康复科病历书写规范.pptx

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1、康复科病历书写规范康复科病历书写规范温岭市第一人民医院温岭市第一人民医院 康复医学科康复医学科 3/3/2023康复医学是一门新兴的综合学科。到目前为止，康复医学是一门新兴的综合学科。到目前为止，其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，一其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，一般采用临床医学病历的模式书写；般采用临床医学病历的模式书写；但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病历的书写，就要充分反映出康复医学的特点。历的书写，就要充分反映出康复医学的特点。3/3/2023康复科与临床专科病历要求比较康复科与临床专科病历要求比较临床专科病历临床专科病历

2、康复科病历康复科病历着眼点着眼点疾病疾病功能障碍功能障碍现病史现病史疾病的发生、发展，药疾病的发生、发展，药物（手术）及其疗效物（手术）及其疗效功能障碍功能障碍的发生、发展，的发生、发展，临床措施及其疗效，临床措施及其疗效，康复康复治疗及其疗效治疗及其疗效专科检查专科检查按专科病历要求按专科病历要求专科要求专科要求+功能评定功能评定病程录病程录疾病的变化，检查报告疾病的变化，检查报告功能功能的变化，的变化，评定指标评定指标的的变化，检查报告变化，检查报告医嘱医嘱专科用药，手术医嘱，专科用药，手术医嘱，相关检查相关检查药物，相关检查药物，相关检查功能评定项目，治疗项目功能评定项目，治疗项目涵盖范

3、围涵盖范围专科疾病专科疾病内、外、妇、儿内、外、妇、儿3/3/2023困难之处困难之处临床医学：临床医学：成熟，完善；成熟，完善；分科细，每个系统都有相应的规范要求；分科细，每个系统都有相应的规范要求；康复医学：康复医学：大科设置，相对专业组；大科设置，相对专业组；涉及面广，全科性质；涉及面广，全科性质；规范化？规范化？3/3/2023规范化病历规范化病历粗化：把康复科作为一个专科进行规范；粗化：把康复科作为一个专科进行规范；细化：根据不同专业组的特点进行规范；细化：根据不同专业组的特点进行规范；神经损伤：神经损伤：脑损伤（脑卒中，脑外伤）；脊髓损伤脑损伤（脑卒中，脑外伤）；脊髓损伤骨关节损伤

4、：骨关节损伤：颈肩腰腿痛；骨折（脊柱，肢体）颈肩腰腿痛；骨折（脊柱，肢体）老年性老年性/慢性病：慢性病：涉及多个系统涉及多个系统3/3/2023康复科病历书写康复科病历书写基本规范要求基本规范要求3/3/2023入入院院记记录录由床位医师书写，其内容和要求原则上与由床位医师书写，其内容和要求原则上与住院病历相同；住院病历相同；应简明扼要，重点突出。应简明扼要，重点突出。3/3/2023主诉：主诉：系指促使患者就诊的最主要原因，包括系指促使患者就诊的最主要原因，包括主要功能障主要功能障碍碍的致因和表现，以及持续时间，能与主要诊断相的致因和表现，以及持续时间，能与主要诊断相关联。关联。功能障碍多于

5、一项者，则按出现的先后次序列功能障碍多于一项者，则按出现的先后次序列出，以及各项功能障碍的持续时间出，以及各项功能障碍的持续时间3/3/2023现病史：现病史：系指患者系指患者本次功能障碍本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的发生、演变、诊疗等方面的详细情况（按时间顺序书写），要求围绕主诉。内容包括：的详细情况（按时间顺序书写），要求围绕主诉。内容包括：引起主要功能障碍的疾病的发病情况；引起主要功能障碍的疾病的发病情况；主要功能障碍的特点及其发展变化情况；主要功能障碍的特点及其发展变化情况；与疾病相关的主要并发症；与疾病相关的主要并发症；发病后临床诊疗经过及结果；发病后临床诊疗经过及结果；康复

6、治疗经过（包括核心康复治疗的类型）及结果；康复治疗经过（包括核心康复治疗的类型）及结果；功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响；功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响；患者就诊目的；患者就诊目的；睡眠、饮食等一般情况的变化；睡眠、饮食等一般情况的变化；与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。3/3/2023与本次患病有密切关联的其他疾病情况；与本次患病有密切关联的其他疾病情况；虽与本病无关，但确需治疗的其他疾病，虽与本病无关，但确需治疗的其他疾病，均可在现病史后另起一段予以记录。均可在现病史后另起一段予以记录。若存在两个以上不相关的未愈疾病时，可若存在两

7、个以上不相关的未愈疾病时，可分段叙述或综合记录。分段叙述或综合记录。3/3/2023既往史：既往史：记录患者过去的与本病无关联的记录患者过去的与本病无关联的重大阳性病史，以及与本病有关联的阴性重大阳性病史，以及与本病有关联的阴性病史。包括：病史。包括：既往一般健康状况、疾病史、传染病史；既往一般健康状况、疾病史、传染病史；预防接种史；预防接种史；手术史、外伤史、输血史；手术史、外伤史、输血史；药物过敏史等。药物过敏史等。3/3/2023个人史：个人史：包括出生地、居住地、重要疫区包括出生地、居住地、重要疫区居留经历，生活习惯，个人生活的重大变居留经历，生活习惯，个人生活的重大变化等。化等。婚育

8、史，女性患者的月经史婚育史，女性患者的月经史。家族史：家族史：包括与本病无关联的重大阳性家包括与本病无关联的重大阳性家族史，与本病有关联的阴性家族史。族史，与本病有关联的阴性家族史。3/3/2023体格检查体格检查T P 次次/分分 R 次次/分分 BP /mmHg按系统循序进行书写按系统循序进行书写，包括：，包括：腹部（肝、脾、肿块等）腹部（肝、脾、肿块等）脊柱、四肢脊柱、四肢神经系统神经系统肛门及外生殖器肛门及外生殖器营养发育，神志、精神、情感，营养发育，神志、精神、情感，行动方式、体位、合作程度行动方式、体位、合作程度皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结头部及其器官，颈部

9、头部及其器官，颈部胸部（胸廓、肺、心、血管）胸部（胸廓、肺、心、血管）3/3/2023专科情况：专科情况：应当根据专科需要记录与本病直接相应当根据专科需要记录与本病直接相关的阳性及阴性体征，以及与本病间接相关的阳关的阳性及阴性体征，以及与本病间接相关的阳性体征。包含：性体征。包含：脑高级功能（神志，精神，语言，认知，情绪，包括量脑高级功能（神志，精神，语言，认知，情绪，包括量表得分）；表得分）；运动及感觉功能；运动及感觉功能；内脏功能，膀胱与直肠功能；内脏功能，膀胱与直肠功能；神经反射；神经反射；活动与参与功能。活动与参与功能。专科检查与一般体格检查内容无需重复。专科检查与一般体格检查内容无需

10、重复。3/3/2023实实验验室室及及器器械械检检查查记录与诊断相关的实验室和器械检查及其结果；记录与诊断相关的实验室和器械检查及其结果；应注明检查医院名称、检查日期及报告的编号或应注明检查医院名称、检查日期及报告的编号或片号。片号。3/3/2023初步诊断：初步诊断：病因病理诊断（主要功能障碍）病因病理诊断（主要功能障碍）次要功能障碍次要功能障碍 主要并发症主要并发症 主要合并症主要合并症 医师签名：医师签名：3/3/2023康复科各康复科各专业病历专业病历书写规范书写规范 3/3/2023康康复复科科各各专专业业病病历历的的书书写写基基本本要要求求遵遵循循康康复复医医学学科科病病历历书书写

11、写要要求求；但但各各专专业业另另有有重重点点需需要要强强调调。3/3/2023脑脑卒卒中中康康复复 主主诉诉：写写明明患患者者就就诊诊时时最最突突出出的的功功能能障障碍碍表表现现及及其其出出现现时时间间，能能与与主主要要诊诊断断相相关关联联。比比如如：左左侧侧肢肢体体活活动动受受限限六六月月余余。左左侧侧肢肢体体活活动动受受限限伴伴言言语语不不利利六六月月余余。左左侧侧肢肢体体活活动动受受限限伴伴言言语语、吞吞咽咽困困难难六六月月余余。3/3/2023现病史：现病史：叙述此次致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前叙述此次致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。包括：症状。包括：身体伤病发生

12、的部位及造成功能障碍的部位、时间；身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间；昏迷及持续时间，大小便失禁及恢复情况，气管切开及拔管情况，昏迷及持续时间，大小便失禁及恢复情况，气管切开及拔管情况，进食、饮水呛咳，肢体抽搐、疼痛，患者感知觉、认知，过去脑进食、饮水呛咳，肢体抽搐、疼痛，患者感知觉、认知，过去脑卒中史及其后遗功能障碍；卒中史及其后遗功能障碍；功能障碍的内容、性质及程度；功能障碍的内容、性质及程度；功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响；功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响；以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。与此次发病密切相关的

13、既往病史及治疗情况。与此次发病密切相关的既往病史及治疗情况。3/3/2023既往史：既往史：重点记录可能与此次发病有关的病史（比如多发性重点记录可能与此次发病有关的病史（比如多发性动脉炎需描述有无自体免疫性疾病史动脉炎需描述有无自体免疫性疾病史）；）；虽然与此次疾病无关但仍在治疗的其他疾病史；虽然与此次疾病无关但仍在治疗的其他疾病史；为了减少残疾和恢复功能训练的需要，要对病人重为了减少残疾和恢复功能训练的需要，要对病人重要系统的能力进行估价，特别是心血管系统、呼吸要系统的能力进行估价，特别是心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。系统、神经系统和肌肉骨骼系统。3/3/2023个个人人史史

14、及及家家族族史史：同同一一般般临临床床病病历历，重重点点描描述述与与此此次次发发病病可可能能密密切切有有关关的的危危险险因因素素。如如：脑脑卒卒中中：个个人人史史中中的的吸吸烟烟、饮饮酒酒史史；脑脑寄寄生生虫虫病病：个个人人史史中中与与狗狗、猪猪接接触触史史，有有无无生生食食食食物物史史。3/3/2023体格检查体格检查一般检查一般检查T、P、R、BP；发育、营养、神志、精神、进病房、体位、合作；发育、营养、神志、精神、进病房、体位、合作；皮肤粘膜、浅表淋巴结、头颅、毛发；皮肤粘膜、浅表淋巴结、头颅、毛发；颅神经（眼球运动、瞳孔、视野；舌面瘫；腭弓运动、吞咽反射）颅神经（眼球运动、瞳孔、视野；

15、舌面瘫；腭弓运动、吞咽反射）；颈、气管、甲状腺、颈静脉；颈、气管、甲状腺、颈静脉；心、肺、腹部；心、肺、腹部；脊柱及四肢；脊柱及四肢；肛门、外生殖器。肛门、外生殖器。3/3/2023体体格格检检查查专专科科检检查查神志（昏迷患者要评神志（昏迷患者要评神志（昏迷患者要评神志（昏迷患者要评GlasgowGlasgow昏迷量表昏迷量表昏迷量表昏迷量表）、精神、）、精神、）、精神、）、精神、合作；合作；合作；合作；言语（自发言语、听理解、视理解、复述、命名；言语（自发言语、听理解、视理解、复述、命名；言语（自发言语、听理解、视理解、复述、命名；言语（自发言语、听理解、视理解、复述、命名；构音；构音；构

16、音；构音；WABWAB）；）；）；）；认知（时间定向、地点定向、注意、记忆、计算；认知（时间定向、地点定向、注意、记忆、计算；认知（时间定向、地点定向、注意、记忆、计算；认知（时间定向、地点定向、注意、记忆、计算；MMSEMMSE，MoCAMoCA）；偏侧忽略；）；偏侧忽略；）；偏侧忽略；）；偏侧忽略；3/3/2023步行能力：独立步行能力：独立步行能力：独立步行能力：独立/辅助步行，不能步行；步态（支辅助步行，不能步行；步态（支辅助步行，不能步行；步态（支辅助步行，不能步行；步态（支撑相、摆动相、异常步态、步宽），单腿支撑时撑相、摆动相、异常步态、步宽），单腿支撑时撑相、摆动相、异常步态、步

17、宽），单腿支撑时撑相、摆动相、异常步态、步宽），单腿支撑时间，间，间，间，1010米步行计时米步行计时米步行计时米步行计时,2H,2H；平衡能力：坐位、立位；平衡能力：坐位、立位；平衡能力：坐位、立位；平衡能力：坐位、立位；BergBerg平衡量表平衡量表平衡量表平衡量表；起立；起立；起立；起立-步行时间步行时间步行时间步行时间;PusherPusher征征征征整体运动能力：整体运动能力：整体运动能力：整体运动能力：BrunnstromBrunnstrom，Fugl-MeyerFugl-Meyer运动运动运动运动能力评定量表能力评定量表能力评定量表能力评定量表；3/3/2023被动关节活动范围

18、（被动关节活动范围（PROM）肌张力（肌张力（改良改良Ashworth）肌力（肌力（MMT）感觉：浅感觉（触觉、痛觉、温度觉）、深感觉感觉：浅感觉（触觉、痛觉、温度觉）、深感觉（运动觉、位置觉、振动觉）、复合觉（两点辨（运动觉、位置觉、振动觉）、复合觉（两点辨别觉、图形觉、重量觉、实体觉）别觉、图形觉、重量觉、实体觉）3/3/2023腱反射、阵挛（腱反射、阵挛（Tardieu量表量表）；）；病理征：病理征：Hoffmann、Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon；ADL能力评定（能力评定（Barthel指数指数）；）；认知能力评定（认知能力评定（MMSE、MoCA

19、、偏侧忽略组表偏侧忽略组表）情感评定（情感评定（SDS、SAS）3/3/20233/3/20233/3/20233/3/20233/3/2023实验室及器械检查实验室及器械检查头颅影像学检查头颅影像学检查3/3/2023入院诊断入院诊断病因（脑梗塞；脑出血）病因（脑梗塞；脑出血）功能障碍功能障碍1（X侧偏瘫）侧偏瘫）功能障碍功能障碍2（失语症；构（失语症；构音障碍）音障碍）功能障碍功能障碍3（血管性认知（血管性认知障碍）障碍）功能障碍功能障碍4（脑卒中后抑（脑卒中后抑郁状态）郁状态）并发症（肩关节脱位；肩并发症（肩关节脱位；肩手综合征）手综合征）合并症合并症3/3/2023首次病程记录首次病程

20、记录要求要求3/3/2023首次病程记录的内容包括：病例特点、拟诊讨论首次病程记录的内容包括：病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。、诊疗计划等。病例特点：病例特点：在对病史、体格检查和辅助检查进行全在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。拟诊讨论拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断诊断依据及鉴别诊断)：根据病例特点，：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别提出初步诊断和诊断依据；对诊

21、断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。3/3/2023简要描述患者发病过程及简要描述患者发病过程及功能障碍情况，重点描写功能障碍情况，重点描写与诊断有关的阳性症状和与诊断有关的阳性症状和体征，以及可资鉴别的阴体征，以及可资鉴别的阴性症状和体征；性症状和体征；要求简明、扼要，让不了要求简明、扼要，让不了解病情的医生看过后能迅解病情的医生看过后能迅速掌握患者的情况。速掌握患者的情况。3/3/2023入院诊断后增加项目：入院诊断后增加项目：诊断依据：诊断依

22、据：患者一般情况（性别，年龄，必要时写职业）患者一般情况（性别，年龄，必要时写职业）主诉；主诉中未涵盖但有助于诊断或鉴别诊断的症状主诉；主诉中未涵盖但有助于诊断或鉴别诊断的症状查体：以概括的语言描写，如肌力减退、肌张力增高或左查体：以概括的语言描写，如肌力减退、肌张力增高或左/右右侧肢体上运动神经元损害，不要再详细描写级数侧肢体上运动神经元损害，不要再详细描写级数实验室及器械检查：只写有助于诊断或鉴别诊断的项目。实验室及器械检查：只写有助于诊断或鉴别诊断的项目。疾病分析：如果诊断不明需要提出诊断分析，列举疾病分析：如果诊断不明需要提出诊断分析，列举2个以上疾病以供鉴别诊断。个以上疾病以供鉴别诊

23、断。鉴别诊断：列举鉴别诊断：列举1-2个与本病相鉴别的病种，需描个与本病相鉴别的病种，需描述该疾病的发病特点和有助于鉴别的功能障碍表现。述该疾病的发病特点和有助于鉴别的功能障碍表现。3/3/2023康康复复问问题题：根根据据康康复复目目标标分分析析康康复复问问题题。康康复复目目标标：在在患患者者入入院院时时征征询询患患者者意意见见后后制制定定，注注意意切切实实可可行行，能能在在规规定定的的住住院院时时间间内内达达到到；一一定定要要有有ADL目目标标。要要有有量量化化指指标标。康康复复计计划划：根根据据康康复复问问题题制制定定。3/3/2023病程记录病程记录要求要求3/3/2023入院第二天入

24、院第二天主治医师查房：着重记录对诊断、主治医师查房：着重记录对诊断、康复问题、康复目标及康复计划的意见；康复问题、康复目标及康复计划的意见；入院第三天入院第三天（副）主任医师查房：明确诊断（副）主任医师查房：明确诊断或提出新的诊断意见；明确康复问题、康复目标或提出新的诊断意见；明确康复问题、康复目标及康复计划；及康复计划；以后至少每以后至少每3天记录一次病程，着重记录患者对治天记录一次病程，着重记录患者对治疗的依从性、治疗进展、患者功能的提高情况、疗的依从性、治疗进展、患者功能的提高情况、还存在什么问题、是否需要修正康复目标或康复还存在什么问题、是否需要修正康复目标或康复计划等；计划等；3/3

25、/2023非常规检查项目需在病程中记录检查目的，要及非常规检查项目需在病程中记录检查目的，要及时记录检查结果，异常结果要分析原因，是否需时记录检查结果，异常结果要分析原因，是否需要复查等；要复查等；每每30天做一次阶段小结，交班小结可替代阶段小天做一次阶段小结，交班小结可替代阶段小结；结；对患者的功能，每隔对患者的功能，每隔10-15天要复评，出院前要终天要复评，出院前要终评，需记在病程内；出院时需提供下一步康复计评，需记在病程内；出院时需提供下一步康复计划（方案）。划（方案）。3/3/2023医患沟通书医患沟通书书写要求书写要求3/3/2023住院天数超过住院天数超过7日者，都要有至少日者，

26、都要有至少3次沟通；次沟通；沟通内容沟通内容入院：交代诊断、康复目标、康复计划；入院：交代诊断、康复目标、康复计划；中期：修改康复目标、康复计划；较重要或有争议中期：修改康复目标、康复计划；较重要或有争议的用药；需要患者知情的病情变化等；的用药；需要患者知情的病情变化等；出院：交代患者目前功能状态；出院后需要继续康出院：交代患者目前功能状态；出院后需要继续康复的内容或注意事项。复的内容或注意事项。3/3/2023总结总结病历书写目的；病历书写目的；主诉：患者来就诊的最主要功能障碍，能直接导主诉：患者来就诊的最主要功能障碍，能直接导致诊断；致诊断；现病史：围绕主诉对功能障碍情况进行详细描述；现病

27、史：围绕主诉对功能障碍情况进行详细描述；与现病直接相关或正在治疗的其他病史；与现病直接相关或正在治疗的其他病史；既往史：与现病可能有关的病史，以及为了康复既往史：与现病可能有关的病史，以及为了康复及功能训练的需要，对相关的重要系统的能力进及功能训练的需要，对相关的重要系统的能力进行估价。行估价。3/3/2023由于（副）主任医师查房后才能落实治疗，因此病程由于（副）主任医师查房后才能落实治疗，因此病程记录中的上级医师查房顺序应符合临床路径的要求；记录中的上级医师查房顺序应符合临床路径的要求；对于康复目标、康复问题及康复计划：对于康复目标、康复问题及康复计划：收集问题收集问题分析问题分析问题解决

28、问题；解决问题；应先发现康复问题，与患者及其家属协商决定出院目标，应先发现康复问题，与患者及其家属协商决定出院目标，再由目标确定主要康复问题，最后根据问题制定计划；再由目标确定主要康复问题，最后根据问题制定计划；如果患者存在的某些问题不属于需要实现目标的范畴，如果患者存在的某些问题不属于需要实现目标的范畴，可以不作为康复问题列出；可以不作为康复问题列出；康复计划应由医师、治疗师与护士共同评估并协商后制康复计划应由医师、治疗师与护士共同评估并协商后制定，即三个部门在临床路径上应一致；定，即三个部门在临床路径上应一致；3/3/2023病程记录不是流水帐，要突出重点，能反映功病程记录不是流水帐，要突出重点，能反映功能障碍情况及变化。能障碍情况及变化。3/3/2023