人身损害赔偿协议书15篇.docx
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1、人身损害赔偿协议书15篇人身损害赔偿协议书1 甲方: 性别 族别 诞生于_年_月_日 籍贯 住址 身份证号: 乙方 性别 族别 诞生于_年_月_日 籍贯 住址 身份证号: 因甲方驾驶摩托车从到方向行驶,在行至处与_驾驶的车牌为“_”货车相撞,致_受伤。_受伤较重,在县人民医院住院治疗。现在治疗已经告一段落,_已基本康复。经甲乙双方在公正、公正、诚信的基础上协商,达成如下协议,双方共同遵守,任何一方不能反悔。 一、甲方两人在县人民医院治疗的医疗费用27000元(大写:贰万柒仟元整)由乙方支付; 二、除医疗费用外,乙方一次性赔偿甲方两人共计人民币6180元。(大写:陆仟壹佰捌拾元)。该款由甲方两人
2、自行支配(如何支配与乙方无关)。本款包括住院伙食补助费、住院护理费、误工费、交通费等全部费用。甲方收到该款后,是否连续进行复查(或治疗)由甲方准备,费用由甲方自行担当,与乙方无关。病情的变化结果与乙方无关。 三、双方因此次事故造成的车辆损失各人自负,各自的修理费各自担当。 四、双方当事人在协议上签字后,乙方应当场支付赔偿费用。 1 五、甲方收到该款后,放弃了任何形式的赔偿和补偿。不得以任何理由和借口纠缠乙方,包括向任何机关和部门通过诉讼或非诉讼的形式再主见权利。 六、甲、乙双方签字后,甲方将向保险公司索赔的权利全部转移给乙方,且甲方有义务关心乙方办理保险索赔。甲方应在签订协议书当日向乙方供应身
3、份证复印件及住院病历复印件。 七、甲方向乙方供应保险索赔的相关证件后,由乙方自行办理保险索赔事宜。假如索赔不成功,乙方不得以任何理由要求甲方返还;假如索赔成功,甲方也不能以任何理由要求对乙方取得的保险利益进行支配。 八、本协议一式三份,甲方两份、乙方一份。 九、本协议双方签字(或盖章)后生效。 甲方(两人): 乙方: _年_月_日 _年_月_日 在场人签字: 人身损害赔偿协议书2 甲方:_ 乙方:姓名:_性别:_民族:_住址:_身份证号码:_电话:_。 事由:_年_月_日_时,因_一事。现甲方与乙方经充分协商,自愿达成如下协议: 一,甲方一次性向乙方赔偿_事故的医疗费(含抢救费用)、后续治疗费
4、、养分费、伤残赔偿金、误工费、护理费等各种费用合计人民币(大写)_元整(小写_元)。上述偿款已经包含法律、法规及有关司法解释所规定应由责任方担当的全部赔偿项目,并已经考虑双方对事故发生所负责任。若各方在本协议之外还有其他的损失或费用,将视为各方自行担当,并自愿放弃向对方主见的权利。 二,赔偿费用支付时间和方式: 1,支付时间:;除本协议签订之前甲方已经支付的_元之外,其余部分于_年_月_日之前分_次付清。 2,支付方式:银行转账/现金支付。 三,本协议为一次性解决全部事故损失和责任,甲方向乙方支付本协议第一条赔偿费用后,乙方不得以任何理由要求甲方担当其他责任或索要其他赔偿费用。 四,本协议自双
5、方签字生效,任何一方不得反悔或者违约。否则,违约方除赔偿给守约方方造成的损失外,还应向守约方支付本协议赔偿款总额30%的违约金。 五,本协议签订于甲方所在地。若双方因本协议发生纠纷,双方应本着公正、合法的原则协商解决,若协商不成,任何一方均应向协议签订地人民法院起诉。 六,本协议一式二份,甲乙双方各持一份。 甲方(盖章):_乙方(签名):_ 本协议签订时间:_年_月_日 甲方:姓名:_性别:_民族:_年龄:_身份证号码:_ 乙方:姓名:_性别:_民族:_年龄:_身份证号码:_ 乙方于_年_月_日在重庆泽学一生餐饮管理有限公司旗下品牌_店吃饭期间因店内员工操控失误导致大腿被烫伤。事后,甲方立刻将
6、乙方送往医院救治,并支付乙方治疗所需费用,同时乐观并妥当处理与乙方的人身损害赔偿事宜。现经乙方主动提出,要求甲方赐予一次性损害赔偿费用,故甲、乙双方本着公正公正、公正自愿、协商全都的原则,达成如下一次性赔偿协议: 一、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日因乙方人身损害所实际发生的和其他应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计_元(大写:人民币_),已由甲方全部支付给乙方;本协议签订之后乙方不得再以任何理由、任何形式向甲方主见前述期间即乙方受伤之日起截止本协议签订之日发生的任何费用。 二、甲方向乙方一次性支付伤残赔偿金、医疗费、误工费等相关人身损害损失的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)
7、,共计人民币_元(大写:_);由甲、乙双方签字时一次性支付给乙方。 三、一次性补助金为甲、乙双方所自愿协商之数额;或与法定数额有所出入,此为乙方自愿对其合法权利进行的适当处分,即乙方自愿放弃其他权利。 四、乙方收到一次性补助金后,应当合理支配、处理,并留足可能发生的后续治疗、护理、养分、交通等相关费用;乙方自行准备此费用的支配方式,后果由乙方自行担当。 五、基于乙方所受之伤有可能可以评定伤残等级,乙方自愿表示放弃伤残等级鉴定,甲方所赔付的“一次性补助金”已经包括乙方可能达到伤残评定等级后的相应残疾赔偿金等一切费用。 六、甲、乙双方签订本协议之日起,乙方承诺不再以任何形式(包括但不限于起诉、仲裁
8、等方式)、任何理由就与劳动、损害等有关事宜向甲方主见任何其他费用或担当任何责任。 七、本协议的签订并不直接或间接的表示甲方对乙方所发生的人身损害负有过错或担当法律责任。 八、本协议经双方签字,甲方依据本协议支付完本协议商定的赔付款项时,甲乙双方全部的权利义务完全终止,双方不再具有任何法律关系和权利义务关系。 本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,协议自甲、乙双方共同签字后生效。 甲方签字:_乙方签字:_ 日期:_年_月_日日期:_年_月_日 签约地点:_ 签约地点:_ 人身损害赔偿协议书3 甲方:,性别,民族,诞生年月,职业,身份证号: 户口所在地:,联系电话: 。 乙方:,性别,民族,诞生年月
9、,职业,身份证号: 户口所在地:,联系电话: 。(如一方为企事业应写明企事业单位名称、地址、法定代表人 依据中华人民共和国民法通则及相关司法解释,甲、乙双方在公正自愿、协商全都基础上,乙方本着人道主义和谐社会等原则,双方自愿达成如下协议: 一、本协议签订后 日内,乙方同意再一次性支付甲方医疗费、残疾赔偿金、二次手术费等其他各类费用共计人民币 元,甲方须签写收条。之后乙方不再负有任何其他经济或法律责任。甲方同意放弃其他任何权利主见。 二、甲方今后消逝任何问题均与乙方无关。 三、甲方今后不得再因此事向乙方主见任何权利,包括不得诉讼,并不得做任何有损或影响乙方形象或利益的行为。 四、本协议的签订并不
10、直接或间接的表示乙方认可对甲方此事负有过错或法律责任。 五、甲方如违反本协议,则乙方有权要求甲方返还全部费用并赔偿其他损失。 六、本协议书一式两份,甲、乙双方各执一份,自签字之日起生效。 甲方: 乙方: 见证人: 年 月 日 人身损害赔偿协议书4 甲方:, 性别男, 汉族, xx岁, 建筑工人、 身份证号:, 户口所在地:, 联系电话:137。 乙方:x有限公司 事实概述:20xx年5月3日,陈胜受中华兴建设有限公司雇佣,在中化兴建设有限公司承包的通辽金化工有限公司恩德炉工地工作时,因在一个工地施工的辽宁恩德工程建设有限公司的.卷扬机离外墙过近,没有指挥人员,没有平安防护措施,陈万胜在经过唯一
11、通道进入脚手架时被卷入卷扬机,造成重伤。后在通辽市中医院治疗31天。目前陈万胜仍现瘫痪在床,日常生活需完全依靠护理。 依据中华人民共和国民法通则及相关司法解释,甲、乙双方在公正自愿、协商全都基础上,乙方本着人道主义和和谐社会等原则,双方自愿达成如下协议: 一、本协议签订后7日内,乙方同意一次性支付甲方医疗费、残疾赔偿金、全部手术费等其他各类费用共计人币元,甲方须签写收条。之后乙方不再负有任何其他经济或法律责任。 二、甲方同意放弃其他任何权利主见。 三、甲方今后消逝任何问题均与乙方无关。 四、甲方今后不得再因此事向乙方主见任何权利,包括不得诉讼,并不得做任何有损或影响乙方形象或利益的行为。 五、
12、本协议的签订并不直接或间接的表示乙方认可对甲方此事负有过错或法律责任。 六、甲方如违反本协议,则乙方有权要求甲方返还全部费用并赔偿其他损失。 七、假如有补充协议双方协商,按补充协议为准;协商不成,在通辽市人民法院提起诉讼; 八、本协议书一式两份,甲、乙双方各执一份,自签字之日起生效。 甲方(签字): 乙方:(签字和公章) _年_月_日 _年_月_日 人身损害赔偿协议书5 甲方:_,性别_,汉族_,年月诞生_,住_,身份证号码为_,联系电话:_。 乙方:_,性别_,汉族_,年月诞生_,现住_,联系电话_。 年月日晚上,甲、乙双方在地方因口角发生争斗,甲方左眼受伤(后经法医鉴定为轻伤)。现甲、乙双
13、方依据各自的过错程度,经充分协商,自愿达成如下协议: 一、乙方_X一次性支付医疗费人民币_元(大写:元整)给甲方_。 二、甲方_今后左眼消逝任何问题均与乙方_无关。 三、甲方_今后不得再因此事追究乙方_的任何责任。 四、本协议书一式两份,甲、乙双方各执一份,自签字之日起生效。 甲方:_乙方:_ 人身损害赔偿协议书6 甲方:姓名: 性别: 民族: 年龄: 身份证号码: 乙方:姓名: 性别: 民族: 年龄: 身份证号码: 甲方在丽都家园2号楼2单元12层购买小复式房屋一套,乙方承揽了该房的贴瓷砖工作。乙方请其妻关心完成该工作。甲方在房屋上下楼层装有一木梯,贴砖至木梯四周时,乙方拆除了固定木梯的铁丝
14、。乙方于20xx年4月8日从木梯上下楼时不慎滑倒发生损害事故,造成脚腕骨折。事后,甲方立刻将乙方送往医院救治,并垫付了乙方治疗所需费用,同时乐观并妥当处理与乙方的人身损害赔偿事宜。现经乙方主动提出,要求甲方赐予一次性损害赔偿费用,故甲、乙双方本着公正公正、互谅互让、公正自愿、协商全都的原则,达成如下一次性赔偿协议: 一、本协议为双方公正、自愿协商之结果,是双方真实的意思表示,符合公正合理的原则。 二、甲乙双方同意依据 : 担当责任。即甲方担当 %的责任,乙方担当 %的责任。 三、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日因乙方人身损害所实际发生的和其他由甲方垫付的医疗费、交通费等各项费用共计 元(大写
15、:人民币 ),已由甲方全部垫付。待乙方新合疗报销后,按各自担当比例结算。结算支付之后乙方不得再以任何理由、任何形式向甲方主见前述期间即乙方受伤之日起截止本协议签订之日发生的任何费用。 四、甲方向乙方一次性支付二次手术费、医疗费、误工费等相关人身损害损失的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”),共计人民币 元(大写: )。由甲、乙双方签字时一次性支付给乙方。 五、一次性补助金为甲、乙双方所自愿协商之数额。或与法定数额有所出入,乃为乙方自愿对之合法权利进行的适当处分。 六、乙方收到一次性补助金后,应当合理支配、处理,并留足可能发生的后续治疗、护理、养分、交通等相关费用。乙方自行准备此费用的支配方
16、式,后果由乙方自行担当。 七、甲、乙双方签订本协议之日起,乙方承诺不再以任何形式(包括但不限于起诉、仲裁等方式)、任何理由就与劳动、损害等有关事宜向甲方主见任何其他费用或担当任何责任。 八、本协议的签订并不直接或间接的表示甲方对乙方所发生的人身损害负有过错或担当法律责任。 九、本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,协议自甲、乙双方共同签字后生效。 十、本协议内容甲、乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白本协议所涉及后果,甲、乙双方对此协议处理结果完全满意。 甲方签字: 乙方签字: 日期: 年 月 日 日期: 年 月 日 人身损害赔偿协议书7 甲方:,性别,汉族,年月诞生,现住永登县民乐乡四沟
17、村社,身份证号码为,联系电话:。 乙方:,性别,汉族,年月诞生,现住永登县秦川镇新园村五社,联系电话。20_年_月_日晚上,甲、乙双方在地方因口角发生争斗,甲方受伤。现甲、乙双方依据各自的过错程度,经充分协商,自愿达成如下协议: 一、乙方一次性支付医疗费等各种损失费用共计人民币元(大写:元整)给甲方。 二、甲方今后消逝任何问题均与乙方无关。 三、甲方承诺不做伤情等鉴定,不再因此事追究乙方的任何责任(包括刑事责任),亦不得向乙方再次索要任何损失,并由甲方父亲做担保,如违犯此条款,由甲方父亲负责返还全部赔偿费用。 四、本协议书一式两份,甲、乙双方各执一份,自签字之日起生效。 甲方: 乙方: 签订日
18、期:二一一年七月二十八日 人身损害赔偿协议书8 甲方:_管理所 地址:_ 法定代表人:_ 乙方:_,男,_年_月_日生,_族,_人 地址:_ 身份证码:_ 电话:_ 乙方家属代表:_ _年_月_日,甲方(是甲方而甲方负责人或水利修理中心)为照看乙方做些零活,让乙方将甲方位于处的变压器架子进行油漆涮新,由乙方包工包漆,油漆刷新后甲方支付乙方元费用。乙方接受甲方零活后进行承揽施工。施工的其次日,即月日,乙方因一时大意,在没有拉闸停电的状况下即开头涮漆,结果不幸被高压电击伤,造成右上股、躯干、双下肢可见总面积约15%被烧伤。乙方受伤后被其亲属送往兴义市人民医院抢救治疗。经医院确诊: 1、高压电烧伤1
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