事故案例安全培训.ppt

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1、事故案例安全培训安全科第一页，编辑于星期六：十五点十七分。内容介绍v1 1、为作业方便省事、为作业方便省事 ，导致多人煤气中毒死亡事故，导致多人煤气中毒死亡事故v2 2、未确认误开煤气阀，喷入厂房多人中毒事故、未确认误开煤气阀，喷入厂房多人中毒事故v3 3、河北渤海、河北渤海煤焦化有限公司爆炸事故煤焦化有限公司爆炸事故第二页，编辑于星期六：十五点十七分。事故案例事故案例1：为作业方便省事：为作业方便省事，导致多，导致多人煤气中毒死亡事故人煤气中毒死亡事故v（一）事故经过v 2008年10月18日14时35分左右，某钢铁公司能源动力厂生产科安排热力车间开3#锅炉，10时40分3#锅炉并气，10时

2、45分停6#锅炉，同时燃气调度通知燃气车间副主任何某安排煤气防护人员关闭通往6#锅炉DNl200高炉煤气手动眼镜阀。何某随即电话通知煤防班副班长熊某下午带领当班煤防工实施关阀停气作业。第三页，编辑于星期六：十五点十七分。v14时20分能源动力厂燃气车间煤气防护班副班长熊某带领金某、余某、杨某3名煤气防护工分别佩带空气呼吸器，熊某还携带1部便携式一氧化碳报警器，在热力车间6#锅炉离地面约20m高的顶层平台从事停煤气作业，热力车间汪某现场配合。现场人员按照停煤气作业规定，先关闭眼镜阀前面的蝶阀，再开始关闭眼镜阀。当松开眼镜阀法兰时，由于眼镜阀阀板改为手动葫芦拉动，阀板翻动失控下坠，将正在阀板下方作

3、业的煤气防护工余某头部击伤，在阀板未关闭到位煤气大量泄漏的情况下，熊某、金某、杨某将余某抬至5#锅炉炉顶走道平台后，误认为已到无煤气的安全区域，熊某、金某、杨某3人摘掉空气呼吸器，对余某进行施救。第四页，编辑于星期六：十五点十七分。v随即金某边下5#锅炉斜梯，边用手机向燃气车间副主任何某报告说：“出事了，快来”。这时大量煤气从尚未完全关闭的眼镜阀处持续外泄，熊某、金某、杨某当场中毒昏倒。站在4#锅炉炉顶平台负责现场配合的热力车间锅炉工汪某也中毒。何某接到报告后，立即赶到观场，他发现随身携带的一氧化碳报警器严重超标报警，随即跑到6#锅炉值班室向热力车间副主任李某借来空气呼吸器，再次跑向眼镜阀平台

4、作业区，在5#锅炉顶部平台发现多人倒在平台上，同时发现还有大量煤气泄漏，便迅速跑下平台，向厂调度室值班长王某和燃气车间主任金某报告：“6#锅炉现场煤气中毒，立刻派人施救”。第五页，编辑于星期六：十五点十七分。v调度室接到何某报告后，迅速向公司120求救；同时通知厂领导及相关人员，组织现场人员对中毒人员进行施救，启动煤气泄漏事故应急救援预案，通知4#、7#锅炉止火，关掉4#、6#、7#锅炉主管DNl800水封阀。14时50分左右DNl800阀门关闭，切断煤气来源，现场煤气泄漏得到完全控制。燃气车间金某、黄某、何某立刻从各班抽调救援人员及空气呼吸器、煤气报警器组织现场救援队对中毒人员进行施救，15

5、时20分所有中毒人员均被送往公司医院和市中心医院紧急救治。经多方努力，熊某、金某、余某3人抢救无效于当天死亡，杨某经抢救无效于10月22日死亡，其余10名中毒人员经救治后于当月陆续痊愈出院。第六页，编辑于星期六：十五点十七分。v（二）事故原因分析v这里我们重点对班组层面的事故原因进行分析，本起死亡事故的主要原因有以下几个方面：v1煤气作业人员为了作业方便省事，擅自将眼镜阀的蜗轮传动装置与阀瓣脱离，眼镜阀阀瓣翻动时只能靠葫芦吊拉动，不能实现渐近式翻动，另外蝶阀开关指针损坏没有恢复，增加了作业的危险程度，导致在操作眼镜阀时失控击伤余某头部，是造成这起事故的直接原因。第七页，编辑于星期六：十五点十七

6、分。v2松开眼镜阀法兰后，眼镜阀阀板失控下坠，击中余某头部，此时由于煤气压力过大，大量煤气从眼镜阀外泄，是造成这起事故的直接原因。v3眼镜阀关闭至34处，在作业末完成的情况下，熊某、金某、杨某3人将余某抬到5#锅炉炉顶平台走道，且误认为已进入安全区，摘掉空气呼吸器而吸入煤气，是造成煤气中毒多人死亡事故的主要原因。第八页，编辑于星期六：十五点十七分。v 4危险作业组织不力，对停6#锅炉开3#锅炉，煤气切断(堵眼镜阀)，没有制定作业计划和措施方案，没有执行停送气的作业票及安全交底制度，是造成这起事故的重要原因。v5煤气设施的日常检查、事故隐患整改制度执行不到位。v6职工的安全意识、危害辨识及应急处

7、置能力欠缺。熊某、杨某、金某在未将眼镜阀关闭到位的情况下，将头部受伤的余某抬到5#锅炉走台时，误认为进入了安全区，取下呼吸器，准备对余某施救时吸入扩散来的煤气而中毒，也是造成煤气中毒多人死亡事故的重要原因。第九页，编辑于星期六：十五点十七分。v（三）防范措施v1深入开展安全生产隐患排查治理专项行动，特别要以班组和重点危险部位的设备设施的特殊时段生产运行状况进行严格自查和排查，做到自查、排查不留死角、整改不留后患。v2作业人员要严格遵守安全操作规程，严格执行危险作业制度。v3作业人员要规范穿戴职工劳动防护用品。第十页，编辑于星期六：十五点十七分。v4班组要严格检查和考核违章作业行为，督导职工规范

8、操作。v5加强班组职工的安全安全意识和防范技能的培训教育工作，全面提高职工自我防护意识。v6加强班组作业前安全交底，落实执行安全防范措施。v7严格执行安全确认制度，特别是对煤气危险区域内从事作业和救护，一定要进行安全确认。第十一页，编辑于星期六：十五点十七分。事故案例2v未确认误开煤气阀，喷入厂房多人中毒v事故经过：v2004年2月25日早晨6：20左右，唐钢动力厂热电车间35吨3#锅炉发生爆管，停炉检修。19：30左右，3#炉抢修完毕，并对煤气系统进行N2吹扫置换。20：45左右，张海林让值长李俊华电话通知燃气调度可以来人打开3#炉煤气眼镜阀引煤气。燃气调度刘杰电话通知煤气防护站到35吨锅炉

9、开3#锅炉高炉煤气眼镜阀，带着取样球胆。第十二页，编辑于星期六：十五点十七分。v王宝林接到指令，让张亦军留下值班，带领翟学民，董亚龙坐防护车到35吨锅炉。21：10左右N2吹扫合格，引气准备就绪。张海林让值长李俊华通知煤气防护员可以引气，王宝林带着翟学民、董亚龙、王宝林去现场操作，误将1#锅炉煤气阀门组打开。当顺原路回到厂房南门口时，听到有人喊“跑煤气了！熏着人了！”王宝林意识到阀门可能开错了，把钥匙给翟学民，叫翟、董二人赶快把刚打开的阀门关上。第十三页，编辑于星期六：十五点十七分。v翟学民、董亚龙立刻往回跑，迅速关闭蝶阀、眼镜阀。王宝林让防护车回煤气防护站拉呼吸器、苏生器，给钢厂北院2706

10、120、市120打电话要救护车求救，派翟学民在马路边等救护车。防护车拉呼吸器、苏生器到现场后，王宝林、董亚龙等人员带着呼吸器迅速抢救中毒人员。把中毒的职工、民工抢救出煤气区后现场救护，送到医院抢救治疗。第十四页，编辑于星期六：十五点十七分。v这次煤气事故造成董立军、王金龙、李长忠、张日常四名职工中毒；柴距明、程树彬、赵祥林、齐玉山、李学军、阮洪富等6名外用工中毒，现已全部脱离生命危险。v工段长王希纯（男，38岁，锅炉工，本工种工龄17年）由于中毒严重，经抢救无效死亡。第十五页，编辑于星期六：十五点十七分。事故原因分析：v1、事故直接原因：v煤气防护站3名煤气防护员在执行燃气调度指令，为35吨锅

11、炉3#炉开煤气切断阀送煤气过程中，不熟悉现场情况，开阀前没有进行认真确认，错误地将1#炉煤气眼镜阀、蝶阀打开，压力为12kpa的高炉煤气迅速喷入厂房，强大的气流将平台积灰吹起造成烟雾弥漫，锅炉主控室前是1#炉，主控室和1#炉区域煤气浓度瞬间升高，造成现场多人中毒。由于3名煤气防护员的误操作使大量煤气进入厂房和主控室是这起煤气中毒事故的直接原因。第十六页，编辑于星期六：十五点十七分。v2、事故的间接原因：v煤气防护员在执行开煤气切断阀，引煤气作业时，现场只带便携式煤气报警器，不带呼吸器，违反带煤气作业的安全规定。事故发生后，由于没有呼吸器，不能及时到现场进行抢救，防护车回煤气防护站取呼吸器、苏生

12、器，来回最快也需要十几分钟，延误了抢救时间，是这起事故的间接原因。第十七页，编辑于星期六：十五点十七分。v3、动力厂燃气车间在煤气安全管理上存在着一定漏洞，组织煤气防护员业务学习不够，煤气防护员不熟悉现场情况，现场阀门组无编号、无标识，也是这起中毒死亡事故的原因之一。v4、当班五名职工安全意识，自我保护意识差v当发现主控室煤气报警器已经满量程报警后，工段长王希纯在主控室内向副主任打电话报告情况，并按副主任的指令停2#炉煤气快切阀，开3#炉引风机的操作。但是未能及时佩戴主控室的呼吸器，其他四名司炉工也未能及时佩戴呼吸器。这是这起中毒死亡事故的次要原因。第十八页，编辑于星期六：十五点十七分。事故案

13、例3河北渤海煤焦化有限公司爆炸事故 2010年11月13日，河北渤海煤焦化有限公司焦化厂化产车间鼓风机厂房发生爆炸事故，造成4人死亡、36人受伤。第十九页，编辑于星期六：十五点十七分。鼓风机厂房设备布置及工艺流程介绍鼓风机厂房设备布置及工艺流程介绍 鼓风机厂房共两层，主体为混凝土框架结构，墙体为砖混结构，厂房顶部为彩钢瓦。厂房内有3台离心式鼓风机，东西向并列布置，由东向西分别为3#鼓风机、2#鼓风机、1#鼓风机，3台鼓风机的出入口管线为母管结构，机组安装在厂房二层，机组的出入口管线及润滑油站等附属设备安装在厂房一层。第二十页，编辑于星期六：十五点十七分。焦炉产生的荒煤气与焦油和氨水沿吸煤气管道

14、至气液分离器，气液分离后荒煤气由上部出来，进入3台并联操作的横管初冷器冷却，在此将煤气冷却至2123C。由横管初冷器下部排出的煤气，进入3台并联操作的电捕焦油器，在电捕高压电场的作用下将煤气中的焦油雾沉积下来，初步净化后进入煤气鼓风机，由鼓风机加压（22KPa）后送至硫胺工段。流程简图如下：第二十一页，编辑于星期六：十五点十七分。第二十二页，编辑于星期六：十五点十七分。事故经过：事故经过：1#鼓风机机组检修完毕后，入口盲板于11月12日由中冶成工五冶上海检修公司（以下简称五冶公司）拆除完毕。11月13日，焦化厂安排维修单位五冶公司进行1#鼓风机出口盲板拆除作业。随后，五冶公司检修人员7人及安全

15、员1人进行抽盲板作业，焦化厂也派人到现场进行监护。10点左右开始进行拆除盲板作业，当安装盲板的法兰螺栓全部拆除后，从法兰间隙向外泄漏煤气并连续流出带煤气刺激性气味的液体。由于法兰间隙较小，盲板抽不出来。作业人员在安装盲板的管道两侧使用2台千斤顶将法兰顶开缝隙，并在管道上方挂倒链，倒链下端用钢丝绳拴住盲板，准备向上提盲板。在提盲板的过程中，煤气夹带液体开始向外呈喷射状大量泄漏。第二十三页，编辑于星期六：十五点十七分。当盲板向上提出约一半时，倒链卡住。11:45，在一名检修人员处理倒链的过程中，现场起火，随即发生爆炸。第二十四页，编辑于星期六：十五点十七分。鼓风机厂房为二层混凝土框架结构，厂房全封

16、闭。除主体混凝土框架外，厂房外墙及顶部彩钢瓦被完全掀除。第二十五页，编辑于星期六：十五点十七分。风机房二层第二十六页，编辑于星期六：十五点十七分。厂房一层配电室、二层主控室西侧墙壁（迎爆炸方向）及一、二层墙壁均倒塌。第二十七页，编辑于星期六：十五点十七分。风机房操作室第二十八页，编辑于星期六：十五点十七分。1#鼓风机出口加盲板处法兰两侧管线受爆炸冲击错位，张口约25cm。1#鼓风机出口蝶阀阀板未关严，间隙约8cm。第二十九页，编辑于星期六：十五点十七分。1#鼓风机出口法兰抽盲板作业点第三十页，编辑于星期六：十五点十七分。相距风机房40余米的煤气柜窗户全部损坏。第三十一页，编辑于星期六：十五点十

17、七分。v事故原因分析 v这次起火爆炸是由于焦炉煤气从1#鼓风机出口阀门内侧安装盲板的法兰口大量泄漏到厂房一层，并通过3#鼓风机北侧的吊装口扩散到厂房二层，使整个厂房上下两层都弥漫了大量煤气，当焦炉煤气与空气混合形成爆炸性气体（焦炉煤气的爆炸范围是530%）时，遇到火源，发生了爆炸。第三十二页，编辑于星期六：十五点十七分。v距离作业点东北侧（约2m）的1#鼓风机混凝土支柱北侧壁面安装了一台1#鼓风机润滑油站电源防爆操作箱，距地面1.4m高。通过勘察，防爆操作箱左上角、右下角紧固螺栓未安装，防爆操作箱内部全部烧损，而外壳损坏程度较内部略轻，外部水泥支柱左、右、下三侧均没有过火痕迹，只有水泥支柱上部

18、有明显烟熏的痕迹。经过分析认为：煤气携带液体呈喷射状大量泄漏后，部分煤气通过防爆操作箱盖板的间隙进入防爆操作箱内部。由于防爆操作箱处于送电状态（当时，1#机润滑油泵处于运行状态），防爆操作箱内部因电火花引燃或引爆防爆操作箱内部可燃气体，并引燃周围空间的煤气，迅速造成整个厂房发生爆炸。第三十三页，编辑于星期六：十五点十七分。v带煤气抽堵盲板的安全知识v（一）抽、堵盲板发生事故的原因v1.不戴防毒面具。v2.防毒面具使用不当。防毒面具应在使用前检查其完好性，保证在工作中正常使用。严格禁止在作业时因其他原因摘掉防毒面具。v3.误入煤气区域。抽堵盲板时应加强现场看守，防止无关人员进入发生事故。v4.煤

19、气系统中有爆炸气体。一种情况是抽堵煤气管道盲板前停煤气，不保压也不置换，煤气系统内进入空气形成爆炸性气体，遇火花发生爆炸。另一种情况是抽堵煤气管道盲板跑出煤气，进入其他系统，遇明火引爆。第三十四页，编辑于星期六：十五点十七分。v5.与明火距离太近。抽、堵盲板时又大量煤气泄漏，与明火发生着火爆炸事故。v6.抽、堵盲板过程中产生火花。在堵盲板时，因煤气压力的推动，使盲板与法兰撞击，或防护不够，盲板与法兰摩擦产生冲击摩擦火花，引起爆炸着火。另外，工具冲击火花，煤气吹扫氧化铁等碎屑撞击外壁产生的冲击摩擦火花，静电火花和人体带静电产生的火花都能引燃漏出煤气发生爆炸着火事故。v7.盲板不合格。盲板有砂眼或

20、者制作尺寸不合适，或者是盲板打磨不平，密封不严，造成煤气泄漏，发生事故。v8.盲板未加标识，作业前未进行有效确认，误操作盲板阀，造成串煤气引起中毒。第三十五页，编辑于星期六：十五点十七分。v（二）预防事故对策。v1.正确选择防毒面具。带煤气抽堵盲板必须使用隔离式防毒面具，我厂均采用空气呼吸器，禁止使用过滤式防毒面具和自吸式长管面具。v2.正确使用防毒面具。使用前应先检查防毒面具的压力情况及是否处于完好状态。防毒面具应定期检查和维护，确保防毒面具完好、有效、不漏气。v3.摘空气呼吸器面罩前应到安全区域，确认进入安全区域方可摘掉。第三十六页，编辑于星期六：十五点十七分。v4.煤气系统应保持正压，且

21、不可停煤气抽堵盲板。这里所说的不可停煤气是指不能长时间停煤气后再进行抽堵盲板作业，因长时间停煤气后煤气系统易进入空气，形成爆炸性气体。v5.保持明火距离。焦化安全规程规定，“禁止在烟道走廊和地下室带煤气抽堵盲板”。就是因为这些地方离明火距离太近，漏出的煤气可能发生着火爆炸事故。工业企业煤气安全规程规定，“吹扫或引煤气过程中。煤气设施周围40米内严禁火源。第三十七页，编辑于星期六：十五点十七分。v6.严防抽、堵盲板时产生火花。v 一采用铜质工具。二吊链的拉链或链轮或其他工具抹黄油；三预防盲板在煤气压力的推动下碰撞法兰产生火花。堵盲板时在盲板在盲板两面涂抹黄油；抽盲板时给盲板两侧法兰缝隙涂机油；抽

22、堵时尽量避免盲板与法兰碰撞。v预防静电火花，事先将盲板两侧的煤气管道接地；抽堵盲板人员穿防静电服、防静电鞋。空气湿度大于70%时可不穿防静电用品。手机关机或交他人保管。v避免夜间堵盲板。必须夜间作业时，应采用防爆型照明。无防爆型照明时，应在远处投光。v雷雨天禁止抽堵盲板。v7、搞好现场确认，确认对应盲板的状态、位置，千万不可翻错。v8、制定具体的作业方案、安全措施、应急措施，并传达到作业人员，填写翻盲板确认表格。第三十八页，编辑于星期六：十五点十七分。盲板抽堵作业安全要求v化学品生产单位盲板抽堵作业安全规范（AQ30272008）v1、盲板抽堵作业人员应经过安全教育和专门的安全培训，并经考核合

23、格。v2、生产车间（分厂）应预先绘制盲板位置图，对盲板进行统一编号，并设专人负责。盲板抽堵作业单位应按图作业。v3、作业人员应对现场作业环境进行有害因素辨识并制定相应的安全措施。v4、盲板抽堵作业应设专人监护，监护人不得离开作业现场。第三十九页，编辑于星期六：十五点十七分。v5、在作业复杂、危险性大的场所进行盲板抽堵作业，应制定应急预案。v6、在有毒介质的管道、设备上进行盲板抽堵作业时，系统压力应降到尽可能低的程度，作业人员应穿戴适合的防护用具。v7、在易燃易爆场所进行盲板抽堵作业时，作业人员应穿防静电工作服、工作鞋；距作业地点30 m内不得有动火作业；工作照明应使用防爆灯具；作业时应使用防爆工具，禁止用铁器敲打管线、法兰等。v8、在介质温度较高、可能对作业人员造成烫伤的情况下，作业人员应采取防烫措施。第四十页，编辑于星期六：十五点十七分。v9、不得在同一管道上同时进行两处及两处以上的盲板抽堵作业。v10、抽堵盲板时，应按盲板位置图及盲板编号，由生产车间（分厂）设专人统一指挥作业，逐一确认并做好记录。v11、每个盲板应设标牌进行标识，标牌编号应与盲板位置图上的盲板编号一致。v12、作业结束，由盲板抽堵作业单位、生产车间（分厂）专人共同确认。第四十一页，编辑于星期六：十五点十七分。