付文金---凝血项目在妇产科的应用.ppt
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1、东莞厚街医院检验科东莞厚街医院检验科 付文金付文金第一部分、血栓止血基础血管因素:血管壁受损血管因素:血管壁受损血小板因素:形成血小板血栓血小板因素:形成血小板血栓凝血系统:纤维蛋白形成凝血系统:纤维蛋白形成纤溶系统:纤维蛋白溶解,血管纤溶系统:纤维蛋白溶解,血管修复修复凝血机制(Mechanismofcoagulation)目前公认的凝血因子尚有高分子量激肽原(HMWK),激肽释放酶原(PK)大多数由肝脏产生,其中II、VII、IX、X合成依赖于Vitk,称Vitk依赖因子正常情况下,所有因子都处于无活性状态凝血因子(Coagulationfactors):编号 同义名 编号 同义名因子 纤
2、维蛋白原因子 凝血酶原因子 组织因子因子 Ca2+因子 前加速素因子 前转变素因子 抗血友病因子因子 血浆凝血激酶因子 斯图亚特因子因子 血浆凝血激酶前质因子 接触因子因子 纤维蛋白稳定因子凝血过程(Coagulationpathway)CoagulationCascadeM-CPoon,MDSlide10止血过程止血过程血管损伤血管损伤血管收缩血管收缩胶原暴露胶原暴露组织因子释放组织因子释放出血出血凝血酶凝血酶血肿压迫血管血肿压迫血管血流减慢血流减慢血小板血栓血小板血栓止血血栓止血血栓止血止血纤溶酶纤溶酶血管再通血管再通血小板血小板粘附粘附聚集聚集释放释放血小板凝血酶血栓形成正反馈凝血因子血
3、小板血管内皮促凝功能血流抗凝蛋白纤溶蛋白血管内皮抗凝功能正常止血状态促凝血活性促凝血活性抗凝血活性抗凝血活性v第二部分、妇产科与血栓性疾病促凝血活性促凝血活性 凝血因子血小板血管内皮促凝功能抗凝血活性抗凝血活性 血流抗凝蛋白纤溶蛋白血管内皮抗凝功能栓倾向血或血栓形成16VET患病率v普通门诊患者:约1-4/1000发生VTEv尸体解剖:PE发生率15.9%v肿瘤患者:总体13/1000(总体7倍风险)高风险的患者68/1000(恶性,化疗)胰腺癌、脑瘤、肺癌为前三名!脑部200/1000v妊娠(4倍风险):4.9/100017.2/1000v卒中患者:21.7%静脉血栓栓塞症(VTE)v存在两
4、种临床表现:1.深静脉血栓形成(DVT)2.肺栓塞(PE)v两者的病因、治疗及临床结局密切相关。v在确诊DVT的患者中,50同时存在PE。v在确诊PE的患者中,70也存在DVT。三、病因分析方法v以前VTEv近期手术或创伤v活动性恶性肿瘤及化疗,EPOv妊娠v雌激素,口服避孕药v高龄v制动v严重肥胖v易栓症v抗磷脂综合征v心衰、呼衰v炎症或免疫病vCOPD慢性缺氧v炎性肠病v膜性肾病v肾病综合征vPNHv镰刀性贫血临床评估临床评估(PTP)D 二聚体二聚体(Ddimer)1医学影像证据(医学影像证据(病因分病因分析)析)23VTE诊断的三基石 什么是什么是D-二聚体二聚体内源凝血外源凝血 FX
5、III凝血酶 FXIIIa纤维蛋白原纤维蛋白的单体交联的纤维蛋白FPA、FPB纤溶酶纤维蛋白原降解产物交联的纤维蛋白降解产物(FgDPs)(FbDPs)纤维蛋白溶解的终产物:D-DimersFibrinclot(notsoluble)PlasminFibrinolysisED-Dimer临床意义临床意义&病理性升高病理性升高 深静脉血栓形成(DVT)、肺栓塞(PE)、弥散性血管内凝血(DIC)、心血管疾病:急性心肌梗死、不稳定性心绞痛、动脉粥样硬化、冠状动脉硬化、高血压等、恶性肿瘤:乳腺癌、卵巢癌、急性臼血病等、手术、创伤后、溶栓治疗后、脑血管疾病、严重感染、脓毒血症、坏疽等、绝经后激素替代治
6、疗、先兆子痫、妊娠、其他 甲减、慢性肝病等24D-Dimers应用价值1.DVT1.DVT和和PEPE的排除的排除D-二聚体检测最大的临床价值是用于排除DVT和PE。循证医学证实其VTE和PE的排除性诊断价值。目前临床结合验前概率(pretestprobability,PTP)同时检测患者D-二聚体浓度,来排除DVT和PE。当PTP评估为低、中风险,D-二聚体检测cutoff值为阴性(0.5mg/LFEU),即可排除DVT和PE,无需再做进一步的影像学检查。D-二聚体用于严重肝病与DIC凝血功能障碍原因鉴别区分复发VTE与既往VTE:急性DVT后于3个月DD水平恢复正常LearningObje
7、ctivesvTechnologyvProcedurevPoliciesvBenefitsD-Dimers的临床应用2.D二聚体用来预测血栓复发风险指导抗凝时间二聚体用来预测血栓复发风险指导抗凝时间vProlongIIstudyvT0,T30,T90,T150,T210,T270,T330天D二聚体值Cumulative incidence and hazard ratios(HRs)of main outcomes according to D-d time course from the third month(T90)to the 13th month(T390).Cosmi B et
8、al.Blood 2010;115:481-4882010byAmericanSocietyofHematology妊娠与妊娠与D-Dimerv正常妊娠后期生理性高凝状态v(1)凝血因子(FII、V、VIII、X等);v(2)BPC;v(3)SFMC;v(4)纤溶活性;v(5)ATv(6)D-Dimer增高,v非孕妇女孕妇妊高征D-Dimer(p0.05);vD-D排除妊娠VTE的临界值v早孕:286g/L,中孕:457g/L,晚孕:644g/LvD-Dimer对妊高征高凝状态诊断、疗效观察和预后判定有重要意义v。Ddimer结果的临床判读v对于Ddimer 不高的患者,除外血栓形成v对于Dd
9、imer升高的患者,结合临床情况考虑:DIC,VTE(PE、DVT)、心梗、脑梗、房颤、瓣膜病、炎症、肿瘤、化疗、妊娠、主动脉夹层、外科手术(关节置换、骨科手术)、v对于不能解释的Ddimer升高:1、建议连续监测:外科手术每天减少1/16,约16-20天回到基线。2、连续监测T30、T90、T150,T210,T270天D二聚体含量决定抗凝时间 3、Ddimer用来监测抗凝效果。易栓征v易栓征的定义:PC、PS、ATv()凝血酶v中国人群静脉血栓v特发性血栓的重要原因注意:华法林可以使,下降!应于抗栓前检查!易栓症v蛋白Cv蛋白Sv抗凝血酶v年轻发病v家族聚集v反复发生v特殊部位(门静脉、肠
10、系膜静脉)抗磷脂综合征抗磷脂综合征 (Antiphospholipid Syndrome,APS)v反复动脉、静脉血栓或和习惯性流产为临床表现,伴持续性APA或抗2糖蛋白I(2GPI)抗体阳性,多系统受累的自身免疫性疾病。v血栓是APS最突出的临床表现,是目前公认获得性血栓的主要原因。vAPS-APS-伴伴伴伴APAAPA的自身免疫性疾病的自身免疫性疾病的自身免疫性疾病的自身免疫性疾病血栓血栓任何血管任何血管,包括卒中包括卒中产科并发症产科并发症抗磷脂综合征v典型特点:延长 伴血栓形成反复流产v实验室证据(1条):狼疮抗凝血物质LAC抗心磷脂抗体抗2-GPI抗体v临床证据(1条)明确的血栓证据
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