问诊技巧精选课件.ppt

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1、关于问诊技巧第一页，本课件共有51页Basic Clinic SkillBasic Clinic Skill 问问 诊诊INQUIRY第二页，本课件共有51页问诊 INQUIRY 问诊是医师通过对患者或有关人员的系统询问而获取病史资料的过程，又称为病史采集（history taking）病史的完整性和准确性对疾病的诊断和处理有很大的影响，因此问诊是每个临床医生必须掌握的基本功。第三页，本课件共有51页问诊 INQUIRY通过问诊所获取的资料对了解疾病的发生、发展情况，诊治经过，既往健康状况和曾患疾病的情况对现病的诊断具有极其重要意义。第四页，本课件共有51页问诊 INQUIRY采集病史是医生诊

2、治疾病的第一步采集病史是医生诊治疾病的第一步法律效应法律效应第五页，本课件共有51页问诊的方法和技巧1.1.从礼节性的交谈开始：从礼节性的交谈开始：2.2.问问诊诊一一般般从从主主诉诉开开始始，逐逐步步深深入入进进行行有有目目的的、有有层层次次、有有顺序的询问。顺序的询问。3.3.避免暗示性的提问避免暗示性的提问4.4.避免重复提问避免重复提问5.5.避免使用有特定意义的医学术语。避免使用有特定意义的医学术语。6.6.注意及时核实患者陈述中不确切或有疑问的情况。注意及时核实患者陈述中不确切或有疑问的情况。第六页，本课件共有51页 问诊不但包括问症状及其相关的起始、时间、经过，还应该包括问体征，

3、如胸痛病人应询问痛处是否有压痛。第七页，本课件共有51页 问诊前应同病人进行简单的交流，以融洽气氛，取得病人的信任。医生必须注意仪表，态度和蔼、耐心和适度。语言通俗易懂，不用医学术语。第八页，本课件共有51页当病人叙述患某病时，应将其主要征状的特点询问清楚，然后推测其正确性，病名用引号表示。问诊时不要有暗示性的话或者形成思维定势，如“你心绞痛多少年了”。第九页，本课件共有51页其他单位转来的病人，介绍的病历摘要与诊断只能作为参考，仍需仔细地询问病史，综合分析。第十页，本课件共有51页对危重病人，问诊应简单扼要，可先从其知情人获得一部分，其余则待病人好转后补充。有些时候需要先行处理，等病情允许后

4、再问诊，如心脏骤停、严重出血的患者。第十一页，本课件共有51页问诊应仔细和全面，应有耐心；可注意引导，但不可操之过急。避免诱导式提问，以免病人随声附和，将次要症状当成主要临床表现。第十二页，本课件共有51页 临床遇到病人讲话离题或者一件简单事情或者经过反复讲述的情况，这时医生应有耐心，因势利导，注意引导的方式和方法，让病人能够接受，同时避免以自己的主管臆断压制病人的客观真实感受。第十三页，本课件共有51页也应注意病人提供病史的真实性，一旦发现与病情不符时，应反复核实。第十四页，本课件共有51页 问诊中应注意时间顺序，因果关系和逻辑性。问诊一般从主诉开始，然后逐步深入，有目的、有层次、有顺序地询

5、问。第十五页，本课件共有51页高血压病人问诊高血压病人问诊1.1.发病时间：发现血压升高的大致时间，怎样发现血压升高的发病时间：发现血压升高的大致时间，怎样发现血压升高的2.2.血压水平：当时的血压水平血压水平：当时的血压水平3.3.无伴随症状：无伴随症状：4.4.治疗情况：何时开始治疗，服用什么药物，用药是否规律，治疗情况：何时开始治疗，服用什么药物，用药是否规律，5.5.治疗效果：血压控制是否理想，调整用药情况治疗效果：血压控制是否理想，调整用药情况第十六页，本课件共有51页6.6.易患因素：血脂、血糖和电解质、是否吸烟；易患因素：血脂、血糖和电解质、是否吸烟；7.7.同同时时还还应应该该

6、了了解解靶靶器器官官功功能能状状态态，如如是是否否患患或或者者检检查查是否发现心、脑、肾疾患。是否发现心、脑、肾疾患。8.8.还还应应该该注注意意继继发发高高血血压压的的情情况况，如如发发病病的的年年龄龄、是是否否有家族遗传史、是否患肾炎等。有家族遗传史、是否患肾炎等。高血压病人问诊高血压病人问诊第十七页，本课件共有51页 应尽量回避在病例中出现与责任相关的内容，如患者近期发生车祸，本次看病诉因车祸发生心绞痛，医生不可在病史中写成“车祸后心绞痛3个月”，稳妥的表述应该是“发作性胸痛3个月”。第十八页，本课件共有51页特殊情况的问诊技巧特殊情况的问诊技巧缄默与忧伤焦虑与抑郁多话与唠叨愤怒与敌意多

7、种症状并存文化程度低下或语言障碍第十九页，本课件共有51页特殊情况的问诊技巧特殊情况的问诊技巧重危、晚期患者残疾患者老年人儿童精神疾病患者第二十页，本课件共有51页 第二节 问诊的内容与病史第二十一页，本课件共有51页一一.一般项目一般项目 包括姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、住址、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。年龄记录周岁，必须写实际年龄，不可以“成人”或者“儿童”代替。第二十二页，本课件共有51页二二.主诉主诉 为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是本次就诊最主要的原因。记录主诉要简明，应尽可能用病人自己的言词，而不是医生对患者的诊断用

8、语。第二十三页，本课件共有51页二二.主诉主诉 咽痛、高热天活动后心慌气短年，下肢浮肿周余 畏寒、发热、右胸痛、咳嗽3天多饮、多食、多尿、消瘦1年体检发现血糖升高1年”、“高血压10年”第二十四页，本课件共有51页三三.现病史现病史 即现在所患疾病发生、发展和演变的全过程。1.起病情况与患病的时间2.主要症状的特点3.病因与诱因4.病情的发展与演变5.伴随症状6.诊治经过7.病程中的一般情况第二十五页，本课件共有51页（1 1）发病缓急、环境与患病的时间）发病缓急、环境与患病的时间 急骤：如脑部疾病急骤：如脑部疾病 缓慢：如肺结核缓慢：如肺结核 先后出现几个症状，应按照时间顺序叙述先后出现几个

9、症状，应按照时间顺序叙述。如如发发热热、胸胸痛痛2020日日，呼呼吸吸困困难难1010日日，下下肢肢浮浮肿肿1 1日。日。第二十六页，本课件共有51页（2 2）发病原因或诱因）发病原因或诱因 如外伤、感染、中毒等病因，及气候变化、环境改变、过劳和精神应激等诱因。第二十七页，本课件共有51页在睡眠中发病昏迷，如发生在年轻人或者全家集体发病，应想到 是否有煤气中毒的可能性。如果胸痛发生在快走或者骑车过程中，休息即可减轻 诊断心绞痛的可能性很大。第二十八页，本课件共有51页（3 3）主主要要症症状状的的部部位位、性性质质、持持续续时时间及特点间及特点 如典型心绞痛多位于胸骨后深部，手拳大小，疼痛呈压

10、榨、窒息样或者不易描述，每次持续一般不超过5分钟，休息或者含服硝酸甘油后12分钟缓解。第二十九页，本课件共有51页 如果胸痛部位局限，与深呼吸、咳嗽或者体位变化有关，每次持续仅仅数秒钟，有局部压痛，则冠心病（心绞痛）的诊断很难成立，应该想到是否为肋软骨炎。相反，如果胸痛广泛，“前胸”连者“后背”，每次持续数小时甚至数日，也不能轻易诊断为冠心病或者心绞痛。第三十页，本课件共有51页（4 4）发展过程及其演变）发展过程及其演变 如冠心病稳定性心绞痛患者，近来发作次数增加，引起发作的运动负荷减小甚至出现休息胸痛，那么应考虑为不稳定性心绞痛。第三十一页，本课件共有51页手术卧床病人，既往健康，第一次下

11、地或者去厕所后突发呼吸困难，甚至晕倒，十有八九可以诊断为肺栓塞。慢性之气管炎、肺气肿患者突发胸痛、呼吸困难，胸痛与呼吸或者咳嗽有关，应该想到气胸。第三十二页，本课件共有51页（5 5）伴随症状）伴随症状 如不明原因或者难以解释的呼吸困难伴低氧血证或者血压下降应想到肺栓塞的可能性。如头痛伴听力改变和难以解释的呕吐，应想到颅内占位性病变。第三十三页，本课件共有51页（6 6）疾疾病病发发生生后后所所经经过过的的检检查查及及治治疗疗措施与结果措施与结果 如高血压病人的心脑肾功能，曾经用药，现用药，用药的降压效果和不良反应，是否规律用药等 第三十四页，本课件共有51页（7 7）病程中的一般情况）病程中

12、的一般情况 如精神状态、食欲和食量、体重、睡眠、体力、大小便等。第三十五页，本课件共有51页4 4既往史既往史 过去的健康状况，曾患什么病，特别是与本次发病有关的疾病。传染病、地方病病史，预防接种情况，有无药物过敏、外伤及手术史。如患高血压和糖尿病病人诊断冠心病的可能性要增大。第三十六页，本课件共有51页5 5系统回顾系统回顾临床上各系统疾病有其特殊症状，问诊时应按系统加以询问，以了解各系统患病情况，与本次疾病有无直接关系。系统回顾的提要如下：第三十七页，本课件共有51页（1 1）呼吸系统）呼吸系统 咳嗽的性质、程度和频率，咳嗽发生和加剧的时间，与气候变化的关系，咳嗽有无痰液。痰液的性状、量、

13、颜色和气味等。咯血的量及颜色。呼吸困难的性质、程度和出现的时间。第三十八页，本课件共有51页 胸痛的部位、范围、性质及其与呼吸、咳嗽、体位变化的关系，有无压痛，有无其它伴随症状，如发热、盗汗及体重减轻等。了解职业性质、工作环境、吸烟史、结核病接触史等。第三十九页，本课件共有51页（2 2）循环系统）循环系统 心悸及其发生的诱因，心悸发生和持续的时间。心前区疼痛；胸痛发作；呼吸困难的程度、诱因、与体力活动和体位的关系。第四十页，本课件共有51页（3 3）消化系统）消化系统 平时饮食的质量和习惯，有无口腔疾病，有无食欲改变、反酸、嗳气、恶心、呕吐、腹泻、腹胀，有无吞咽困难等。第四十一页，本课件共有

14、51页（4 4）泌尿生殖系统）泌尿生殖系统 有有无无排排尿尿困困难难、尿尿频频、尿尿痛痛、尿尿急急；尿尿量量（夜夜尿尿量量）多多少少，尿尿的的颜颜色色及及透透明明度度；有无水肿等。有无水肿等。第四十二页，本课件共有51页（5 5）造血系统）造血系统 有无疲乏无力、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸等，皮肤粘膜有无苍白、黄染、出血点及瘀斑。肝、脾、淋巴结肿大情况及骨骼疼痛。有无家族史等。第四十三页，本课件共有51页（6 6）代谢与内分泌系统）代谢与内分泌系统 有无畏寒、怕热、多汗、头痛、乏力、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿等；肌肉震颤及痉挛；性格、智力、性器官发育及其它第二性征、性功

15、能改变等；骨骼、甲状腺、皮肤、毛发改变，体重的变化等；有无结核病、手术、产后出血及高血压等病史。第四十四页，本课件共有51页（7）神经系统 头痛的部位、时间及性质，是否伴呕吐。失眠、嗜睡、记忆力改变、意识障碍、昏厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常，有无焦虑、燥狂、抑郁、幻觉（幻听、幻视、幻想）、自杀念头及定向障碍。第四十五页，本课件共有51页（8 8）关节骨骼系统）关节骨骼系统 四肢及关节有无肿痛，有无运动障碍、形态异常，有无瘫痪、外伤、骨折及关节脱位；脊柱有无形态异常、疼痛、活动受限；有无风湿病史。第四十六页，本课件共有51页 6.6.个人史个人史（1）社会经历：出生地、居住地，旅游等

16、；（2）职业及工作条件：劳动环境，接触毒物情况等；（3）习惯与嗜好：个人卫生，烟酒等；（4）冶游史：不洁性交、性病、艾滋等；（5）吸毒史：有无吸毒史，毒物种类、用量、是否成瘾等。第四十七页，本课件共有51页7 7婚婚姻姻史史 婚姻状况及爱人健康情况，夫妻关系和性生活情况等。8 8月月经经史史 月经初潮年龄，行经期，月经周期，末次月经时间，闭经年龄，月经量及颜色，有无痛经及白带。9 9生生育育史史 人工流产情况，妊娠次数，生产次数及当时情况，有无流产、早产及手术产；计划生育措施和避孕药的使用。第四十八页，本课件共有51页1010家家族族史史 直系亲属的健康状况，有无同类疾病，有无遗传病。死亡的直系亲属的死亡原因和年龄。如果发现家族中几个成员或者几代人共同发病，应进行家系调查。除血友病、白化病等遗传性疾病以外，许多疾病或者危险因素也有家族流行的情况，如高血压、高脂血症、哮喘等。第四十九页，本课件共有51页小 结问诊的重要性问诊的方法和注意事项问诊的内容：一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史、月经及生育史、家族史。第五十页，本课件共有51页感感谢谢大大家家观观看看第五十一页，本课件共有51页