBLsESBLs细菌即使体外表现对第三代、第细菌即使体外表现对第三代、第四代头孢菌素敏感，也应视为耐药。四代头孢菌素敏感，也应视为耐药。但最近但最近国外的一些研究得出的结论不尽相同。第四代国外的一些研究得出的结论不尽相同。第四代头孢菌素对头孢菌素对产产ESBLESBL菌感染的疗效尚有争议。菌感染的

38、疗效尚有争议。有报道产有报道产ESBLESBL细菌对第三代、第四代头孢细菌对第三代、第四代头孢菌素体外敏感性在菌素体外敏感性在404090%，一些学者推荐可，一些学者推荐可以参考体外试验来使用头孢他啶、头孢吡肟治以参考体外试验来使用头孢他啶、头孢吡肟治疗疗产产ESBLsESBLs细菌所感染。细菌所感染。临床研究显示：用第四代头孢菌素如头临床研究显示：用第四代头孢菌素如头孢吡肟治疗体外敏感的产孢吡肟治疗体外敏感的产ESBLESBL肺炎克雷伯菌感肺炎克雷伯菌感染，细菌完全清除率为染，细菌完全清除率为80%80%。头孢吡肟不易被。头孢吡肟不易被-内酰胺酶水解，对内酰胺酶水解，对ESBLESBL亲和力

39、弱，高度稳亲和力弱，高度稳定，对产定，对产ESBLESBL菌的敏感性高于第三代头孢菌素，菌的敏感性高于第三代头孢菌素，抗菌活性较第三代头孢菌素强，与头孢菌素抗菌活性较第三代头孢菌素强，与头孢菌素/-内酰胺酶抑制剂相当。内酰胺酶抑制剂相当。用药选择：对用药选择：对产产ESBLESBL菌株的一般感染，可菌株的一般感染，可选用选用哌哌拉西林拉西林/他唑巴坦等含酶抑制剂、头孢他唑巴坦等含酶抑制剂、头孢吡肟或某些氨基苷类如阿米卡星等。吡肟或某些氨基苷类如阿米卡星等。对产对产ESBLESBL菌株的严重感染首选亚胺培南。也可根据药敏菌株的严重感染首选亚胺培南。也可根据药敏结果作为目标用药。结果作为目标用药。

40、对产超级广谱酶（对产超级广谱酶（SSBLSSBL）的革兰阴性杆菌的革兰阴性杆菌感染，用药选择只能是碳青霉烯类如亚胺培南感染，用药选择只能是碳青霉烯类如亚胺培南等，其它药物只能参考药敏结果选择。等，其它药物只能参考药敏结果选择。8.对产Bush-I型-内酰胺酶的革兰阴性杆菌的抗菌药物选择 Bush-I型型-内酰胺酶常常被称为内酰胺酶常常被称为AmpcAmpc酶。酶。对对AmpcAmpc酶了解较少，其原因目前对酶了解较少，其原因目前对AmpcAmpc酶尚无酶尚无简单实用的临床监测方法，各医院还不能对其简单实用的临床监测方法，各医院还不能对其进行监测报告。进行监测报告。染色体介导机制主要产生染色体介

41、导机制主要产生Bush-I型型-内内酰胺酶。它的产生是由染色体酰胺酶。它的产生是由染色体上上AmpcAmpc基因所编基因所编码。通常码。通常AmpcAmpc基因的编码作用被基因的编码作用被AmpAmpD D基因所抑基因所抑制制，当，当AmpAmpD D基因基因去去抑制突变时，抑制作用被解抑制突变时，抑制作用被解除，产生高产除，产生高产AmpcAmpc酶。这个酶可以降解所有第酶。这个酶可以降解所有第三代头孢菌素，并且不被酶抑制剂如舒巴坦、三代头孢菌素，并且不被酶抑制剂如舒巴坦、克拉维酸、他唑巴坦所抑制克拉维酸、他唑巴坦所抑制。高产高产Bush-I型型-内酰胺酶的细菌主要有：内酰胺酶的细菌主要有：

42、阴沟肠杆菌、产气肠杆菌和弗劳地构橼酸杆菌，阴沟肠杆菌、产气肠杆菌和弗劳地构橼酸杆菌，还有沙雷氏菌、铜绿假单胞菌。还有沙雷氏菌、铜绿假单胞菌。第三代头孢菌素广泛应用引起第三代头孢菌素广泛应用引起产产AmpcAmpc酶酶的耐药菌广泛传播；第三代头孢菌素选择出高的耐药菌广泛传播；第三代头孢菌素选择出高产产AmpcAmpc酶耐药菌的速度极快；第三代头孢菌素酶耐药菌的速度极快；第三代头孢菌素选高产选高产AmpcAmpc酶肠杆菌属的耐药发生率是其他药酶肠杆菌属的耐药发生率是其他药物组的物组的3 3倍；第三代头孢菌素使用倍；第三代头孢菌素使用4 418天后就天后就可选择出高产可选择出高产Ampc酶肠杆菌耐药

43、菌酶肠杆菌耐药菌。产产Ampc酶的革兰阴性菌已成为医院感染的流行酶的革兰阴性菌已成为医院感染的流行菌，产菌，产Ampc酶的耐药菌引发严重的临床后果。酶的耐药菌引发严重的临床后果。产产AMPC酶细菌对青霉素类、第一、二、三代酶细菌对青霉素类、第一、二、三代头孢菌素、头霉素及酶抑制剂均耐药，对碳青霉烯头孢菌素、头霉素及酶抑制剂均耐药，对碳青霉烯类及第四代头孢菌素敏感。类及第四代头孢菌素敏感。耐药发生率高，感染流行广泛，可选择药物较耐药发生率高，感染流行广泛，可选择药物较少，临床死亡率较高。产少，临床死亡率较高。产Ampc酶肠杆菌属感染患者，酶肠杆菌属感染患者，死亡率是非耐药菌感染患者的死亡率是非耐

44、药菌感染患者的2倍。倍。头孢吡肟对头孢吡肟对Ampc酶稳定，对产酶稳定，对产Ampc酶酶的耐药菌仍保持高度抗菌活性，在有效控制的耐药菌仍保持高度抗菌活性，在有效控制Ampc酶耐药菌后，并可恢复产酶耐药菌后，并可恢复产Ampc酶耐药酶耐药菌对其他抗菌药物的敏感性。头孢吡肟对产菌对其他抗菌药物的敏感性。头孢吡肟对产Ampc酶耐药菌的临床治愈率高达酶耐药菌的临床治愈率高达93%，细菌，细菌清除率高达清除率高达100%。非非 内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素氟喹诺酮类、氟喹诺酮类、氨基苷类部分有效，需根据药敏试验选用。氨基苷类部分有效，需根据药敏试验选用。总的治疗原则总的治疗原则：避免用：青霉素类、第一、

45、二、三代头避免用：青霉素类、第一、二、三代头孢菌素、氨曲南、头霉素孢菌素、氨曲南、头霉素、-内酰胺类内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂。内酰胺酶抑制剂。可以用：碳青霉烯类、第四代头孢菌素可以用：碳青霉烯类、第四代头孢菌素如头孢吡肟。如头孢吡肟。用药选择：亚胺培南可以作为经验用药，用药选择：亚胺培南可以作为经验用药，头孢吡肟、阿米卡星可以根据药敏试验结果，头孢吡肟、阿米卡星可以根据药敏试验结果，作为目标用药。作为目标用药。目前，临床上所面临的革兰阴性菌耐药形目前，临床上所面临的革兰阴性菌耐药形式很多，但以细菌产生广谱式很多，但以细菌产生广谱-内酰胺酶的形内酰胺酶的形式最常见。其中主要原因是由于第三代头孢

46、菌式最常见。其中主要原因是由于第三代头孢菌素的广泛使用有关，细菌在抗生素高选择压力素的广泛使用有关，细菌在抗生素高选择压力下，产生下，产生AmpcAmpc酶和酶和ESBLESBL。革兰阴性菌产革兰阴性菌产-内内酰胺酶有两种机制：质粒介导机制产生酰胺酶有两种机制：质粒介导机制产生ESBLESBL，染色体介导机制主要产生染色体介导机制主要产生AmpcAmpc酶。酶。高产Ampc酶或ESBL的革兰阴性细菌对各种抗生素的敏感性 抗生素抗生素 持续高产染色体介导的持续高产染色体介导的Ampc酶酶 质粒介导的质粒介导的ESBL第三代头孢类第三代头孢类 耐药耐药 多数耐药多数耐药头霉素头霉素 耐药耐药 敏感

47、敏感第四代头孢类第四代头孢类 敏感敏感 多数敏感多数敏感（头孢吡肟）（头孢吡肟）碳青霉烯类碳青霉烯类 敏感敏感 敏感敏感（亚胺培南）（亚胺培南）9.对产碳青霉烯类酶的细菌的抗菌药物选择 碳青霉烯类酶，又称金属酶，几乎能水碳青霉烯类酶，又称金属酶，几乎能水解所有的解所有的-内酰胺类抗生素，对氨曲南水解内酰胺类抗生素，对氨曲南水解能力弱。能力弱。总的治疗原则：总的治疗原则：避免用：青霉素类、头孢菌素类和所有避免用：青霉素类、头孢菌素类和所有的的-内酰胺类、碳青霉烯类、内酰胺类、碳青霉烯类、-内酰胺内酰胺类类/-内酰胺酶抑制剂。内酰胺酶抑制剂。可以用：抗假单胞菌的氨基苷类、抗假可以用：抗假单胞菌的氨

48、基苷类、抗假单胞菌的氟喹诺酮类。单胞菌的氟喹诺酮类。10.对真菌感染的药物选择 真菌感染主要是白色念珠菌感染。深部真真菌感染主要是白色念珠菌感染。深部真菌感染死亡率高，但临床缺乏特异性诊断，因菌感染死亡率高，但临床缺乏特异性诊断，因此严重感染，尤其在病情复杂、病程长的危重此严重感染，尤其在病情复杂、病程长的危重病人，经广谱、强效、足量的抗生素治疗一周病人，经广谱、强效、足量的抗生素治疗一周以上仍无好转，有兼有下列线索之一者，可考以上仍无好转，有兼有下列线索之一者，可考虑抗真菌经验治疗。虑抗真菌经验治疗。这些线索是：口咽部或痰中、尿中发现这些线索是：口咽部或痰中、尿中发现真菌；原因不明的进展性肺

49、、肝、肾功能障碍；真菌；原因不明的进展性肺、肝、肾功能障碍；有明显免疫低下如粒细胞减少；使用皮质激素有明显免疫低下如粒细胞减少；使用皮质激素或免疫抑制剂；长时间静脉营养或免疫抑制剂；长时间静脉营养。首选药物为氟康唑，但要注意少数耐氟康唑的首选药物为氟康唑，但要注意少数耐氟康唑的真菌感染，可选用伊曲康唑静脉给药。也可考虑二真菌感染，可选用伊曲康唑静脉给药。也可考虑二线药物：两性霉素线药物：两性霉素B，其抗菌谱广，杀真菌更强，其抗菌谱广，杀真菌更强，且毒性大，不良反应多见。但又常是某些致命性深且毒性大，不良反应多见。但又常是某些致命性深部真菌病唯一有肯定疗效的治疗药物，因此必须从部真菌病唯一有肯定

50、疗效的治疗药物，因此必须从其拯救生命的效益和可能发生的不良反应两方面权其拯救生命的效益和可能发生的不良反应两方面权衡考虑是否选用。衡考虑是否选用。耐药的白色念珠菌治疗的主要方案：耐药的白色念珠菌治疗的主要方案：氟康唑氟康唑+氟胞嘧啶氟胞嘧啶 两性霉素两性霉素B+氟胞嘧啶氟胞嘧啶 原用的抗菌药物不宜立即撤除，可维持原用的抗菌药物不宜立即撤除，可维持现状或减少用量或停用其中一种，待病情好转现状或减少用量或停用其中一种，待病情好转后逐渐撤出。后逐渐撤出。吡咯类：包括咪唑类和三唑类。咪唑类药物有酮康唑、咪康唑、克霉唑，三唑类药物有氟康唑、伊曲康唑。氟康唑的适应证：（1）念珠菌病：治疗口咽部和食道念珠菌