护理工作中现存问题.ppt

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1、护理工作中现存问题及改进措施廊坊市人民医院廊坊市人民医院 于红艳于红艳二二二二OOOOOOOO六年十二月六年十二月六年十二月六年十二月前 言20062006年年7 7月月2525日至日至8 8月月1616日，在卫生局医政科日，在卫生局医政科同志的带领下，协同其他检查组成员共同对同志的带领下，协同其他检查组成员共同对全市二级医院进行检查。全市二级医院进行检查。所到医院大厂县医院大厂县医院 固安县医院固安县医院 万庄医院万庄医院 广阳区人民医院广阳区人民医院 永清县医院永清县医院 文安县医院文安县医院 大城县中心医院大城县中心医院 大城县医院大城县医院安次区医院安次区医院 霸州市第二医院霸州市第二

2、医院 市第四人民医院市第四人民医院 华油霸州矿区医院华油霸州矿区医院 香河哮喘医院香河哮喘医院 香河县医院香河县医院 三河市医院三河市医院 燕郊人民医院燕郊人民医院燕郊冶金医院燕郊冶金医院 京东中美医院京东中美医院 燕郊二三医院燕郊二三医院检查内容包括 1 1、三查七对制度掌握情况、三查七对制度掌握情况2 2、分级护理制度落实情况、分级护理制度落实情况3 3、基础护理质量管理情况、基础护理质量管理情况4 4、三基三严训练执行情况、三基三严训练执行情况5 5、急诊科抢救车管理情况、急诊科抢救车管理情况6 6、门诊等部门的诊疗环境、门诊等部门的诊疗环境肯定的方面医院护理人员对危重病人病情掌握较好医

3、院护理人员对危重病人病情掌握较好护理人员对查对制度内容掌握熟练护理人员对查对制度内容掌握熟练技术操作规范熟练（永清、香河、第四人技术操作规范熟练（永清、香河、第四人民医院）民医院）护理部三基三严培训的文字材料齐全（如护理部三基三严培训的文字材料齐全（如永清、文安、万庄、香河、中美）永清、文安、万庄、香河、中美）存在的问题护理文件书写欠规范护理文件书写欠规范三基三严培训需加强三基三严培训需加强抢救车的管理待统一抢救车的管理待统一自我保护意识要加强自我保护意识要加强参考资料20022002年年8 8月月2 2日印发的日印发的医疗机构病历管理规医疗机构病历管理规定定第十五条第十五条20022002年

4、年8 8月月1616日印发的日印发的病历书写基本规范病历书写基本规范（试行）（试行）第三十二条。第三十二条。新版（新版（20052005年）年）护理学基础护理学基础本科教材本科教材P141P141新编基础与专科护理技术新编基础与专科护理技术高荣花、耿高荣花、耿少英主编少英主编 2004.42004.4参考资料“认真贯彻认真贯彻医疗事故处理条例医疗事故处理条例 规范护规范护理行为理行为 完善护理记录完善护理记录”医政司护理处医政司护理处 巩玉巩玉秀秀“护理长如何做好病区护理质量管理护理长如何做好病区护理质量管理”中中国人民解放军总医院国人民解放军总医院 罗莎莉罗莎莉护理学原理与实践护理学原理与实

5、践王筱敏王筱敏 等主编等主编2004 2004 参考资料“护理记录与有关的法律问题护理记录与有关的法律问题”周荣慧周荣慧“从从SARSSARS应对看护理工作危机管理意义和应对看护理工作危机管理意义和思路思路”解放军解放军302302医院医院 于丽莎于丽莎临床技术操作规范临床技术操作规范 护理分册护理分册中华医学中华医学会编著会编著 人民军医出版社人民军医出版社我院目前质控标准我院目前质控标准护理文件书写中存在的问题一、大部分医院尚未执行护理记录书写规定。一、大部分医院尚未执行护理记录书写规定。（12/1912/19）二、危重病人无护理计划。二、危重病人无护理计划。三、急诊抢救记录表格不统一。三

6、、急诊抢救记录表格不统一。四、血压监测记录不及时或未收入病历。四、血压监测记录不及时或未收入病历。五、液体出入量记录不规范。五、液体出入量记录不规范。六、重症记录内容不全面，用笔颜色不统一。六、重症记录内容不全面，用笔颜色不统一。七、病历用纸不统一七、病历用纸不统一护理文件书写中存在的问题关于血压监测医嘱的执行问题关于血压监测医嘱的执行问题 如如q4hq4h监测血压监测血压 医嘱医嘱 如动态血压监测如动态血压监测 医嘱等医嘱等未按时测量、延迟测量、结果记录在草单未按时测量、延迟测量、结果记录在草单上、无记录、未收入病历中、用纸不一、上、无记录、未收入病历中、用纸不一、有漏测或漏记等有漏测或漏记

7、等改 进 措 施正确执行医嘱正确执行医嘱 按时、及时测量、无漏项按时、及时测量、无漏项 及及时、准确记录：记录在血压监测记录单或时、准确记录：记录在血压监测记录单或护理记录中护理记录中长久保存记录：长久保存记录：记录结果应入病历并保存记录结果应入病历并保存护理文件书写中存在的问题液体出入量的测量与记录液体出入量的测量与记录(重症、体温单）重症、体温单）交给病人记录交给病人记录无测量工具与容器无测量工具与容器无常用食物含水量表无常用食物含水量表未注明液体名称未注明液体名称漏记饮食含水量漏记饮食含水量计算错误计算错误 改 进 措 施重症记录中包括详细记录液体出入量重症记录中包括详细记录液体出入量口

8、服液体量须用量杯或其他测量容器口服液体量须用量杯或其他测量容器输入的液体及血液应准确记录（精确到输入的液体及血液应准确记录（精确到5ml),5ml),并注明时间和液体名称并注明时间和液体名称固体食物应记录其品种、单位、数目及含固体食物应记录其品种、单位、数目及含水量水量7:00-19:007:00-19:00蓝笔蓝笔.19:00-7:00.19:00-7:00红笔红笔.有草单有草单医院常用食物含水量表医院常用食物含水量表护理文件书写中存在的问题重症记录中存在问题重症记录中存在问题 生命体征测量的间隔时间长（生命体征测量的间隔时间长（2H2H）记录用纸与格式不统一（包括急诊）记录用纸与格式不统一

9、（包括急诊）无液体出入量的记录无液体出入量的记录 记录液体量不准确，漏记录食物含水量记录液体量不准确，漏记录食物含水量 用笔颜色不一致（不可以用红色珠笔）用笔颜色不一致（不可以用红色珠笔）有空白处，无签字栏有空白处，无签字栏 病情观察内容记录少病情观察内容记录少 改进措施危重患者护理记录危重患者护理记录危重患者护理记录危重患者护理记录 蓝黑钢笔填写眉栏各项及页码蓝黑钢笔填写眉栏各项及页码蓝黑钢笔填写眉栏各项及页码蓝黑钢笔填写眉栏各项及页码 根据专科护理特点在病情栏内如实记录病根据专科护理特点在病情栏内如实记录病根据专科护理特点在病情栏内如实记录病根据专科护理特点在病情栏内如实记录病 情观察情况

10、，采取的护理措施和实际效果情观察情况，采取的护理措施和实际效果情观察情况，采取的护理措施和实际效果情观察情况，采取的护理措施和实际效果 详细记录出、入量详细记录出、入量详细记录出、入量详细记录出、入量 及时、准确记录生命体征，具体到分钟及时、准确记录生命体征，具体到分钟及时、准确记录生命体征，具体到分钟及时、准确记录生命体征，具体到分钟 体温至少每日测量体温至少每日测量体温至少每日测量体温至少每日测量4 4 4 4次次次次 及时换笔、小结、总结、签名及时换笔、小结、总结、签名及时换笔、小结、总结、签名及时换笔、小结、总结、签名 归档保存归档保存归档保存归档保存 急诊抢救记录应记重症记录急诊抢救

11、记录应记重症记录急诊抢救记录应记重症记录急诊抢救记录应记重症记录三基三严培训中存在问题护理部文字材料不齐全，甚至无记护理部文字材料不齐全，甚至无记录录落实不到位落实不到位基础护理技术操作不规范、不熟练基础护理技术操作不规范、不熟练心电监护操作方法不掌握心电监护操作方法不掌握基本理论、基本知识、基本技能基本理论、基本知识、基本技能技术操作中存在的主要问题操作前无评估、告知或解释，操作中操作前无评估、告知或解释，操作中无沟通与交流无沟通与交流用物准备不齐，操作步骤颠倒用物准备不齐，操作步骤颠倒无菌观念不强无菌观念不强缺少操作中查对及操作后查对缺少操作中查对及操作后查对心电监护操作参数设定不熟练心电

12、监护操作参数设定不熟练改 进 措 施护理部需完善培训制度、计划或安排、护理部需完善培训制度、计划或安排、考核成绩、培训记录（包括主讲人、考核成绩、培训记录（包括主讲人、讲课稿、签到表）讲课稿、签到表）规范基础护理技术操作，重点强调查规范基础护理技术操作，重点强调查对制度的体现、无菌观念及人文关怀对制度的体现、无菌观念及人文关怀加强理论知识的学习与培训，包括专加强理论知识的学习与培训，包括专科知识及护理制度的内容科知识及护理制度的内容培训心电监护技术操作培训心电监护技术操作急诊科检查中存在问题各家医院急诊科抢救车准备用物不各家医院急诊科抢救车准备用物不同，是否应统一标准？同，是否应统一标准？个别

13、医院抢救车内有过期药品个别医院抢救车内有过期药品帐物不相符帐物不相符检查记录不及时，漏签字检查记录不及时，漏签字极少数急诊科抢救设备不齐全极少数急诊科抢救设备不齐全急诊留观病人超过急诊留观病人超过7272小时小时自我保护意识要加强护理人员需加强法律法规知识的学护理人员需加强法律法规知识的学习，增强自我保护意识。相对医生习，增强自我保护意识。相对医生来说，护理人员的自我保护意识更来说，护理人员的自我保护意识更需要加强。护理文件为客观资料，需要加强。护理文件为客观资料，护士的所有内容都必须客观真实，护士的所有内容都必须客观真实，它具有很高的法律效力。它具有很高的法律效力。自我保护意识要加强护理人员

14、在执行医嘱过程中要注意护理人员在执行医嘱过程中要注意及时、准确，不折不扣，如按时测及时、准确，不折不扣，如按时测量血压，及时签署临时医嘱的执行量血压，及时签署临时医嘱的执行时间，护理记录要注意衔接性及动时间，护理记录要注意衔接性及动态性，以及为重病人提供安全措施态性，以及为重病人提供安全措施等等。等等。病历书写暂行规定有关要求护理病历是根据卫生部有关文件规定，患护理病历是根据卫生部有关文件规定，患者办理入院后形成的，包括体温单、医嘱者办理入院后形成的，包括体温单、医嘱单、危重病人护理记录单、一般病人护理单、危重病人护理记录单、一般病人护理记录单、手术器械、敷料清点记录单等，记录单、手术器械、敷

15、料清点记录单等，应存入病历中统一管理应存入病历中统一管理护理文件书写的基本要求1 1、使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写、使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的资料，可用圆珠笔蓝色或黑色油水书写。的资料，可用圆珠笔蓝色或黑色油水书写。2 2、应当文字工整、字迹清晰、语句通顺、应当文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点正确、眉栏齐全无漏项，在书写过程标点正确、眉栏齐全无漏项，在书写过程中，若出现错字，应在错字上用双线标识，中，若出现错字，应在错字上用双线标识，不得采用刀刮、胶粘、涂黑等方法抹去原不得采用刀刮、胶粘、涂黑等方法抹去原来的字迹。来的字迹。护理记录书写的基本要求按照规定的内容书写，由相应护理

16、人员签按照规定的内容书写，由相应护理人员签署全名，署全名，实习护理人员书写的病历，应当经带教护实习护理人员书写的病历，应当经带教护理人员审阅、修改并签名；理人员审阅、修改并签名；试用、进修护理人员书写的病历，应当经试用、进修护理人员书写的病历，应当经过指导护理人员审阅、修改并签名。过指导护理人员审阅、修改并签名。护理记录书写的基本要求上级护理人员有审查修改下级护理人员书上级护理人员有审查修改下级护理人员书写病历的责任，修改时应当注明修改日期、写病历的责任，修改时应当注明修改日期、签署全名，并保持原记录清楚、可辨。签署全名，并保持原记录清楚、可辨。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，因抢救急危患

17、者，未能及时书写病历的，应在抢救结束后应在抢救结束后6 6小时内据实补记，并加以小时内据实补记，并加以说明。说明。护理记录书写的基本要求病情描述应突出重点、简明扼要，应用医病情描述应突出重点、简明扼要，应用医学术语，各项记录内容和时间相对应，能学术语，各项记录内容和时间相对应，能反映护理问题和护理效果。反映护理问题和护理效果。应遵循客观、真实、准确、及时、完整的应遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则，根据医嘱和护理常规的要求进行记原则，根据医嘱和护理常规的要求进行记录。录。护理记录书写应掌握的原则问题护理记录的内容，主要是观察、处理、症护理记录的内容，主要是观察、处理、症状、体征的描述和记录

18、。状、体征的描述和记录。不应与医师做的记录有过大的差别。不应与医师做的记录有过大的差别。在某些重要的记录中，医、护记录内容必在某些重要的记录中，医、护记录内容必须一致、必须相同，不能因为自己工作中须一致、必须相同，不能因为自己工作中的疏漏和未巡视病房、未查看病人，而这的疏漏和未巡视病房、未查看病人，而这些病人又是病重、病危，有的又有些治疗些病人又是病重、病危，有的又有些治疗上的争议而想当然的作了记录。一旦成为上的争议而想当然的作了记录。一旦成为法庭上的证据，将会出现很多麻烦。法庭上的证据，将会出现很多麻烦。病历记录的关键及时、准确反映病人病情变化；及时、准确反映病人病情变化；及时、完整、全面反

19、映医师、护士处理情及时、完整、全面反映医师、护士处理情况况护理记录单使用的原则不得无故泄露病历内容；不得无故泄露病历内容；依照法定程序申请才能使用病历；依照法定程序申请才能使用病历；必须据实记载；必须据实记载；必须亲自记录病历，不得涂改，重新缮写，必须亲自记录病历，不得涂改，重新缮写，事后伪造。事后伪造。质量管理年护理方面做那些准备质量管理年护理方面做那些准备病区环境方面1、病区空气清新、环境整洁、安静、家陪符合要求。2、门窗洁净、地面卫生无死角。3、小桌内外面干净，一桌一巾，一日一洁，问病人。4、输液架、床头、门框均无胶布痕迹。5、窗台无杂物。6、水房、厕所洁净。床单位床单位1、床单位整洁、

20、平整、无污迹，铺法正确。2、每日湿扫，一床一巾，床垫下无废弃物存留。3、桌面整洁、暖水瓶洁净。4、床下物品放置合理，无杂物，脸盆、便器放置有序。5、终末处理及时，消毒符合要求。6、床架上无血迹、体液污渍。三、病人方面三、病人方面1、三短六洁：看病人。（头发短，胡须短，指趾甲短。头发洁，无异味，口腔洁，无溃疡，不干燥，会阴洁，无分泌物，手足洁，皮肤洁，无褥疮，床单、病服洁。）2、病人知道主管医生、护士长、主管护士是谁。三、病人方面三、病人方面3、病人对自己的住院情况五知道：非保护医疗的患者大致知道自己的病情，治疗护理措施，用药情况，饮食要求，康复活动技巧。（问病人知晓程度，看护理病历有无健康教育

21、记录）4、患者穿病服，血液科患者根据情况戴口罩。5、通过调查问卷了解患者对医护人员的满意度。四、护理人员方面四、护理人员方面1、仪表端庄，衣帽鞋裤整洁，发型符合要求，佩带胸牌上岗。2、语言文明，热情大方，应对能力强，服务理念的经常性。3、操作中与病人交流到位，动作熟练，用物准备齐全，符合操作程序和技术规范，无菌观念强，理论知识扎实，注意保护病人隐私。四、护理人员方面四、护理人员方面动作四轻，六步洗手法。动作四轻，六步洗手法。当班护士对重病人做到七知道：床号、姓名、诊当班护士对重病人做到七知道：床号、姓名、诊断、治疗、护理措施、治疗效果、断、治疗、护理措施、治疗效果、目前情况（生命体征、饮食、活

22、动、注意事项）。目前情况（生命体征、饮食、活动、注意事项）。熟知自己的护士职责、班次职责、级别护理内容、熟知自己的护士职责、班次职责、级别护理内容、护士法规，本科使用物品护士法规，本科使用物品所采用的消毒方法：消毒液浓度、消毒方法等知所采用的消毒方法：消毒液浓度、消毒方法等知识。识。主动巡视病房，各种记录正确、清晰。主动巡视病房，各种记录正确、清晰。注意：更换液体用盘，测出入量用量杯。注意：更换液体用盘，测出入量用量杯。五、病房管理五、病房管理 重症记录、护理病历、体温单、体温本、输液巡视卡书写符合要求。医疗垃圾分类清楚，患者体液处理符合要求，医疗垃圾容器有盖。血袋有放置容器，保存24小时。抢

23、救药品、物品齐全，无过期，有专人管理。毒麻药品交接班双人签字。输液一人一巾一带。五、病房管理五、病房管理一日清单每日发放。有惠民措施，便民箱。一日清单每日发放。有惠民措施，便民箱。口服药发放符合要求，整瓶药发放要向病人讲清口服药发放符合要求，整瓶药发放要向病人讲清服法。服法。护士长资料：护士长资料：手册内容填写齐全。手册内容填写齐全。有各项规有各项规章制度、护士岗位职责、各级人章制度、护士岗位职责、各级人员职责，相关法律法规资料，护理工作流程。员职责，相关法律法规资料，护理工作流程。护士长查房记录，护士学习小提问记录。护士长查房记录，护士学习小提问记录。教学教学查房记录、公休会记录。查房记录、

24、公休会记录。科室人员培养计划、科室人员培养计划、考试成绩。考试成绩。各班物品交接班记录、医嘱查对记各班物品交接班记录、医嘱查对记录、院感监测记录、消毒隔离制度。录、院感监测记录、消毒隔离制度。六、护理人员应了解的内容六、护理人员应了解的内容医院服务理念：“以病人为中心”。择期手术前平均住院日3日。三级医院急诊有绿色通道，留观时间一般不超过48小时。急诊护士对专业分诊准确率不低于90%。急诊对危急重症患者抢救成功率不低于80%。急诊医学影像诊断报告时限30分钟。六、护理人员应了解的内容六、护理人员应了解的内容三级医院的医院感染率10%。一类切口手术部位感染率，三级医院应低于0.5%。住院患者抗菌

25、药物使用率50%。10、文件书写合格率95%。11、护理严重差错每100张床发生率0.5%。六、护理人员应了解的内容六、护理人员应了解的内容12、一般科室间会诊24小时内完成，院内急会诊时间10分钟。13、病人平均住院日16天，病床使用率90%，三级综合医院周转次数19次/年。14、药品总收入的比例45%。15、中华人民共和国护士管理办法于1994年1月1日起实施。护士注册的有效期为二年。总 结要想将护理工作搞好医院领导必须重视护要想将护理工作搞好医院领导必须重视护理工作理工作检查的近检查的近2020家医院中，护理工作优秀的医院家医院中，护理工作优秀的医院大多是医院领导重视护理工作，体现在床大

26、多是医院领导重视护理工作，体现在床位与护理人员比例高，从而能够保障分级位与护理人员比例高，从而能够保障分级护理制度的落实和临床护理质量。护理制度的落实和临床护理质量。总 结体现在体现在ISO9000ISO9000认证对护理管理工作的促进认证对护理管理工作的促进作用，如永清、香河、中美，将管理制度作用，如永清、香河、中美，将管理制度梳理、细化。梳理、细化。体现在医院为护理人员提供尽可能多的外体现在医院为护理人员提供尽可能多的外出学习的机会，在同行之间加强信息交流，出学习的机会，在同行之间加强信息交流，互通有无，取长补短，工作就会不断有新互通有无，取长补短，工作就会不断有新起色。起色。建 议 三基三严培训工作已经得到了重视，但还需三基三严培训工作已经得到了重视，但还需要进一步加强和巩固要进一步加强和巩固 尽快掌握护理记录的规范书写尽快掌握护理记录的规范书写 谢谢