昏迷的诊断与治疗.ppt

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1、昏 迷诊断治疗coma 宁国市中医院彭根兴v当我们身边突然出现疑似昏迷的病人时，鉴别病人是否昏迷最简单的办法是v在护送病人去医院途中，要注意做好 概念概念 vv昏迷昏迷(coma)是最严重是最严重的意识障碍的意识障碍vv表现为意识完全丧失，对外界刺激无意识反表现为意识完全丧失，对外界刺激无意识反应，随意运动消失，生理反射减弱或消失，应，随意运动消失，生理反射减弱或消失，出现病理反射出现病理反射vv昏迷是病情危重的信号昏迷是病情危重的信号意识障碍的定义意识障碍的定义 vv意识是指机体对自身和周围环境的感知和理解的能意识是指机体对自身和周围环境的感知和理解的能意识是指机体对自身和周围环境的感知和理

2、解的能意识是指机体对自身和周围环境的感知和理解的能力，并通过语言、躯体运动和行为等表达出来力，并通过语言、躯体运动和行为等表达出来力，并通过语言、躯体运动和行为等表达出来力，并通过语言、躯体运动和行为等表达出来 意识包括意识包括意识包括意识包括 觉醒状态：即意识水平，指与睡眠呈周期性交替的清醒觉醒状态：即意识水平，指与睡眠呈周期性交替的清醒觉醒状态：即意识水平，指与睡眠呈周期性交替的清醒觉醒状态：即意识水平，指与睡眠呈周期性交替的清醒状态，有赖于脑干上行性网状激动系统的功能状态，有赖于脑干上行性网状激动系统的功能状态，有赖于脑干上行性网状激动系统的功能状态，有赖于脑干上行性网状激动系统的功能

3、vv意识内容：指感知、记忆、思维、定向、情感、言意识内容：指感知、记忆、思维、定向、情感、言意识内容：指感知、记忆、思维、定向、情感、言意识内容：指感知、记忆、思维、定向、情感、言语、行为反应等，属高级皮质活动语、行为反应等，属高级皮质活动语、行为反应等，属高级皮质活动语、行为反应等，属高级皮质活动 vv意识障碍是指上述能力的减退或消失意识障碍是指上述能力的减退或消失意识障碍是指上述能力的减退或消失意识障碍是指上述能力的减退或消失 昏迷的病因及分类昏迷的病因及分类vv颅内疾病颅内疾病 vv急性脑血管病急性脑血管病vv颅内占位性病变颅内占位性病变vv颅内感染颅内感染vv脑外伤脑外伤vv颅内压增高

4、综合征颅内压增高综合征vv癫痫癫痫 颅外疾病颅外疾病(全身性疾病全身性疾病 vv代谢性脑病代谢性脑病vv肝性脑病肝性脑病vv肾性脑病肾性脑病尿毒症尿毒症vv肺性脑病肺性脑病vv心脏脑病心脏脑病心脏停搏、心肌梗死、严重心律失心脏停搏、心肌梗死、严重心律失常常vv内分泌脑病内分泌脑病酮症酸中毒、高渗性昏迷、低血酮症酸中毒、高渗性昏迷、低血糖糖颅外疾病颅外疾病(全身性疾病全身性疾病)vv急性感染性疾病重症肺炎、伤寒、败血症、急性感染性疾病重症肺炎、伤寒、败血症、细菌性痢疾、流行性出血热细菌性痢疾、流行性出血热vv外源性中毒药物中毒、农药中毒、酒精中外源性中毒药物中毒、农药中毒、酒精中毒、毒、CO中毒

5、中毒vv物理损害中暑、低温、触电、高原缺氧物理损害中暑、低温、触电、高原缺氧vv水电解质平衡紊乱稀释性低钠血症、低氯水电解质平衡紊乱稀释性低钠血症、低氯血症性碱中毒、低氯血症性酸中毒血症性碱中毒、低氯血症性酸中毒发病机制发病机制vv上行网状激活系统上行网状激活系统vv（传入）（传入）vv双侧大脑皮层双侧大脑皮层vv（中枢整合机构）（中枢整合机构）临床表现临床表现vv呼唤呼唤压眶压眶瞳孔对光反射瞳孔对光反射嗜睡嗜睡浅昏迷浅昏迷中昏迷中昏迷深昏迷深昏迷昏睡昏睡诊 断 诊断思路 vv是否为昏迷？vv昏迷的程度如何？vv引起昏迷的病因是什么？是颅内疾病还是全身疾病？若是前者，是颅内局限病变还是弥漫性病

6、变？如系局限性病变，它是位于幕上还是幕下？具体病因是什么？若是全身性疾病，具体病因是什么？病史采集的重要性和注意事项 vv病史是确定意识障碍原因的关键病史是确定意识障碍原因的关键病史是确定意识障碍原因的关键病史是确定意识障碍原因的关键 1 1、意识障碍的特、意识障碍的特点点 （1 1）发病的急缓）发病的急缓 （2 2）意识障碍的过程）意识障碍的过程 （3 3）注）注意意识障碍前或同时出现的伴随症状意意识障碍前或同时出现的伴随症状 2 2、既往健康、既往健康情况情况 3 3、服药史、服药史 4 4、环境和现场特点、环境和现场特点 季节季节 ：冬冬季季COCO中毒；夏季中毒；夏季中署中署 。晨起发

7、生的意。晨起发生的意识障碍病人识障碍病人COCO中毒、服毒、脑卒中等中毒、服毒、脑卒中等 。公共场公共场所发现的病人多为急骤发病者，如所发现的病人多为急骤发病者，如EPEP、脑血管意外，、脑血管意外，阿一斯综合阿一斯综合 ，外伤史及现场外伤史及现场 ，病人周边的药病人周边的药瓶、未服完的药品、呕吐收集化验瓶、未服完的药品、呕吐收集化验 生命体征生命体征 体温体温体温体温 增高提示有感染性疾患增高提示有感染性疾患增高提示有感染性疾患增高提示有感染性疾患 过高则可能为中暑、脑干损害过高则可能为中暑、脑干损害过高则可能为中暑、脑干损害过高则可能为中暑、脑干损害 过低提示为休克、肾上腺皮质功能减退、冻

8、伤或过低提示为休克、肾上腺皮质功能减退、冻伤或过低提示为休克、肾上腺皮质功能减退、冻伤或过低提示为休克、肾上腺皮质功能减退、冻伤或镇静药过量镇静药过量镇静药过量镇静药过量 生命体征生命体征 脉搏脉搏脉搏脉搏 不齐可能为心脏病不齐可能为心脏病不齐可能为心脏病不齐可能为心脏病 微弱无力提示休克或内出血等微弱无力提示休克或内出血等微弱无力提示休克或内出血等微弱无力提示休克或内出血等 过速可能为感染、心力衰竭、高热或甲亢危象过速可能为感染、心力衰竭、高热或甲亢危象过速可能为感染、心力衰竭、高热或甲亢危象过速可能为感染、心力衰竭、高热或甲亢危象 过缓提示颅内压增高过缓提示颅内压增高过缓提示颅内压增高过缓

9、提示颅内压增高生命体征生命体征 呼吸呼吸呼吸呼吸 深而快的规律性呼吸常见于糖尿病酸中毒，称为深而快的规律性呼吸常见于糖尿病酸中毒，称为深而快的规律性呼吸常见于糖尿病酸中毒，称为深而快的规律性呼吸常见于糖尿病酸中毒，称为KussmualKussmual呼吸呼吸呼吸呼吸 浅而快速的规律性呼吸见于休克、心肺疾患或安浅而快速的规律性呼吸见于休克、心肺疾患或安浅而快速的规律性呼吸见于休克、心肺疾患或安浅而快速的规律性呼吸见于休克、心肺疾患或安眠药中毒引起的呼吸衰竭眠药中毒引起的呼吸衰竭眠药中毒引起的呼吸衰竭眠药中毒引起的呼吸衰竭 间脑和中脑上部损害常引起潮式呼吸（间脑和中脑上部损害常引起潮式呼吸（间脑和

10、中脑上部损害常引起潮式呼吸（间脑和中脑上部损害常引起潮式呼吸（Cheyne-Cheyne-StokesStokes呼吸）呼吸）呼吸）呼吸）病变损及延髓时，可以出现深浅及节律完全不规病变损及延髓时，可以出现深浅及节律完全不规病变损及延髓时，可以出现深浅及节律完全不规病变损及延髓时，可以出现深浅及节律完全不规则的呼吸（共济失调性呼吸）则的呼吸（共济失调性呼吸）则的呼吸（共济失调性呼吸）则的呼吸（共济失调性呼吸）生命体征生命体征 血压血压血压血压 过高提示颅内压增高、高血压脑病或脑出血过高提示颅内压增高、高血压脑病或脑出血过高提示颅内压增高、高血压脑病或脑出血过高提示颅内压增高、高血压脑病或脑出血

11、过低可能为休克、糖尿病性昏迷、肾上腺皮质功过低可能为休克、糖尿病性昏迷、肾上腺皮质功过低可能为休克、糖尿病性昏迷、肾上腺皮质功过低可能为休克、糖尿病性昏迷、肾上腺皮质功能减退或深昏迷状态能减退或深昏迷状态能减退或深昏迷状态能减退或深昏迷状态气气味味 vv酒味为急性酒精中毒酒味为急性酒精中毒vv肝臭味示肝昏迷肝臭味示肝昏迷vv苹果味提示糖尿病酮症酸中毒苹果味提示糖尿病酮症酸中毒vv大蒜味为敌敌畏中毒大蒜味为敌敌畏中毒vv尿臭味（氨味）提示尿毒症尿臭味（氨味）提示尿毒症 vv杏仁味提示氰化物、苦杏仁、木薯中毒杏仁味提示氰化物、苦杏仁、木薯中毒皮肤粘膜皮肤粘膜 vv黄染可能是肝昏迷或药物中毒黄染可能

12、是肝昏迷或药物中毒黄染可能是肝昏迷或药物中毒黄染可能是肝昏迷或药物中毒 vv紫绀多为心肺疾患、亚硝酸盐中毒紫绀多为心肺疾患、亚硝酸盐中毒紫绀多为心肺疾患、亚硝酸盐中毒紫绀多为心肺疾患、亚硝酸盐中毒 vv苍白见于休克、贫血或低血糖苍白见于休克、贫血或低血糖苍白见于休克、贫血或低血糖苍白见于休克、贫血或低血糖 vv潮红为阿托品类药物中毒、高热潮红为阿托品类药物中毒、高热潮红为阿托品类药物中毒、高热潮红为阿托品类药物中毒、高热 vv樱桃红见于一氧化碳中毒樱桃红见于一氧化碳中毒樱桃红见于一氧化碳中毒樱桃红见于一氧化碳中毒 vv多汗提示有机磷中毒、甲亢危象或低血糖多汗提示有机磷中毒、甲亢危象或低血糖多汗

13、提示有机磷中毒、甲亢危象或低血糖多汗提示有机磷中毒、甲亢危象或低血糖 vv干燥见于糖尿病性昏迷、失水干燥见于糖尿病性昏迷、失水干燥见于糖尿病性昏迷、失水干燥见于糖尿病性昏迷、失水 vv淤点提示败血症、脑膜炎、感染性心内膜炎淤点提示败血症、脑膜炎、感染性心内膜炎淤点提示败血症、脑膜炎、感染性心内膜炎淤点提示败血症、脑膜炎、感染性心内膜炎神经系统检查 眼球活动眼球活动 vv浅昏迷时眼球可有水平或垂直的自发性游动浅昏迷时眼球可有水平或垂直的自发性游动vv随昏迷的加深，中脑受累时，眼球游动消失随昏迷的加深，中脑受累时，眼球游动消失而固定于中央而固定于中央vv昏迷病人如尚有自发的眼球游动，提示脑干昏迷病

14、人如尚有自发的眼球游动，提示脑干功能尚存在功能尚存在眼部征象眼部征象 瞳孔瞳孔双侧散大，光反射存在双侧散大，光反射存在双侧散大，光反射存在双侧散大，光反射存在vv中毒中毒(阿托品、氰化物、肉毒杆菌）阿托品、氰化物、肉毒杆菌）双侧缩小双侧缩小双侧缩小双侧缩小vv中毒中毒(吗啡类、氯丙嗪吗啡类、氯丙嗪)针尖样针尖样针尖样针尖样(1mm)(1mm)vv桥脑被盖部出血桥脑被盖部出血双侧不等大双侧不等大双侧不等大双侧不等大脑疝形成脑疝形成脑疝形成脑疝形成脑膜刺激征阳性脑膜刺激征阳性脑膜刺激征阳性脑膜刺激征阳性 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 脑膜炎脑膜炎脑膜炎脑膜炎神经系统局灶

15、体征（偏瘫）神经系统局灶体征（偏瘫）神经系统局灶体征（偏瘫）神经系统局灶体征（偏瘫）脑血管病脑血管病脑血管病脑血管病 颅内占位性病变颅内占位性病变颅内占位性病变颅内占位性病变 颅内感染颅内感染颅内感染颅内感染 颅脑外伤颅脑外伤颅脑外伤颅脑外伤辅助检查辅助检查 血常规血常规 vv白细胞：白细胞增高者，应考虑感染、炎症、白细胞：白细胞增高者，应考虑感染、炎症、脱水及其他应激情况。白细胞减少，要怀疑脱水及其他应激情况。白细胞减少，要怀疑血液病或脾机能亢进血液病或脾机能亢进vv血红蛋白血红蛋白：凡怀疑内出血、贫血者，应查血：凡怀疑内出血、贫血者，应查血红蛋白红蛋白vv血小板血小板血小板计数低者，应考虑

16、血液病的可血小板计数低者，应考虑血液病的可能性能性vv怀疑为一氧化碳中毒者，应作一氧化碳定性怀疑为一氧化碳中毒者，应作一氧化碳定性试验试验尿常规 vv尿糖和酮体尿糖和酮体vv尿蛋白尿蛋白：大量并伴有红、白细胞，管型者，：大量并伴有红、白细胞，管型者，应考虑尿毒症的可能应考虑尿毒症的可能vv尿三胆尿三胆尿胆红质阳性，尿胆原大于尿胆红质阳性，尿胆原大于1 20者，者，提示有肝损害提示有肝损害大便常规大便常规 vv镜检镜检腹泻或疑为中毒性痢疾者，应作大便镜腹泻或疑为中毒性痢疾者，应作大便镜检，必要时作肛查取大便标本检，必要时作肛查取大便标本vv潜血试验潜血试验疑为黑便或有内出血可能者，应作疑为黑便或

17、有内出血可能者，应作大便潜血试验大便潜血试验 神经系统检查 vv脑脊液：常规和生化及多种免疫学检查脑脊液：常规和生化及多种免疫学检查vvCT、MRI其他有选择的检查 vv疑为糖尿病昏迷者疑为糖尿病昏迷者应检查血糖、尿素氮、二应检查血糖、尿素氮、二氧化碳结合力以及血钾、钠、氯化物氧化碳结合力以及血钾、钠、氯化物vv疑为尿毒症者疑为尿毒症者应检查血尿素氮，血肌酐应检查血尿素氮，血肌酐,二二氧化碳结合力以及血钾、钠、氯化物氧化碳结合力以及血钾、钠、氯化物vv疑为肝昏迷者疑为肝昏迷者应检查血氨和肝功能应检查血氨和肝功能vv疑为肺性脑病者疑为肺性脑病者应检查血液气体分析应检查血液气体分析vv疑为心脏疾患

18、者疑为心脏疾患者应作心电图应作心电图vv疑为有机磷中毒者疑为有机磷中毒者应检查血胆碱脂酶活性应检查血胆碱脂酶活性鉴别诊断鉴别诊断 vv晕厥晕厥vv休克休克vv癔病癔病vv植物状态植物状态vv脑死亡脑死亡急诊处理 院前抢救院前抢救 vv体位体位vv保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅vv避免随意移动病人（外伤患者）避免随意移动病人（外伤患者）vv一旦发生心脏骤停或呼吸停止，立即进行心一旦发生心脏骤停或呼吸停止，立即进行心脏复苏脏复苏 入院后立即采取的措施入院后立即采取的措施 vv头颈部外伤者，保护颈椎头颈部外伤者，保护颈椎vv保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅vv必要时人工呼吸必要时人工呼吸vv监测循环情况监

19、测循环情况病因治疗病因治疗 vv低血糖：静脉推注低血糖：静脉推注50%葡萄糖葡萄糖50mlvv吗啡或酒精中毒：静脉推注纳络酮吗啡或酒精中毒：静脉推注纳络酮vv颅内高压：静脉推注颅内高压：静脉推注20%甘露醇甘露醇125mlvv颅内血肿：穿刺引流颅内血肿：穿刺引流vv一氧化碳中毒：高压氧治疗一氧化碳中毒：高压氧治疗vv中暑：物理及药物降温中暑：物理及药物降温vv有机磷中毒：阿托品、解磷定有机磷中毒：阿托品、解磷定对症支持治疗对症支持治疗 vv止血 vv预防感染 vv促醒 vv维持水、电解质平衡 vv营养支持 vv加强护理脑出血脑出血 定定义义 vv脑实质内或脑室内出血脑实质内或脑室内出血vv非创

20、伤性脑出血非创伤性脑出血vv50%以上为高血压脑出血以上为高血压脑出血vv约占全部脑卒中的约占全部脑卒中的20%30%vv死亡率高死亡率高病病因因 vv高血压高血压慢性动脉病变慢性动脉病变慢性动脉病变慢性动脉病变 微动脉瘤微动脉瘤微动脉瘤微动脉瘤 小动脉壁受损出血小动脉壁受损出血小动脉壁受损出血小动脉壁受损出血 淀粉样血管病（与高血压无关，但可并存）淀粉样血管病（与高血压无关，但可并存）淀粉样血管病（与高血压无关，但可并存）淀粉样血管病（与高血压无关，但可并存）脑软化后出血脑软化后出血脑软化后出血脑软化后出血 脑内动脉结构特别：壁薄弱，中层肌细胞及外膜脑内动脉结构特别：壁薄弱，中层肌细胞及外膜

21、脑内动脉结构特别：壁薄弱，中层肌细胞及外膜脑内动脉结构特别：壁薄弱，中层肌细胞及外膜结缔组织均少，且无外弹力层结缔组织均少，且无外弹力层结缔组织均少，且无外弹力层结缔组织均少，且无外弹力层发病机制发病机制 血管病变的基础上血压升高所致（单纯高血压不血管病变的基础上血压升高所致（单纯高血压不血管病变的基础上血压升高所致（单纯高血压不血管病变的基础上血压升高所致（单纯高血压不至于引起血管破裂）至于引起血管破裂）至于引起血管破裂）至于引起血管破裂）持续高血压可使脑内小动脉硬化、玻璃样变，形持续高血压可使脑内小动脉硬化、玻璃样变，形持续高血压可使脑内小动脉硬化、玻璃样变，形持续高血压可使脑内小动脉硬化

22、、玻璃样变，形成微动脉瘤（血管造影证实或显微镜下可见），成微动脉瘤（血管造影证实或显微镜下可见），成微动脉瘤（血管造影证实或显微镜下可见），成微动脉瘤（血管造影证实或显微镜下可见），当血压骤然升高时破裂出血当血压骤然升高时破裂出血当血压骤然升高时破裂出血当血压骤然升高时破裂出血 有认为高血压引起血管痉挛致小血管坏死发生出有认为高血压引起血管痉挛致小血管坏死发生出有认为高血压引起血管痉挛致小血管坏死发生出有认为高血压引起血管痉挛致小血管坏死发生出血，出血融合成片即成较大的出血血，出血融合成片即成较大的出血血，出血融合成片即成较大的出血血，出血融合成片即成较大的出血 临床表现临床表现vv年龄：多为

23、年龄：多为年龄：多为年龄：多为5050岁以上、高血压患者岁以上、高血压患者岁以上、高血压患者岁以上、高血压患者 vv发病诱因：多在情绪紧张、兴奋、排便、用力时发发病诱因：多在情绪紧张、兴奋、排便、用力时发发病诱因：多在情绪紧张、兴奋、排便、用力时发发病诱因：多在情绪紧张、兴奋、排便、用力时发生，少数在静态，变化剧烈时发病较多生，少数在静态，变化剧烈时发病较多生，少数在静态，变化剧烈时发病较多生，少数在静态，变化剧烈时发病较多 vv前躯征：起病常突然，多无前驱症状前躯征：起病常突然，多无前驱症状前躯征：起病常突然，多无前驱症状前躯征：起病常突然，多无前驱症状 vv发病：突然，一般在数分钟至数小时

24、达高峰发病：突然，一般在数分钟至数小时达高峰发病：突然，一般在数分钟至数小时达高峰发病：突然，一般在数分钟至数小时达高峰 vv一般表现：为突然头痛、头晕、恶心、呕吐，偏瘫、一般表现：为突然头痛、头晕、恶心、呕吐，偏瘫、一般表现：为突然头痛、头晕、恶心、呕吐，偏瘫、一般表现：为突然头痛、头晕、恶心、呕吐，偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁、血压增高、瞳孔改失语、意识障碍、大小便失禁、血压增高、瞳孔改失语、意识障碍、大小便失禁、血压增高、瞳孔改失语、意识障碍、大小便失禁、血压增高、瞳孔改变，根据出血部位不同，临床表现各异变，根据出血部位不同，临床表现各异变，根据出血部位不同，临床表现各异变，根据出血

25、部位不同，临床表现各异辅助检查辅助检查 CTCT：首选，出血后立即出现高密度影（与梗塞鉴别）：首选，出血后立即出现高密度影（与梗塞鉴别）：首选，出血后立即出现高密度影（与梗塞鉴别）：首选，出血后立即出现高密度影（与梗塞鉴别）CTCT显示血肿：部位、大小、脑移位、破入脑室显示血肿：部位、大小、脑移位、破入脑室显示血肿：部位、大小、脑移位、破入脑室显示血肿：部位、大小、脑移位、破入脑室 vv重症脑出血一般可根据临床表现做出诊断重症脑出血一般可根据临床表现做出诊断重症脑出血一般可根据临床表现做出诊断重症脑出血一般可根据临床表现做出诊断 CSF:CSF:用于病情轻、无明显颅高压者，应慎重进行用于病情轻

26、、无明显颅高压者，应慎重进行用于病情轻、无明显颅高压者，应慎重进行用于病情轻、无明显颅高压者，应慎重进行 vv有脑疝及小脑出血者应禁做腰穿有脑疝及小脑出血者应禁做腰穿有脑疝及小脑出血者应禁做腰穿有脑疝及小脑出血者应禁做腰穿 vv血及尿常规、血糖、血尿素氮应列为常规检查血及尿常规、血糖、血尿素氮应列为常规检查血及尿常规、血糖、血尿素氮应列为常规检查血及尿常规、血糖、血尿素氮应列为常规检查 vv脑血管造影脑血管造影脑血管造影脑血管造影:寻找出血原因（血管畸形、动脉瘤、脑寻找出血原因（血管畸形、动脉瘤、脑寻找出血原因（血管畸形、动脉瘤、脑寻找出血原因（血管畸形、动脉瘤、脑底异常血管网等）底异常血管网

27、等）底异常血管网等）底异常血管网等）诊诊断断 典型病例典型病例典型病例典型病例:多为多为多为多为5050岁以上岁以上岁以上岁以上 有高血压病史有高血压病史有高血压病史有高血压病史 情绪激动及体力活动时突然发病情绪激动及体力活动时突然发病情绪激动及体力活动时突然发病情绪激动及体力活动时突然发病,进展迅速进展迅速进展迅速进展迅速 不同程度的意识障碍及头痛、呕吐等颅内压增高不同程度的意识障碍及头痛、呕吐等颅内压增高不同程度的意识障碍及头痛、呕吐等颅内压增高不同程度的意识障碍及头痛、呕吐等颅内压增高症状症状症状症状 有偏瘫、失语等脑局灶体征有偏瘫、失语等脑局灶体征有偏瘫、失语等脑局灶体征有偏瘫、失语等

28、脑局灶体征 发病后血压明显升高发病后血压明显升高发病后血压明显升高发病后血压明显升高 CTCT、MRIMRI可见出血灶，可见出血灶，可见出血灶，可见出血灶，CSFCSF可呈血性可呈血性可呈血性可呈血性鉴别诊断鉴别诊断 脑梗死脑梗死脑梗死脑梗死 vv小量出血与脑梗塞相似，重症脑梗塞可出现明显高颅压症状小量出血与脑梗塞相似，重症脑梗塞可出现明显高颅压症状小量出血与脑梗塞相似，重症脑梗塞可出现明显高颅压症状小量出血与脑梗塞相似，重症脑梗塞可出现明显高颅压症状甚至脑疝，又与脑出血难以鉴别，此时需靠甚至脑疝，又与脑出血难以鉴别，此时需靠甚至脑疝，又与脑出血难以鉴别，此时需靠甚至脑疝，又与脑出血难以鉴别，

29、此时需靠CTCT以助诊断，以助诊断，以助诊断，以助诊断，小量脑出血时做腰穿查脑脊液也有所帮助小量脑出血时做腰穿查脑脊液也有所帮助小量脑出血时做腰穿查脑脊液也有所帮助小量脑出血时做腰穿查脑脊液也有所帮助 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 vv多呈剧烈头痛，脑膜刺激征阳性，无明显局灶性定位体征多呈剧烈头痛，脑膜刺激征阳性，无明显局灶性定位体征多呈剧烈头痛，脑膜刺激征阳性，无明显局灶性定位体征多呈剧烈头痛，脑膜刺激征阳性，无明显局灶性定位体征（有血管痉挛时可能有相应肢体瘫痪）（有血管痉挛时可能有相应肢体瘫痪）（有血管痉挛时可能有相应肢体瘫痪）（有血管痉挛时可能有相应肢体瘫痪）

30、高血压脑病高血压脑病高血压脑病高血压脑病 vv舒张压常在舒张压常在舒张压常在舒张压常在140mmHg140mmHg以上，常有癫痫发作，降血压治疗后以上，常有癫痫发作，降血压治疗后以上，常有癫痫发作，降血压治疗后以上，常有癫痫发作，降血压治疗后症状迅速缓症状迅速缓症状迅速缓症状迅速缓vv其他原因引起的昏迷其他原因引起的昏迷其他原因引起的昏迷其他原因引起的昏迷治治疗疗 现场急救处理 vv24小时内就地抢救，减少不必要的搬动 vv体位 vv保持呼吸道通畅 vv及时开通静脉通道 vv吸氧，监测、维持生命体征 vv及时处理血压过高、脑疝危象、抽搐一般治疗一般治疗 vv绝对卧床休息绝对卧床休息vv保持呼吸

31、道通畅保持呼吸道通畅vv防止并发症防止并发症尿潴留时应导尿，定时翻身，防尿潴留时应导尿，定时翻身，防止褥疮止褥疮vv保持水、电平衡及营养支持：保持水、电平衡及营养支持：48h内禁食，内禁食，48h后如神志仍不清，应鼻饲以保证营养后如神志仍不清，应鼻饲以保证营养vv保持功能体位，防止肢体畸形保持功能体位，防止肢体畸形降低颅内压治疗降低颅内压治疗 vv病后很快即出现脑水肿，病后很快即出现脑水肿，病后很快即出现脑水肿，病后很快即出现脑水肿，3-73-7天达高峰，因此抗脑水天达高峰，因此抗脑水天达高峰，因此抗脑水天达高峰，因此抗脑水肿，降低颅压是治疗本病重要措施肿，降低颅压是治疗本病重要措施肿，降低颅

32、压是治疗本病重要措施肿，降低颅压是治疗本病重要措施 vv立即快速脱水：立即快速脱水：立即快速脱水：立即快速脱水：20%20%甘露醇甘露醇甘露醇甘露醇125-250ml125-250ml静滴，静滴，静滴，静滴，q6-8hq6-8hvv病情平稳：甘油果糖病情平稳：甘油果糖病情平稳：甘油果糖病情平稳：甘油果糖500ml500ml静滴，静滴，静滴，静滴，bidbidvv发病最初几天可将地塞米松发病最初几天可将地塞米松发病最初几天可将地塞米松发病最初几天可将地塞米松10-20mg10-20mg加入脱水剂中加入脱水剂中加入脱水剂中加入脱水剂中静滴，可以抗脑水肿及清除自由基，但不可长期用静滴，可以抗脑水肿及

33、清除自由基，但不可长期用静滴，可以抗脑水肿及清除自由基，但不可长期用静滴，可以抗脑水肿及清除自由基，但不可长期用（对高血压、糖尿病、溃疡病及感染不利）（对高血压、糖尿病、溃疡病及感染不利）（对高血压、糖尿病、溃疡病及感染不利）（对高血压、糖尿病、溃疡病及感染不利）vv有时用速尿有时用速尿有时用速尿有时用速尿vv脱水用脱水剂时要注意水、电解质平衡和肾功能脱水用脱水剂时要注意水、电解质平衡和肾功能脱水用脱水剂时要注意水、电解质平衡和肾功能脱水用脱水剂时要注意水、电解质平衡和肾功能 调控血压调控血压 vv发病后血压增高发病后血压增高发病后血压增高发病后血压增高(比平时高比平时高比平时高比平时高)，系

34、颅内压增高时为保，系颅内压增高时为保，系颅内压增高时为保，系颅内压增高时为保证脑供血的代偿反应，当颅压下降时血压亦随之下证脑供血的代偿反应，当颅压下降时血压亦随之下证脑供血的代偿反应，当颅压下降时血压亦随之下证脑供血的代偿反应，当颅压下降时血压亦随之下降，故不应常规使用降压药降，故不应常规使用降压药降，故不应常规使用降压药降，故不应常规使用降压药 vv如血压远超过平时血压（收缩压：如血压远超过平时血压（收缩压：如血压远超过平时血压（收缩压：如血压远超过平时血压（收缩压：26.6kPa26.6kPa(180/105mmHg)(180/105mmHg)以上时，适当口服降压以上时，适当口服降压以上时

35、，适当口服降压以上时，适当口服降压 vv急性期后急性期后急性期后急性期后(约约约约2 2周周周周)，血压仍持续过高时可系统应用降，血压仍持续过高时可系统应用降，血压仍持续过高时可系统应用降，血压仍持续过高时可系统应用降压药压药压药压药 vv急性期血压急骤下降表示病情严重，应给升压药物急性期血压急骤下降表示病情严重，应给升压药物急性期血压急骤下降表示病情严重，应给升压药物急性期血压急骤下降表示病情严重，应给升压药物以保证足够的脑供血量以保证足够的脑供血量以保证足够的脑供血量以保证足够的脑供血量止血治疗止血治疗 vv止血剂和凝血剂对脑出血并无效果，但如合止血剂和凝血剂对脑出血并无效果，但如合并消化

36、道出血或有凝血障碍时仍可使用并消化道出血或有凝血障碍时仍可使用vv消化道出血时，还可经胃管鼻饲或口服云南消化道出血时，还可经胃管鼻饲或口服云南白药、三七粉、氢氧化铝凝胶和白药、三七粉、氢氧化铝凝胶和(或或)冰牛奶、冰牛奶、冰盐水等冰盐水等脑保护脑保护 v脑保护剂脑保护剂v亚低温亚低温手术治疗手术治疗 vv目的：清除血肿，降低颅压，使受压而未破目的：清除血肿，降低颅压，使受压而未破坏的神经元恢复功能坏的神经元恢复功能原则：年龄不太大，生命体征平稳，心肾功能无原则：年龄不太大，生命体征平稳，心肾功能无原则：年龄不太大，生命体征平稳，心肾功能无原则：年龄不太大，生命体征平稳，心肾功能无明显障碍，血压

37、明显障碍，血压明显障碍，血压明显障碍，血压 180/105mmHg180/105mmHg，符合以下情况，符合以下情况，符合以下情况，符合以下情况者可作为适应证考虑者可作为适应证考虑者可作为适应证考虑者可作为适应证考虑:小脑半球血肿小脑半球血肿小脑半球血肿小脑半球血肿 15m1,15m1,小脑蚓部血肿小脑蚓部血肿小脑蚓部血肿小脑蚓部血肿 6m16m1壳核血肿壳核血肿壳核血肿壳核血肿 30ml30ml，或颅压明显增高可能脑疝者，或颅压明显增高可能脑疝者，或颅压明显增高可能脑疝者，或颅压明显增高可能脑疝者 脑室出血致梗阻性脑积水脑室出血致梗阻性脑积水脑室出血致梗阻性脑积水脑室出血致梗阻性脑积水脑梗死

38、 定定义义 vv脑梗死脑梗死(cerebralinfarction)是缺血性脑血管是缺血性脑血管病中常见的类型病中常见的类型vv由于脑组织局部供血动脉血流灌注急性中断，由于脑组织局部供血动脉血流灌注急性中断，造成该血管供血区脑组织缺血缺氧，软化坏造成该血管供血区脑组织缺血缺氧，软化坏死，出现相应部位的神经系统症状和体征，死，出现相应部位的神经系统症状和体征，常出现偏瘫、失语常出现偏瘫、失语vv广义的脑梗死包括脑血栓形成广义的脑梗死包括脑血栓形成,脑栓塞脑栓塞,腔隙腔隙性脑梗死性脑梗死病病因因 最常见的病因：最常见的病因：最常见的病因：最常见的病因：vv常常为脑动脉粥样硬化，且常伴有高血压常常为

39、脑动脉粥样硬化，且常伴有高血压其他的原因：其他的原因：其他的原因：其他的原因：脑内动脉栓子进入脑动脉脑内动脉栓子进入脑动脉脑内动脉栓子进入脑动脉脑内动脉栓子进入脑动脉,阻塞血流阻塞血流阻塞血流阻塞血流,引起缺血区引起缺血区引起缺血区引起缺血区脑组织缺血坏死脑组织缺血坏死脑组织缺血坏死脑组织缺血坏死 脑分水岭梗死脑分水岭梗死脑分水岭梗死脑分水岭梗死 病理生理病理生理 vv阻断血流30脑代谢改变,1min神经元功能活动停止,超过5min脑梗死 vv缺血半暗带(ischemicpenumbraarea)vv再灌注损伤 vv治疗时间窗:6小时之内临床表现临床表现 vv多见于多见于多见于多见于50-60

40、50-60岁以上岁以上岁以上岁以上 vv有动脉硬化、常伴高血压、冠心病或糖尿病有动脉硬化、常伴高血压、冠心病或糖尿病有动脉硬化、常伴高血压、冠心病或糖尿病有动脉硬化、常伴高血压、冠心病或糖尿病 vv多于静态发病多于静态发病多于静态发病多于静态发病 vv多有前驱症状多有前驱症状多有前驱症状多有前驱症状,约约约约25%25%患者病前有患者病前有患者病前有患者病前有TIATIA史史史史 vv多数病例症状经数小时甚至多数病例症状经数小时甚至多数病例症状经数小时甚至多数病例症状经数小时甚至1-21-2天达高峰天达高峰天达高峰天达高峰 vv通常意识清楚，生命体征平稳，但当大脑大面积梗通常意识清楚，生命体征

41、平稳，但当大脑大面积梗通常意识清楚，生命体征平稳，但当大脑大面积梗通常意识清楚，生命体征平稳，但当大脑大面积梗塞或基底动脉闭塞病情严重时，意识可不清，甚至塞或基底动脉闭塞病情严重时，意识可不清，甚至塞或基底动脉闭塞病情严重时，意识可不清，甚至塞或基底动脉闭塞病情严重时，意识可不清，甚至出现脑疝，引起死亡出现脑疝，引起死亡出现脑疝，引起死亡出现脑疝，引起死亡 vv神经系统局灶征明显神经系统局灶征明显神经系统局灶征明显神经系统局灶征明显大脑中动脉闭塞大脑中动脉闭塞-临床症状临床症状 vv主干闭塞主干闭塞主干闭塞主干闭塞:出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同象性偏盲。出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同象性偏盲

42、。出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同象性偏盲。出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同象性偏盲。优势半球受累还有失语优势半球受累还有失语优势半球受累还有失语优势半球受累还有失语 重症梗塞可引起颅高压、昏迷甚至死亡重症梗塞可引起颅高压、昏迷甚至死亡重症梗塞可引起颅高压、昏迷甚至死亡重症梗塞可引起颅高压、昏迷甚至死亡 皮质支闭塞皮质支闭塞皮质支闭塞皮质支闭塞:偏瘫及偏身感觉障碍以面部及上肢偏瘫及偏身感觉障碍以面部及上肢偏瘫及偏身感觉障碍以面部及上肢偏瘫及偏身感觉障碍以面部及上肢为重，优势半球受累可有失语，非优势半球受累为重，优势半球受累可有失语，非优势半球受累为重，优势半球受累可有失语，非优势半球受累为重，优势

43、半球受累可有失语，非优势半球受累可出现对侧偏侧忽视症等体象障碍可出现对侧偏侧忽视症等体象障碍可出现对侧偏侧忽视症等体象障碍可出现对侧偏侧忽视症等体象障碍 深穿支闭塞深穿支闭塞深穿支闭塞深穿支闭塞:内囊部分软化，出现对侧偏瘫，一内囊部分软化，出现对侧偏瘫，一内囊部分软化，出现对侧偏瘫，一内囊部分软化，出现对侧偏瘫，一般无感觉障碍及偏盲，优势半球受损时，可有失般无感觉障碍及偏盲，优势半球受损时，可有失般无感觉障碍及偏盲，优势半球受损时，可有失般无感觉障碍及偏盲，优势半球受损时，可有失语语语语大脑前动脉闭塞大脑前动脉闭塞-临床症状临床症状 vv近端闭塞：前动通支侧支循环良好可无症状近端闭塞：前动通支

44、侧支循环良好可无症状vv前交通支以后阻塞：额叶内侧缺血，出现对前交通支以后阻塞：额叶内侧缺血，出现对侧下肢运动及感觉障碍，因旁中央小叶受累侧下肢运动及感觉障碍，因旁中央小叶受累排尿不易控制排尿不易控制vv深穿支闭塞：内囊前肢和尾状核缺血，出现深穿支闭塞：内囊前肢和尾状核缺血，出现对侧中枢性面舌瘫及上肢轻瘫对侧中枢性面舌瘫及上肢轻瘫vv双侧大脑前动脉闭塞：出现淡漠、欣快等精双侧大脑前动脉闭塞：出现淡漠、欣快等精神症状及双侧脑性瘫痪神症状及双侧脑性瘫痪大脑后动脉闭塞大脑后动脉闭塞-临床症状临床症状 vv动脉供应：大脑半球后部、丘脑及上部脑干动脉供应：大脑半球后部、丘脑及上部脑干动脉供应：大脑半球后

45、部、丘脑及上部脑干动脉供应：大脑半球后部、丘脑及上部脑干 梗塞时表现：对侧同向性偏盲梗塞时表现：对侧同向性偏盲梗塞时表现：对侧同向性偏盲梗塞时表现：对侧同向性偏盲(有黄斑回避有黄斑回避有黄斑回避有黄斑回避)及一过性视及一过性视及一过性视及一过性视力障碍如黑蒙等力障碍如黑蒙等力障碍如黑蒙等力障碍如黑蒙等 vv优势半球受累除有皮质感觉障碍外，还可出现失语、优势半球受累除有皮质感觉障碍外，还可出现失语、优势半球受累除有皮质感觉障碍外，还可出现失语、优势半球受累除有皮质感觉障碍外，还可出现失语、失读、失认、失写等症状失读、失认、失写等症状失读、失认、失写等症状失读、失认、失写等症状 深穿支阻塞：累及丘

46、脑和上部脑干，出现：深穿支阻塞：累及丘脑和上部脑干，出现：深穿支阻塞：累及丘脑和上部脑干，出现：深穿支阻塞：累及丘脑和上部脑干，出现：丘脑综合征：对侧偏身感觉障碍丘脑综合征：对侧偏身感觉障碍丘脑综合征：对侧偏身感觉障碍丘脑综合征：对侧偏身感觉障碍 锥体外系症状：如手足徐动、舞蹈、震颤等锥体外系症状：如手足徐动、舞蹈、震颤等锥体外系症状：如手足徐动、舞蹈、震颤等锥体外系症状：如手足徐动、舞蹈、震颤等 动眼神经麻痹动眼神经麻痹动眼神经麻痹动眼神经麻痹 小脑性共济失调小脑性共济失调小脑性共济失调小脑性共济失调椎椎-基底动脉闭塞基底动脉闭塞-临床症状临床症状 常出现眩晕、眼震，复视、构音障碍、吞咽困难

47、、常出现眩晕、眼震，复视、构音障碍、吞咽困难、常出现眩晕、眼震，复视、构音障碍、吞咽困难、常出现眩晕、眼震，复视、构音障碍、吞咽困难、共济失调、交叉瘫等症状共济失调、交叉瘫等症状共济失调、交叉瘫等症状共济失调、交叉瘫等症状 基底动脉主干闭塞：四肢瘫、球麻痹、意识障碍，基底动脉主干闭塞：四肢瘫、球麻痹、意识障碍，基底动脉主干闭塞：四肢瘫、球麻痹、意识障碍，基底动脉主干闭塞：四肢瘫、球麻痹、意识障碍，常迅速死亡常迅速死亡常迅速死亡常迅速死亡 脑桥基底部梗塞：闭锁综合征脑桥基底部梗塞：闭锁综合征脑桥基底部梗塞：闭锁综合征脑桥基底部梗塞：闭锁综合征(Locked-in(Locked-insyndrom

48、e)syndrome)，即神清，四肢瘫、双面瘫、球麻痹，即神清，四肢瘫、双面瘫、球麻痹，即神清，四肢瘫、双面瘫、球麻痹，即神清，四肢瘫、双面瘫、球麻痹，不能言语、不能进食、不能做各种动作，只能以不能言语、不能进食、不能做各种动作，只能以不能言语、不能进食、不能做各种动作，只能以不能言语、不能进食、不能做各种动作，只能以眼球上下运动来表达自己眼球上下运动来表达自己眼球上下运动来表达自己眼球上下运动来表达自己小脑后下动脉闭塞小脑后下动脉闭塞-临床症状临床症状 延髓背外侧综合征延髓背外侧综合征延髓背外侧综合征延髓背外侧综合征 突发眩晕，恶心呕吐，眼球震颤突发眩晕，恶心呕吐，眼球震颤突发眩晕，恶心呕吐

49、，眼球震颤突发眩晕，恶心呕吐，眼球震颤 吞咽困难，病灶侧软腭及声带麻痹（舌咽、迷走吞咽困难，病灶侧软腭及声带麻痹（舌咽、迷走吞咽困难，病灶侧软腭及声带麻痹（舌咽、迷走吞咽困难，病灶侧软腭及声带麻痹（舌咽、迷走神经受损）神经受损）神经受损）神经受损）共济失调（前庭小脑纤维受损）共济失调（前庭小脑纤维受损）共济失调（前庭小脑纤维受损）共济失调（前庭小脑纤维受损）面部痛温觉障碍（三叉神经脊束核受损）面部痛温觉障碍（三叉神经脊束核受损）面部痛温觉障碍（三叉神经脊束核受损）面部痛温觉障碍（三叉神经脊束核受损）HornerHorner综合征（交感神经下行纤维受损）综合征（交感神经下行纤维受损）综合征（交感

50、神经下行纤维受损）综合征（交感神经下行纤维受损）对侧偏身痛温觉障碍（脊髓丘脑束受损）对侧偏身痛温觉障碍（脊髓丘脑束受损）对侧偏身痛温觉障碍（脊髓丘脑束受损）对侧偏身痛温觉障碍（脊髓丘脑束受损）辅助检查辅助检查 vv血、尿、血糖、血脂、血液流变学、心电图等血、尿、血糖、血脂、血液流变学、心电图等血、尿、血糖、血脂、血液流变学、心电图等血、尿、血糖、血脂、血液流变学、心电图等 vvCT:6CT:6小时内多正常。小时内多正常。小时内多正常。小时内多正常。24-4824-48小时后有低密度灶小时后有低密度灶小时后有低密度灶小时后有低密度灶难以显示脑干梗塞，可做难以显示脑干梗塞，可做难以显示脑干梗塞，可