合理使用抗生素.ppt

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1、合理使用抗生素合理使用抗生素东南大学附属中大医院呼吸内科朱朱 晓晓 莉莉1 1何为抗菌药物的合理使用何为抗菌药物的合理使用 明确指征下选用适宜的抗菌药物，明确指征下选用适宜的抗菌药物，并采用适当的剂量和疗程，以达到并采用适当的剂量和疗程，以达到杀灭病原微生物和杀灭病原微生物和(或或)控制感染的控制感染的目的；同时采用各种相应措施以增目的；同时采用各种相应措施以增强患者的免疫力和防止各种不良反强患者的免疫力和防止各种不良反应的发生。应的发生。2 2抗菌药物的作用机制抗菌药物的作用机制和细菌耐药性和细菌耐药性3 3抗菌药物的作用机制抗菌药物的作用机制干扰细菌细胞壁的合成干扰细菌细胞壁的合成损伤细胞

2、膜损伤细胞膜影响细菌蛋白质的合成影响细菌蛋白质的合成抑制细菌核酸的合成抑制细菌核酸的合成其它：抑制细菌叶酸的代谢、抑制结核环其它：抑制细菌叶酸的代谢、抑制结核环脂酸的合成脂酸的合成4 4抗生素的作用机制抗生素的作用机制抑制细菌核酸形成氟喹喏酮类（抑制DNA旋转酶）利福霉素类（抑制mRNA）氟胞嘧啶（抑制RNA）丝裂霉素（抑制DNA）灰黄霉素（抑制DNA）作用核糖体30S亚基抑制蛋白质合成氨基糖苷类四环素类作用核糖体50s亚基抑制蛋白质合成大环内酯类氯霉素类林可霉素类干扰细菌细胞壁合成-内酰胺类磷霉素万古霉素杆菌肽环丝氨酸损伤细菌细胞膜两性霉素B、制霉菌素唑类抗真菌药多粘菌素B和E烯丙胺类其它磺

3、胺类和对氨基水杨酸（抑制细菌叶酸代谢）异烟肼类（抑制结核环脂酸合成）5 5细菌耐药现状细菌耐药现状一方面多种抗菌药物投入临床应用。一方面多种抗菌药物投入临床应用。另一方面则是耐药菌株的不断产生。新上市的广另一方面则是耐药菌株的不断产生。新上市的广谱、高效抗菌药物，应用几年后即出现耐药菌株，谱、高效抗菌药物，应用几年后即出现耐药菌株，其耐药率上升也相当快。其耐药率上升也相当快。耐药现象不仅见于致病菌，更多的见于条件致病耐药现象不仅见于致病菌，更多的见于条件致病菌。菌。从单一耐药过渡到多重耐药现象日趋突出。从单一耐药过渡到多重耐药现象日趋突出。6 6细菌耐药机制细菌耐药机制通过酶灭活抗生素 内酰胺

4、酶、氨基糖苷类修饰酶内酰胺酶、氨基糖苷类修饰酶靶位改变PBPPBP、DNADNA螺旋酶、核糖体、螺旋酶、核糖体、RNARNA聚合酶聚合酶细胞壁对抗生素的通透性下降对亚胺培南和氟喹诺酮类耐药对亚胺培南和氟喹诺酮类耐药将抗生素从细菌中泵出对四环素、喹诺酮类耐药对四环素、喹诺酮类耐药7 7抗生素耐药抗生素耐药 内酰胺酶是内酰胺酶是 内酰胺类抗生素发生耐药的最主要的内酰胺类抗生素发生耐药的最主要的原因。原因。PBPPBP的改变导致耐甲氧西林金葡菌（的改变导致耐甲氧西林金葡菌（MRSA)MRSA)和耐和耐青霉素肺炎链球菌出现。青霉素肺炎链球菌出现。质粒介导质粒介导 内酰胺酶和肠杆菌科产生的超广谱内酰胺酶

5、和肠杆菌科产生的超广谱 内酰内酰胺酶（胺酶（ESBLESBL）显著增加。显著增加。铜绿假单孢菌可因使用氟喹诺酮类和亚胺培南而迅铜绿假单孢菌可因使用氟喹诺酮类和亚胺培南而迅速出现细胞壁通透性改变，从而对其它种类的抗生速出现细胞壁通透性改变，从而对其它种类的抗生素产生交叉耐药。素产生交叉耐药。8 8抗生素后效应(PAE)抗生素后效应抗生素后效应（PAE）：）：指细菌与抗生素短指细菌与抗生素短暂接触，当药物浓度下降至低于暂接触，当药物浓度下降至低于MIC或消除或消除后，细菌的生长仍受到持续抑制的效应。后，细菌的生长仍受到持续抑制的效应。氨基糖苷类、喹诺酮类药物对革兰阴性菌有较满氨基糖苷类、喹诺酮类药

6、物对革兰阴性菌有较满意的意的PAEPAE。碳青霉烯类药物及第四代头孢菌素对革兰阴性杆碳青霉烯类药物及第四代头孢菌素对革兰阴性杆菌有中等程度菌有中等程度的的PAEPAE，青霉素类药物及第一、二、三代头孢菌素则几乎青霉素类药物及第一、二、三代头孢菌素则几乎没有没有PAEPAE。9 9PAE与投药间隔与投药间隔确定抗生素的给药间隔应根据药物浓度超过确定抗生素的给药间隔应根据药物浓度超过确定抗生素的给药间隔应根据药物浓度超过确定抗生素的给药间隔应根据药物浓度超过MICMIC或或或或最低抑菌浓度的时间加上最低抑菌浓度的时间加上最低抑菌浓度的时间加上最低抑菌浓度的时间加上PAEPAE的持续时间，从而可的持

7、续时间，从而可的持续时间，从而可的持续时间，从而可延长给药时间，减少药物剂量，起到既不影响疗效延长给药时间，减少药物剂量，起到既不影响疗效延长给药时间，减少药物剂量，起到既不影响疗效延长给药时间，减少药物剂量，起到既不影响疗效又可降低药物不良反应的作用。又可降低药物不良反应的作用。又可降低药物不良反应的作用。又可降低药物不良反应的作用。1010PAE产生机制产生机制细菌与抗生素短暂接触后，产生非致死性损伤或抗生素与细菌靶位的持续结合，导致细菌恢复再生长时间延长。抗生素后促白细胞效应指细菌与高浓度抗生素接触后，菌体发生变形，指细菌与高浓度抗生素接触后，菌体发生变形，更易被吞噬细胞识别和杀伤，产生

8、了抗生素与吞更易被吞噬细胞识别和杀伤，产生了抗生素与吞噬细胞协同杀菌效应，使细菌恢复再生长时间延噬细胞协同杀菌效应，使细菌恢复再生长时间延长。长。1111抗生素可分为抗生素可分为浓度依赖性浓度依赖性即抗菌药物的抗菌活性随药物浓度增加而加强，即抗菌药物的抗菌活性随药物浓度增加而加强，只要细菌与超过只要细菌与超过MIC浓度的抗菌药物接触，短时浓度的抗菌药物接触，短时间即现杀菌作用，并且可维持一定时间间即现杀菌作用，并且可维持一定时间。时间依赖性时间依赖性即抗菌药物浓度在即抗菌药物浓度在MIC值以上时抗菌活性不再随值以上时抗菌活性不再随药物浓度的增加而增高，并与细菌接触药物的时药物浓度的增加而增高，

9、并与细菌接触药物的时间呈正相关。间呈正相关。1212浓度依赖性抗生素浓度依赖性抗生素 原则上浓度依赖性抗生素，应将一日药量集中使用，提高血原则上浓度依赖性抗生素，应将一日药量集中使用，提高血原则上浓度依赖性抗生素，应将一日药量集中使用，提高血原则上浓度依赖性抗生素，应将一日药量集中使用，提高血药峰浓度。药峰浓度。药峰浓度。药峰浓度。氨基糖甙类、喹诺酮类最佳杀菌效果在血药浓度高于氨基糖甙类、喹诺酮类最佳杀菌效果在血药浓度高于氨基糖甙类、喹诺酮类最佳杀菌效果在血药浓度高于氨基糖甙类、喹诺酮类最佳杀菌效果在血药浓度高于MIC 10MIC 102020倍，细菌在短时间内死亡。倍，细菌在短时间内死亡。倍

10、，细菌在短时间内死亡。倍，细菌在短时间内死亡。包括：氨基糖甙类、氟喹诺酮类、甲硝唑。包括：氨基糖甙类、氟喹诺酮类、甲硝唑。包括：氨基糖甙类、氟喹诺酮类、甲硝唑。包括：氨基糖甙类、氟喹诺酮类、甲硝唑。1414时间依赖性抗生素时间依赖性抗生素 时间依赖性抗生素的杀菌效果，主要取决于血药浓度超过时间依赖性抗生素的杀菌效果，主要取决于血药浓度超过MIC 2MIC 24 4倍的时间，与血药峰浓度关系不大。倍的时间，与血药峰浓度关系不大。其投药原则应缩短间隔时间，使其投药原则应缩短间隔时间，使2424小时内血药浓度高于致病小时内血药浓度高于致病菌的菌的MICMIC时间至少达时间至少达4060%4060%。

11、包括：包括：内酰胺类（青霉素、头孢菌素、氨曲南）、糖肽类、内酰胺类（青霉素、头孢菌素、氨曲南）、糖肽类、克林霉素等。克林霉素等。1515介于时间、浓度介于时间、浓度依赖之间的药物依赖之间的药物碳青霉烯类、第四代头孢菌素、大环内酯类、林可霉素、万古霉素，投药方法介于两者之间。1616投药间隔、药物副作用与投药间隔、药物副作用与血药浓度血药浓度氨基糖苷类抗生素，相同剂量每日1次应用与分成23次应用相比，其药效不变或更好，而其肾毒性与毒性反而降低。喹诺酮类药物，因其毒性与血药浓度相关，一般不建议每日应用1次。半衰期很长的药物，如左氧氟沙星每日应用半衰期很长的药物，如左氧氟沙星每日应用1 1次次也有较

12、好疗效。也有较好疗效。1717抗生素序贯疗法抗生素序贯疗法抗生素序贯疗法抗生素序贯疗法是指必须静脉应用抗生素的感染病人，经静脉途是指必须静脉应用抗生素的感染病人，经静脉途是指必须静脉应用抗生素的感染病人，经静脉途是指必须静脉应用抗生素的感染病人，经静脉途径给药使病情明显改善后，即转换为口服给药的径给药使病情明显改善后，即转换为口服给药的径给药使病情明显改善后，即转换为口服给药的径给药使病情明显改善后，即转换为口服给药的一种给药程序。一种给药程序。一种给药程序。一种给药程序。主要是主要是主要是主要是 内酰胺类及氟喹诺酮类。内酰胺类及氟喹诺酮类。内酰胺类及氟喹诺酮类。内酰胺类及氟喹诺酮类。1818

13、抗生素序贯疗法抗生素序贯疗法内酰胺类为时间依赖杀菌药，在病情严重内酰胺类为时间依赖杀菌药，在病情严重的初期、静脉给药的主要目的是使感染部位的初期、静脉给药的主要目的是使感染部位迅速达到有效药物浓度，尽快控制病情，然迅速达到有效药物浓度，尽快控制病情，然后给予口服同种或至少是抗菌谱相同的同类后给予口服同种或至少是抗菌谱相同的同类口服制剂完成治疗。口服制剂完成治疗。1919抗生素序贯疗法抗生素序贯疗法氟喹诺酮口服制剂种类多，生物利用度高，体内分布容积大，半衰期较长，抗菌谱广，具有明显的PAE，MBC约为2倍MIC，这些优点决定了其作为序贯疗法的常用药物。左氟沙星和司帕沙星对G菌的抗菌活性增强，对支

14、原体、衣原体的活性高，更加适宜于CAP的序贯治疗。2020抗生素序贯疗法抗生素序贯疗法序贯疗法主要用于CAP的治疗，静脉用药多为23天，一般不超过5天；序贯疗法与全程静脉用药，二者在临床有效率及细菌清除率方面无显著差异；2121序贯疗法优点序贯疗法优点明显降低治疗费用；明显降低治疗费用；减少住院天数；减少住院天数；减少静脉注射的痛苦；减少静脉注射的痛苦；减少静脉注射并发症。减少静脉注射并发症。2222重锤猛击重锤猛击下列情况不宜“逐级升级”用药：严重感染；严重感染；全身情况差；全身情况差；年龄大；年龄大；多种合并症。多种合并症。宜选用疗效肯定药物：泰能泰能万古霉素万古霉素2323临床应用抗菌药

15、物的基本原则临床应用抗菌药物的基本原则及早确立感染性疾病的病原诊断及早确立感染性疾病的病原诊断及早确立感染性疾病的病原诊断及早确立感染性疾病的病原诊断熟悉选用药物的适应症、抗菌活性、药动学和不熟悉选用药物的适应症、抗菌活性、药动学和不熟悉选用药物的适应症、抗菌活性、药动学和不熟悉选用药物的适应症、抗菌活性、药动学和不良反应良反应良反应良反应按照患者的生理、病理、免疫等状态而合理用药按照患者的生理、病理、免疫等状态而合理用药按照患者的生理、病理、免疫等状态而合理用药按照患者的生理、病理、免疫等状态而合理用药选用适当的给药方案、剂量和疗程选用适当的给药方案、剂量和疗程选用适当的给药方案、剂量和疗程

16、选用适当的给药方案、剂量和疗程严格控制预防用药、联合用药及局部用药的指征严格控制预防用药、联合用药及局部用药的指征严格控制预防用药、联合用药及局部用药的指征严格控制预防用药、联合用药及局部用药的指征强调综合性治疗的重要性强调综合性治疗的重要性强调综合性治疗的重要性强调综合性治疗的重要性，应全面了解宿主、病，应全面了解宿主、病，应全面了解宿主、病，应全面了解宿主、病原菌、抗生素三者的基本情况和相互关系。原菌、抗生素三者的基本情况和相互关系。原菌、抗生素三者的基本情况和相互关系。原菌、抗生素三者的基本情况和相互关系。2424合理使用抗生素合理使用抗生素根据感染部位和经验选用抗生素根据感染部位和经验

17、选用抗生素根据感染部位和经验选用抗生素根据感染部位和经验选用抗生素可靠性较差可靠性较差可靠性较差可靠性较差。一般情况下，膈以上的感染以革兰阳性菌为主，一般情况下，膈以上的感染以革兰阳性菌为主，一般情况下，膈以上的感染以革兰阳性菌为主，一般情况下，膈以上的感染以革兰阳性菌为主，膈以下的感染以革兰阴性菌为主，膈以下的感染以革兰阴性菌为主，膈以下的感染以革兰阴性菌为主，膈以下的感染以革兰阴性菌为主，皮肤和软组织感染以革兰阳性球菌为主。皮肤和软组织感染以革兰阳性球菌为主。皮肤和软组织感染以革兰阳性球菌为主。皮肤和软组织感染以革兰阳性球菌为主。院外感染与院内感染的常见病原菌不一样：院外感染与院内感染的常

18、见病原菌不一样：院外感染与院内感染的常见病原菌不一样：院外感染与院内感染的常见病原菌不一样：以肺炎为例：院外感染以革兰阳性菌、流感杆菌、病毒和支原体以肺炎为例：院外感染以革兰阳性菌、流感杆菌、病毒和支原体以肺炎为例：院外感染以革兰阳性菌、流感杆菌、病毒和支原体以肺炎为例：院外感染以革兰阳性菌、流感杆菌、病毒和支原体为主，耐药菌的检出率低，为主，耐药菌的检出率低，为主，耐药菌的检出率低，为主，耐药菌的检出率低，院内感染以革兰阴性菌为主，如：大肠杆菌、绿脓杆菌、克雷伯院内感染以革兰阴性菌为主，如：大肠杆菌、绿脓杆菌、克雷伯院内感染以革兰阴性菌为主，如：大肠杆菌、绿脓杆菌、克雷伯院内感染以革兰阴性菌

19、为主，如：大肠杆菌、绿脓杆菌、克雷伯杆菌、不动杆菌等，细菌耐药严重。杆菌、不动杆菌等，细菌耐药严重。杆菌、不动杆菌等，细菌耐药严重。杆菌、不动杆菌等，细菌耐药严重。2525结合临床药理学和药代动力学结合临床药理学和药代动力学特点合理选药和给药方案特点合理选药和给药方案抗菌药物在感染组织中的浓度抗菌药物在感染组织中的浓度 在多种可供选择的敏感抗菌在多种可供选择的敏感抗菌药物中，应选择进入感染病灶部位较多的药物。药物中，应选择进入感染病灶部位较多的药物。治疗下呼吸道感染治疗下呼吸道感染 宜选择渗入肺泡较多的药物和易进入痰液的药物宜选择渗入肺泡较多的药物和易进入痰液的药物以清除痰中病原菌。以清除痰中

20、病原菌。青霉素和头孢菌素应给予较大剂量；氨基甙类药物不易透过稠厚的青霉素和头孢菌素应给予较大剂量；氨基甙类药物不易透过稠厚的痰液。痰液。治疗化脓性脑膜炎，必须选用容易透过血脑屏障的药物治疗化脓性脑膜炎，必须选用容易透过血脑屏障的药物(氯霉素、培氯霉素、培氟沙星氟沙星)和和“炎症依赖性抗生素炎症依赖性抗生素”，如青霉素、头孢呋辛，如青霉素、头孢呋辛.对于寄生在巨噬细胞内的病原菌，需选用可渗入巨噬细胞内的药物对于寄生在巨噬细胞内的病原菌，需选用可渗入巨噬细胞内的药物。2626抗菌药物联合疗法的适应症抗菌药物联合疗法的适应症病因未明的严重感染病因未明的严重感染单一抗菌药物不能控制的严重感染单一抗菌药

21、物不能控制的严重感染单一抗菌药物不能有效控制的混合感染单一抗菌药物不能有效控制的混合感染较长期用药细菌有产生耐药可能者较长期用药细菌有产生耐药可能者联合用药使毒性较大药物的剂量得以减联合用药使毒性较大药物的剂量得以减少少2727抗菌药物在特殊情况抗菌药物在特殊情况下的应用下的应用2828肝功能减退时的抗菌药物应用肝功能减退时的抗菌药物应用药物主要由肝脏清除，肝功能减退时清除明显减少，药物主要由肝脏清除，肝功能减退时清除明显减少，药物主要由肝脏清除，肝功能减退时清除明显减少，药物主要由肝脏清除，肝功能减退时清除明显减少，但无明显毒性反应发生，故肝病患者仍可应用，但但无明显毒性反应发生，故肝病患者

22、仍可应用，但但无明显毒性反应发生，故肝病患者仍可应用，但但无明显毒性反应发生，故肝病患者仍可应用，但需谨慎，必要时减量给药，如林可霉素、克林霉素需谨慎，必要时减量给药，如林可霉素、克林霉素需谨慎，必要时减量给药，如林可霉素、克林霉素需谨慎，必要时减量给药，如林可霉素、克林霉素等等等等。主要经肝或有相当量药物经肝清除，肝功能减退时主要经肝或有相当量药物经肝清除，肝功能减退时主要经肝或有相当量药物经肝清除，肝功能减退时主要经肝或有相当量药物经肝清除，肝功能减退时药物清除或代谢物形成减少，导致毒性反应发生，药物清除或代谢物形成减少，导致毒性反应发生，药物清除或代谢物形成减少，导致毒性反应发生，药物清

23、除或代谢物形成减少，导致毒性反应发生，此类药物在肝病时宜避免应用，如氯霉素、利福平、此类药物在肝病时宜避免应用，如氯霉素、利福平、此类药物在肝病时宜避免应用，如氯霉素、利福平、此类药物在肝病时宜避免应用，如氯霉素、利福平、红霉素酯化物、氨苄西林酯化物、异烟肼、两性霉红霉素酯化物、氨苄西林酯化物、异烟肼、两性霉红霉素酯化物、氨苄西林酯化物、异烟肼、两性霉红霉素酯化物、氨苄西林酯化物、异烟肼、两性霉素素素素B B B B、四环素类、磺胺药、酮康唑、咪康唑等四环素类、磺胺药、酮康唑、咪康唑等四环素类、磺胺药、酮康唑、咪康唑等四环素类、磺胺药、酮康唑、咪康唑等。2929肝功能减退时抗菌药物的应用肝功能

24、减退时抗菌药物的应用药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退时血药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退时血药浓度升高，如同时有肾功能损害时则血药药浓度升高，如同时有肾功能损害时则血药浓度升高尤为明显。严重肝病时需减量使用。浓度升高尤为明显。严重肝病时需减量使用。如哌拉西林如哌拉西林、头孢三嗪、头孢哌酮、头孢噻头孢三嗪、头孢哌酮、头孢噻肟等肟等。药物主要由肾脏排泄，肝功能减退时无需调药物主要由肾脏排泄，肝功能减退时无需调整减量如氨基糖甙类、青霉素、头孢唑啉、整减量如氨基糖甙类、青霉素、头孢唑啉、头孢他啶等头孢他啶等。3030肾功能减退时抗菌药物的应用肾功能减退时抗菌药物的应用维持原量或剂量略减：主要由肝脏

25、代谢或主要由肝维持原量或剂量略减：主要由肝脏代谢或主要由肝维持原量或剂量略减：主要由肝脏代谢或主要由肝维持原量或剂量略减：主要由肝脏代谢或主要由肝胆系统排泄的胆系统排泄的胆系统排泄的胆系统排泄的药物药物药物药物大环内酯类、利福平、多西环素等，青霉素和头孢菌素大环内酯类、利福平、多西环素等，青霉素和头孢菌素大环内酯类、利福平、多西环素等，青霉素和头孢菌素大环内酯类、利福平、多西环素等，青霉素和头孢菌素的部分品种肾肝均为重要清除途径者亦属此类的部分品种肾肝均为重要清除途径者亦属此类的部分品种肾肝均为重要清除途径者亦属此类的部分品种肾肝均为重要清除途径者亦属此类剂量需适当调整者：无明显肾毒性或仅轻度

26、肾毒性，剂量需适当调整者：无明显肾毒性或仅轻度肾毒性，剂量需适当调整者：无明显肾毒性或仅轻度肾毒性，剂量需适当调整者：无明显肾毒性或仅轻度肾毒性，但由于排泄途径主要为肾脏，肾功能减退时药物可但由于排泄途径主要为肾脏，肾功能减退时药物可但由于排泄途径主要为肾脏，肾功能减退时药物可但由于排泄途径主要为肾脏，肾功能减退时药物可在体内明显积聚，血半衰期明显延长，因此需适当在体内明显积聚，血半衰期明显延长，因此需适当在体内明显积聚，血半衰期明显延长，因此需适当在体内明显积聚，血半衰期明显延长，因此需适当减量，主要减量，主要减量，主要减量，主要包括包括包括包括青霉素和头孢菌素中的大多青霉素和头孢菌素中的大

27、多青霉素和头孢菌素中的大多青霉素和头孢菌素中的大多数数数数品种。品种。品种。品种。3131肾肾功能减退时的抗菌药物应用功能减退时的抗菌药物应用剂量必剂量必须须减少者：有明显肾毒性，且主要经减少者：有明显肾毒性，且主要经肾脏排泄，如氨基肾脏排泄，如氨基糖苷糖苷类、万古霉素、多粘类、万古霉素、多粘菌素等菌素等。肾功能减退时不宜应用者：包括四环素类肾功能减退时不宜应用者：包括四环素类(多西环素除外多西环素除外)、呋喃类等、呋喃类等。3232抗菌药物在老年人的应用抗菌药物在老年人的应用 尽量避免使用毒性大的抗菌药物尽量避免使用毒性大的抗菌药物可减量应用毒性低的可减量应用毒性低的-内酰胺类抗生素内酰胺类

28、抗生素宜用杀菌剂宜用杀菌剂3333抗菌药物在孕妇的应用抗菌药物在孕妇的应用 禁用有致畸或明显毒性的药物禁用有致畸或明显毒性的药物禁用有致畸或明显毒性的药物禁用有致畸或明显毒性的药物 包括四环素类、磺胺药、包括四环素类、磺胺药、包括四环素类、磺胺药、包括四环素类、磺胺药、TMPTMP和乙胺嘧啶、氯霉素、甲和乙胺嘧啶、氯霉素、甲和乙胺嘧啶、氯霉素、甲和乙胺嘧啶、氯霉素、甲硝唑、利福平等硝唑、利福平等硝唑、利福平等硝唑、利福平等药物对母体和胎儿有一定毒性作用或影响者应避免药物对母体和胎儿有一定毒性作用或影响者应避免药物对母体和胎儿有一定毒性作用或影响者应避免药物对母体和胎儿有一定毒性作用或影响者应避

29、免在妊娠全过程中应用，其中某些抗菌药物如有绝对在妊娠全过程中应用，其中某些抗菌药物如有绝对在妊娠全过程中应用，其中某些抗菌药物如有绝对在妊娠全过程中应用，其中某些抗菌药物如有绝对指征应用时则可充分权衡利弊后再予采用指征应用时则可充分权衡利弊后再予采用指征应用时则可充分权衡利弊后再予采用指征应用时则可充分权衡利弊后再予采用 包括氨基糖苷类、万古霉素、喹诺酮类、异烟肼、氟胞包括氨基糖苷类、万古霉素、喹诺酮类、异烟肼、氟胞包括氨基糖苷类、万古霉素、喹诺酮类、异烟肼、氟胞包括氨基糖苷类、万古霉素、喹诺酮类、异烟肼、氟胞嘧啶等嘧啶等嘧啶等嘧啶等3434抗菌药物在孕妇孕妇的应用妊娠期可选用的药物妊娠期可选

30、用的药物 包括青霉素类、头孢菌素类、其他包括青霉素类、头孢菌素类、其他包括青霉素类、头孢菌素类、其他包括青霉素类、头孢菌素类、其他 -内酰胺类、内酰胺类、内酰胺类、内酰胺类、林可和克林霉素、磷霉素等。林可和克林霉素、磷霉素等。林可和克林霉素、磷霉素等。林可和克林霉素、磷霉素等。只有相对安全，尚无绝对安全的药物。只有相对安全，尚无绝对安全的药物。只有相对安全，尚无绝对安全的药物。只有相对安全，尚无绝对安全的药物。3535抗菌药物在免疫功能受损者的应用抗菌药物在免疫功能受损者的应用 尽早开始经验治疗尽早开始经验治疗尽早开始经验治疗尽早开始经验治疗 根据病原微生物选择抗菌药物根据病原微生物选择抗菌药

31、物根据病原微生物选择抗菌药物根据病原微生物选择抗菌药物 选用的抗菌药物应具备以下条件：选用的抗菌药物应具备以下条件：选用的抗菌药物应具备以下条件：选用的抗菌药物应具备以下条件：-为杀菌剂为杀菌剂为杀菌剂为杀菌剂 -对病原菌有高度活性对病原菌有高度活性对病原菌有高度活性对病原菌有高度活性 -在感染部位可达有效治疗浓度在感染部位可达有效治疗浓度在感染部位可达有效治疗浓度在感染部位可达有效治疗浓度 -不易导致耐药菌出现不易导致耐药菌出现不易导致耐药菌出现不易导致耐药菌出现 -毒性低毒性低毒性低毒性低 宜静脉给药、足量和连续静滴宜静脉给药、足量和连续静滴宜静脉给药、足量和连续静滴宜静脉给药、足量和连续

32、静滴 增强机体免疫力增强机体免疫力增强机体免疫力增强机体免疫力3636院内感染 院外感染在住院病人中所占比例在住院病人中所占比例高高常为混合感染，治疗困常为混合感染，治疗困难难60-65%为为G-杆菌主要杆菌主要为大肠杆菌、肺炎杆菌、为大肠杆菌、肺炎杆菌、变形杆菌等肠杆菌科细变形杆菌等肠杆菌科细菌，绿脓杆菌、不动杆菌，绿脓杆菌、不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌菌、嗜麦芽窄食单胞菌亦较为多见亦较为多见常混有厌氧菌感染常混有厌氧菌感染在住院病人中所占比例在住院病人中所占比例少，门诊病人具多少，门诊病人具多易为原发感染，单一或易为原发感染，单一或几种菌感染居多几种菌感染居多G+菌多见，菌多见，最常见的最常

33、见的病原菌为肺炎球菌、流病原菌为肺炎球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌等感嗜血杆菌、金葡菌等治疗相对容易治疗相对容易37院内感染的治疗原则覆盖覆盖G-、G+和厌氧菌的广谱抗菌药物和厌氧菌的广谱抗菌药物对可能的致病菌具强大抗菌作用对可能的致病菌具强大抗菌作用有效对抗耐药菌株，且不会引导耐药性的继有效对抗耐药菌株，且不会引导耐药性的继续扩散续扩散在感染部位有快速、良好的组织穿透力在感染部位有快速、良好的组织穿透力良好的安全性和耐受性良好的安全性和耐受性在致病菌明确之前，有必要经验治疗在致病菌明确之前，有必要经验治疗38-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素-内酰胺类抗生素血药浓度高，抗菌谱广，毒性相对较低。但细菌

34、产生-内酰胺酶能力越来越强。-内酰胺类抗生素第一代第一代第二代第二代第三代第三代第四代第四代3939各类头孢菌素的区别各类头孢菌素的区别一代一代二代二代三代三代四代四代抗菌谱抗菌谱阳性菌阳性菌阳性菌阳性菌阳性阳性阳性阳性/阴阴阴阴性菌性菌性菌性菌阴性菌阴性菌阴性菌阴性菌阴性阴性阴性阴性/阳阳阳阳性菌性菌性菌性菌 -内酰胺内酰胺内酰胺内酰胺酶稳定性酶稳定性酶稳定性酶稳定性 (I(I(I(I类酶类酶类酶类酶)不稳不稳不稳不稳增加增加增加增加稳定稳定稳定稳定稳定稳定稳定稳定肾功能肾功能肾功能肾功能影响影响影响影响大大大大 降低降低降低降低 小小小小小小小小4040第四代头孢菌素第四代头孢菌素主要有头

35、孢匹罗，头孢吡肟、头孢唑兰、Cefclindin、Cefoselis、Cefquinone、Cefluprenam等。与第三代头孢相比，其主要药效学优点是对产染色体酶的细菌有效，但目前应用的第三代头孢对产ESBL的细菌无效，也不适用于厌氧菌感染。头孢吡肟对产头孢吡肟对产ESBLESBL的细菌和厌氧菌有效。的细菌和厌氧菌有效。对G球菌作用增强。4141-内酰胺类内酰胺类/酶抑制剂酶抑制剂-内酰胺酶与内酰胺酶与内酰胺酶与内酰胺酶与-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂-内酰胺酶抑制剂能保护与其组合的内酰胺酶抑制剂能保护与其组合的内酰胺酶抑制剂能保护与其组合的内酰胺酶抑制剂能保护

36、与其组合的-内酰胺类抗生内酰胺类抗生内酰胺类抗生内酰胺类抗生素，使其不被素，使其不被素，使其不被素，使其不被-内酰胺酶水解，继续发挥抗菌作用。内酰胺酶水解，继续发挥抗菌作用。内酰胺酶水解，继续发挥抗菌作用。内酰胺酶水解，继续发挥抗菌作用。4242酶抑制剂酶抑制剂克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦。克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦。他唑巴坦抑酶的强度与广度比克拉维酸和舒他唑巴坦抑酶的强度与广度比克拉维酸和舒巴坦稍好，对染色体介导的酶也有较弱的作巴坦稍好，对染色体介导的酶也有较弱的作用。用。4343 内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂4444-内酰胺类内酰胺类/酶抑制剂酶抑制剂阿莫西林阿莫西林克拉维

37、酸（克拉维酸（5 5：1 12 2：1 1）、氨苄西）、氨苄西林林舒巴坦（舒巴坦（2 2：1 1），主要针对流感嗜血杆菌、），主要针对流感嗜血杆菌、肺炎球菌、卡他莫拉氏菌、金葡菌、肠杆菌科细肺炎球菌、卡他莫拉氏菌、金葡菌、肠杆菌科细菌、厌氧菌等；菌、厌氧菌等；替卡西林替卡西林克拉维酸（克拉维酸（3030：1 11515：1 1）、美洛）、美洛西林西林舒巴坦（舒巴坦（4 4：1 1）、派拉西林）、派拉西林他唑巴他唑巴坦（坦（1616：1 18 8：1 1）、头孢哌酮）、头孢哌酮舒巴坦（舒巴坦（2 2：1 11 1：1 1），主要针对肠杆菌科细菌、铜绿假单），主要针对肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、厌

38、氧菌。胞菌、厌氧菌。4545-内酰胺类内酰胺类/酶抑制剂酶抑制剂两种药物的药代动力学如半衰期、组织两种药物的药代动力学如半衰期、组织分布、排泄途径等应很相近，尽可能一分布、排泄途径等应很相近，尽可能一致；药物组合后不增加毒性且能起到协致；药物组合后不增加毒性且能起到协同作用。同作用。酶抑制剂不能解决所有与酶抑制剂不能解决所有与-内酰胺酶有内酰胺酶有关的耐药问题。关的耐药问题。4646碳青霉烯类药物碳青霉烯类药物包括伊米培南、帕尼培南、美洛培南。帕尼培南与伊米培南类似，抗菌谱大致相同，要加入肾脱氢肽酶抑制剂。美洛培南不需要加入酶抑制剂，与伊米培南相比，其抗革兰阴性菌的活性稍好，对革兰阳性菌的活性

39、则相似或稍弱。4747多肽类抗生素多肽类抗生素治疗治疗MRSAMRSA感染唯一有肯定疗效的药物。感染唯一有肯定疗效的药物。共同特点：共同特点：杀菌剂杀菌剂 抗菌谱窄抗菌谱窄 抗菌作用强抗菌作用强 肾毒性强肾毒性强一般不作为首选，严重感染时选用。一般不作为首选，严重感染时选用。包括：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁等。包括：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁等。4848各品种抗菌特点各品种抗菌特点万古霉素和去甲万古霉素万古霉素和去甲万古霉素万古霉素和去甲万古霉素万古霉素和去甲万古霉素 对各种革兰阳性菌具强大抗菌作用特别对耐甲氧西对各种革兰阳性菌具强大抗菌作用特别对耐甲氧西对各种革兰阳性菌具强大抗菌

40、作用特别对耐甲氧西对各种革兰阳性菌具强大抗菌作用特别对耐甲氧西林金葡菌林金葡菌林金葡菌林金葡菌(MRSA)(MRSA)和表葡菌和表葡菌和表葡菌和表葡菌(MRSE)(MRSE)以及肠球菌属对其以及肠球菌属对其以及肠球菌属对其以及肠球菌属对其非常敏感，革兰阴性菌通常耐药非常敏感，革兰阴性菌通常耐药非常敏感，革兰阴性菌通常耐药非常敏感，革兰阴性菌通常耐药。替考拉宁替考拉宁替考拉宁替考拉宁 分子结构、抗菌谱与抗菌活性均类似万古霉素，对分子结构、抗菌谱与抗菌活性均类似万古霉素，对分子结构、抗菌谱与抗菌活性均类似万古霉素，对分子结构、抗菌谱与抗菌活性均类似万古霉素，对革兰阳性菌包括需氧和厌氧菌具强大作用，

41、有良好革兰阳性菌包括需氧和厌氧菌具强大作用，有良好革兰阳性菌包括需氧和厌氧菌具强大作用，有良好革兰阳性菌包括需氧和厌氧菌具强大作用，有良好药动学特点。药动学特点。药动学特点。药动学特点。4949各品种抗菌特点各品种抗菌特点多粘菌素类多粘菌素类 其毒副作用大，已很少应用。其毒副作用大，已很少应用。其毒副作用大，已很少应用。其毒副作用大，已很少应用。杆菌肽杆菌肽 对革兰阳性菌特别对金葡菌和链球菌属具强大抗对革兰阳性菌特别对金葡菌和链球菌属具强大抗对革兰阳性菌特别对金葡菌和链球菌属具强大抗对革兰阳性菌特别对金葡菌和链球菌属具强大抗菌作用，对淋球菌、脑膜炎球菌等革兰阴性球菌菌作用，对淋球菌、脑膜炎球菌

42、等革兰阴性球菌菌作用，对淋球菌、脑膜炎球菌等革兰阴性球菌菌作用，对淋球菌、脑膜炎球菌等革兰阴性球菌和某些螺旋体、放线菌属、阿米巴原虫也有一定和某些螺旋体、放线菌属、阿米巴原虫也有一定和某些螺旋体、放线菌属、阿米巴原虫也有一定和某些螺旋体、放线菌属、阿米巴原虫也有一定作用，革兰阴性杆菌全部耐药。作用，革兰阴性杆菌全部耐药。作用，革兰阴性杆菌全部耐药。作用，革兰阴性杆菌全部耐药。5050新大环内酯类抗生素新大环内酯类抗生素 与红霉素相比，其抗菌谱没有明显扩大，但因药代动力学改善而使副作用减少。细胞及组织穿透力强，组织中的浓度高于血药浓度，细胞内浓度高于细胞外，适用于支原体、衣原体、军团菌等在细胞内

43、繁殖的病原体。5151新大环内酯类抗生素新大环内酯类抗生素某些新大环内酯类药物对导致社区获得性肺炎的常见革兰阴性菌流感嗜血杆菌有较好的抗菌活性，故目前多认为可作为治疗社区获得性肺炎的第一选择。与-内酰胺酶类药物相比，大环内酯类抗生素对导致社区获得性肺炎常见的支原体、衣原体也有很好的抗菌活性。5252新大环内酯类抗生素新大环内酯类抗生素大环内酯类药物亦可用来治疗由弓形体、肺孢子虫、大环内酯类药物亦可用来治疗由弓形体、肺孢子虫、非结核分支杆菌等条件致病菌引起的感染。非结核分支杆菌等条件致病菌引起的感染。大环内酯类药物的其它作用引人瞩目。大环内酯类药物的其它作用引人瞩目。对肺纤维化有抑制作用；对肺纤

44、维化有抑制作用；对支气管哮喘有一定的治疗作用；对支气管哮喘有一定的治疗作用；对细菌生物被膜有抑制与破坏作用；对细菌生物被膜有抑制与破坏作用；对弥漫性泛细支气管炎有特殊的治疗作用。对弥漫性泛细支气管炎有特殊的治疗作用。5353大环内酯类抗生素包括：大环内酯类抗生素包括：14元环：红霉素、克拉霉素、罗红霉素、地元环：红霉素、克拉霉素、罗红霉素、地红霉素红霉素15元环：阿奇霉素元环：阿奇霉素16元环：麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉元环：麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、柱晶白霉素、乙酰麦迪霉素素、交沙霉素、柱晶白霉素、乙酰麦迪霉素(米欧卡霉素米欧卡霉素)5454林可霉素和克林霉素的特点林可

45、霉素和克林霉素的特点抗菌谱：主要对需氧革兰阳性菌及厌氧菌抗菌谱：主要对需氧革兰阳性菌及厌氧菌有较强抗菌活性，此外对支原体和沙眼衣有较强抗菌活性，此外对支原体和沙眼衣原体亦有一定作用。原体亦有一定作用。体内分布广。体内分布广。主要在肝内代谢，经胆汁和粪便排泄。主要在肝内代谢，经胆汁和粪便排泄。不良反应以胃肠道反应为主，大多表现轻不良反应以胃肠道反应为主，大多表现轻微。微。临床主要用于各种厌氧菌及金葡菌等革兰临床主要用于各种厌氧菌及金葡菌等革兰阳性菌引起的感染。阳性菌引起的感染。5555新喹诺酮类药物特点新喹诺酮类药物特点 其化学结构、作用机制均不同于其他抗生素，因此对多重耐药G杆菌具有强大的抗菌

46、作用；药物在组织体液中浓度高；不良反应亦相对轻微；大多数品种半衰期长，服药次数少而方便。5656喹诺酮类药物分类喹诺酮类药物分类 传统分类法传统分类法 第一代为临床已不应用的萘啶酸第一代为临床已不应用的萘啶酸 第二代为应用于尿路和胃肠道感第二代为应用于尿路和胃肠道感染的吡哌酸染的吡哌酸 第三代则囊括了所有氟喹诺酮类第三代则囊括了所有氟喹诺酮类药物。药物。新分类法新分类法 原第一、二代合称为一代；原第一、二代合称为一代；将早期开发的氟喹诺酮类药物总将早期开发的氟喹诺酮类药物总称为第二代；称为第二代；第三代则在第二代基础上增加了第三代则在第二代基础上增加了抗革兰阳性球菌的活性；抗革兰阳性球菌的活性

47、；第四代又在第三代基础上增加了第四代又在第三代基础上增加了抗厌氧菌的活性。抗厌氧菌的活性。加替沙星、莫西沙星、西他沙星加替沙星、莫西沙星、西他沙星5757第三、四代喹诺酮药物特点第三、四代喹诺酮药物特点第三、四代氟喹诺酮药物与第二代相比主要增加了对革兰阳性球菌、厌氧菌及支原体、结核杆菌、军团菌等抗菌活性。对肺炎链球菌具有较好的抗菌活性，可作为社区获得性肺炎的一线治疗药物。喹诺酮类药物的优点是口服吸收好，抗菌谱广，组织浓度高，较少有过敏反应。5858喹诺酮类药物的喹诺酮类药物的注意点注意点 毒副作用毒副作用 胃肠道、神经系统、肝脏、心脏传导系统的毒副作用，胃肠道、神经系统、肝脏、心脏传导系统的毒

48、副作用，如曲伐沙星、格帕沙星。如曲伐沙星、格帕沙星。潜在的促畸作用及影响幼年动物关节发育，故孕妇与儿潜在的促畸作用及影响幼年动物关节发育，故孕妇与儿童不宜应用。童不宜应用。注意事项注意事项 肾功能减退患者及高龄患者中应用主要自肾排出的氟喹肾功能减退患者及高龄患者中应用主要自肾排出的氟喹诺酮类药物时，需减量应用。诺酮类药物时，需减量应用。一些早期开发的药物有较严重的不良药物相互作用，如一些早期开发的药物有较严重的不良药物相互作用，如依诺沙星可将血中茶碱浓度提高依诺沙星可将血中茶碱浓度提高50%50%60%60%。5959喹诺酮类药物适应证喹诺酮类药物适应证呼吸道感染：伤寒沙门菌感染：目前已趋向氟喹诺酮类药物作为首选(成人)。肠道感染：志贺菌等感染具选用指征。腹腔、胆道感染：因常有脆弱类杆菌混合感染可能，故需联合甲硝唑等抗厌氧菌类药物应用。6060喹诺酮类药物适应证喹诺酮类药物适应证泌尿、生殖系感染：对该类药物敏感的大肠杆菌、其他肠杆菌科细菌、对该类药物敏感的大肠杆菌、其他肠杆菌科细菌、绿脓杆菌所致的上、下尿路感染及复杂性尿路感绿脓杆菌所致的上、下尿路感染及复杂性尿路感染等；染等；细菌性前列腺炎或继发于前列腺炎的慢性尿路感细菌性前列腺炎或继发于前列腺炎的慢性尿路感染反复发作者。染反复发作者。6161