大环氨基糖.ppt

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1、第三十七章第三十七章 大环内酯类、林可霉素大环内酯类、林可霉素及多肽类抗生素及多肽类抗生素第一节第一节 大环内酯类抗生素大环内酯类抗生素 具具1416 元大环内酯环结构而得名。元大环内酯环结构而得名。第一代：红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、第一代：红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、竹桃霉素、交沙霉素、吉他霉素。竹桃霉素、交沙霉素、吉他霉素。第二代：罗红霉素、克拉霉素、氟红霉第二代：罗红霉素、克拉霉素、氟红霉素、阿齐霉素。素、阿齐霉素。第三代：泰利霉素、喹红霉素第三代：泰利霉素、喹红霉素一、抗菌作用及机制一、抗菌作用及机制 窄谱，高浓度杀菌。窄谱，高浓度杀菌。第一代：第一代：对大多数对大多数G+菌如厌氧球

2、菌、白喉杆菌和包菌如厌氧球菌、白喉杆菌和包括奈瑟菌、嗜血杆菌的部分括奈瑟菌、嗜血杆菌的部分G-抗菌强大，抗菌强大，对嗜肺军团菌、弯曲菌、支原体、衣原体、对嗜肺军团菌、弯曲菌、支原体、衣原体、弓形虫、非典型分枝杆菌抗菌良好。弓形虫、非典型分枝杆菌抗菌良好。第二代：增加和提高对第二代：增加和提高对G-的抗菌活性。的抗菌活性。抗菌机制：抗菌机制：与细菌与细菌50S 亚基结合亚基结合抑制蛋白质合成。抑制蛋白质合成。二、耐药机制二、耐药机制 产生灭活酶、靶位结构改变、摄入减少、产生灭活酶、靶位结构改变、摄入减少、外排增多。外排增多。红霉素（红霉素（erythromycin）酸性（酸性（pH5）溶液中易分

3、解失活。）溶液中易分解失活。制成肠溶片及酯化合物等耐酸制剂，如制成肠溶片及酯化合物等耐酸制剂，如红霉素肠溶片、硬酯酸红霉素、琥乙红霉素、红霉素肠溶片、硬酯酸红霉素、琥乙红霉素、依托红霉素（无味红霉素）和可供静脉滴注依托红霉素（无味红霉素）和可供静脉滴注的乳糖酸红霉素等。的乳糖酸红霉素等。【抗菌作用抗菌作用】对对G+的金葡菌（耐药菌）、表葡、链球的金葡菌（耐药菌）、表葡、链球菌抗菌强；菌抗菌强；对对G-如脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌、流如脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌、流感杆菌、百日咳鲍特菌、布鲁斯菌、军团菌感杆菌、百日咳鲍特菌、布鲁斯菌、军团菌等高度敏感；等高度敏感；对螺旋体、肺炎支原体、衣原体、立克对

4、螺旋体、肺炎支原体、衣原体、立克次体及螺杆菌也有抗菌。次体及螺杆菌也有抗菌。【临床应用临床应用】常用于耐青霉素金葡菌感染及对青霉素过常用于耐青霉素金葡菌感染及对青霉素过敏者。敏者。敏感菌感染；敏感菌感染；厌氧菌口腔感染，肺原支原体、肺炎衣原厌氧菌口腔感染，肺原支原体、肺炎衣原体呼吸、泌尿系统感染。体呼吸、泌尿系统感染。【不良反应不良反应】胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹痛和腹泻。胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹痛和腹泻。少数肝损。过敏性药疹、药热、耳鸣、暂时性少数肝损。过敏性药疹、药热、耳鸣、暂时性耳聋。耳聋。克拉霉素（克拉霉素（clarithromycin）:抗菌活性比抗菌活性比红霉素强。红霉素强。

5、阿奇霉素（阿奇霉素（azithromycin）：抗菌谱较红广，）：抗菌谱较红广，对对G-比红霉素强。比红霉素强。t1/2本类最长，每日一次。本类最长，每日一次。立克次体病立克次体病 流行性斑疹伤寒（普氏立克次体）：流行性斑疹伤寒（普氏立克次体）：传播媒介是体虱传播媒介是体虱，人感染后，主要表，人感染后，主要表现为高热、皮疹，伴有神经系统、心血管现为高热、皮疹，伴有神经系统、心血管系统或其他实质脏器损害的症状。系统或其他实质脏器损害的症状。地方性斑疹伤寒地方性斑疹伤寒（莫氏立克次体（莫氏立克次体）：）：传播媒介是鼠蚤传播媒介是鼠蚤。临床特征也同流行。临床特征也同流行性斑疹伤寒相似，只是症状较轻，

6、病程较性斑疹伤寒相似，只是症状较轻，病程较短。短。恙虫病（恙虫病立克次体）：恙虫病（恙虫病立克次体）：传播媒介是恙螨传播媒介是恙螨。叮咬部位出现溃疡，。叮咬部位出现溃疡，周围红晕，上盖黑色痂皮（焦痂），为恙周围红晕，上盖黑色痂皮（焦痂），为恙虫病特征表现之一。另外，本病还可有皮虫病特征表现之一。另外，本病还可有皮疹、神经系统、心血管系统以及肝、脾、疹、神经系统、心血管系统以及肝、脾、肺等脏器损害症状。肺等脏器损害症状。Q热（贝钠氏柯克斯体热（贝钠氏柯克斯体）：传染源主要是受染家畜传染源主要是受染家畜，Q热的症状类热的症状类似流感或原发性非典型肺炎，轻者可自愈，似流感或原发性非典型肺炎，轻者可自

7、愈，重症病例如并发肝炎、心内膜炎。重症病例如并发肝炎、心内膜炎。衣原体：衣原体：已知的与人类疾病有关的衣原体有三种，已知的与人类疾病有关的衣原体有三种，分别是鹦鹉热衣原体、沙眼衣原体和肺炎分别是鹦鹉热衣原体、沙眼衣原体和肺炎衣原体。衣原体。这三种衣原体均可引起肺部感染。这三种衣原体均可引起肺部感染。鹦鹉热衣原体可通过感染有该种衣原体鹦鹉热衣原体可通过感染有该种衣原体的禽类，如鹦鹉、孔雀、鸡、鸭、鸽等的的禽类，如鹦鹉、孔雀、鸡、鸭、鸽等的组织、血液和粪便，以接触和吸入的方式组织、血液和粪便，以接触和吸入的方式感染给人类。感染给人类。沙眼衣原体和肺炎衣原体主要在人类沙眼衣原体和肺炎衣原体主要在人类

8、之间以呼吸道飞沫、母婴接触和性接触等之间以呼吸道飞沫、母婴接触和性接触等方式传播。方式传播。第二节第二节 林可霉素类抗生素林可霉素类抗生素林可霉素（林可霉素（lincomycin）、克林霉素）、克林霉素（clindamycin）两药抗菌谱、抗菌机制同，克林霉素两药抗菌谱、抗菌机制同，克林霉素的口服吸收，抗菌活性、毒性、疗效优于的口服吸收，抗菌活性、毒性、疗效优于林可霉素。林可霉素。【抗菌作用及机制抗菌作用及机制】抗菌谱及作用机制与大环内酯类类同。抗菌谱及作用机制与大环内酯类类同。特点：特点：对各类厌氧菌抗菌强大。对需氧对各类厌氧菌抗菌强大。对需氧G+有显著活性，对部分需氧有显著活性，对部分需氧

9、G-球菌、人型支原体、球菌、人型支原体、沙眼衣原体也有抑制。沙眼衣原体也有抑制。【耐药性耐药性】两药有交叉耐药性，也与大环两药有交叉耐药性，也与大环内酯类有交叉耐药性，耐药机制相同。内酯类有交叉耐药性，耐药机制相同。【临床应用临床应用】主要用于厌氧菌，包括脆弱类杆菌、产气主要用于厌氧菌，包括脆弱类杆菌、产气荚膜梭菌、放线杆菌等引起的口腔、腹腔和妇荚膜梭菌、放线杆菌等引起的口腔、腹腔和妇科感染发；科感染发；G+球菌引起的呼吸道、骨及软组织、胆道球菌引起的呼吸道、骨及软组织、胆道感染及败血症、心内膜炎等；感染及败血症、心内膜炎等；对金葡菌引起的骨髓炎为首选。对金葡菌引起的骨髓炎为首选。【不良反应不

10、良反应】胃肠道反应、过敏反应、偶见黄疸及肝损。胃肠道反应、过敏反应、偶见黄疸及肝损。第三节第三节 多肽类抗生素多肽类抗生素一、万古霉素类一、万古霉素类万古霉素（万古霉素（vancommycin）、去甲（）、去甲（nor-vancommycin）、替考拉宁（）、替考拉宁（teicoplanin）【抗菌作用及机制抗菌作用及机制】对对G+菌强大杀菌，特别是菌强大杀菌，特别是MRSA、MRSE。机制：阻断细胞壁合成机制：阻断细胞壁合成 【体内过程体内过程】口服难吸收，绝大部分经粪便口服难吸收，绝大部分经粪便排泄，肌注致局部剧痛和组织坏死，只能静注。排泄，肌注致局部剧痛和组织坏死，只能静注。【临床应用临

11、床应用】仅用于严重仅用于严重G+菌感染，特别是菌感染，特别是MRSA、MRSE和肠球菌属感染，如败血症、心内膜炎、和肠球菌属感染，如败血症、心内膜炎、骨髓炎、呼吸道感染等；骨髓炎、呼吸道感染等；对对-内酰胺类过敏者；内酰胺类过敏者；口服治疗伪膜性结肠炎和消化道感染。口服治疗伪膜性结肠炎和消化道感染。【不良反应不良反应】1.耳毒性耳毒性 耳鸣、听力减退、甚至耳聋。耳鸣、听力减退、甚至耳聋。避免同服有耳毒性和肾毒性药。避免同服有耳毒性和肾毒性药。2.肾毒性肾毒性 损伤肾小管，出现蛋白尿、管损伤肾小管，出现蛋白尿、管形尿、少尿、血尿、氮质血症，甚至肾衰。形尿、少尿、血尿、氮质血症，甚至肾衰。3.过敏

12、过敏 偶致斑块皮疹和过敏性休克。快偶致斑块皮疹和过敏性休克。快速静注速静注皮肤极度潮红、红斑、荨麻疹、心动皮肤极度潮红、红斑、荨麻疹、心动过速和低血压等特征性症状过速和低血压等特征性症状红人综合征。红人综合征。4.其他其他 口服口服恶心、呕吐、金属异味感、恶心、呕吐、金属异味感、眩晕，静注偶发疼痛和血栓性静脉炎。眩晕，静注偶发疼痛和血栓性静脉炎。第四十一章第四十一章 氨基糖苷类及多肽类抗氨基糖苷类及多肽类抗生素生素 天然来源：由链霉菌和小单胞菌产生，天然来源：由链霉菌和小单胞菌产生，庆大霉素、链霉素、卡那霉素、新霉素等；庆大霉素、链霉素、卡那霉素、新霉素等；半合成：卡那霉素半合成：卡那霉素B、

13、阿米卡星（丁胺卡那、阿米卡星（丁胺卡那霉素）等。霉素）等。庆大霉素、妥布霉素和阿米卡星目前应用庆大霉素、妥布霉素和阿米卡星目前应用最广泛。最广泛。一、抗菌作用及机制一、抗菌作用及机制 快速杀菌，对静止期较强快速杀菌，对静止期较强 对各种需氧对各种需氧G-杆菌有强大抗菌作用：大肠杆菌有强大抗菌作用：大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌属、克雷埃希菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌属、克雷伯菌属、志贺菌属和枸橼酸杆菌属等。伯菌属、志贺菌属和枸橼酸杆菌属等。链霉素、卡那霉素对结核分枝杆菌有效。链霉素、卡那霉素对结核分枝杆菌有效。机制：机制：抑制蛋白质合成，并能破坏细菌胞抑制蛋白质合成，并能破坏细菌胞浆膜的完整

14、性。浆膜的完整性。杀菌特点：杀菌特点：杀菌速率和杀菌持效与强度成正相关；杀菌速率和杀菌持效与强度成正相关；仅对需氧菌有效，且抗菌活性强于其他仅对需氧菌有效，且抗菌活性强于其他类，对厌氧菌无效；类，对厌氧菌无效；PAE长，持续时间与浓度成正相关；长，持续时间与浓度成正相关；具初次接触效应，首次接触就能杀死；具初次接触效应，首次接触就能杀死；碱性环境抗菌活性增强。碱性环境抗菌活性增强。二、耐药机制二、耐药机制 产生钝化酶使药物灭活。产生钝化酶使药物灭活。膜通透性改变膜通透性改变 降低对通透性降低对通透性菌体菌体内药物浓度下降。内药物浓度下降。靶位改变靶位改变 导致受体蛋白在导致受体蛋白在 30S核

15、糖核糖体亚单位缺失或改变体亚单位缺失或改变对链霉素亲和力降对链霉素亲和力降低而。低而。三、体内过程三、体内过程 1.吸收吸收 极性大，口服难吸收，口服仅用于肠道感极性大，口服难吸收，口服仅用于肠道感染或肠道术前准备。染或肠道术前准备。肌注吸收迅速而完全。肌注吸收迅速而完全。静注，血药浓度短时内较高，为避免过高静注，血药浓度短时内较高，为避免过高导致不良反应，通常不主张静注给药。导致不良反应，通常不主张静注给药。2.分布分布 主要分布于细胞外液，在肾皮质和内耳内主要分布于细胞外液，在肾皮质和内耳内、外淋巴液有高浓度积聚，是肾毒性和耳毒、外淋巴液有高浓度积聚，是肾毒性和耳毒性的原因。性的原因。能通

16、过胎盘，特别注意对胎儿的毒性。能通过胎盘，特别注意对胎儿的毒性。3.代谢与排泄代谢与排泄 主要以原形由肾小球滤过排泄，除奈替米主要以原形由肾小球滤过排泄，除奈替米星外，都不在肾小管重吸收。星外，都不在肾小管重吸收。四、临床应用四、临床应用 敏感需氧敏感需氧G-杆菌杆菌所致的全身感染：如脑膜所致的全身感染：如脑膜炎、呼吸道、泌尿道、皮肤软组织、胃肠道、炎、呼吸道、泌尿道、皮肤软组织、胃肠道、烧伤、创伤及骨关节感染等；烧伤、创伤及骨关节感染等；对败血症、肺炎、脑膜炎等严重感染，需对败血症、肺炎、脑膜炎等严重感染，需联合应用其他抗联合应用其他抗G-杆菌的抗菌药；杆菌的抗菌药；口服用于消化道感染、肠道

17、术前准备、肝口服用于消化道感染、肠道术前准备、肝性脑病用药等；性脑病用药等；外用软膏或眼膏或冲洗液治疗局部感染；外用软膏或眼膏或冲洗液治疗局部感染；链霉素、卡那霉素可作为结核治疗药物。链霉素、卡那霉素可作为结核治疗药物。五、不良反应五、不良反应 1.耳毒性耳毒性 前庭功能损伤：眩晕、恶心、呕吐、头晕、前庭功能损伤：眩晕、恶心、呕吐、头晕、视力减退、眼球震颤、共济失调。视力减退、眼球震颤、共济失调。发生率：新霉素卡那霉素链霉素西发生率：新霉素卡那霉素链霉素西索米星阿米卡星索米星阿米卡星庆大霉素庆大霉素妥布霉素奈替妥布霉素奈替米星米星 耳蜗听神经损伤：耳鸣、听力减退甚至永耳蜗听神经损伤：耳鸣、听力

18、减退甚至永久性耳聋等。久性耳聋等。发生率：新霉素卡那霉素阿米卡星西发生率：新霉素卡那霉素阿米卡星西索米星庆大霉素妥布霉素奈替米星链索米星庆大霉素妥布霉素奈替米星链霉素霉素 2.肾毒性肾毒性 蛋白尿、管型尿、血尿等，严重时可导致蛋白尿、管型尿、血尿等，严重时可导致无尿、氮质血症和肾衰。无尿、氮质血症和肾衰。发生率：新霉素卡那霉素庆大霉素发生率：新霉素卡那霉素庆大霉素妥布霉素阿米卡星奈替米星链霉素妥布霉素阿米卡星奈替米星链霉素 定期进行肾功能功血药浓度监测。定期进行肾功能功血药浓度监测。肾功能减退者慎用或调整给药方案。肾功能减退者慎用或调整给药方案。应避免与肾毒性药物合用并定期进行肾功应避免与肾毒

19、性药物合用并定期进行肾功能检查。能检查。3.神经肌肉麻痹神经肌肉麻痹 最常见于大剂量腹膜内或胸膜内给药或最常见于大剂量腹膜内或胸膜内给药或静滴速度过快时。静滴速度过快时。大剂量时药物能与突触前膜钙结合部位大剂量时药物能与突触前膜钙结合部位结合，抑制结合，抑制ACh释放释放神经肌肉部位的传神经肌肉部位的传导阻断。导阻断。严重程度：新霉素链霉素卡那霉素严重程度：新霉素链霉素卡那霉素奈替米星阿米卡星庆大霉素妥布奈替米星阿米卡星庆大霉素妥布霉素霉素 抢救药物：静注。抢救药物：静注。避免合用药物：肌松药、全麻药。避免合用药物：肌松药、全麻药。4.过敏反应过敏反应 药热、皮疹、口周发麻、血管神经性水药热、皮疹、口周发麻、血管神经性水肿等。肿等。接触性皮炎是局部应用新霉素最常见的接触性皮炎是局部应用新霉素最常见的反应；反应；链霉素可引起过敏性休克，发生率较青链霉素可引起过敏性休克，发生率较青霉素低。霉素低。六、常用药物、常用药物链霉素（链霉素（streptomycin）对铜绿假单胞菌、和其它对铜绿假单胞菌、和其它G-杆菌本类抗菌杆菌本类抗菌活性最低。活性最低。对土拉菌病（兔热病）、鼠疫，为对土拉菌病（兔热病）、鼠疫，为首选首选药药物。物。治疗多重耐药的结核病。治疗多重耐药的结核病。与青霉素合用治疗溶链、草链及肠球菌引与青霉素合用治疗溶链、草链及肠球菌引起的心内膜炎。起的心内膜炎。