昏迷的诊断与处理.ppt
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1、昏迷的诊断与处理湖南中医药大学第一附属医院神经内科 高晓峰副主任医师为什么要了解昏迷?生命只有一次。昏迷是人类受到严重伤害时的一种保护状态。昏迷需要紧急判断处理。转归:清醒昏迷死亡。目目 录录概述概述1昏迷的病因昏迷的病因2昏迷的诊断与鉴别昏迷的诊断与鉴别3 昏迷的中医认识昏迷的中医认识54 昏迷的治疗原则昏迷的治疗原则概概 述述昏迷的定义:昏迷的定义:昏迷是脑高级神经活动严重抑制和衰竭的一种特殊的病理状态,多种病因所致的一个临床症状,临床特征是:觉醒状态丧失、意识活动丧失,以及躯体运动丧失。有突发昏迷和逐渐进入昏迷两种形式。昏迷作为唯一首发症状时,是考验临床医师尤其是急诊医师的试金石。概概
2、述述昏迷的机理:形成意识的两个条件?1、大脑皮层的功能正常。(意识内容)2、上行投射系统功能正常。(意识清晰度)脑干上行网状激活系统脑干上行网状激活系统丘脑弥散投射系统丘脑弥散投射系统大脑皮质广泛损害大脑皮质广泛损害各种病因昏迷昏迷各种病因各种病因昏迷昏迷昏迷解剖机制生化机制概概 述述中度昏迷期中度昏迷期深昏迷期深昏迷期浅昏迷期浅昏迷期 对强烈刺激有反应,表情痛苦、呻吟或肢体的防御反射和呼吸加快。各种生理反射均存在.呼吸、血压、脉搏无明显变化。对外界各种刺激均无反应,但对强刺激或可出现防御反射。各种反射减低.呼吸变慢或增快,血压、脉搏也有改变。对外界的任何刺激,包括强刺激均无反应。各种生理反射
3、消失,瞳孔散大,四肢肌肉松驰,血压、脉搏、呼吸等生命体征存在,但有不同程度的障碍。昏迷分期:概概 述述 目前昏迷量表有多种,但临床最简便、最易行的是格拉斯哥(Glasgow)昏迷计分法。GCS:主要根据(1)眼球活动;(2)语言;(3)肢体运动三大项进行评估,最高15分、最低3分。Glasgow-Pittsburgh昏迷量表:7大项最高35分。昏迷量表昏迷量表昏迷量表昏迷量表概概 述述深昏迷深昏迷:88分分中度昏迷中度昏迷:9-119-11分分浅昏迷:浅昏迷:1 12-142-14分分 正常:正常:1515分分 4-74-7分分预后极差,3 3分分生存者罕见目目 录录概述概述1昏迷的病因昏迷的
4、病因2昏迷的诊断与鉴别昏迷的诊断与鉴别3 昏迷的中医认识昏迷的中医认识54 昏迷的治疗原则昏迷的治疗原则昏迷的病因分类颅内、外疾病昏迷病因分类Plum学派的昏迷病因分类Adams的昏迷病因分类颅内 局限性弥漫性颅 外系统性中毒性颅内局限性病变A.脑血管病:脑出血、脑梗死、短暂性脑缺血发作等。B.颅内占位性病变:原发性或转移性颅内肿瘤、脑脓肿、脑肉芽肿、脑寄生虫囊肿等。C.颅脑外伤:脑挫裂伤、颅内血肿等。颅内弥漫性病变A.颅内感染性疾病:各种脑炎、脑膜炎、蛛网膜炎、室管膜炎、颅内静脉窦感染。B.弥漫性颅脑损伤。C.蛛网膜下隙出血。D.脑水肿。E.脑变性及脱髓鞘性病变。F.癫痫发作。颅外病变引起的
5、昏迷颅外病变引起的昏迷1、系统性疾病:、系统性疾病:肝性脑病、肺性脑病肝性脑病、肺性脑病肾性脑病:肾性脑病:尿毒症、透析性脑病心性脑病:心性脑病:心脏停搏、心肌梗死、严重心律紊乱糖尿病低血糖昏迷糖尿病低血糖昏迷内分泌疾病:内分泌疾病:甲状腺危象、垂体性昏迷、肾上腺危象物理性缺氧性损害:物理性缺氧性损害:中暑、CO中毒、触电、淹溺、休克电解质紊乱、水酸碱平衡失调电解质紊乱、水酸碱平衡失调2、中毒性脑损害、中毒性脑损害感染中毒:感染中毒:中毒性菌痢、中毒性肺炎、伤寒、败血症、瑞氏综合征等药物中毒:药物中毒:酒精、镇静安眠药、毒品等农药中毒农药中毒有害气体中毒:有害气体中毒:CO等有害溶剂中毒:有害
6、溶剂中毒:苯、汽油、氰化物等金属中毒:金属中毒:铅、汞等动物及植物毒素中毒:动物及植物毒素中毒:鱼胆、毒蛇、河豚、鱼、霉变食物等Plum学派的分类从神经定位诊断的观点出发,归纳为3类幕上肿块性病变幕下肿块或破坏性病变弥漫性及代谢性病因所致Adams的昏迷病因分类主要根据有无脑局灶症状、脑膜刺激征和脑脊液改变,将昏迷的病因分为三大类无局灶症状和脑脊液改变有脑膜刺激症,CSF血性或WBC增多,常无局灶性症状有局灶症状,伴或不伴脑脊液改变目目 录录概述概述1昏迷的病因昏迷的病因2昏迷的诊断与鉴别昏迷的诊断与鉴别3 昏迷的中医认识昏迷的中医认识54 昏迷的治疗原则昏迷的治疗原则是否急救处理呼吸障碍(有
7、无发绀、气道闭塞)血压、脉搏异常外伤问 诊陪伴者体 检一般体格检查神经系统检查辅助检查治 疗病因治疗对症治疗病病 史史体体 检检实验室检查实验室检查昏迷的诊断流程l头颅、躯干及肢体是否有外伤或血肿;鼻腔或外耳道流出血性分泌物提示有颅底骨折;皮肤或粘膜有出血点或淤斑,提示有暴发性流行性脑膜炎、血液系统疾患或脓毒血症致DIC可能;昏迷患者一般检查皮肤或粘膜黄染提示肝胆系统疾患或溶血性疾病可能;颜面及口唇紫绀提示急性缺氧或心肺疾病;口唇呈樱桃红考虑CO中毒;呼出气体有烂苹果味或氨或尿素气味考虑代谢性脑病可能。昏迷患者一般检查昏迷患者神经系统检查昏迷患者神经系统检查1.脑膜刺激征2.眼征:瞳孔和眼球位
8、置3.疼痛反应4.瘫痪体征 颈强直Brudzinski征 (脑膜炎蛛网膜下腔出血,但深昏迷时消失)脑膜刺激征伴发热-CNS感染 不伴发热合并短暂昏迷-SAH1.脑膜刺激征昏迷患者神经系统检查昏迷患者神经系统检查瞳孔 一侧瞳孔散大固定 -该侧动眼神经受损,常见于钩回疝 双侧瞳孔散大固定 -中脑受损脑缺氧&阿托品类中毒等 双瞳孔针尖样缩小-脑桥被盖损害 如脑桥出血有机磷中毒&吗啡类中毒 一侧瞳孔缩小-Horner征 如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞瞳孔散大瞳孔缩小瞳孔散大2.眼征眼底 有否视乳头水肿、出血眼球运动变化 双眼球向一侧凝视 双眼球不同轴核间性眼肌麻痹 眼球上下浮动脑干功能相对保留视乳头
9、水肿视乳头出血昏迷患者神经系统检查2.眼征v 用力压眶上缘胸骨,判定昏迷患者疼痛反应v 定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度v 单侧或不对称性姿势反应,对侧大脑半球或脑干病变v 健侧上肢防御反应,病侧无面部疼痛表情可判断有无面瘫3.疼痛反应昏迷患者神经系统检查 去皮层强直 上肢屈曲下肢伸直,与丘脑病变或大脑 半球占位病变从上方压迫丘脑有关。去脑强直 四肢伸直肌张力增高或角弓反张 提示中脑功能受损,脑功能障碍更 严重。脑桥&延髓病变通常对疼痛无反应,偶见 膝部屈曲(脊髓反射)可引起3.疼痛反应昏迷患者神经系统检查|观察昏迷患者自发活动减少-判定肢体瘫|偏瘫侧下肢常呈外旋位|足底疼痛刺激下肢回缩反应差
10、消失,可见病理征|坠落试验:将患者双上肢同时托举后突然放开,任其坠落,瘫痪侧上肢坠落较快 4.瘫痪体征昏迷患者神经系统检查昏迷患者的辅助检查昏迷患者的辅助检查实验室检查:实验室检查:1、药毒物筛查(胃内容物鉴定)2、动脉血气(怀疑缺氧)3、CO定性检查4、快速血糖快速血糖5、血生化检查血生化检查6、腰穿(CSF压力、常规、生化、病毒系列)神经影像学检查:神经影像学检查:原因较难确定,需进行头颅CT:MRI检查等昏迷的诊断小结昏迷的诊断小结五大脏器病史,特定临床表现脏器功能检查异常五大脏器所至昏迷(脑、心、肺、肝、肾)。内泌腺体功能测定异常,三低现象(T、BP、BS),血钙,血、尿淀粉酶异常五大
11、腺体所致昏迷(垂体、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、胰腺)血糖、血电解质测定,血气分析,患者排泄物、血毒物分析,血压测定异常五大因素所致昏迷(糖、盐、酸、毒、血压)无无昏迷(高热)昏迷(高热)有有CSFCSF检查检查化脓性改变浆液性改变血性浆液性改变基本正常或细胞数轻度心脏病史,严重心律失常,心原性休克,心衰 心原性昏迷支气管,肺,肺血管病史,COPD 肺原性昏迷黄胆,肝功能损害,慢性病史及(或)肝硬化体征 肝原性昏迷少尿或无尿,贫血或高血压,BUN,Scr 肾原性昏迷缺乏全身疾病的表现,神经系统局部定位症状(+)脑原性昏迷颅脑外伤史:脑挫裂伤,颅骨血肿。急骤起病,偏瘫,CSF血性:脑出血。急骤起病
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