第10章 损伤病人的护理.ppt

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1、 损伤：损伤：各种致伤因素作用于机体，造成各种致伤因素作用于机体，造成组织结构破坏和功能障碍，统称为损伤。组织结构破坏和功能障碍，统称为损伤。通常可以分为四类：通常可以分为四类：1.1.机械性损伤机械性损伤2.2.物理性损伤物理性损伤3.3.化学性损伤化学性损伤 4.4.生物性损伤生物性损伤 损伤有广义和狭义之分，广义的是指机械、损伤有广义和狭义之分，广义的是指机械、物理、化学或生物等因素所引起；物理、化学或生物等因素所引起；狭义的是指机械性致伤因素所引起，亦称狭义的是指机械性致伤因素所引起，亦称创伤。创伤。手术也是一种特殊性创伤手术也是一种特殊性创伤 第第10章章 损伤病人的护理损伤病人的护

2、理（一）概述（一）概述1.1.病因和分类病因和分类 根据受伤时皮肤和黏膜是否完整可分为根据受伤时皮肤和黏膜是否完整可分为2 2大大类：闭合性损伤和开放性损伤。类：闭合性损伤和开放性损伤。凡同一部位数种器官损伤称凡同一部位数种器官损伤称复合伤复合伤 两个部位以上损伤称两个部位以上损伤称联合伤联合伤（1）闭合性损伤）闭合性损伤 损伤部位皮肤和黏膜保持完整损伤部位皮肤和黏膜保持完整 1）挫伤）挫伤2）扭伤）扭伤3）挤压伤）挤压伤 挤压综合征：挤压综合征：4）冲击伤（爆震伤）冲击伤（爆震伤）（2 2）开放性损伤）开放性损伤 损伤部位皮肤和黏膜有破损损伤部位皮肤和黏膜有破损 1 1）擦伤）擦伤2 2）刺

3、伤）刺伤3 3）裂伤）裂伤4 4）切割伤）切割伤5 5）撕脱伤）撕脱伤6 6）火器伤）火器伤2.2.病理生理病理生理 （1 1）局部反应）局部反应 （2 2）全身反应）全身反应 1 1）发热反应）发热反应 2 2）神经内分泌系统反应）神经内分泌系统反应 3 3）代谢反应）代谢反应 4 4）免疫反应）免疫反应（3 3）损伤的修复）损伤的修复 1 1）修复过程：基本可分为）修复过程：基本可分为3 3个阶段个阶段炎性反应：约炎性反应：约炎性反应：约炎性反应：约3 3 3 3 5 5 5 5日日日日组织增生和肉芽形成：需组织增生和肉芽形成：需组织增生和肉芽形成：需组织增生和肉芽形成：需1 1 1 1

4、2 2 2 2周周周周组织塑形：需组织塑形：需组织塑形：需组织塑形：需1 1 1 1年以上年以上年以上年以上2 2）影响损伤修复的因素：）影响损伤修复的因素：局部因素：局部因素：局部因素：局部因素：全身因素：全身因素：全身因素：全身因素：3 3）伤口愈合类型：）伤口愈合类型：一期愈合一期愈合一期愈合一期愈合二期愈合二期愈合二期愈合二期愈合 （二）护理评估（二）护理评估1.健康史健康史 2.身心状况身心状况（1）局部表现）局部表现1）疼痛：）疼痛：2）压痛和肿胀：）压痛和肿胀：3）功能障碍：）功能障碍：4）伤口和出血：）伤口和出血：伤口分类：伤口分类：伤口分类：伤口分类：清洁伤口清洁伤口清洁伤口

5、清洁伤口沾染伤口沾染伤口沾染伤口沾染伤口感染伤口感染伤口感染伤口感染伤口（2）全身表现）全身表现1）体温升高）体温升高2）生命体征变化）生命体征变化3）全身炎症反应综合征（）全身炎症反应综合征（SIRS）：）：主要表现为：主要表现为：体温体温体温体温3838或或或或36 36；心率心率心率心率9090次次次次/分；分；分；分；呼吸呼吸呼吸呼吸2020次次次次/分或分或分或分或PaCOPaCO2 232mmHg 20ml/h20ml/h 婴儿：婴儿：婴儿：婴儿：10ml/h10ml/h 老人、心血管病人、呼吸道烧伤或合并颅脑损老人、心血管病人、呼吸道烧伤或合并颅脑损老人、心血管病人、呼吸道烧伤或

6、合并颅脑损老人、心血管病人、呼吸道烧伤或合并颅脑损伤者：伤者：伤者：伤者：2020ml/hml/h2 2）其他指标：）其他指标：）其他指标：）其他指标：如血压、脉搏、末梢循环、精神状态、如血压、脉搏、末梢循环、精神状态、如血压、脉搏、末梢循环、精神状态、如血压、脉搏、末梢循环、精神状态、CVPCVP等等等等 下列情况说明血容量已基本恢复：下列情况说明血容量已基本恢复：收缩压收缩压收缩压收缩压90mmHg90mmHg以上；以上；以上；以上；成人心率成人心率成人心率成人心率120120次次次次/分以下，儿童分以下，儿童分以下，儿童分以下，儿童140140次次次次/分以下；分以下；分以下；分以下；病

7、人安静，肢体温暖；病人安静，肢体温暖；病人安静，肢体温暖；病人安静，肢体温暖；中心静脉压正常。中心静脉压正常。中心静脉压正常。中心静脉压正常。3.创面护理创面护理 正确处理创面是治愈烧伤的关键。正确处理创面是治愈烧伤的关键。目的：保护创面、防治感染、促进愈合，目的：保护创面、防治感染、促进愈合，最大限度地恢复功能。最大限度地恢复功能。（1）早期清创：）早期清创：（2）创面用药：）创面用药：小面积浅小面积浅小面积浅小面积浅度烧伤，水疱完整者，可在表面涂度烧伤，水疱完整者，可在表面涂度烧伤，水疱完整者，可在表面涂度烧伤，水疱完整者，可在表面涂以碘伏，吸出疱液，加压包扎；以碘伏，吸出疱液，加压包扎；

8、以碘伏，吸出疱液，加压包扎；以碘伏，吸出疱液，加压包扎；较大面积的较大面积的较大面积的较大面积的度烧伤，水疱完整或小面积水疱度烧伤，水疱完整或小面积水疱度烧伤，水疱完整或小面积水疱度烧伤，水疱完整或小面积水疱已破者，剪去水疱表皮，外用已破者，剪去水疱表皮，外用已破者，剪去水疱表皮，外用已破者，剪去水疱表皮，外用1%1%磺胺嘧啶银霜磺胺嘧啶银霜磺胺嘧啶银霜磺胺嘧啶银霜剂、碘伏竺等，创面暴露或包扎；剂、碘伏竺等，创面暴露或包扎；剂、碘伏竺等，创面暴露或包扎；剂、碘伏竺等，创面暴露或包扎；度烧伤创面出可先外用碘伏，等待去痂处理。度烧伤创面出可先外用碘伏，等待去痂处理。度烧伤创面出可先外用碘伏，等待去

9、痂处理。度烧伤创面出可先外用碘伏，等待去痂处理。（3）包扎疗法的护理：）包扎疗法的护理：适用于四肢浅适用于四肢浅度烧伤、门诊处理的小度烧伤、门诊处理的小面积烧伤面积烧伤观察肢体末端感觉、运动和血液循环情况，若观察肢体末端感觉、运动和血液循环情况，若观察肢体末端感觉、运动和血液循环情况，若观察肢体末端感觉、运动和血液循环情况，若发现指、趾末端发凉、青紫、麻木等情况，应发现指、趾末端发凉、青紫、麻木等情况，应发现指、趾末端发凉、青紫、麻木等情况，应发现指、趾末端发凉、青紫、麻木等情况，应立即放松绷带；立即放松绷带；立即放松绷带；立即放松绷带；抬高患肢，注意保持肢体功能位置；抬高患肢，注意保持肢体功

10、能位置；抬高患肢，注意保持肢体功能位置；抬高患肢，注意保持肢体功能位置；保持敷料清洁干净，如外层敷料被浸湿，应及保持敷料清洁干净，如外层敷料被浸湿，应及保持敷料清洁干净，如外层敷料被浸湿，应及保持敷料清洁干净，如外层敷料被浸湿，应及时更换；时更换；时更换；时更换；每日检查敷料有无松脱、臭味，伤处是否疼痛每日检查敷料有无松脱、臭味，伤处是否疼痛每日检查敷料有无松脱、臭味，伤处是否疼痛每日检查敷料有无松脱、臭味，伤处是否疼痛加剧，注意创面是否感染加剧，注意创面是否感染加剧，注意创面是否感染加剧，注意创面是否感染。（4）暴露疗法的护理：）暴露疗法的护理：适用于、头颈部、会阴等不适宜包扎的部位、其他适

11、用于、头颈部、会阴等不适宜包扎的部位、其他适用于、头颈部、会阴等不适宜包扎的部位、其他适用于、头颈部、会阴等不适宜包扎的部位、其他各部位的各部位的各部位的各部位的度烧伤、沾染严重与感染创面。度烧伤、沾染严重与感染创面。度烧伤、沾染严重与感染创面。度烧伤、沾染严重与感染创面。暴露疗法病房应具备：暴露疗法病房应具备：暴露疗法病房应具备：暴露疗法病房应具备：室内清洁，有必要的消毒室内清洁，有必要的消毒室内清洁，有必要的消毒室内清洁，有必要的消毒与隔离条件；与隔离条件；与隔离条件；与隔离条件；恒定的温、湿度，要求室温保持在恒定的温、湿度，要求室温保持在恒定的温、湿度，要求室温保持在恒定的温、湿度，要求

12、室温保持在28322832，相对湿度，相对湿度，相对湿度，相对湿度50%50%为宜；为宜；为宜；为宜；便于抢救治疗。便于抢救治疗。便于抢救治疗。便于抢救治疗。护理要点：护理要点：护理要点：护理要点：保持床单清洁干燥；保持床单清洁干燥；保持床单清洁干燥；保持床单清洁干燥；促进创面干燥、促进创面干燥、促进创面干燥、促进创面干燥、结痂，可用烤灯或红外线照射，创面可涂收敛、抗结痂，可用烤灯或红外线照射，创面可涂收敛、抗结痂，可用烤灯或红外线照射，创面可涂收敛、抗结痂，可用烤灯或红外线照射，创面可涂收敛、抗菌等药物；菌等药物；菌等药物；菌等药物；保护创面，经常翻身以避免创面长时保护创面，经常翻身以避免创

13、面长时保护创面，经常翻身以避免创面长时保护创面，经常翻身以避免创面长时间受压，肢体环形烧伤应将伤肢悬吊使创面悬空，间受压，肢体环形烧伤应将伤肢悬吊使创面悬空，间受压，肢体环形烧伤应将伤肢悬吊使创面悬空，间受压，肢体环形烧伤应将伤肢悬吊使创面悬空，躯干环形烧伤应睡翻身床。躯干环形烧伤应睡翻身床。躯干环形烧伤应睡翻身床。躯干环形烧伤应睡翻身床。（5）去痂和植皮的护理：）去痂和植皮的护理：度烧伤常需采取手术切痂、削痂和植皮度烧伤常需采取手术切痂、削痂和植皮作好供皮区皮肤准备，避免皮肤损伤，消毒时仅作好供皮区皮肤准备，避免皮肤损伤，消毒时仅作好供皮区皮肤准备，避免皮肤损伤，消毒时仅作好供皮区皮肤准备，

14、避免皮肤损伤，消毒时仅用用用用70%75%70%75%乙醇即可；乙醇即可；乙醇即可；乙醇即可；手术切痂和削痂出血较多，术前应充分备血；手术切痂和削痂出血较多，术前应充分备血；手术切痂和削痂出血较多，术前应充分备血；手术切痂和削痂出血较多，术前应充分备血；植皮后注意保护植皮区肉芽创面，勿受压；植皮后注意保护植皮区肉芽创面，勿受压；植皮后注意保护植皮区肉芽创面，勿受压；植皮后注意保护植皮区肉芽创面，勿受压；包扎敷料妥善固定。松紧适宜，防止皮片滑动；包扎敷料妥善固定。松紧适宜，防止皮片滑动；包扎敷料妥善固定。松紧适宜，防止皮片滑动；包扎敷料妥善固定。松紧适宜，防止皮片滑动；注意创面渗出情况，更换敷料

15、时观察皮片成活情注意创面渗出情况，更换敷料时观察皮片成活情注意创面渗出情况，更换敷料时观察皮片成活情注意创面渗出情况，更换敷料时观察皮片成活情况，防止感染和皮片脱落况，防止感染和皮片脱落况，防止感染和皮片脱落况，防止感染和皮片脱落 （6）感染创面的护理：）感染创面的护理：链接链接链接链接 毁容女孩毁容女孩毁容女孩毁容女孩“喷补皮肤喷补皮肤喷补皮肤喷补皮肤”获获获获“新脸新脸新脸新脸”据英国媒体据英国媒体据英国媒体据英国媒体20092009年年年年3 3月月月月1 1日报道，日报道，日报道，日报道，1111岁的英国女孩阿布尔岁的英国女孩阿布尔岁的英国女孩阿布尔岁的英国女孩阿布尔 比托比托比托比托

16、尔尔尔尔3 3岁时被开水烫伤，面部及全身皮肤落下难看疤痕。虽然历岁时被开水烫伤，面部及全身皮肤落下难看疤痕。虽然历岁时被开水烫伤，面部及全身皮肤落下难看疤痕。虽然历岁时被开水烫伤，面部及全身皮肤落下难看疤痕。虽然历经数次痛苦的植皮手术，她仍然被学校的同学们戏称为经数次痛苦的植皮手术，她仍然被学校的同学们戏称为经数次痛苦的植皮手术，她仍然被学校的同学们戏称为经数次痛苦的植皮手术，她仍然被学校的同学们戏称为“怪物怪物怪物怪物”。纽卡斯尔的医生们为她做了一台史无前例的先锋手术：先从她纽卡斯尔的医生们为她做了一台史无前例的先锋手术：先从她纽卡斯尔的医生们为她做了一台史无前例的先锋手术：先从她纽卡斯尔的

17、医生们为她做了一台史无前例的先锋手术：先从她的耳后根提取一小块邮票大小的表皮细胞，然后送入实验室加的耳后根提取一小块邮票大小的表皮细胞，然后送入实验室加的耳后根提取一小块邮票大小的表皮细胞，然后送入实验室加的耳后根提取一小块邮票大小的表皮细胞，然后送入实验室加以培养。数周后，利用一种特殊的酶，将分离出来的单个细胞以培养。数周后，利用一种特殊的酶，将分离出来的单个细胞以培养。数周后，利用一种特殊的酶，将分离出来的单个细胞以培养。数周后，利用一种特殊的酶，将分离出来的单个细胞制作成一种悬浮液，把这种悬浮液吸到一个针管里，再在针管制作成一种悬浮液，把这种悬浮液吸到一个针管里，再在针管制作成一种悬浮液

18、，把这种悬浮液吸到一个针管里，再在针管制作成一种悬浮液，把这种悬浮液吸到一个针管里，再在针管一端安上一个喷雾装置。轻轻一按，把这个细胞悬浮液以细颗一端安上一个喷雾装置。轻轻一按，把这个细胞悬浮液以细颗一端安上一个喷雾装置。轻轻一按，把这个细胞悬浮液以细颗一端安上一个喷雾装置。轻轻一按，把这个细胞悬浮液以细颗粒的雾状形式，喷到烧伤部位。粒的雾状形式，喷到烧伤部位。粒的雾状形式，喷到烧伤部位。粒的雾状形式，喷到烧伤部位。由于是自体植皮，所以她没有出现任何免疫排斥反应。几周过由于是自体植皮，所以她没有出现任何免疫排斥反应。几周过由于是自体植皮，所以她没有出现任何免疫排斥反应。几周过由于是自体植皮，所

19、以她没有出现任何免疫排斥反应。几周过去后，奇迹出现了，阿布尔疤痕累累的脸上竟然长出了光滑细去后，奇迹出现了，阿布尔疤痕累累的脸上竟然长出了光滑细去后，奇迹出现了，阿布尔疤痕累累的脸上竟然长出了光滑细去后，奇迹出现了，阿布尔疤痕累累的脸上竟然长出了光滑细嫩的新皮肤，如同换了一场嫩的新皮肤，如同换了一场嫩的新皮肤，如同换了一场嫩的新皮肤，如同换了一场“新脸新脸新脸新脸”。她是英国首位接受。她是英国首位接受。她是英国首位接受。她是英国首位接受“喷喷喷喷补皮肤补皮肤补皮肤补皮肤”手术的人。手术的人。手术的人。手术的人。“喷补皮肤喷补皮肤喷补皮肤喷补皮肤”之后，阿布尔烧伤的面容已经接近彻底恢复，只之后，

20、阿布尔烧伤的面容已经接近彻底恢复，只之后，阿布尔烧伤的面容已经接近彻底恢复，只之后，阿布尔烧伤的面容已经接近彻底恢复，只剩下前额些许不起眼的疤痕。医生表示，后者完全可以通过皮剩下前额些许不起眼的疤痕。医生表示，后者完全可以通过皮剩下前额些许不起眼的疤痕。医生表示，后者完全可以通过皮剩下前额些许不起眼的疤痕。医生表示，后者完全可以通过皮肤磨削术加以祛除。肤磨削术加以祛除。肤磨削术加以祛除。肤磨削术加以祛除。4.防治感染的护理防治感染的护理（1）认真积极做好创面护理，否则其他）认真积极做好创面护理，否则其他方法也难以奏效。方法也难以奏效。（2）遵医嘱应用抗生素）遵医嘱应用抗生素（3）注意做好消毒隔

21、离工作）注意做好消毒隔离工作（4）增强免疫力）增强免疫力5.改善营养状况改善营养状况 6.并发症的观察和护理并发症的观察和护理（1）休克）休克（2）感染：）感染：1）严格消毒隔离制度）严格消毒隔离制度2）加强观察和创面护理）加强观察和创面护理3）防治肺部感染）防治肺部感染4）遵医嘱合理及早应用广谱抗生素；）遵医嘱合理及早应用广谱抗生素；5）预防压疮）预防压疮6）加强营养支持护理）加强营养支持护理（3）急性肾功能衰竭）急性肾功能衰竭 （4）应激性溃疡和胃扩张）应激性溃疡和胃扩张1）胃肠减压）胃肠减压2）用药的护理）用药的护理 遵医嘱应用雷尼替丁或奥美拉唑及生长抑遵医嘱应用雷尼替丁或奥美拉唑及生长

22、抑遵医嘱应用雷尼替丁或奥美拉唑及生长抑遵医嘱应用雷尼替丁或奥美拉唑及生长抑素、前列腺素等素、前列腺素等素、前列腺素等素、前列腺素等 3）术前准备）术前准备7.心理护理心理护理 （六）健康教育（六）健康教育1.提供防火、灭火和自救等安全教育知识。提供防火、灭火和自救等安全教育知识。2.制定康复计划并予以指导。制定康复计划并予以指导。3.鼓励病人参与家庭生活和社会活动。鼓励病人参与家庭生活和社会活动。4.对肢体功能障碍、严重挛缩或畸形病人，对肢体功能障碍、严重挛缩或畸形病人，鼓励其和家属作整形手术和功能重建术的鼓励其和家属作整形手术和功能重建术的心理准备。心理准备。第第10章章 损伤病人的护理损伤

23、病人的护理 一、蛇咬伤病人的护理一、蛇咬伤病人的护理（一）概述（一）概述1.神经毒神经毒 以金环蛇、银环蛇、海蛇为主以金环蛇、银环蛇、海蛇为主 主要作用于延髓和脊神经节细胞，对中枢神主要作用于延髓和脊神经节细胞，对中枢神经和神经肌肉节点有选择性毒性作用。但对经和神经肌肉节点有选择性毒性作用。但对局部组织破坏较少，全身症状出现较迟。局部组织破坏较少，全身症状出现较迟。2.血液毒：血液毒：以竹叶青蛇、蝰蛇、五步蛇等为主以竹叶青蛇、蝰蛇、五步蛇等为主 对局部组织、全身血管内皮细胞、血细胞、对局部组织、全身血管内皮细胞、血细胞、心、肾等有严重的破坏作用。心、肾等有严重的破坏作用。3.混合毒：混合毒：以

24、眼镜蛇、蝮蛇、眼镜王蛇等为主以眼镜蛇、蝮蛇、眼镜王蛇等为主 兼有神经毒和血液毒的作用。兼有神经毒和血液毒的作用。其中眼镜蛇以神经毒为主，蝮蛇以血液毒其中眼镜蛇以神经毒为主，蝮蛇以血液毒为主。为主。（二）护理评估（二）护理评估1.健康史健康史2.身心状况身心状况（1）临床表现：）临床表现：1）神经毒）神经毒 局部红肿不明显，疼痛轻，出血少，往往只有局部红肿不明显，疼痛轻，出血少，往往只有局部红肿不明显，疼痛轻，出血少，往往只有局部红肿不明显，疼痛轻，出血少，往往只有麻木感，并向肢体近侧蔓延，约麻木感，并向肢体近侧蔓延，约麻木感，并向肢体近侧蔓延，约麻木感，并向肢体近侧蔓延，约0.520.52小时

25、后出小时后出小时后出小时后出现眩晕、视力模糊、眼睑下垂、语言不清、肢现眩晕、视力模糊、眼睑下垂、语言不清、肢现眩晕、视力模糊、眼睑下垂、语言不清、肢现眩晕、视力模糊、眼睑下垂、语言不清、肢体软瘫、吞咽和呼吸困难，血压下降，昏迷等；体软瘫、吞咽和呼吸困难，血压下降，昏迷等；体软瘫、吞咽和呼吸困难，血压下降，昏迷等；体软瘫、吞咽和呼吸困难，血压下降，昏迷等；最后可导致呼吸循环衰竭。最后可导致呼吸循环衰竭。最后可导致呼吸循环衰竭。最后可导致呼吸循环衰竭。2）血液毒：）血液毒：局部损伤严重，伤口剧痛、出血不止，肿胀明显局部损伤严重，伤口剧痛、出血不止，肿胀明显局部损伤严重，伤口剧痛、出血不止，肿胀明显

26、局部损伤严重，伤口剧痛、出血不止，肿胀明显并迅速向近侧扩散，皮肤紫斑或血性水疱，邻近并迅速向近侧扩散，皮肤紫斑或血性水疱，邻近并迅速向近侧扩散，皮肤紫斑或血性水疱，邻近并迅速向近侧扩散，皮肤紫斑或血性水疱，邻近淋巴结也有肿痛。重者寒战高热、心率和心律失淋巴结也有肿痛。重者寒战高热、心率和心律失淋巴结也有肿痛。重者寒战高热、心率和心律失淋巴结也有肿痛。重者寒战高热、心率和心律失常、烦躁不安或谵妄，广泛出血、溶血、黄疸等，常、烦躁不安或谵妄，广泛出血、溶血、黄疸等，常、烦躁不安或谵妄，广泛出血、溶血、黄疸等，常、烦躁不安或谵妄，广泛出血、溶血、黄疸等，最后可导致心、肾、脑等器官的衰竭。最后可导致心

27、、肾、脑等器官的衰竭。最后可导致心、肾、脑等器官的衰竭。最后可导致心、肾、脑等器官的衰竭。3）混合毒：）混合毒：兼有上述两种征象，病人主要死于呼吸麻痹和循兼有上述两种征象，病人主要死于呼吸麻痹和循兼有上述两种征象，病人主要死于呼吸麻痹和循兼有上述两种征象，病人主要死于呼吸麻痹和循环衰竭。环衰竭。环衰竭。环衰竭。（2）心理状态：）心理状态：3.辅助检查辅助检查（三）急救和治疗要点（三）急救和治疗要点1.急救要点急救要点 要尽早自救或互救，挤出毒素，减慢毒要尽早自救或互救，挤出毒素，减慢毒素吸收，防止蛇毒继续吸收，尽快转运素吸收，防止蛇毒继续吸收，尽快转运到就近医院行进一步处理。到就近医院行进一步

28、处理。2.治疗要点治疗要点 清创排毒，减少毒素吸收，破坏伤口内清创排毒，减少毒素吸收，破坏伤口内毒素，尽早使用各种蛇药或抗蛇毒血清，毒素，尽早使用各种蛇药或抗蛇毒血清，防治器官功能衰竭防治器官功能衰竭。（四）护理问题（四）护理问题 护理过程中面临的主要问题：恐惧、护理过程中面临的主要问题：恐惧、皮肤完整性受损、伤口感染等皮肤完整性受损、伤口感染等（五）护理措施（五）护理措施 1.急救护理急救护理 目的是防止蛇毒继续吸收中毒致死目的是防止蛇毒继续吸收中毒致死（1）稳定情绪，伤肢休息）稳定情绪，伤肢休息 （2）绑扎伤肢，减少毒液吸收：）绑扎伤肢，减少毒液吸收：（3）排出伤口内毒液）排出伤口内毒液：

29、2.伤口护理伤口护理（1）清创排毒：）清创排毒：（2）局部降温：）局部降温：（3）破坏伤口内毒素：）破坏伤口内毒素：3.全身治疗的护理全身治疗的护理（1）一般护理：）一般护理：（2）遵医嘱应用解蛇毒药物：）遵医嘱应用解蛇毒药物：1）解蛇毒中成药：）解蛇毒中成药：2）抗蛇毒血清：）抗蛇毒血清：能中和毒素，是毒蛇咬伤的特效解毒药能中和毒素，是毒蛇咬伤的特效解毒药能中和毒素，是毒蛇咬伤的特效解毒药能中和毒素，是毒蛇咬伤的特效解毒药 使用前必须先作皮肤过敏试验使用前必须先作皮肤过敏试验使用前必须先作皮肤过敏试验使用前必须先作皮肤过敏试验（3）其他治疗的护理）其他治疗的护理1）输液和利尿：）输液和利尿：

30、2）抗感染：）抗感染：3）防治并发症：）防治并发症：4.心理护理心理护理（六）健康教育（六）健康教育1.在野外工作时，尽可能穿高筒靴、戴手在野外工作时，尽可能穿高筒靴、戴手套，将裤口、袖口扎紧、衣领扣紧。夜套，将裤口、袖口扎紧、衣领扣紧。夜间走路带好手电筒等照明工具，提高自间走路带好手电筒等照明工具，提高自我防范意识。我防范意识。2.教给自救、互救的知识。教给自救、互救的知识。二、冻伤病人的护理二、冻伤病人的护理 低温引起的机体的损伤，统称为低温引起的机体的损伤，统称为冷伤冷伤。冷伤分非冻结性和冻结性两大类。冷伤分非冻结性和冻结性两大类。非冻结性冷伤非冻结性冷伤是在是在10以下、冰点以上，加以

31、下、冰点以上，加上潮湿条件所致，如冻疮、战壕足、浸渍足上潮湿条件所致，如冻疮、战壕足、浸渍足等。等。冻结性冷伤冻结性冷伤是指冰点以下低温所致，又称是指冰点以下低温所致，又称冻冻伤伤，分全身性和局限性冷伤两种。，分全身性和局限性冷伤两种。（一）概述（一）概述1.非冻结性冷伤非冻结性冷伤 机体局部皮肤暴露于冰点以上低温时，可引机体局部皮肤暴露于冰点以上低温时，可引起血管收缩和血流滞缓。当局部处于常温后，起血管收缩和血流滞缓。当局部处于常温后，血管扩张，充血且有渗出，甚至可发生水疱。血管扩张，充血且有渗出，甚至可发生水疱。表现为耳壳、手、足或鼻尖出现红肿，温暖表现为耳壳、手、足或鼻尖出现红肿，温暖时

32、局部肿痒刺痛，可起水疱；水疱去皮后创时局部肿痒刺痛，可起水疱；水疱去皮后创面发红、有渗液；可并发感染形成糜烂或溃面发红、有渗液；可并发感染形成糜烂或溃疡。疡。2.冻结性冷伤冻结性冷伤 人体接触冰点发下低温时，发生强烈血管收人体接触冰点发下低温时，发生强烈血管收缩反应；冻融后，局部血管扩张、充血、渗缩反应；冻融后，局部血管扩张、充血、渗出及血栓形成组织缺血再灌注造成细胞凋出及血栓形成组织缺血再灌注造成细胞凋亡；组织内冰晶融化后，可发生组织坏死，亡；组织内冰晶融化后，可发生组织坏死，促进炎症介质和细胞因子的释放，引起炎症促进炎症介质和细胞因子的释放，引起炎症反应。反应。全身受低温浸袭时，体温由表及

33、里降低，使全身受低温浸袭时，体温由表及里降低，使心血管、脑及其他器官均受累。如不及时抢心血管、脑及其他器官均受累。如不及时抢救，可能直接致死救，可能直接致死 （二）护理评估（二）护理评估1.健康史健康史 2.身心状况身心状况（1）临床表现）临床表现1）局部冻伤：）局部冻伤：多见于末梢暴露部位，如手、脚、耳廓、多见于末梢暴露部位，如手、脚、耳廓、鼻尖等处。鼻尖等处。冻融前局部麻木刺痛、皮肤苍白发凉等，冻融前局部麻木刺痛、皮肤苍白发凉等，不易区别损伤程度。不易区别损伤程度。冻融复温后按其损伤程度分为四度：冻融复温后按其损伤程度分为四度：度度度度冻冻冻冻伤伤伤伤：损损损损伤伤伤伤皮皮皮皮肤肤肤肤表表

34、表表皮皮皮皮层层层层。表表表表现现现现为为为为轻轻轻轻度度度度肿肿肿肿胀胀胀胀、红斑，局部麻木、痒痛，红斑，局部麻木、痒痛，红斑，局部麻木、痒痛，红斑，局部麻木、痒痛，1 1周后脱屑愈合；周后脱屑愈合；周后脱屑愈合；周后脱屑愈合；度度度度冻冻冻冻伤伤伤伤：皮皮皮皮肤肤肤肤真真真真皮皮皮皮层层层层。局局局局部部部部肿肿肿肿胀胀胀胀明明明明显显显显，出出出出现现现现水水水水疱疱疱疱，感感感感觉觉觉觉迟迟迟迟钝钝钝钝。如如如如无无无无感感感感染染染染，2323周周周周后后后后可可可可痂痂痂痂下下下下愈愈愈愈合，少有瘢痕；合，少有瘢痕；合，少有瘢痕；合，少有瘢痕；度度度度冻冻冻冻伤伤伤伤：损损损损伤伤

35、伤伤皮皮皮皮肤肤肤肤全全全全层层层层及及及及皮皮皮皮下下下下组组组组织织织织。早早早早期期期期出出出出现现现现大大大大水水水水疱疱疱疱或或或或血血血血性性性性水水水水疱疱疱疱，局局局局部部部部皮皮皮皮肤肤肤肤由由由由苍苍苍苍白白白白变变变变为为为为蓝蓝蓝蓝色色色色或或或或黑黑黑黑色色色色而而而而发发发发生生生生坏坏坏坏死死死死，局局局局部部部部感感感感觉觉觉觉丧丧丧丧失失失失。4646周周周周后后后后坏坏坏坏死组织脱落形成肉芽创面，愈合缓慢，留有瘢痕；死组织脱落形成肉芽创面，愈合缓慢，留有瘢痕；死组织脱落形成肉芽创面，愈合缓慢，留有瘢痕；死组织脱落形成肉芽创面，愈合缓慢，留有瘢痕；度度度度冻冻

36、冻冻伤伤伤伤：伤伤伤伤及及及及肌肌肌肌肉肉肉肉、骨骨骨骨骼骼骼骼等等等等组组组组织织织织。创创创创面面面面周周周周围围围围肿肿肿肿胀胀胀胀并并并并可可可可有有有有水水水水疱疱疱疱，甚甚甚甚至至至至局局局局部部部部发发发发生生生生干干干干性性性性坏坏坏坏疽疽疽疽，知知知知觉觉觉觉完完完完全全全全丧丧丧丧失失失失，对对对对复复复复温温温温无无无无反反反反应应应应，感感感感染染染染后后后后则则则则变变变变成成成成湿湿湿湿性性性性坏坏坏坏疽疽疽疽。中中中中毒毒毒毒症症症症状状状状严严严严重重重重，常常常常伴伴伴伴有有有有寒寒寒寒战战战战高高高高热热热热等等等等全全全全身身身身症症症症状状状状。2 2周

37、周周周后后后后坏坏坏坏死死死死组组组组织织织织分分分分界界界界线线线线形形形形成成成成，坏坏坏坏死死死死组组组组织织织织脱脱脱脱落落落落形形形形成成成成肉肉肉肉芽芽芽芽创创创创面面面面，不不不不易易易易自自自自行行行行愈愈愈愈合合合合，常常常常需需需需植植植植皮和截肢，治愈后多有功能障碍或残障。皮和截肢，治愈后多有功能障碍或残障。皮和截肢，治愈后多有功能障碍或残障。皮和截肢，治愈后多有功能障碍或残障。2）全身冻伤：）全身冻伤：始起有寒战、苍白、发绀、疲乏、无力等表始起有寒战、苍白、发绀、疲乏、无力等表始起有寒战、苍白、发绀、疲乏、无力等表始起有寒战、苍白、发绀、疲乏、无力等表现；继而出现肢体僵

38、硬、麻木、幻觉；然后现；继而出现肢体僵硬、麻木、幻觉；然后现；继而出现肢体僵硬、麻木、幻觉；然后现；继而出现肢体僵硬、麻木、幻觉；然后神志模糊甚至昏迷。严重者可心律失常、心神志模糊甚至昏迷。严重者可心律失常、心神志模糊甚至昏迷。严重者可心律失常、心神志模糊甚至昏迷。严重者可心律失常、心跳呼吸骤停。跳呼吸骤停。跳呼吸骤停。跳呼吸骤停。（2）心理状态：）心理状态：3.辅助检查辅助检查（三）急救和治疗要点（三）急救和治疗要点1.急救要点急救要点 抢救生命，快速复温，保护和修复组织抢救生命，快速复温，保护和修复组织器官功能。器官功能。2.治疗要点治疗要点 积极处理创面，抗感染，改善肢体血液积极处理创面

39、，抗感染，改善肢体血液循环，防治器官功能衰竭。循环，防治器官功能衰竭。（四）护理问题（四）护理问题 护理过程面临的主要问题是：焦虑、组织完护理过程面临的主要问题是：焦虑、组织完整性受损、自我形象紊乱、及肢体畸形等。整性受损、自我形象紊乱、及肢体畸形等。（五）护理措施（五）护理措施1.急救护理急救护理（1）使伤员迅速脱离寒冷环境）使伤员迅速脱离寒冷环境（2）快速复温）快速复温（3）在）在2225室内继续保暖室内继续保暖（4）对心跳呼吸骤停要立即施行复苏术）对心跳呼吸骤停要立即施行复苏术2.局部创面处理的护理局部创面处理的护理（1）度冻伤保持创面干燥，数日可愈。度冻伤保持创面干燥，数日可愈。（2）

40、度冻伤复温后水疱无菌抽液，干敷度冻伤复温后水疱无菌抽液，干敷料保暖性包扎，或外涂冻伤膏后暴露。料保暖性包扎，或外涂冻伤膏后暴露。（3）、度冻伤多采用暴露疗法，保持度冻伤多采用暴露疗法，保持创面干燥，一般待坏死组织分界清楚后创面干燥，一般待坏死组织分界清楚后切除并植皮，并发湿性坏疽常需截肢。切除并植皮，并发湿性坏疽常需截肢。3.全身治疗的护理全身治疗的护理（1）遵医嘱及早应用抗生素和破伤风抗毒素）遵医嘱及早应用抗生素和破伤风抗毒素（2）改善躯体血液循环）改善躯体血液循环（3）给予高热量、高蛋白、高维生素饮食）给予高热量、高蛋白、高维生素饮食（4）积极防治休克，防治多系统器官衰竭）积极防治休克，防

41、治多系统器官衰竭4.心理护理心理护理（六）健康教育（六）健康教育1.野外劳动、值勤要注意防寒保暖。野外劳动、值勤要注意防寒保暖。2.在寒冷季节要注意手、足、耳壳等暴露部位在寒冷季节要注意手、足、耳壳等暴露部位的保暖，保持鞋袜干燥。的保暖，保持鞋袜干燥。3.寒冷环境中工作时要做到寒冷环境中工作时要做到“三防三防”，即防寒、，即防寒、防湿、防静（适当运动）。防湿、防静（适当运动）。4.在进入低温工作环境前，可进适量高热量饮在进入低温工作环境前，可进适量高热量饮食，但不宜饮酒，因饮酒可能增加散热。食，但不宜饮酒，因饮酒可能增加散热。5.预计可能遭遇酷寒人员，应事先采取措施，预计可能遭遇酷寒人员，应事

42、先采取措施，如锻炼身体耐寒能力、保暖等。如锻炼身体耐寒能力、保暖等。第第10章章 损伤病人的护理损伤病人的护理一、清创术一、清创术 清创术清创术，也叫扩创术，是处理沾染伤口的一，也叫扩创术，是处理沾染伤口的一种方法，是创伤外科常用的基本技术，是处种方法，是创伤外科常用的基本技术，是处理开放性损伤最重要、最有效的手段理开放性损伤最重要、最有效的手段。（一）清创目的（一）清创目的 是对沾染伤口进行清洗去污、清除血块和是对沾染伤口进行清洗去污、清除血块和异物、切除失活的组织、制止出血、缝合异物、切除失活的组织、制止出血、缝合伤口，使之尽量减少污染，甚至变成清洁伤口，使之尽量减少污染，甚至变成清洁伤口

43、，加速组织修复，争取达到一期愈合。伤口，加速组织修复，争取达到一期愈合。（二）清创时机（二）清创时机 应力争在伤后应力争在伤后68小时内施行小时内施行 头面部伤口局部血运良好，伤后头面部伤口局部血运良好，伤后12小时仍小时仍可按沾染伤口行清创术可按沾染伤口行清创术 对关节附近以及有神经、大血管、内脏等对关节附近以及有神经、大血管、内脏等重要组织器官暴露的伤口，原则上也应清重要组织器官暴露的伤口，原则上也应清创并将伤口缝合创并将伤口缝合 如污染严重，伤后如污染严重，伤后46小时即可变为感染伤小时即可变为感染伤口，已不宜按沾染伤口处理口，已不宜按沾染伤口处理 如伤口已有明显感染，则不作清创，敞开如

44、伤口已有明显感染，则不作清创，敞开引流引流（三）适应证（三）适应证 适用于开放性损伤，除擦伤、浅而小的伤适用于开放性损伤，除擦伤、浅而小的伤口外，均应作清创术口外，均应作清创术。（四）术前准备（四）术前准备 1.充分了解伤情，判断伤口局部有无神经、充分了解伤情，判断伤口局部有无神经、血管、肌腱损伤。血管、肌腱损伤。2.如有颅脑、胸、腹部严重损伤，应先予以如有颅脑、胸、腹部严重损伤，应先予以处理；如有休克，应先抢救，待休克好转处理；如有休克，应先抢救，待休克好转后争取时间再行清创。后争取时间再行清创。3.有活动性大出血者应先行止血。有活动性大出血者应先行止血。4.做好必要的实验室检查和其他检查。

45、做好必要的实验室检查和其他检查。5.如伤口较大，沾染严重，预防性应用抗生如伤口较大，沾染严重，预防性应用抗生素。素。（六）麻醉（六）麻醉 根据伤情、伤口部位、大小及形状，选择根据伤情、伤口部位、大小及形状，选择必要的麻醉。必要的麻醉。如上肢清创可用臂丛神经或腕部神经阻滞如上肢清创可用臂丛神经或腕部神经阻滞麻醉；下肢可用硬膜外麻醉；较小较浅的麻醉；下肢可用硬膜外麻醉；较小较浅的伤口可使用局麻；较大复杂严重的则可选伤口可使用局麻；较大复杂严重的则可选用全麻。用全麻。（六）操作步骤（六）操作步骤1.清洗去污清洗去污 分清洗皮肤和清洗伤口两步分清洗皮肤和清洗伤口两步2.消毒、铺盖无菌手术巾消毒、铺盖无

46、菌手术巾 3.彻底清理伤口，必要时扩大创口彻底清理伤口，必要时扩大创口4.重新消毒铺巾，分层修复伤口重新消毒铺巾，分层修复伤口 5.包扎固定包扎固定 清创、缝合步骤清创、缝合步骤（七）术后护理（七）术后护理1.局部固定、制动，抬高患肢。局部固定、制动，抬高患肢。2.注意伤肢末梢血液循环情况，包扎注意伤肢末梢血液循环情况，包扎松紧是否合适。松紧是否合适。3.伤后伤后24小时内注射破伤风抗毒素，小时内注射破伤风抗毒素，全身及局部应用广谱抗生素。全身及局部应用广谱抗生素。4.指导病人作早期合理的功能锻炼，指导病人作早期合理的功能锻炼，促进功能恢复促进功能恢复（八）注意事项（八）注意事项1.清创术应尽

47、早施行。清创术应尽早施行。2.严格执行无菌操作规程。严格执行无菌操作规程。3.清创时既要彻底切除已失去活力的清创时既要彻底切除已失去活力的组织，又要尽量爱护和保留存活的组织，又要尽量爱护和保留存活的组织。组织。4.除大出血外，不应在缚止血带的情除大出血外，不应在缚止血带的情况下进行清创，并应彻底止血。况下进行清创，并应彻底止血。二、换药二、换药 换药换药也称更换敷料，是指对经过初期治疗的也称更换敷料，是指对经过初期治疗的伤口（包括手术伤口）进行更换无菌敷料的伤口（包括手术伤口）进行更换无菌敷料的方法。方法。（一）目的（一）目的 检查和观察伤口变化，清除伤口分泌物，去检查和观察伤口变化，清除伤口

48、分泌物，去除伤口内异物和坏死组织，保持引流通畅，除伤口内异物和坏死组织，保持引流通畅，控制局部感染，防止并发症，保护并促进新控制局部感染，防止并发症，保护并促进新生肉芽组织和上皮生长，促使伤口尽快愈合。生肉芽组织和上皮生长，促使伤口尽快愈合。（二）换药用品和换药管理（二）换药用品和换药管理1.换药用品换药用品（1）基本用品和设备）基本用品和设备（2）器械类）器械类（3）敷料类）敷料类（4）药品类）药品类 2.换药及换药室的管理换药及换药室的管理（1）保障基本条件）保障基本条件（2）规范制度管理）规范制度管理（3）保持环境清洁）保持环境清洁（4）严格管理物品）严格管理物品（5）认真管理换药台）认

49、真管理换药台（三）适应证（三）适应证1.手术后无菌的伤口，手术后无菌的伤口，23天换药一次。天换药一次。2.感染伤口，分泌物较多，应每天换药感染伤口，分泌物较多，应每天换药12次。次。3.新鲜肉芽创面；隔新鲜肉芽创面；隔12天换药天换药1次。次。4.严重感染或置引流的伤口及粪瘘等，应根据严重感染或置引流的伤口及粪瘘等，应根据其引流量的多少，决定换药的次数。其引流量的多少，决定换药的次数。5.烟卷引流伤口，每日换药烟卷引流伤口，每日换药12次，并在术后次，并在术后1224小时转动烟卷，并适时拔除引流，橡小时转动烟卷，并适时拔除引流，橡皮片引流常在术后皮片引流常在术后48小时内拔除。小时内拔除。6

50、.橡皮管引流橡皮管引流37天更换或拔除。天更换或拔除。（四）准备工作（四）准备工作1.环境准备环境准备2.病人准备病人准备3.换药人员准备换药人员准备4.物品准备物品准备（五）操作方法（五）操作方法1.用手取下外层敷料（勿用镊子），再用镊子取用手取下外层敷料（勿用镊子），再用镊子取下内层敷料。下内层敷料。2.用两把镊子操作，一把镊子接触伤口，另用两把镊子操作，一把镊子接触伤口，另把把接触敷料。接触敷料。3.分泌物较多且创面较深时，用生理盐水冲洗。分泌物较多且创面较深时，用生理盐水冲洗。4.肉芽组织高出皮肤或不健康时，可用剪刀剪去；肉芽组织高出皮肤或不健康时，可用剪刀剪去；较明显水肿时，可用高渗