泌尿系统损伤.ppt

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1、泌尿系统损伤泌尿系统损伤肾损伤肾损伤一、概述一、概述 肾损伤（肾损伤（injury of kidneyinjury of kidney）发病率约在每年）发病率约在每年 5/100 5/100 000000。72%72%见于见于 161644 44 岁的男性青壮年，男女比例岁的男性青壮年，男女比例约约 3:13:1，在泌尿系统损伤中仅次于尿道损伤，居第在泌尿系统损伤中仅次于尿道损伤，居第二位，二位，占所有外伤的占所有外伤的 1%1%5%,5%,腹部损伤的腹部损伤的 10%10%。以闭合性损伤多见以闭合性损伤多见，1/3 1/3 常合并有其他脏器损伤。常合并有其他脏器损伤。当肾脏存在积水、结石、囊

2、肿、肿瘤等病理改变，当肾脏存在积水、结石、囊肿、肿瘤等病理改变，损伤可能性更大。损伤可能性更大。二、损伤原因二、损伤原因1.1.闭合性损伤闭合性损伤 90%90%是因为车祸，摔落，对抗性运动，是因为车祸，摔落，对抗性运动，暴力攻击引起。肾脏是腰腹部闭合性损伤中第二位容易暴力攻击引起。肾脏是腰腹部闭合性损伤中第二位容易受伤的器官受伤的器官,大部分损伤程度较轻，大部分损伤程度较轻，IIIIII级或级或IIIIII级以上的损伤级以上的损伤占占4%4%，其中肾裂伤、肾血管损伤占，其中肾裂伤、肾血管损伤占 10%10%15%15%，单纯的肾血，单纯的肾血管损伤小于管损伤小于 0.1%0.1%。快速减速性

3、损伤可能引起肾动脉闭塞。快速减速性损伤可能引起肾动脉闭塞2 2开放性损伤开放性损伤 主要是锐器损伤、枪弹伤等引起。有主要是锐器损伤、枪弹伤等引起。有94.6%94.6%的穿通伤合并邻近器官的损伤，且的穿通伤合并邻近器官的损伤，且 67%67%为为IIIIII级或级或IIIIII级级以上的损伤。高速穿通伤（速度大于以上的损伤。高速穿通伤（速度大于 350 350 米米/秒）引起的组秒）引起的组织损伤程度较低速穿通伤更为严重。织损伤程度较低速穿通伤更为严重。三、分类三、分类（一）病理分类（一）病理分类1 1 肾挫伤肾挫伤 仅局限于部分肾实质，形成肾淤斑和（或）仅局限于部分肾实质，形成肾淤斑和（或）

4、包膜下血肿，肾包膜及肾盂粘膜完整。包膜下血肿，肾包膜及肾盂粘膜完整。2 2 肾部分裂伤肾部分裂伤 部分实质裂伤伴有包膜破裂，致肾周血肿。部分实质裂伤伴有包膜破裂，致肾周血肿。3 3 肾全层裂伤肾全层裂伤 实质深度裂伤，外及包膜，内达肾盂肾盏粘膜，实质深度裂伤，外及包膜，内达肾盂肾盏粘膜，常引起广泛的肾周血肿、血尿和尿外渗。常引起广泛的肾周血肿、血尿和尿外渗。4 4 肾蒂损伤肾蒂损伤 肾蒂血管或肾段血管的部分和全部撕裂；也可能肾蒂血管或肾段血管的部分和全部撕裂；也可能因为肾动脉突然被牵拉，致内膜断裂，形成血栓。因为肾动脉突然被牵拉，致内膜断裂，形成血栓。（二）临床分类 国内一般将肾挫伤及肾部分裂

5、伤归为轻度肾损伤，其他为重度肾损伤。1996 年美国创伤外科协会器官损伤定级委员会（AAST）制定的肾损伤分级方法跟治疗密切相关，已为大多数治疗机构所采用四、诊断四、诊断1 1 病史病史 病史是诊断的重要依据，但对病情严重者，病史是诊断的重要依据，但对病情严重者，应首先按急救应首先按急救 ABCDEF ABCDEF 原则进行处理。病史包括：原则进行处理。病史包括：受伤史、救治史受伤史、救治史 既往病史等。既往病史等。2 2 血尿血尿 血尿是绝大多数肾损伤的重要标志，多为肉血尿是绝大多数肾损伤的重要标志，多为肉眼血尿，少数为镜下血尿。但血尿的严重程度不一眼血尿，少数为镜下血尿。但血尿的严重程度不

6、一定与肾脏损伤的程度一致，定与肾脏损伤的程度一致，有时肾脏损伤可无血尿有时肾脏损伤可无血尿（如肾蒂血管损伤、输尿管完全离断、休克等）。（如肾蒂血管损伤、输尿管完全离断、休克等）。3 3 体格检查体格检查 应进行全面的体格检查，包括循环、呼应进行全面的体格检查，包括循环、呼吸、神经、消化等系统，以确定有无合并伤。在此吸、神经、消化等系统，以确定有无合并伤。在此基础上，如果发现腰部伤口或淤斑，应怀疑肾脏损基础上，如果发现腰部伤口或淤斑，应怀疑肾脏损伤；伤侧肾区疼痛或压痛；腰部出现不规则增大的伤；伤侧肾区疼痛或压痛；腰部出现不规则增大的肿块；肋骨骨折；腹肌及腰肌强直。肿块；肋骨骨折；腹肌及腰肌强直。

7、4 4 实验室检查实验室检查1 1）血液检查：血红蛋白、红细胞计数、红细胞比积测定。）血液检查：血红蛋白、红细胞计数、红细胞比积测定。持续的红细胞压积降低提示大量失血。持续的红细胞压积降低提示大量失血。2 2）尿液及沉渣检查：受伤后不能自行排尿者应进行导尿）尿液及沉渣检查：受伤后不能自行排尿者应进行导尿检查。严重休克无尿者，往往要在抗休克、血压恢复正常后检查。严重休克无尿者，往往要在抗休克、血压恢复正常后方能见到血尿。方能见到血尿。3 3）血清肌酐测定：伤后血清肌酐测定：伤后 1 1 小时内的测定结果主要反映受伤小时内的测定结果主要反映受伤前的肾功能情况。前的肾功能情况。5 5 影像检查影像检

8、查1 1）腹部平片：轻度肾损伤可无重要发现，重度肾损伤可见）腹部平片：轻度肾损伤可无重要发现，重度肾损伤可见肾影模糊不清，腰大肌影不清楚，脊柱凹向伤侧，有时可见肾影模糊不清，腰大肌影不清楚，脊柱凹向伤侧，有时可见合并肋骨或腰椎骨折。合并肋骨或腰椎骨折。2 2）B B超：对观察肾损伤程度，血、尿外渗范围及病情进展超：对观察肾损伤程度，血、尿外渗范围及病情进展情况有帮助，但在肾损伤临床分类评估中的作用尚有争议情况有帮助，但在肾损伤临床分类评估中的作用尚有争议。适合：。适合：对伤情作初步评估；对伤情作初步评估；连续监测腹膜后血肿连续监测腹膜后血肿及尿外渗情况。及尿外渗情况。3 3）静脉尿路造影）静脉

9、尿路造影(IVU)(IVU)：可了解肾脏损伤的程度及对侧肾功：可了解肾脏损伤的程度及对侧肾功能情况，同时还可了解有无肾脏原发性疾病。但因检查时能情况，同时还可了解有无肾脏原发性疾病。但因检查时须压迫腹部，对急诊外伤患者不适宜，故有人主张行大剂须压迫腹部，对急诊外伤患者不适宜，故有人主张行大剂量静脉造影。无量静脉造影。无CTCT的单位可行此项检查。对血压不稳定需的单位可行此项检查。对血压不稳定需要急诊手术探查的病人可在手术室行术中要急诊手术探查的病人可在手术室行术中IVUIVU检查（单次检查（单次静脉注射造影剂静脉注射造影剂 2mg/kg2mg/kg）。）。4 4）CTCT：增强扫描是肾脏损伤影

10、像学检查的增强扫描是肾脏损伤影像学检查的“金标准金标准”。能能迅速准确了解肾实质损伤情况，尿外渗、肾周血肿范围；迅速准确了解肾实质损伤情况，尿外渗、肾周血肿范围；动脉和静脉相扫描可以显示血管损伤情况；注射造影剂动脉和静脉相扫描可以显示血管损伤情况；注射造影剂 101020 20 分钟后重复扫描可显示集合系统损伤情况，是分钟后重复扫描可显示集合系统损伤情况，是肾损伤肾损伤临床分级的重要依据临床分级的重要依据。同时还可了解对侧肾功能、肝、脾、。同时还可了解对侧肾功能、肝、脾、大血管情况。必要时可重复大血管情况。必要时可重复 CT CT 检查评估伤情变化。检查评估伤情变化。5 5）磁共振（）磁共振（

11、MRIMRI）：对造影剂过敏的病人可选择）：对造影剂过敏的病人可选择 MRI MRI 检查，检查，1.0T 1.0T 以上的以上的 MRI MRI 检查可以明确肾脏碎检查可以明确肾脏碎裂及血肿的情况。一般不作为常规检查。裂及血肿的情况。一般不作为常规检查。6 6）肾动脉造影：能显示肾血管及分支的损伤情况。）肾动脉造影：能显示肾血管及分支的损伤情况。因该检查费时且为有创检查，因此，仅在疑有肾因该检查费时且为有创检查，因此，仅在疑有肾动脉分支损伤导致持续或继发出血，并有条件行动脉分支损伤导致持续或继发出血，并有条件行选择性肾动脉栓塞时进行该项检查。选择性肾动脉栓塞时进行该项检查。7 7）核素扫描）

12、核素扫描:核素扫描对严重碘过敏患者判断肾血核素扫描对严重碘过敏患者判断肾血流状况有较多帮助，但一般不需进行该项检查。流状况有较多帮助，但一般不需进行该项检查。五、治疗 肾损伤的治疗目的：保存肾功能和降低死亡率。（一）肾脏探查的指征（一）肾脏探查的指征伤情是决定是否行肾探查术的主要因素。伤情是决定是否行肾探查术的主要因素。闭合性肾损伤闭合性肾损伤总体手术探查率低于总体手术探查率低于 1010，而且还可能进一步降低。而且还可能进一步降低。1 1严重的血流动力学不稳定，危及伤者生命时，为严重的血流动力学不稳定，危及伤者生命时，为绝绝对手术探查指征对手术探查指征。因其他原因行剖腹探查时，有下列情况时应

13、行肾脏因其他原因行剖腹探查时，有下列情况时应行肾脏探查：探查：肾周血肿进行性增大或肾周血肿具有波动性时肾周血肿进行性增大或肾周血肿具有波动性时；术前或术中造影发现肾不显影，或伴有其他异常时；术前或术中造影发现肾不显影，或伴有其他异常时；如果肾显影良好，且损伤分级明确，可暂缓行肾探查术。如果肾显影良好，且损伤分级明确，可暂缓行肾探查术。、级肾损伤级肾损伤 V V级肾损伤推荐行肾探查术。级肾损伤推荐行肾探查术。极少数报道认为极少数报道认为V V级肾实质伤可以进行保守治疗。级肾实质伤可以进行保守治疗。对对级损伤是否探查有争议，如血流动力学不稳级损伤是否探查有争议，如血流动力学不稳定则应探查。定则应探

14、查。开放性肾损伤开放性肾损伤 多需行肾探查术。多需行肾探查术。级及以上肾级及以上肾刺伤的预后判断较为困难，保守疗法常伴有较高刺伤的预后判断较为困难，保守疗法常伴有较高的并发症发生率。的并发症发生率。肾脏有其他异常、肾显影不良或怀疑有肾肿瘤肾脏有其他异常、肾显影不良或怀疑有肾肿瘤时，则肾外伤既使较轻也推荐行肾探查术。时，则肾外伤既使较轻也推荐行肾探查术。（二）保守治疗的指征 保守治疗为绝大多数肾损伤患者的首选治疗方法。保守治疗可有效降低肾切除率，且近期和远期并发症并没有明显升高。在血流动力学稳定的前提下，下列情况可行保守治疗：1 级和级肾损伤推荐行保守治疗。2 级肾损伤倾向于保守治疗。3 级和级

15、肾损伤少数可行保守治疗。此类损伤多伴有合并伤，肾探查和肾切除率均较高。4 开放性肾损伤 应进行细致的伤情分级，结合伤道、致伤因素等有选择性进行。Bernath等人指出，当刺入点位于腋后线到腋前线之间时，88的肾创伤可通过保守治愈；其他研究也表明，侧腹部伤多为级而腹部伤多为级5 损伤伴尿外渗或（和）肾脏失活碎片 长期以来对此类损伤是否急诊探查尚有争议。近年来的相关报道认为，此类外伤可行保守治疗，但并发症发生率和后期手术率都比较高。（三）、手术治疗（三）、手术治疗手术处理要点手术处理要点（1 1）入路：肾探查一般采用）入路：肾探查一般采用经腹入路经腹入路，这样有利于肾血管，这样有利于肾血管的控制和

16、腹腔合并伤的处理。的控制和腹腔合并伤的处理。（2 2）控制肾蒂：打开肾包膜前先控制肾血管是肾探查和修）控制肾蒂：打开肾包膜前先控制肾血管是肾探查和修复的一种安全有效的方法。在肾周包膜已有破裂的情况下也复的一种安全有效的方法。在肾周包膜已有破裂的情况下也可先控制肾血管。可先控制肾血管。（3 3）尽可能行肾修补术尽可能行肾修补术：国外肾探查时肾切除率总体约为：国外肾探查时肾切除率总体约为1313。肾修补术对最大限度保护伤者肾功能有重要意义，但。肾修补术对最大限度保护伤者肾功能有重要意义，但也存在一定的迟发性出血和再次手术的风险也存在一定的迟发性出血和再次手术的风险 （四）保守治疗（四）保守治疗绝对

17、卧床绝对卧床 周以上。周以上。补充血容量，维持水电解质平衡。补充血容量，维持水电解质平衡。密切观察血压、脉搏、呼吸及体温变化。密切观察血压、脉搏、呼吸及体温变化。广谱抗生素预防感染。广谱抗生素预防感染。必要的止血、止痛药物。必要的止血、止痛药物。有肿块者，准确测量并记录大小，以便比较。有肿块者，准确测量并记录大小，以便比较。六、观察及随访近期观察及随访目的是：了解伤情变化、肾脏结构和功能恢复情况远期随访的主要目的是评估肾脏功能、有无并发症。七、并发症及处理七、并发症及处理 肾损伤并发症发生率为肾损伤并发症发生率为 3%3%33%33%，可分为早期及，可分为早期及晚期两种。晚期两种。早期并发症主

18、要有出血、尿外渗、肾周脓肿、尿性早期并发症主要有出血、尿外渗、肾周脓肿、尿性囊肿、尿瘘及高血压，多发生在伤后囊肿、尿瘘及高血压，多发生在伤后 1 1 个月内。个月内。晚期并发症包括出血、肾积水、高血压、动静脉瘘、晚期并发症包括出血、肾积水、高血压、动静脉瘘、假性动脉瘤等。假性动脉瘤等。尿外渗尿外渗 是肾创伤最常见并发症。是肾创伤最常见并发症。IVUIVU和和CTCT可以明确可以明确诊断。应早期给予有效抗生素，如果没有输尿管梗阻诊断。应早期给予有效抗生素，如果没有输尿管梗阻和感染，大部分尿外渗可以自然治愈。持续性尿外渗可放和感染，大部分尿外渗可以自然治愈。持续性尿外渗可放置输尿管内支架引流或者经

19、皮穿刺尿性囊肿引流。置输尿管内支架引流或者经皮穿刺尿性囊肿引流。迟发性出血迟发性出血 通常发生在伤后通常发生在伤后 2 23 3 周内。可以采用周内。可以采用卧床休息等保守治疗，血管造影可以明确出血部位，选择性卧床休息等保守治疗，血管造影可以明确出血部位，选择性血管栓塞术是首选治疗。血管栓塞术是首选治疗。肾周脓肿肾周脓肿 常发生在伤后常发生在伤后 5 57 7 天内。持续发热伴其他易天内。持续发热伴其他易患因素如糖尿病、患因素如糖尿病、HIVHIV感染、邻近空腔脏器损伤、胰腺损感染、邻近空腔脏器损伤、胰腺损伤等，结合伤等，结合CTCT扫描，考虑成立诊断。选用有效抗生素控制扫描，考虑成立诊断。选

20、用有效抗生素控制感染，首选经皮穿刺引流术，以减少肾脏切除的风险。必感染，首选经皮穿刺引流术，以减少肾脏切除的风险。必要时行脓肿切开引流或者肾脏切除。要时行脓肿切开引流或者肾脏切除。尿性囊肿尿性囊肿 多数为伤后近期发生，可发生于伤后周到数多数为伤后近期发生，可发生于伤后周到数年。可疑病人首选年。可疑病人首选CTCT扫描明确诊断。大部分尿性囊肿可以扫描明确诊断。大部分尿性囊肿可以吸收，无需处理。需要处理的相对指征：巨大的尿性囊肿、吸收，无需处理。需要处理的相对指征：巨大的尿性囊肿、持续存在的尿性囊肿、出现发热或者败血症、尿性囊肿伴持续存在的尿性囊肿、出现发热或者败血症、尿性囊肿伴有肾脏碎片。处理措

21、施包括行经皮囊肿穿刺引流术或（和）有肾脏碎片。处理措施包括行经皮囊肿穿刺引流术或（和）输尿管内支架引流。输尿管内支架引流。损伤后高血压损伤后高血压 多由于肾实质受压、失活肾脏组多由于肾实质受压、失活肾脏组织、肾动脉及其分支损伤和动静脉瘘导致肾脏缺织、肾动脉及其分支损伤和动静脉瘘导致肾脏缺血、肾素血、肾素-血管紧张素系统活性增加引起。损伤后血管紧张素系统活性增加引起。损伤后肾血管性高血压的诊断依靠选择性血管造影和肾肾血管性高血压的诊断依靠选择性血管造影和肾静脉肾素测定。内科保守治疗无效，可以行血管静脉肾素测定。内科保守治疗无效，可以行血管成形术、肾脏部分切除术或者患肾切除术。成形术、肾脏部分切除

22、术或者患肾切除术。外伤后肾积水外伤后肾积水发生率为发生率为 1%1%3%3%。原因可能为。原因可能为肾周或输尿管周围粘连压迫。梗阻发展速度决定肾周或输尿管周围粘连压迫。梗阻发展速度决定患者可以无症状或者腰部钝痛。根据梗阻程度和患者可以无症状或者腰部钝痛。根据梗阻程度和对肾功能的影响程度决定处理方案。对肾功能的影响程度决定处理方案。动静脉瘘 通常出现在锐性伤后，表现为延迟出现的明显血尿。可疑动静脉瘘患者可行血管造影术明确诊断，同时行选择性血管栓塞术。假性动脉瘤 是钝性肾损伤罕见并发症，超声和血管造影可以明确诊断。选择性血管栓塞术是首选治疗方法。输尿管损伤输尿管损伤病因1、外伤性 发生率较低2、手

23、术损伤 盆腔手术（妇科及普外科等）3、器械损伤4、放射性损伤5、自发性破裂 病理状态、罕见。分类1、钳夹伤 轻者无不良后果，重者局部可狭窄、坏死及尿瘘。2、结扎 腰痛功能丧失；若为双侧；则立即无尿。3、贯通伤 尿液漏至腹膜后，腹痛、腹胀；小的穿孔可自愈。4、离断或切开伤 必然会有尿外溢。如术中立即发现进行修补或吻合，一般无后遗症。如术中未发现，则后果严重！尿液流入腹腔可导致尿性腹膜炎；如流入后腹腔，可导致蜂窝组织炎、败血症；部分病人尿液自手术切口漏出形成输尿管皮肤瘘，如果尿液从阴道漏出则形成输尿管阴道瘘。5、扭曲 结扎或缝合的组织靠近输尿管，可引起输尿管扭曲，尿液引流不畅，远期出现肾积水。6、

24、缺血性坏死 术中过度分离及剥脱，输尿管可出现缺血坏死，尿外渗蜂窝组织炎、败血症甚至尿瘘。临床表现（一）尿瘘或尿外渗1、急性 术后即刻或术后数日出现伤口漏尿或尿性腹膜炎形成。2、慢性 术后23周出现，多为钳夹或结扎后局部慢性缺血坏死，继而破裂致尿瘘。（二）无尿见于双侧结扎、离断或撕脱伤后。（三）感染 可出现发热、腰痛、肾区叩痛；如尿液漏入腹腔，可出现腹胀、尿性腹膜炎。（四）血尿（五）梗阻 如为单侧梗阻，因症状较轻、对侧肾脏代偿，易被忽视，如梗阻时间长，则会出现不可逆损伤。诊断（一）及时诊断1、熟悉输尿管（尤其是下端）解剖2、注意术野是否有淡红色水样液体涌出3、注意上段输尿管是否突然充盈扩张4、复

25、杂手术，为防损伤可事先植入双J管（二）后期诊断1、症状 术后数日后数周出现2、超声3、逆行造影4、静脉肾盂造影5、水成像治疗（一）治疗原则1、一般情况差、休克或有合并脏器损伤 不宜强求一期输尿管的修复手术。2、及时诊断、及时处理 术中及时发现、早期修复，效果最佳。延迟发现的处理，存在争议。肾造瘘，3个月后行修复手术；修复手术3、彻底清创 保证吻合的远近端血供丰富。4、无张力吻合5、留置双J管6、放置外引流治疗方法1、术中误夹、误扎、误缝，及时放开即可。2、出现穿孔，留置双J管46周。3、支架管法（会师术）对于部分断裂或缺损，简单有效。4、吻合法 上段 输尿管肾盂吻合，如缺损段较长，可将肾脏游离

26、向下移位；中段 对端吻合，如缺损9cm，回肠代输尿管；下段 输尿管膀胱吻合；缺损长可加用Boari膀胱肌瓣（可代78cm长度）。5、自体肾移植 输尿管广泛创伤6、腔镜治疗 非完全梗阻、狭窄形成小于3个月、狭窄段小于2cm，可行扩张或内切开。7、肾切除 须慎重，一切修复手段无效后考虑。肾功能丧失无法恢复；长期尿瘘继发肾脏感染无法控制；因肿瘤、腹膜后广泛粘连无法行修复手术。膀胱损伤膀胱损伤临床分类及损伤机制（一）腹膜内型 较少见，但后果较腹膜外型严重得多。腹膜刺激征、尿性腹膜炎。外伤性腹膜内型常伴有合并伤。另可见于病理性膀胱自发破裂或医源性损伤。（二）腹膜外型 较内型常见，常见于骨盆骨折，合并尿道

27、损伤。89100%的腹膜外膀胱破裂合并耻骨骨折；510%的耻骨骨折合并腹膜外膀胱破裂。（三）混合型 火器伤、贯通伤。诊断1、病史2、尿常规3、导尿试验 简单易行，但准确性差，易出现假阴性或假阳性。4、膀胱造影 经尿管或经造瘘管5、CT、MRI治疗（一）腹膜内型 小的裂口，留置导尿710天可自愈；大的裂口，行修复手术，术后可单纯留置尿管或加膀胱造瘘管（造瘘管尽量置于高位）。（二）腹膜外型 大部分患者留置尿管2周可治愈。（造影剂外溢程度不代表破口的大小）但是，当有大量造影剂外溢时，结合膀胱镜，行手术探查是明智的选择。（三）穿通伤 手术探查不可避免。并发症 漏尿及尿外渗如未及时处理，可导致广泛的盆腔

28、或腹腔脓肿形成。盆腔积液或脓肿可行超声定位穿刺引流或向脓腔内局部注射广谱抗生素。尿道损伤尿道损伤一、损伤的类型和机制1后尿道损伤（1）钝性损伤：主要为与骨盆骨折有关的尿道损伤(pelvic fracture urethral distraction defect,PFUDD)。（2）医源性损伤：发生于尿道内器械操作或手术，通常为部分尿道撕裂（3）穿通性损伤：枪伤、刀刺伤。后尿道骨盆骨折、膜部损伤2.2.前尿道损伤前尿道损伤（1 1）钝性损伤：绝大多数的前尿道损伤是由跌落、打击或）钝性损伤：绝大多数的前尿道损伤是由跌落、打击或交通意外引起。交通意外引起。（2 2）医源性损伤：各种经尿道内镜的使用

29、均有可能导致不医源性损伤：各种经尿道内镜的使用均有可能导致不同程度的尿道损伤、甚至安置气囊（保留）尿管也可导致同程度的尿道损伤、甚至安置气囊（保留）尿管也可导致尿道损伤。尿道损伤。（3 3）开放性损伤：开放性损伤：（4 4）性交时损伤：阴茎海绵体折断伤有尿道海绵体的损伤。性交时损伤：阴茎海绵体折断伤有尿道海绵体的损伤。（5 5）缺血性损伤：使用阴茎夹控制尿失禁的截瘫患者由于缺血性损伤：使用阴茎夹控制尿失禁的截瘫患者由于阴茎感觉的降低和缺失会引起阴茎和尿道的缺血性损害。阴茎感觉的降低和缺失会引起阴茎和尿道的缺血性损害。前尿道骑跨伤、球部损伤二、诊断 在诊断尿道损伤时应注意解决以下问题：是否有尿道

30、损伤；确定尿道损伤的部位；确定尿道损伤的程度；有无合并其他脏器损伤。1.1.临床表现 大多数患者有生殖器损伤、会阴部外伤、骨盆骨折或医源性损伤等病史，当出现尿道外口出血、尿潴留、尿外渗等临床体征及表现时，应首先考虑尿道损伤。（1 1）尿道外口出血）尿道外口出血（2 2）阴道口出血：女性患者骨盆骨折。阴道口出血：女性患者骨盆骨折。（3 3）排尿困难或尿潴留：排尿困难程度与尿道损排尿困难或尿潴留：排尿困难程度与尿道损伤程度有关。尿道轻度挫伤的患者可不表现为排伤程度有关。尿道轻度挫伤的患者可不表现为排尿困难，仅仅表现为尿痛；尿道严重挫伤或破裂尿困难，仅仅表现为尿痛；尿道严重挫伤或破裂的患者由于局部水

31、肿、疼痛、尿道括约肌痉挛及的患者由于局部水肿、疼痛、尿道括约肌痉挛及尿外渗等则可表现为排尿困难或尿潴留；尿道完尿外渗等则可表现为排尿困难或尿潴留；尿道完全断裂的患者由于尿道的连续性被破坏，而膀胱全断裂的患者由于尿道的连续性被破坏，而膀胱颈部又保持完整时亦可表现为尿潴留。颈部又保持完整时亦可表现为尿潴留。（4）疼痛：受伤局部可有疼痛及压痛。前尿道损伤者，排尿时疼痛加重并向阴茎头及会阴部放射。后尿道损伤疼痛可放射至肛门周围、耻骨后及下腹部。（5）局部血肿：骑跨伤时常在会阴部、阴囊处出现血肿及皮下淤斑、肿胀等。（6 6）尿外渗：）尿外渗：阴茎部尿道损伤：局限于阴茎部尿道损伤：局限于 Buck Buc

32、k 筋膜内，表现为阴筋膜内，表现为阴茎肿胀，合并出血时呈紫褐色。茎肿胀，合并出血时呈紫褐色。Bucks Bucks 筋膜破裂筋膜破裂时尿外渗的范围与球部尿道损伤尿外渗范围相同。时尿外渗的范围与球部尿道损伤尿外渗范围相同。球部尿道损伤：尿外渗进入会阴浅筋膜与尿生殖球部尿道损伤：尿外渗进入会阴浅筋膜与尿生殖膈形成的会阴浅袋，并可向下腹部蔓延，表现为膈形成的会阴浅袋，并可向下腹部蔓延，表现为阴茎、阴囊、会阴及下腹部肿胀。阴茎、阴囊、会阴及下腹部肿胀。膜部尿道损伤：尿外渗可聚积于尿生殖膈上下筋膜部尿道损伤：尿外渗可聚积于尿生殖膈上下筋膜之间。膜部尿道损伤同时合并尿生殖膈下筋膜膜之间。膜部尿道损伤同时合

33、并尿生殖膈下筋膜破裂，尿外渗至会阴浅袋，表现与球部尿道损伤破裂，尿外渗至会阴浅袋，表现与球部尿道损伤相同。合并尿生殖膈上破裂，尿外渗至膀胱周围，相同。合并尿生殖膈上破裂，尿外渗至膀胱周围，向上沿腹膜外及腹膜后间隙蔓延，可表现为腹膜向上沿腹膜外及腹膜后间隙蔓延，可表现为腹膜刺激症状，合并感染时可出现全身中毒症状。如刺激症状，合并感染时可出现全身中毒症状。如尿生殖膈上下筋膜完全破裂，尿外渗可以向深浅尿生殖膈上下筋膜完全破裂，尿外渗可以向深浅两个方向蔓延。两个方向蔓延。前列腺部尿道损伤：尿外渗于膀胱周围，向上可前列腺部尿道损伤：尿外渗于膀胱周围，向上可沿腹膜外及腹膜后间隙蔓延。沿腹膜外及腹膜后间隙蔓

34、延。女性发生严重骨盆骨折时，阴唇肿胀提示可能存女性发生严重骨盆骨折时，阴唇肿胀提示可能存在尿道损伤。在尿道损伤。阴茎浅筋膜（Co11es筋膜）腹壁Scarpa筋膜 阴茎深筋膜(阴茎筋膜)（Buck筋膜）（7）休克：严重尿道损伤，特别是骨盆骨折后尿道断裂或合并其他内脏损伤者，常发生休克，其中后尿道损伤合并休克者为40%左右 2.体格检查（1）直肠指诊：后尿道断裂时前列腺向上移位，有浮动感；如前列腺位置仍较固定，多提示尿道未完全断裂。检查时手指应沿直肠壁环形触诊一周以发现损伤部位；如指套染血或有血性尿液溢出时，说明直肠有损伤或有尿道、直肠贯通可能。（2）诊断性导尿：仍有争议，因它可使部分性裂伤成为

35、完全断裂、加重出血，并易造成血肿继发感染。但目前临床仍有使用，因为对于部分性裂伤的患者若一次试插成功则可免于手术。应用诊断性导尿应注意以下几点：严格无菌条件下选用较软的导尿管轻柔缓慢的插入；一旦导尿成功，应固定好导尿管并留置，切勿轻率拔出；如导尿失败，不可反复试插；如尿道完全断裂，不宜使用。3.实验室检查 后尿道损伤常因骨盆骨折引起，易伴有盆腔静脉破裂而引起严重出血，导致出血性休克，应行全血细胞计数、血红蛋白检测等检查，如连续检查发现其指标进行性下降，常提示持续性出血，需要及时手术。试插导尿管成功或手术后留置尿管，早期导出的尿液应做细菌培养，以确定是否已有感染及指导术后抗生素应用。4.影像学检

36、查（1）逆行尿道造影（推荐）如有骨盆骨折时，应先摄平片，了解骨盆骨折情况及是否存在结石等异物。行尿道造影时，取 30斜位摄片。（2）超声（不推荐）（3）CT 和 MRI（不推荐）三、治疗三、治疗 1 1后尿道损伤的治疗后尿道损伤的治疗 处理原则：防治休克、感染及并发症，引流外渗处理原则：防治休克、感染及并发症，引流外渗尿液，争取早期恢复尿道的连续性。尿液，争取早期恢复尿道的连续性。治疗方法：注意病人的生命体征，后尿道损伤常治疗方法：注意病人的生命体征，后尿道损伤常合并骨盆骨折和其他腹腔脏器损伤，防治休克、合并骨盆骨折和其他腹腔脏器损伤，防治休克、感染及处理其他脏器的损伤、骨盆骨折是首要任感染及

37、处理其他脏器的损伤、骨盆骨折是首要任务务（1 1）留置导尿管（可选择）：留置导尿管（可选择）：损伤不严重可试行损伤不严重可试行放置导尿管，如成功则留置导尿管可以持续引流放置导尿管，如成功则留置导尿管可以持续引流尿液。尿液。（2 2）耻骨上膀胱造瘘术（推荐）是一种简单的减耻骨上膀胱造瘘术（推荐）是一种简单的减少创伤部位尿液渗出的方法，可以避免尿道操作，少创伤部位尿液渗出的方法，可以避免尿道操作，减少尿道的进一步损伤。减少尿道的进一步损伤。（3 3）手术治疗：严重损伤合并有以下情况应立即进）手术治疗：严重损伤合并有以下情况应立即进行开放性手术治疗：有开放的伤口进行清创，骨行开放性手术治疗：有开放的

38、伤口进行清创，骨折需要处理，合并其他脏器的损伤等，可同时进折需要处理，合并其他脏器的损伤等，可同时进行尿道损伤的手术治疗。行尿道损伤的手术治疗。1）尿道会师术（可选择）尿道损伤不严重或者在合并伤需要立即开放性手术进行的同时可以进行尿道会师术。优点为可以早期恢复尿道的连续性，可以缩短损伤尿道分离的长度，有利于尿道的恢复，一定程度降低远期尿道狭窄的发生率,并降低后期尿道狭窄的手术难度。2）早期尿道吻合术(anastomosis of the posterior urethra)（不推荐）：因血肿、水肿使组织结构分辨困难，使得外科手术对位缝合困难，使得尿道狭窄、尿失禁、勃起功能障碍发生率高于二期手术

39、 2前尿道损伤的处理（1）钝性前尿道损伤：不完全性的尿道断裂可以采用耻骨上膀胱造瘘或尿道安置尿管的方法处理（推荐）。耻骨上膀胱造瘘的优点是它不仅起到了转流尿液的作用，而且它避免了尿道操作可能造成的对尿道损伤的影响；而且对于后期的诊断和治疗的开展它都可起到一定的作用。完全性的前尿道断裂完全性的前尿道断裂，可以采用膀胱造瘘（推荐），可以采用膀胱造瘘（推荐）或一期手术修复（可选择）的方法处理。或一期手术修复（可选择）的方法处理。由于钝性前尿道损伤往往伴有尿道海绵体较重的由于钝性前尿道损伤往往伴有尿道海绵体较重的挫伤，这使得在急性期进行手术存在较多困难挫伤，这使得在急性期进行手术存在较多困难（例如对需

40、保留组织和需切除组织的鉴别和区分（例如对需保留组织和需切除组织的鉴别和区分等）。因此，等）。因此，急诊或早期尿道成形术也许并不优急诊或早期尿道成形术也许并不优于延期手术治疗于延期手术治疗，该情况下进行简单的耻骨上膀，该情况下进行简单的耻骨上膀胱造瘘也许更为适宜。而且在尿道部分断裂的患胱造瘘也许更为适宜。而且在尿道部分断裂的患者中，有者中，有50%50%的患者在造瘘后尿道内腔得到了自的患者在造瘘后尿道内腔得到了自行修复而无需进一步处理。行修复而无需进一步处理。对于采用耻骨上膀胱造瘘处理的患者，当患者的对于采用耻骨上膀胱造瘘处理的患者，当患者的并发伤恢复，尿道损伤稳定后，就可以运用尿道并发伤恢复，

41、尿道损伤稳定后，就可以运用尿道造影等影像学检查对患者的尿道情况进行详细的造影等影像学检查对患者的尿道情况进行详细的评估并进一步制定尿道修复重建的计划。评估并进一步制定尿道修复重建的计划。前尿道损伤潜在的主要并发症有尿道狭窄和感染。前尿道损伤潜在的主要并发症有尿道狭窄和感染。尿液外渗可能会形成脓肿，而感染会顺着筋膜间尿液外渗可能会形成脓肿，而感染会顺着筋膜间隙扩散。感染和脓肿最终可能形成尿道皮肤瘘、隙扩散。感染和脓肿最终可能形成尿道皮肤瘘、尿道周围憩室，少数严重的感染会引起坏死性筋尿道周围憩室，少数严重的感染会引起坏死性筋膜炎。早期的尿液分流和合理的抗生素运用可以膜炎。早期的尿液分流和合理的抗生

42、素运用可以降低感染的发生率。降低感染的发生率。（2 2）开放性前尿道损伤：开放性前尿道损伤：需要进行急诊的手术清创和探查（推荐）。在手需要进行急诊的手术清创和探查（推荐）。在手术中对尿道损伤情况进行评估并酌情进行修复，术中对尿道损伤情况进行评估并酌情进行修复，一般情况下修复后的狭窄发生率约一般情况下修复后的狭窄发生率约15%15%完全性的前尿道断裂完全性的前尿道断裂，端端吻合。，端端吻合。小的尿道破口小的尿道破口可以运用可吸收缝线进行修补。可以运用可吸收缝线进行修补。在术后的数周可以进行膀胱尿道造影（尿管保留）在术后的数周可以进行膀胱尿道造影（尿管保留），如果没有尿液外渗就可拔除尿管。如有尿液

43、外，如果没有尿液外渗就可拔除尿管。如有尿液外渗，应继续保留尿管一周后再次复查造影。渗，应继续保留尿管一周后再次复查造影。严重的开放性前尿道损伤严重的开放性前尿道损伤尿道缺损较长尿道缺损较长 一方面进行耻骨上膀胱造瘘分流尿液，另一方面一方面进行耻骨上膀胱造瘘分流尿液，另一方面处理损伤的尿道和局部创面为二期修复重建做准处理损伤的尿道和局部创面为二期修复重建做准备，二期的修复重建手术应在伤后至少备，二期的修复重建手术应在伤后至少3 3月以后进月以后进行（推荐）。行（推荐）。该类患者不应在急诊手术时采用皮瓣或游离移植该类患者不应在急诊手术时采用皮瓣或游离移植物来一期进行尿道成形，因为损伤导致的局部血物

44、来一期进行尿道成形，因为损伤导致的局部血运不良和手术部位的清洁度均不适合进行这类手运不良和手术部位的清洁度均不适合进行这类手术（不推荐）。术（不推荐）。四、特殊类型的尿道损伤1.女性尿道损伤 女性尿道损伤明显少于男性，致伤原因主要见于骨盆骨折，女性骨盆骨折尿道损伤一般病情比较重，常伴发阴道撕裂伤以及膀胱、子宫、直肠等损伤，出血多常伴休克。（1）治疗原则：原则上强调早期行一期修补吻合术，准确修复尿道和阴道，恢复其正确的解剖关系。（2）治疗方法及时机：目前女性尿道损伤外科处理主要有两种方式：一期手术；膀胱造瘘术后 36 个月行二期手术。女性尿道粗而短，断裂后膀胱颈上浮，尿道断端回缩，缺损较长，一旦

45、形成狭窄、尿瘘、尿失禁等并发症，二期处理难度很大。一期尿道修补吻合术可及时缝合伴发的阴道裂伤以预防阴道狭窄，具有疗效好、并发症少等特点，应作为首选方法。开放性近段尿道断裂、严重尿道长段缺损往往存在污染，应在最小限度清创后作一期修补术，即使术后感染导致狭窄，也可减少缺损长度，为二期手术创造条件。几乎所有的伤者都会发生尿道阴道瘘、远段尿道狭窄。伤后瘘的修补可经阴道或耻骨上修复。尿道狭窄或闭锁者，可行尿道内切开或瘢痕切除端端吻合术。女性尿道缺损的治疗非常困难，可用延长尿道成形或替代尿道成形。替代尿道成形可利用阴道、大阴唇（Blandy手术）、膀胱前壁（Tanagho手术）或膀胱三角区壁瓣成形尿道。2

46、.2.儿童尿道损伤儿童尿道损伤 儿童尿道损伤多见于男童，以后尿道损伤为主。治疗原儿童尿道损伤多见于男童，以后尿道损伤为主。治疗原则同成人，但有以下特点：则同成人，但有以下特点：尿道损伤择期处理效果更佳。因患儿尿道较细小不宜行尿道损伤择期处理效果更佳。因患儿尿道较细小不宜行尿道会师术；因导尿或内镜操作所致的医源性尿道损伤可尿道会师术；因导尿或内镜操作所致的医源性尿道损伤可行即刻内镜下会师；合并尿道与直肠损伤者，应先行结肠行即刻内镜下会师；合并尿道与直肠损伤者，应先行结肠造口术。造口术。女童尿道损伤常同时累及膀胱颈与阴道，强调争取一期女童尿道损伤常同时累及膀胱颈与阴道，强调争取一期修补吻合，修复尿

47、道和阴道，以防止尿道阴道瘘等远期并修补吻合，修复尿道和阴道，以防止尿道阴道瘘等远期并发症。若并发阴道直肠损伤则同时行结肠造口，总计约发症。若并发阴道直肠损伤则同时行结肠造口，总计约 30%30%的女性患儿需尿流改道或可控性腹壁造口处理。的女性患儿需尿流改道或可控性腹壁造口处理。永久性尿道狭窄，需待患儿大于 1 岁时修复，若患儿大于 1 岁，则需待损伤 3 个月后处理。根据狭窄或闭锁范围及程度，选择予以经尿道内切开或切除狭窄段端端吻合尿道成形术以及粘膜或皮瓣移植尿道成形等处理；女童陈旧性尿道损伤多采用 Young-Dees-Leadbetter 术。剪裁膀胱三角区做尿道成形、延长尿道及修复尿道阴

48、道瘘，即近端对远端吻合。五、并发症五、并发症 1.1.尿道狭窄尿道狭窄 前尿道狭窄前尿道狭窄:狭窄部在膜部离道道的远端狭窄部在膜部离道道的远端.A.A.前尿道单纯性狭窄前尿道单纯性狭窄,狭窄长度在狭窄长度在3 3厘米以内厘米以内,无其他并发症无其他并发症.B.B.前尿道复杂性狭窄前尿道复杂性狭窄 :有下列情况者有下列情况者:(1):(1)狭窄狭窄 长度超过长度超过3 3厘米；厘米；(2)2(2)2个以上的狭窄；个以上的狭窄；(3)(3)有结石有结石,憩室憩室,炎症炎症,息肉息肉,尿道炎或尿道周围尿道炎或尿道周围 炎炎,慢性尿瘘；慢性尿瘘；(4)(4)有假道存在有假道存在.后尿道狭窄后尿道狭窄:

49、狭窄部在膜部尿道及前列腺狭窄部在膜部尿道及前列腺 部尿道部尿道 A.A.后尿道单纯性狭窄后尿道单纯性狭窄:狭窄长度在狭窄长度在2 2厘米以内厘米以内,无其他并发症无其他并发症,括约功能正常括约功能正常 B.B.后尿道复杂性狭窄后尿道复杂性狭窄:(1):(1)狭窄长度超过狭窄长度超过2 2厘米厘米(2)(2)有结石有结石,炎性息肉炎性息肉,憩室憩室,尿道直肠瘘等并发尿道直肠瘘等并发症症 存在存在(3)(3)尿道括约肌功能障碍尿道括约肌功能障碍(4)(4)有假道存在有假道存在(5)(5)有严重的骨盆畸形有严重的骨盆畸形(6)(6)并发耻骨尿道炎并发耻骨尿道炎(7)(7)接接近近 膀胱颈的高位狭窄膀

50、胱颈的高位狭窄 （1 1）后尿道狭窄的处理：尿道损伤后尿道狭窄的）后尿道狭窄的处理：尿道损伤后尿道狭窄的处理以处理以 3 36 6 个月为宜。手术方式：个月为宜。手术方式：1 1）尿道内切开术（可选择）：适用于狭窄段较短）尿道内切开术（可选择）：适用于狭窄段较短1cm1cm，瘢痕不严重的患者。如果，瘢痕不严重的患者。如果 2 2 次内切开效果次内切开效果不佳，应采用其他的治疗方法。不佳，应采用其他的治疗方法。2 2）尿道吻合术（推荐）：适用于狭窄段）尿道吻合术（推荐）：适用于狭窄段2cm 2cm 的的膜部尿道狭窄。操作时应尽量切除瘢痕后并使尿膜部尿道狭窄。操作时应尽量切除瘢痕后并使尿道两断端无