抗血小板治疗-争议与选择.ppt

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1、抗血小板治疗抗血小板治疗争议与选择争议与选择Ueno M,et al.J Atheroscler Thromb.2011;18(6):431-42.http:/www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm263964.htm替格瑞洛替格瑞洛替格瑞洛替格瑞洛普拉格雷普拉格雷普拉格雷普拉格雷阿司匹林阿司匹林噻氯匹定噻氯匹定噻氯匹定噻氯匹定氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷FDAFDA批准的口服抗血小板药物批准的口服抗血小板药物 19881988年FDAFDA批准 单用疗效有限，剂量过大可能增加出血风险 19911991年年FDAFDA批

2、准批准 第一个噻吩并吡啶类不可逆P2Y12P2Y12受体拮抗剂 副作用：中性粒细胞减少/血小板减少性紫癜 19981998年FDAFDA批准 P2Y12P2Y12受体拮抗剂，不可逆结合 20012001年中国上市，ACSACS常用药物之一 20092009年FDAFDA批准 P2Y12P2Y12受体拮抗剂，不可逆结合 快速起效，更强血小板抑制 20112011年FDAFDA批准 P2Y12P2Y12受体拮抗剂，可逆性结合 快速起效，更强血小板抑制，主要 出血与氯吡格雷相当抗血小板药物作用位点抗血小板药物作用位点COX(COX(环氧酶环氧酶)ADP(ADP(二磷酸腺苷二磷酸腺苷)TXATXA22

3、(血栓素血栓素A A2 2)氯吡格雷氯吡格雷ASAASACOXCOXADPADPADPADPC CGPllb/lllaGPllb/llla(Fibrinogenreceptor)(Fibrinogenreceptor)CollagenandthrombinCollagenandthrombinTXATXA2 2 2 2ActivationActivationTXATXA2 2 2 21.Jarvis B,Simpson K.1.Jarvis B,Simpson K.1.Jarvis B,Simpson K.1.Jarvis B,Simpson K.Drugs Drugs Drugs Drugs

4、 2000;60:3472000;60:3472000;60:3472000;60:347 77.77.77.77.TXBTXB2 2 30sec30secCOAT plateletsCOAT platelets几种抗血小板药物的主要代谢通路几种抗血小板药物的主要代谢通路几种抗血小板药物的主要代谢通路几种抗血小板药物的主要代谢通路 CYP:cytochrome P450;CYP:cytochrome P450;hCE1:human hCE1:human carboxylesterase;carboxylesterase;UDPGT:uridine 5-UDPGT:uridine 5-dipho

5、spho-diphospho-glucuronosyltransferaseglucuronosyltransferaseGiorigi MA et al.Expert Opin.Pharmacother 2011 10.1517/14656566.2011.550573Giorigi MA et al.Expert Opin.Pharmacother 2011 10.1517/14656566.2011.550573P2Y12受体拮抗剂药代动力学特性受体拮抗剂药代动力学特性ESC the task force for the management of acute coronary synd

6、romes in patients presenting without persistent ST-ESC the task force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation.European Heart Journal 2011,doi:10.1093/eurheartj/ehr236segment elevation.European Heart Journal 2011,doi:10.1093/eurhea

7、rtj/ehr236抗血小板反应多样性探讨亚洲人群特征亚洲人群特征新型药物情况新型药物情况研究指南解读研究指南解读血小板药物缺血与出血平衡血小板对抗血小板药物治疗的反应多样性血小板对抗血小板药物治疗的反应多样性 5M ADP-诱导的血小板聚集率诱导的血小板聚集率(%)-20-10,011,2031,4051,6071,8091,100患者数患者数低反应者缺血性低反应者缺血性事件率更高事件率更高?高反应者出血高反应者出血风险更高风险更高?Serebruany V et al.J Am Coll Cardiol.2005;45:2465180%血小板反应多样性血小板反应多样性血小板反应多样性血小板

8、反应多样性 (Variability Of ResponseVariability Of ResponseVariability Of ResponseVariability Of Response,VOR),VOR),VOR),VOR)：不同患者对同一种抗血小板药：不同患者对同一种抗血小板药：不同患者对同一种抗血小板药：不同患者对同一种抗血小板药物所产生的不同抗血小板效应物所产生的不同抗血小板效应物所产生的不同抗血小板效应物所产生的不同抗血小板效应 阿司匹林低反应：阿司匹林低反应：药物治疗后花生四烯酸（药物治疗后花生四烯酸（AAAA）诱导的血小板聚集率）诱导的血小板聚集率 20%20%氯吡格

9、雷低反应：氯吡格雷低反应：聚集率聚集率10%10%（聚集率聚集率 =基线最大聚集率基线最大聚集率 药物治疗后最大聚集率）药物治疗后最大聚集率）我国汉族我国汉族CYP2C19CYP2C19基因型分组的构成比基因型分组的构成比l l我国汉族人中约我国汉族人中约我国汉族人中约我国汉族人中约1414的人群属的人群属的人群属的人群属CYP2C19CYP2C19慢代谢者，这部分人体内的活性氯吡格雷生成慢代谢者，这部分人体内的活性氯吡格雷生成慢代谢者，这部分人体内的活性氯吡格雷生成慢代谢者，这部分人体内的活性氯吡格雷生成速率缓慢速率缓慢速率缓慢速率缓慢l l其中纯合子其中纯合子其中纯合子其中纯合子*2/*2

10、2/*2比例为比例为比例为比例为9.0%9.0%Xie HG.Life Sci 2000;66:175181N=573N=573Chen M,Liu XJ,Yan SD,et al.Atherosclerosis.2012;220(1):168-71.Chen M,Liu XJ,Yan SD,et al.Atherosclerosis.2012;220(1):168-71.血小板功能测定和基因检测血小板功能测定和基因检测血小板功能测定和基因检测血小板功能测定和基因检测尚未在我国临床上广泛开展，目前主要用于科研尚未在我国临床上广泛开展，目前主要用于科研尚未在我国临床上广泛开展，目前主要用于科研尚

11、未在我国临床上广泛开展，目前主要用于科研DESDES术后支架血栓在亚洲和西方人中的差异术后支架血栓在亚洲和西方人中的差异术后支架血栓在亚洲和西方人中的差异术后支架血栓在亚洲和西方人中的差异使用第一代使用第一代使用第一代使用第一代DESDES：亚洲注册研究和随机对照研究显示支架血栓发生：亚洲注册研究和随机对照研究显示支架血栓发生：亚洲注册研究和随机对照研究显示支架血栓发生：亚洲注册研究和随机对照研究显示支架血栓发生率相似，较西方注册研究的数据低。率相似，较西方注册研究的数据低。率相似，较西方注册研究的数据低。率相似，较西方注册研究的数据低。本幻灯片本幻灯片(略微修改略微修改)由由Dr.Dr.Yo

12、ung-HungJeongYoung-HungJeong提供提供.随访（年）随访（年）发生率发生率(%)(%)伯尔尼伯尔尼伯尔尼伯尔尼/鹿特丹鹿特丹鹿特丹鹿特丹 注册研究注册研究注册研究注册研究j-Cypherj-Cypher(日本注册研究日本注册研究日本注册研究日本注册研究)AMC AMC(韩国中心注册研究韩国中心注册研究韩国中心注册研究韩国中心注册研究)0 01 13 30.00.01 12 23 35 54 42 21.7%1.7%2.3%2.3%2.2.9 9%0.5%0.5%0.6%0.6%0.0.5 5%0.0.8 8%1.01.0%0.0.7 7%1.21.2%RCTsRCTsV

13、PRVPR机制探讨：机制探讨：机制探讨：机制探讨：已知因素只起部分作用，更多其它因素值得关注已知因素只起部分作用，更多其它因素值得关注已知因素只起部分作用，更多其它因素值得关注已知因素只起部分作用，更多其它因素值得关注已知的遗传和非遗传因素已知的遗传和非遗传因素已知的遗传和非遗传因素已知的遗传和非遗传因素仅解释了仅解释了VPRVPR机制中的一小部分机制中的一小部分(11.5%11.5%)；CYP2C19CYP2C19基因多态性基因多态性基因多态性基因多态性的影响的影响在氯吡格雷反应多样性变化中只占在氯吡格雷反应多样性变化中只占5.2%5.2%，对于，对于治疗后高残留血小板聚集的检测敏感性仅治疗

14、后高残留血小板聚集的检测敏感性仅45.1%45.1%，特异性，特异性75%75%。HochholzerW,TrenkD,FrommMFHochholzerW,TrenkD,FrommMF,etal.JAmCollCardiol.,etal.JAmCollCardiol.2010;55(22):2427-34.2010;55(22):2427-34.根据多元线性回归模型，分析氯吡格雷反应多样性的影响因素根据多元线性回归模型，分析氯吡格雷反应多样性的影响因素以往药效学研究：基于健康人或稳定性以往药效学研究：基于健康人或稳定性以往药效学研究：基于健康人或稳定性以往药效学研究：基于健康人或稳定性CAD

15、CAD患者患者患者患者健康人健康人(n=68)(n=68)稳定性稳定性CADCAD(n=110)(n=110)稳定性稳定性CADCAD(n=123)(n=123)稳定性稳定性CADCAD(n=98)(n=98)新型新型P2YP2Y1212抑制剂可更抑制剂可更快速、强效且持久地抑快速、强效且持久地抑制血小板聚集，发生血制血小板聚集，发生血小板低反应比例低小板低反应比例低GurbelPA,BlidenKP,ButlerK,etal.Circulation.2009;120(25):2577-85.GurbelPA,BlidenKP,ButlerK,etal.Circulation.2009;120

16、(25):2577-85.GurbelPA,BlidenKP,ButlerK,etal.Circulation2010;121:1188-99.GurbelPA,BlidenKP,ButlerK,etal.Circulation2010;121:1188-99.BrandtJT,PayneCD,WiviottSD,etal.AmHeartJ.2007;153(1):66.e9-16.BrandtJT,PayneCD,WiviottSD,etal.AmHeartJ.2007;153(1):66.e9-16.WallentinL,VarenhorstC,JamesS,etal.EurHeartJ.

17、2008;29(1):21-30.WallentinL,VarenhorstC,JamesS,etal.EurHeartJ.2008;29(1):21-30.最新临床研究：对最新临床研究：对最新临床研究：对最新临床研究：对STEMISTEMI患者，患者，患者，患者，替格瑞洛、普拉格雷治疗后均存在高比例替格瑞洛、普拉格雷治疗后均存在高比例替格瑞洛、普拉格雷治疗后均存在高比例替格瑞洛、普拉格雷治疗后均存在高比例VPRVPR为一项前瞻性、单中心、单盲研究，为一项前瞻性、单中心、单盲研究，5555例例STEMISTEMI患者行直接患者行直接PCIPCI治疗，随机分为普拉治疗，随机分为普拉格雷组格雷组(

18、60mg/10mg)(60mg/10mg)和替格瑞洛组和替格瑞洛组(180mg/90mgbid)(180mg/90mgbid)，随访，随访5 5天，分别在随机时及随天，分别在随机时及随机后机后1,2,6,24h1,2,6,24h以及以及5d5d时检查血小板活性。时检查血小板活性。AlexopoulosD,XanthopoulouI,GkizasV,etal.CircCardiovascInterv.AlexopoulosD,XanthopoulouI,GkizasV,etal.CircCardiovascInterv.2012;5(6):797-804.2012;5(6):797-804.20

19、8PRU208PRU(事后分析的临界值事后分析的临界值)230PRU230PRU(研究设计中的临界值研究设计中的临界值)采用采用VerifyNowVerifyNow分析法检测分析法检测接受治疗后接受治疗后2h2h(临界值临界值208PRU):208PRU):替格瑞洛组替格瑞洛组46.2%46.2%出出现血小板低反应现血小板低反应普拉格雷组普拉格雷组34.6%34.6%出出现血小板低反应现血小板低反应替格瑞洛与普拉格雷在替格瑞洛与普拉格雷在ACSACS患者中存在患者中存在起效延迟及个体间差异起效延迟及个体间差异PRU=P2YPRU=P2Y1212反应单位反应单位RAPIDRAPID研究：替格瑞洛

20、或普拉格雷研究：替格瑞洛或普拉格雷研究：替格瑞洛或普拉格雷研究：替格瑞洛或普拉格雷LDLD后后后后2 2小时仅半数小时仅半数小时仅半数小时仅半数STEMISTEMI患者达有效血小板抑制，大多数患者需至少患者达有效血小板抑制，大多数患者需至少患者达有效血小板抑制，大多数患者需至少患者达有效血小板抑制，大多数患者需至少4 4小时小时小时小时普拉格雷与替格瑞洛普拉格雷与替格瑞洛普拉格雷与替格瑞洛普拉格雷与替格瑞洛LDLD后后后后2 2小时：小时：小时：小时：残留血小板反应残留血小板反应残留血小板反应残留血小板反应无显著差异无显著差异无显著差异无显著差异高残留血小板反应高残留血小板反应高残留血小板反应

21、高残留血小板反应 (PRU(PRU值值值值 240)240)的发生率为替格瑞洛的发生率为替格瑞洛的发生率为替格瑞洛的发生率为替格瑞洛60%60%vs.vs.普拉格雷普拉格雷普拉格雷普拉格雷44%44%ParodiG,ValentiR,BellandiB,etal.ParodiG,ValentiR,BellandiB,etal.JAmCollCardiol.JAmCollCardiol.2013;61(15):1601-6.2013;61(15):1601-6.44%44%60%60%p=0.258p=0.258患者达到患者达到患者达到患者达到PRUPRU值值值值2403131天天HR(95%C

22、IHR(95%CI)死亡死亡P P值值0.5124816320.5124816320.0010.0010.0010.0010.0010.0010.120.120.0010.0010.0010.0010.0010.0010.0010.0010.0010.0010.0010.0010.0010.0010.0013131天天输血输血0-10-1天天2-72-7天天8-308-30天天3131天天HR(95%CI)HR(95%CI)MehranR,PocockSJ,StoneGW,etal.EurHeartJ.2009;30(12):1457-66MehranR,PocockSJ,StoneGW,et

23、al.EurHeartJ.2009;30(12):1457-66.小出血临床常见，显著降低患者治疗依从性小出血临床常见，显著降低患者治疗依从性ACSACS患者患者(n=396)(n=396)成功置入支架，接受成功置入支架，接受ASA+ASA+普拉格雷普拉格雷 1 1个月个月ArmeroS,BonelloL,BerbisJ,etal.ArmeroS,BonelloL,BerbisJ,etal.AmJCardiol.AmJCardiol.2011;108(12):1710-3.2011;108(12):1710-3.1 1个月内普拉格雷总停药率个月内普拉格雷总停药率个月内普拉格雷总停药率个月内普拉

24、格雷总停药率6%*6%*滋扰性出血滋扰性出血滋扰性出血滋扰性出血 63%63%内出血内出血内出血内出血 33.3%33.3%令人惊恐的出血令人惊恐的出血3.7%3.7%1 1个月内总体出血发生率个月内总体出血发生率个月内总体出血发生率个月内总体出血发生率13.6%13.6%采用采用RoysRoys出血分类及定义：出血分类及定义：令人惊恐的出血：颅内出血、危及生命出血或需输血。令人惊恐的出血：颅内出血、危及生命出血或需输血。内出血：血肿、内出血：血肿、鼻衄、口腔出血、阴道出血、黑便、眼睛出鼻衄、口腔出血、阴道出血、黑便、眼睛出血、血尿及呕血。血、血尿及呕血。滋扰性出血：容易瘀伤、小切口出血、瘀点

25、及瘀斑。滋扰性出血：容易瘀伤、小切口出血、瘀点及瘀斑。小出血小出血=滋扰性或内出血滋扰性或内出血因滋扰性出血或因滋扰性出血或因滋扰性出血或因滋扰性出血或内出血停药内出血停药内出血停药内出血停药 其他原因其他原因其他原因其他原因停药停药停药停药 15.315.3%4 4%P=0.03P=0.03*79%*79%为患者自发停药为患者自发停药出血后过早停用抗血小板治疗导致临床结局更差出血后过早停用抗血小板治疗导致临床结局更差合并分析：纳入合并分析：纳入PURSUIT,PARAGONA&B,SYNERGYPURSUIT,PARAGONA&B,SYNERGY四项四项RCTsRCTs，共，共2645126

26、451例例ACSACS患者患者ChanMY,SunJL,WangTY,etal.ChanMY,SunJL,WangTY,etal.AmHeartJ.2010;160AmHeartJ.2010;160(6)(6):1056-:1056-1064.e2.1064.e2.32.4%32.4%患者患者患者患者(n=8582)(n=8582)发生院内出血，其中近发生院内出血，其中近发生院内出血，其中近发生院内出血，其中近1/101/10出院后停用任何抗血小板药物：出院后停用任何抗血小板药物：出院后停用任何抗血小板药物：出院后停用任何抗血小板药物：出院后停用抗血小板药物显著增加出院后停用抗血小板药物显著增

27、加6 6个月个月死亡死亡/MI/MI/卒中风险卒中风险(14.3%vs(14.3%vs用药者用药者7.8%7.8%，P0.0001P0.0001)PCIPCI亚组分析：亚组分析：亚组分析：亚组分析：过早停用抗血小板治疗对院内过早停用抗血小板治疗对院内PCIPCI患者长患者长期预后更具危险性期预后更具危险性双联抗血小板治疗显著减少死亡等主要双联抗血小板治疗显著减少死亡等主要临床终点事件临床终点事件AT=AT=抗血小板治疗抗血小板治疗合理选择抗血小板药物，积极规避出血风险合理选择抗血小板药物，积极规避出血风险多项循证证实：多项循证证实：多项循证证实：多项循证证实：新型新型新型新型P2YP2Y121

28、2抑制剂：抑制剂：抑制剂：抑制剂：相比氯吡格雷，相比氯吡格雷，出血风险出血风险出血风险出血风险有不同有不同程度程度升高升高升高升高氯吡格雷实现氯吡格雷实现PCIPCI患者患者出血出血出血出血与缺血的平衡与缺血的平衡与缺血的平衡与缺血的平衡相比无预处理相比无预处理/安慰剂安慰剂疗效终点疗效终点安全终点安全终点PCI预处理者预处理者1(荟萃分析荟萃分析)主要心脏事件：RRR=23%(p0.001)大出血无显著差异无显著差异(p=0.18)非血运重建者非血运重建者2(CLARITY)2-8天动脉闭塞/死亡/再梗：RRR=36%(p0.05)NSTEACS患者患者3(CURE)12个月心血管死亡/非致

29、死心梗/卒中：RRR=20%(p0.05)STEMI患者患者4(PCI-CLARITY)30天心血管死亡/再梗/卒中：RRR=46%(p=0.008)大或小出血无显著差异无显著差异(p0.05)中国中国STEMI患者患者5(COMMIT)28天死亡：RRR=7%(p=0.03)28天死亡/再梗/卒中：RRR=9%(p=0.002)无论总体或年龄70岁或接受溶栓治疗者：致命性、输血或颅内出血均无显著差异无显著差异(p0.05)氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷 相比氯吡格雷相比氯吡格雷疗效终点疗效终点安全终点安全终点计划行计划行PCI者者6(TRITON TIMI38)15个月心血管死亡/非致死性

30、心梗/卒中：RRR=19%(p0.001)非CABG相关TIMI大出血：RRI=32%(p=0.03)非血运重建者非血运重建者7(TRILOGY)30个月心血管死亡/非致死性心梗/卒中无显著差异无显著差异(p=0.21)uGUSTO定义严重或危及生命出血、TIMI大出血无显著差异u75岁患者TIMI大或小出血：RRI=54%(p=0.02)ACS患者患者8(PLATO)12个月血管性死亡/心梗/卒中：RRR=16%(p0.001)uPLATO定义大出血无显著差异u致死性颅内出血发生率增加10倍倍(p=0.02)u非CABG相关大出血：RRI=19-25%(p=0.03)普拉格雷普拉格雷普拉格雷

31、普拉格雷替格瑞洛替格瑞洛替格瑞洛替格瑞洛1.1.Bellemain-AppaixA,OConnorSA,SilvainJ,etal.Bellemain-AppaixA,OConnorSA,SilvainJ,etal.JAMA.2012;308(23):2507-16.JAMA.2012;308(23):2507-16.2.2.SabatineMS,CannonCP,GibsonM,etal.NEnglJMed.2005;352(12):1179-89.SabatineMS,CannonCP,GibsonM,etal.NEnglJMed.2005;352(12):1179-89.3.3.TheC

32、UREtrialinvestigators.NEnglJMed.2001,345:494-502.TheCUREtrialinvestigators.NEnglJMed.2001,345:494-502.4.4.SabatineMS,CannonCP,GibsonM,etal.JAMA.2005;294:1224-32.SabatineMS,CannonCP,GibsonM,etal.JAMA.2005;294:1224-32.5.5.COMMITcollaborativegroup.Lancet2005;366:1607-21.COMMITcollaborativegroup.Lancet2

33、005;366:1607-21.6.6.WiviottSD,BraunwaldE,McCabeCH,etal.NEnglJMed,2007,357(20):2001-15.WiviottSD,BraunwaldE,McCabeCH,etal.NEnglJMed,2007,357(20):2001-15.7.7.RoeMT,ArmstrongPW,FoxKAA,etal.NEnglJMed,2012,367(14):1297-309.RoeMT,ArmstrongPW,FoxKAA,etal.NEnglJMed,2012,367(14):1297-309.8.8.WallentinL,Becke

34、rRC,BudajA,etal.NEnglJMede,2009,361(11):1045-57.WallentinL,BeckerRC,BudajA,etal.NEnglJMede,2009,361(11):1045-57.RRR=RRR=相对风险降低，相对风险降低，RRI=RRI=相对风险增加相对风险增加TRITON-TIMI 38TRITON-TIMI 38研究：普拉格雷的总体疗效与安全性研究：普拉格雷的总体疗效与安全性研究：普拉格雷的总体疗效与安全性研究：普拉格雷的总体疗效与安全性WiviottSD,BraunwaldE,McCabeCH,etal.WiviottSD,Braunwald

35、E,McCabeCH,etal.NEnglJMed.2007;357:2001-15.NEnglJMed.2007;357:2001-15.事件率事件率()CVCV死亡死亡/MI/MI/卒中卒中CVCV死亡死亡非致死性非致死性MIMI非致死性卒中非致死性卒中(P0.001)(P0.001)(P=0.31)(P=0.31)(P0.001)(P0.001)(P=0.93)(P=0.93)RRR=19%RRR=19%RRR=24%RRR=24%疗效：疗效：普拉格雷普拉格雷显著降低显著降低1515个月个月CVCV死死亡亡/MI/MI/卒中风险卒中风险(主要缺血终点主要缺血终点)达达19%19%；获益主

36、要源于非致死性；获益主要源于非致死性MIMI的降低。的降低。TIMITIMI大出血大出血危及生命危及生命出血出血非致命性非致命性出血出血致命性致命性出血出血颅内出血颅内出血出血率出血率()(P=0.002)(P=0.002)(P=0.03)(P=0.03)(P=0.01)(P=0.01)(P=0.23)(P=0.23)(P=0.74)(P=0.74)RRI=RRI=319%319%RRI=RRI=32%32%RRI=RRI=52%52%氯吡格雷氯吡格雷普拉格雷普拉格雷出血：出血：普拉格雷普拉格雷显著增加显著增加非非CABGCABG相相关关TIMITIMI大出血风险大出血风险(主要安全终点主要安

37、全终点)达达32%32%；包括危及生命、致命性出血等。；包括危及生命、致命性出血等。（非（非CABGCABG相关出血）相关出血）PLATOPLATO研究：替格瑞洛的总体疗效与安全性研究：替格瑞洛的总体疗效与安全性研究：替格瑞洛的总体疗效与安全性研究：替格瑞洛的总体疗效与安全性WallentinL,BeckerRC,BudajA,etal.WallentinL,BeckerRC,BudajA,etal.NEnglJMed.2009;361:1045-57.NEnglJMed.2009;361:1045-57.疗效：疗效：替格瑞洛替格瑞洛显著降低显著降低1212个月血管源性死亡个月血管源性死亡/M

38、I/MI/卒卒中风险中风险(主要缺血终点主要缺血终点)达达16%16%；预防卒中无明显获益。；预防卒中无明显获益。RRR=RRR=16%16%血管源性死亡血管源性死亡:随机化时间随机化时间(天天)致命性颅内出血致命性颅内出血:氯吡格雷氯吡格雷0.01%vs.0.01%vs.替替格瑞洛格瑞洛0.1%(P=0.02)0.1%(P=0.02)(P=0.03)(P=0.03)RRI=RRI=19%19%非非CABGCABG相关相关PLATOPLATO大出血大出血非非CABGCABG相关相关TIMITIMI大出血大出血颅内出血颅内出血(P=0.03)(P=0.03)RRI=RRI=25%25%(P=0.

39、06)(P=0.06)RRI=RRI=87%87%出血率出血率()出血：出血：PLATOPLATO大出血大出血(主要安全终点主要安全终点)两组无显著差异；但替格瑞洛两组无显著差异；但替格瑞洛显著增加显著增加非非CABGCABG相关大出血风险达相关大出血风险达19-25%19-25%，并增加颅内出血并增加颅内出血(包括致死性包括致死性)。最新最新最新最新2012201220122012 FDA ReviewFDA ReviewFDA ReviewFDA Review：对：对：对：对eGFR30mL/mineGFR30mL/mineGFR30mL/mineGFR30mL/min患者，氯吡格雷发生不

40、良事件风险低于替格瑞洛患者，氯吡格雷发生不良事件风险低于替格瑞洛患者，氯吡格雷发生不良事件风险低于替格瑞洛患者，氯吡格雷发生不良事件风险低于替格瑞洛DinicolantonioJJ,DinicolantonioJJ,SerebruanyVL.SerebruanyVL.Clin Cardiol.Clin Cardiol.2012;35(11):647-8.2012;35(11):647-8.NNH=35NNH=35NNH=12NNH=12NNH=15NNH=15NNHNNH（numberneededtoharmnumberneededtoharm）：增加）：增加1 1例不良事件所需干预的患者数例

41、不良事件所需干预的患者数替格瑞洛对有脑血管病史替格瑞洛对有脑血管病史替格瑞洛对有脑血管病史替格瑞洛对有脑血管病史ACSACS患者有净危害患者有净危害患者有净危害患者有净危害DinicolantonioJJ,SerebruanyVL.Stroke.2012;43(12):3409-10.DinicolantonioJJ,SerebruanyVL.Stroke.2012;43(12):3409-10.主要或危及生主要或危及生命颅内出血命颅内出血致死性致死性颅内出血颅内出血院外颅内院外颅内出血事件出血事件(%)(%)RR2101.73P值0.050.020.19PLATOPLATO研究有脑血管病史研

42、究有脑血管病史*的的ACSACS患者中：患者中：替格瑞洛再发卒中替格瑞洛再发卒中/TIA/TIA风险是风险是氯吡格雷的氯吡格雷的2 2倍以上倍以上倍以上倍以上；替格瑞洛主要或危及生命颅内替格瑞洛主要或危及生命颅内出血风险是氯吡格雷的出血风险是氯吡格雷的2 2倍倍倍倍，致死性颅内出血风险是致死性颅内出血风险是1010倍倍倍倍，院外发生的颅内出血风险增高院外发生的颅内出血风险增高73%73%。*包含脑血管疾病、颈动脉病、椎基底动脉病包含脑血管疾病、颈动脉病、椎基底动脉病积极应对积极应对ACSACS抗血小板治疗相关出血抗血小板治疗相关出血标准化出血定义及研究数据收集标准化出血定义及研究数据收集标准化

43、出血定义及研究数据收集标准化出血定义及研究数据收集积极风险评估，识别高出血人群积极风险评估，识别高出血人群积极风险评估，识别高出血人群积极风险评估，识别高出血人群优化治疗，合理选择抗血小板药物优化治疗，合理选择抗血小板药物优化治疗，合理选择抗血小板药物优化治疗，合理选择抗血小板药物抗血小板治疗方案的调整抗血小板治疗方案的调整抗血小板治疗方案的调整抗血小板治疗方案的调整出血处理出血处理出血处理出血处理策略策略策略策略深化深化深化深化出血认知出血认知出血认知出血认知加强加强加强加强出血预防出血预防出血预防出血预防 应对应对应对应对出血并发症出血并发症出血并发症出血并发症出血风险评估已成为出血风险评

44、估已成为出血风险评估已成为出血风险评估已成为ACSACSACSACS指南推荐的重要一环指南推荐的重要一环指南推荐的重要一环指南推荐的重要一环2011ESCUA/NSTEMI指南HammCW,BassandJP,HammCW,BassandJP,AgewallS,etal.EurHeartJ.AgewallS,etal.EurHeartJ.2011;32(23):2999-3054.2011;32(23):2999-3054.CRUSADECRUSADECRUSADECRUSADE评分是预测评分是预测评分是预测评分是预测ACSACSACSACS出血风险的有利工具出血风险的有利工具出血风险的有利工

45、具出血风险的有利工具SubherwalS,BachRG,SubherwalS,BachRG,ChenAY,etal.ChenAY,etal.Circulation.Circulation.2009;119(14):1873-82.2009;119(14):1873-82.CRUSADECRUSADE出血出血评评分分计计算器算器http:/www.crusadebleedingscore.org/index.htmlhttp:/www.crusadebleedingscore.org/index.html缺血高危因素与出血高危因素大多一致缺血高危因素与出血高危因素大多一致HectorBueno,

46、FranciscoFernandez-Aviles.Heart2012;98:162-168HectorBueno,FranciscoFernandez-Aviles.Heart2012;98:162-168ACSACSACSACS缺血风险主要预测因素缺血风险主要预测因素缺血风险主要预测因素缺血风险主要预测因素ACSACSACSACS出血风险主要预测因素出血风险主要预测因素出血风险主要预测因素出血风险主要预测因素老年患者和肾功能不全等特殊人群老年患者和肾功能不全等特殊人群老年患者和肾功能不全等特殊人群老年患者和肾功能不全等特殊人群临床治疗尤其应重视出血与缺血平衡临床治疗尤其应重视出血与缺血平衡

47、临床治疗尤其应重视出血与缺血平衡临床治疗尤其应重视出血与缺血平衡发生出血后抗血小板策略调整需基于发生出血后抗血小板策略调整需基于发生出血后抗血小板策略调整需基于发生出血后抗血小板策略调整需基于缺血与出血风险的平衡缺血与出血风险的平衡缺血与出血风险的平衡缺血与出血风险的平衡 对于对于心脑血管事件高危心脑血管事件高危患者患者，如，如ACSACS、近期行、近期行PCIPCI者，建议者，建议继续继续双抗双抗治疗治疗 过早停用过早停用抗血小板药物抗血小板药物者临床结局更差者临床结局更差 出血及出血导致的血流出血及出血导致的血流动力学异常也会增加血动力学异常也会增加血栓的风险栓的风险平衡策略平衡策略缺血缺

48、血出血出血 对于联合使用多种抗栓对于联合使用多种抗栓药物者，如发生药物者，如发生严重出严重出血血，应考虑，应考虑减少减少药物种药物种类和剂量类和剂量 急性、严重出血威胁生急性、严重出血威胁生命命时，可能需时，可能需暂时暂时停药停药 对对小出血小出血者，可在监测者，可在监测下下继续继续服用抗栓药物服用抗栓药物BhattDL,ScheimanJ,AbrahamNS,etal.Circulation.2008;118(18):1894-909.BhattDL,ScheimanJ,AbrahamNS,etal.Circulation.2008;118(18):1894-909.抗血小板药物消化道损伤的

49、预防和治疗中国专家共识抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识.中华内科杂志中华内科杂志.2009:48(7):607-11.2009:48(7):607-11.HammCW,BassandJP,AgewallS,etal.EurHeartJ.2011;32(23):2999-3054.HammCW,BassandJP,AgewallS,etal.EurHeartJ.2011;32(23):2999-3054.Keymessage 亚洲人氯吡格雷低反应还存在争议亚洲人氯吡格雷低反应还存在争议 血小板实验室指标不能指导临床实践血小板实验室指标不能指导临床实践 指南并未推荐常规使用检测来指导临床指南并未推荐常规使用检测来指导临床 出血风险不容忽视影响临床结局出血风险不容忽视影响临床结局 新型抗血小板药物增加出血风险新型抗血小板药物增加出血风险 依照指南评估风险防患于未然依照指南评估风险防患于未然Thanks for your attention!Thanks for your attention!