病历书写基本规范(2010版).ppt

《病历书写基本规范(2010版).ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《病历书写基本规范(2010版).ppt（58页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、病历书写基本规范病历书写基本规范(2010(2010版）版）重庆医科大学附属第一医院重庆医科大学附属第一医院重庆医科大学附属第一医院重庆医科大学附属第一医院病历书写基本规范病历书写基本规范20022002年版回顾年版回顾u2002200220022002年年年年8 8 8 8月月月月16161616日发布日发布日发布日发布u2002200220022002年年年年9 9 9 9月月月月1 1 1 1日起实施日起实施日起实施日起实施u共共共共4 4 4 4章章章章36363636条条条条u明确了病历和病历书写的概念明确了病历和病历书写的概念明确了病历和病历书写的概念明确了病历和病历书写的概念u提

2、出了病历书写的基本要求提出了病历书写的基本要求提出了病历书写的基本要求提出了病历书写的基本要求u明确了病历各部分的基本内容和书写要求明确了病历各部分的基本内容和书写要求明确了病历各部分的基本内容和书写要求明确了病历各部分的基本内容和书写要求病历书写基本规范病历书写基本规范20102010年版年版u卫生部关于印发卫生部关于印发卫生部关于印发卫生部关于印发病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本规范的通知的通知的通知的通知u2010201020102010年年年年1 1 1 1月月月月22222222日发布日发布日发布日发布u2010201020102010年年年年3 3 3

3、3月月月月1 1 1 1日起实施日起实施日起实施日起实施u共共共共5 5 5 5章章章章38383838条条条条u全国三级医院病历质量评比活动全国三级医院病历质量评比活动全国三级医院病历质量评比活动全国三级医院病历质量评比活动u更加规范、细化更加规范、细化更加规范、细化更加规范、细化u对打印病历作出了规定对打印病历作出了规定对打印病历作出了规定对打印病历作出了规定病历书写基本规范病历书写基本规范基本要求基本要求u病历的概念：病历的概念：病历的概念：病历的概念：1 1）医务人员在医疗活动过程中形成的）医务人员在医疗活动过程中形成的2 2）文字、符号、图表、影像、切片）文字、符号、图表、影像、切片

4、3 3）包括门（急）诊病历和住院病历）包括门（急）诊病历和住院病历u病历书写的概念：病历书写的概念：病历书写的概念：病历书写的概念：1 1）医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、）医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料护理等医疗活动获得有关资料2 2）归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为）归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为病历书写基本规范病历书写基本规范基本要求基本要求u病历书写的原则：病历书写的原则：病历书写的原则：病历书写的原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范客观、真实、准确、及时、完整、规范u病历书写墨水的要求：病历书写墨水的要求：病历

5、书写墨水的要求：病历书写墨水的要求：1 1）住院病历：蓝黑墨水、碳素墨水，严禁使用纯蓝墨水；）住院病历：蓝黑墨水、碳素墨水，严禁使用纯蓝墨水；2 2）门（急）诊病历：可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔）门（急）诊病历：可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔3 3）计算机打印的病历应当符合病历保存的要求）计算机打印的病历应当符合病历保存的要求 病历书写基本规范病历书写基本规范基本要求基本要求u病历书写文字要求：病历书写文字要求：病历书写文字要求：病历书写文字要求：使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。的症状、体征

6、、疾病名称等可以使用外文。u病历书写中术语要求：病历书写中术语要求：病历书写中术语要求：病历书写中术语要求：使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。顺，标点正确。u病历修改的要求：病历修改的要求：病历修改的要求：病历修改的要求：出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改日期，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等可辨，并注明修改日期，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。方法掩盖或去除原来的字迹。病历书写基本规范病历书写基本规范基本要

7、求基本要求u病历书写内容、审阅、修改及签名：病历书写内容、审阅、修改及签名：病历书写内容、审阅、修改及签名：病历书写内容、审阅、修改及签名：1 1）病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人员签名。）病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人员签名。2 2）实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经）实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构注册的医务人员审阅、修改和签名，并注明修过在本医疗机构注册的医务人员审阅、修改和签名，并注明修改日期。改日期。3 3）进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任）进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后

8、书写病历本专业工作的实际情况认定后书写病历。病历书写基本规范病历书写基本规范基本要求基本要求u日期和时间的书写要求：日期和时间的书写要求：日期和时间的书写要求：日期和时间的书写要求：1 1）阿拉伯数字书写：）阿拉伯数字书写：0 1 2 3 4 5 6 7 8 9;0 1 2 3 4 5 6 7 8 9;2 2）日期采用公历，时间采用）日期采用公历，时间采用2424小时制；小时制；3 3）月份和日数为一位数时在数字前加）月份和日数为一位数时在数字前加“0 0”补位。补位。如：如：如：如：2010-03-092010-03-092010-03-092010-03-09，14141414：25252

9、525病历书写基本规范病历书写基本规范基本要求基本要求u签署知情同意书的要求：签署知情同意书的要求：签署知情同意书的要求：签署知情同意书的要求：1 1）需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，如手术、有）需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，如手术、有创性诊疗项目、自费药品或器材等；创性诊疗项目、自费药品或器材等；2 2）患者本人；）患者本人；3 3）患者不具备完全民事行为能力时，由法定代理人签名；）患者不具备完全民事行为能力时，由法定代理人签名；4 4）患者因病无法签字时，由患者授权的人员签名；）患者因病无法签字时，由患者授权的人员签名；5 5）医疗机构负责人或授权的负责人签名。）医疗机构负责

10、人或授权的负责人签名。病历书写基本规范病历书写基本规范基本要求基本要求u不具备完全民事行为能力人不具备完全民事行为能力人不具备完全民事行为能力人不具备完全民事行为能力人未满未满1818周岁的未成年人周岁的未成年人不能辨认或不能完全辨认自己行为的精神病人不能辨认或不能完全辨认自己行为的精神病人u未成年人的法定代理人依次为：未成年人的法定代理人依次为：未成年人的法定代理人依次为：未成年人的法定代理人依次为：父母、成年兄或姐、关系密切的其他亲属父母、成年兄或姐、关系密切的其他亲属u精神病人的法定监护人依次为：精神病人的法定监护人依次为：精神病人的法定监护人依次为：精神病人的法定监护人依次为：配偶、父

11、母、成年子女、其他近亲属配偶、父母、成年子女、其他近亲属病历书写基本规范病历书写基本规范基本要求基本要求u关于保护性医疗的处理：关于保护性医疗的处理：关于保护性医疗的处理：关于保护性医疗的处理：因实施保护性医疗措施不易向患者说明情况的，应当将有因实施保护性医疗措施不易向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。者的法定代理人或者关系人签署同意书。入院记录入院记录书

12、写形式及内容书写形式及内容u入院记录的书写形式可分为：入院记录的书写形式可分为：入院记录的书写形式可分为：入院记录的书写形式可分为：1 1）入院记录）入院记录2 2）再次或多次入院记录再次或多次入院记录3 3）2424小时内入出院记录小时内入出院记录4 4）2424小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录入院记录入院记录书写形式及内容书写形式及内容u入院记录的书写内容：入院记录的书写内容：入院记录的书写内容：入院记录的书写内容：示例示例示例示例1 1）一般项目）一般项目 2 2）主诉）主诉 3 3）现病史）现病史 4 4）既往史）既往史5 5）个人史，婚育史、月经史，家族史）个人史，婚育史、月经史

13、，家族史6 6）体格检查）体格检查7 7）专科情况）专科情况 8 8）辅助检查）辅助检查9 9）初步诊断）初步诊断1010）医生签名）医生签名入院记录入院记录书写形式及内容书写形式及内容u再次或多次入院记录书写要点：再次或多次入院记录书写要点：再次或多次入院记录书写要点：再次或多次入院记录书写要点：示例示例示例示例患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写主主 诉：患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间诉：患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间现病史：历次住院诊疗经过的小结和本次入院的现病史现病史：历次住院诊疗经过的小结和本次入院的

14、现病史书写内容：同入院记录书写内容：同入院记录入院记录入院记录书写形式及内容书写形式及内容u24242424小时内入出院记录书写内容：小时内入出院记录书写内容：小时内入出院记录书写内容：小时内入出院记录书写内容：示例示例示例示例1 1）一般项目（入院时间、出院时间）一般项目（入院时间、出院时间）2 2）主诉）主诉 3 3）入院情况）入院情况 4 4）入院诊断）入院诊断 5 5）诊疗经过）诊疗经过6 6）出院情况）出院情况 7 7）出院诊断）出院诊断8 8）出院医嘱）出院医嘱 9 9）医师签名）医师签名入院记录入院记录书写形式及内容书写形式及内容u24242424小时内入院死亡记录书写内容：小时

15、内入院死亡记录书写内容：小时内入院死亡记录书写内容：小时内入院死亡记录书写内容：示例示例示例示例1 1）一般项目（入院时间、死亡时间）一般项目（入院时间、死亡时间）2 2）主诉）主诉 3 3）入院情况）入院情况 4 4）入院诊断）入院诊断 5 5）诊疗经过（抢救经过）诊疗经过（抢救经过）6 6）死亡原因）死亡原因 7 7）死亡诊断）死亡诊断8 8）医师签名）医师签名u一般项目一般项目一般项目一般项目：内容包括：姓名、性别、年龄、婚姻、职业、出生地、民内容包括：姓名、性别、年龄、婚姻、职业、出生地、民族、国籍、单位、现住址、入院时间、记录时间、供史者等信族、国籍、单位、现住址、入院时间、记录时间

16、、供史者等信息息现住址：要求具体、详细现住址：要求具体、详细入院时间与记录时间：注意逻辑性入院时间与记录时间：注意逻辑性入院记录入院记录书写注意事项书写注意事项u主主主主 诉：诉：诉：诉：示例示例示例示例主要症状（或体征）及持续时间主要症状（或体征）及持续时间主诉多于一项时，按发生的先后顺序分别列出主诉多于一项时，按发生的先后顺序分别列出主诉应使用专业术语，简明扼要，不超过主诉应使用专业术语，简明扼要，不超过2020个汉字个汉字要体现出症状要体现出症状+部位部位+时间时间主诉中一般不宜用病名或诊断性名词，但同种疾病反复住院者除外。主诉中一般不宜用病名或诊断性名词，但同种疾病反复住院者除外。如如

17、“高压血高压血3 3年，年，”为错误写法，但为错误写法，但“左乳腺癌，术后第左乳腺癌，术后第3 3次化疗次化疗”则则可以作为主诉可以作为主诉若患者入院前无任何症状或体征出现时，可用检查检验结果作为主诉，若患者入院前无任何症状或体征出现时，可用检查检验结果作为主诉，如如“检查发现胆囊结石检查发现胆囊结石1010天天”。能导出第一诊断能导出第一诊断入院记录入院记录书写注意事项书写注意事项u现病史现病史现病史现病史：起病情况：起病情况：起病情况：起病情况：时间、地点、缓急、发病原因及诱因时间、地点、缓急、发病原因及诱因主要症状特点及其发展变化情况：主要症状特点及其发展变化情况：主要症状特点及其发展变

18、化情况：主要症状特点及其发展变化情况：部位、性质、持续时间、部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素、演变发展情况等描述程度、缓解或加剧因素、演变发展情况等描述伴随症状：伴随症状：伴随症状：伴随症状：记录伴随症状及与主要症状之间的相互联系记录伴随症状及与主要症状之间的相互联系有鉴别诊断意义的阴性症状与体征：有鉴别诊断意义的阴性症状与体征：有鉴别诊断意义的阴性症状与体征：有鉴别诊断意义的阴性症状与体征：重要阴性症状与体征重要阴性症状与体征发病以来诊治经过及结果：发病以来诊治经过及结果：发病以来诊治经过及结果：发病以来诊治经过及结果：详细记录发病至入院前在本院详细记录发病至入院前在本院或其他医疗

19、机构所做的检查及结果，治疗的详细经过及效果。或其他医疗机构所做的检查及结果，治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称，需加对患者提供的药名、诊断和手术名称，需加“”“”。发病以来一般情况：发病以来一般情况：发病以来一般情况：发病以来一般情况：精神状态、睡眠、食欲、大小便、体精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等。重等。入院记录入院记录书写注意事项书写注意事项u既往史：既往史：既往史：既往史：既往一般健康状况：既往一般健康状况：既往一般健康状况：既往一般健康状况：疾病史：疾病史：疾病史：疾病史：心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要器官的疾病史，尤其心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要器官

20、的疾病史，尤其与鉴别诊断相关的疾病史与鉴别诊断相关的疾病史。传染病史：传染病史：传染病史：传染病史：预防接种史：预防接种史：预防接种史：预防接种史：手术外伤史：手术外伤史：手术外伤史：手术外伤史：手术史写明因何疾病，何时在何医院做何手术，手术结手术史写明因何疾病，何时在何医院做何手术，手术结果如何；外伤史应写明受伤时间、原因、部位、程度、诊疗情况及结果果如何；外伤史应写明受伤时间、原因、部位、程度、诊疗情况及结果输血史：输血史：输血史：输血史：（增加项目）（增加项目）食物或药物过敏史：食物或药物过敏史：食物或药物过敏史：食物或药物过敏史：既往史中注意既往史中注意既往史中注意既往史中注意“否认否

21、认否认否认”和和和和“无无无无”的用法的用法的用法的用法入院记录入院记录书写注意事项书写注意事项u个人史：个人史：个人史：个人史：出生、成长及居留的地点和时间（尤其应注意疫源地和地方病流行区）出生、成长及居留的地点和时间（尤其应注意疫源地和地方病流行区）、受教育程度和业余爱好等。、受教育程度和业余爱好等。起居习惯、卫生习惯、饮食规律、烟酒嗜好及摄入时间、每次（天）起居习惯、卫生习惯、饮食规律、烟酒嗜好及摄入时间、每次（天）摄入量，有无其他异嗜物和毒、麻药品吸入史，有无重大精神创伤史等。摄入量，有无其他异嗜物和毒、麻药品吸入史，有无重大精神创伤史等。尤其是与诊断和鉴别诊断有关的内容不能漏掉。尤其

22、是与诊断和鉴别诊断有关的内容不能漏掉。过去及目前职业，劳动保护情况及工作环境等。重点了解患者有无经过去及目前职业，劳动保护情况及工作环境等。重点了解患者有无经常与有物或有害物质接触史，并应注明接触时间和程度等。常与有物或有害物质接触史，并应注明接触时间和程度等。注意如实记录，不能漏掉与诊断和鉴别诊断相关的内容，如诊断酒注意如实记录，不能漏掉与诊断和鉴别诊断相关的内容，如诊断酒精性肝硬化的病人，仅记录精性肝硬化的病人，仅记录“酗酒酗酒”不够，应记录饮酒量及饮酒期限。不够，应记录饮酒量及饮酒期限。入院记录入院记录书写注意事项书写注意事项u婚育史：婚育史：婚育史：婚育史：是否结婚、结婚年龄、是否近亲

23、结婚，配偶健康状况，若是否结婚、结婚年龄、是否近亲结婚，配偶健康状况，若配偶死亡应写明死亡原因和时间。有无子女，子女健康情况等。配偶死亡应写明死亡原因和时间。有无子女，子女健康情况等。妇产科患者应记录初孕年龄、妊娠和分娩次数、流产、早妇产科患者应记录初孕年龄、妊娠和分娩次数、流产、早产、难产、死产、产后出血史，有无产褥热，计划生育措施，产、难产、死产、产后出血史，有无产褥热，计划生育措施，配偶健康情况等内容。配偶健康情况等内容。入院记录入院记录书写注意事项书写注意事项u月经生育史：月经生育史：月经生育史：月经生育史：初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、闭经日初潮年龄、月经周期、行经天数

24、、末次月经日期、闭经日期或绝经年龄，每次经量多少、色泽及性状，有无痛经及白带期或绝经年龄，每次经量多少、色泽及性状，有无痛经及白带情况（量、气味、性状）等。记录格式如下：情况（量、气味、性状）等。记录格式如下：经期天数经期天数初潮年龄初潮年龄绝经年龄或未次月经日期。如：绝经年龄或未次月经日期。如：间隔时间间隔时间 3-4 3-4 3-43-413-4813-48岁岁 或或 13-2008-7-1613-2008-7-16 30-42 30-42 30-4230-42入院记录入院记录书写注意事项书写注意事项u家族史：家族史：家族史：家族史：家族中有无同类病人家族中有无同类病人直系亲属健康情况直系

25、亲属健康情况已故直系亲属死亡原因已故直系亲属死亡原因家族中有无遗传倾向的疾病家族中有无遗传倾向的疾病直系亲属：父母、兄弟、姐妹及子女直系亲属：父母、兄弟、姐妹及子女入院记录入院记录书写注意事项书写注意事项u体格检查：体格检查：体格检查：体格检查：按系统循序进行书写按系统循序进行书写如实填写生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）如实填写生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）与主诉、现病史相关查体项目有重点描述与主诉、现病史相关查体项目有重点描述与鉴别诊断有关的体检项目充分与鉴别诊断有关的体检项目充分内容与主诉、现病史和第一诊断相符内容与主诉、现病史和第一诊断相符避免用疾病名称和症状学名词代替体征的描述避

26、免用疾病名称和症状学名词代替体征的描述u专科情况：专科情况：专科情况：专科情况：按需要书写专科情况，要求全面、正确按需要书写专科情况，要求全面、正确入院记录入院记录书写注意事项书写注意事项u辅助检查：辅助检查：辅助检查：辅助检查：与本次疾病相关的主要检查及结果与本次疾病相关的主要检查及结果写明检查日期写明检查日期非本医疗机构的应写明检查的医院全称非本医疗机构的应写明检查的医院全称避免用避免用“暂缺暂缺”代替辅助检查，若入院前确实未做任何检代替辅助检查，若入院前确实未做任何检查的可说明。查的可说明。入院记录入院记录书写注意事项书写注意事项u初步诊断：初步诊断：初步诊断：初步诊断：诊断合理、全面诊

27、断合理、全面诊断名称规范诊断名称规范初步诊断为多项时，应主次分明，主前次后初步诊断为多项时，应主次分明，主前次后待诊病例：应列出可能性较大的诊断，同时在诊断名称后加上待诊病例：应列出可能性较大的诊断，同时在诊断名称后加上“？”u医生签名：医生签名：医生签名：医生签名：手写签名手写签名字迹清晰、可辨字迹清晰、可辨注意医师资质注意医师资质入院记录入院记录书写注意事项书写注意事项uu1 1）首次病程记录）首次病程记录uu2 2）日常病程记录）日常病程记录uu3 3）上级医师查房记录）上级医师查房记录uu4 4）疑难病例讨论记录）疑难病例讨论记录uu5 5）交（接）班记录）交（接）班记录uu6 6）转

28、科记录）转科记录uu7 7）阶段小结）阶段小结uu8 8）抢救记录）抢救记录uu9 9）有创诊疗操作记录）有创诊疗操作记录uu1010）会诊记录）会诊记录uu1111）术前小结）术前小结uu1212）术前讨论记录）术前讨论记录病程记录病程记录书写内容书写内容uu1313）麻醉术前访视记录）麻醉术前访视记录uu1414）麻醉记录）麻醉记录uu1515）手术记录）手术记录uu1616）手术安全核查记录）手术安全核查记录uu1717）手术清点记录）手术清点记录uu1818）术后首次病程记录）术后首次病程记录uu1919）麻醉术后访视记录）麻醉术后访视记录uu2020）出院记录）出院记录uu2121）

29、死亡记录）死亡记录uu2222）死亡病例讨论记录）死亡病例讨论记录uu2323）病重（危重）患者护理记录）病重（危重）患者护理记录u首次病程记录首次病程记录首次病程记录首次病程记录 示例示例示例示例由经治医师或值班医师在患者入院后由经治医师或值班医师在患者入院后8 8小时内完成小时内完成将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼后，写出病例特点将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼后，写出病例特点拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：紧扣病例特点，写出拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐明诊断依据及鉴别诊断，必要时对对诊断的分析思考过程，阐明诊断依据及鉴别诊断，必要时对治疗

30、中的难点问题进行分析讨论治疗中的难点问题进行分析讨论诊疗计划：针对病情制定具体明确的诊治计划（包括检查诊疗计划：针对病情制定具体明确的诊治计划（包括检查计划和治疗计划），要体现出对患者诊治的整体思路。计划和治疗计划），要体现出对患者诊治的整体思路。病程记录病程记录书写注意事项书写注意事项u日常病程记录日常病程记录日常病程记录日常病程记录基本要求：基本要求：经治医师书写，实习和试用期医务人员也可书写（但应有经治医师书写，实习和试用期医务人员也可书写（但应有经治医师签名）经治医师签名）先标日期、时间，另起一行记录具体内容先标日期、时间，另起一行记录具体内容书写时限及次数：病危随时记录，至少每天书写

31、时限及次数：病危随时记录，至少每天1 1次；病重至少次；病重至少2 2天天1 1次；病情稳定至少次；病情稳定至少3 3天天1 1次次病程记录病程记录书写注意事项书写注意事项u日常病程记录日常病程记录日常病程记录日常病程记录记录内容包括：记录内容包括：记录内容包括：记录内容包括：病情变化情况，包括患者情绪、饮食、睡眠、大小便等基本情况，病情变化情况，包括患者情绪、饮食、睡眠、大小便等基本情况，症状、体征的变化，分析发生原因；有无并发症及可能原因症状、体征的变化，分析发生原因；有无并发症及可能原因三级医师查房记录三级医师查房记录对原有诊断的修正及新诊断的确定，并简要说明诊断依据对原有诊断的修正及新

32、诊断的确定，并简要说明诊断依据各种检查结果的记录，尤其应记录对异常结果临床意义的分析、各种检查结果的记录，尤其应记录对异常结果临床意义的分析、处理意见处理意见所采取的治疗措施及理由，效果及有无不良反应所采取的治疗措施及理由，效果及有无不良反应各种操作的详细记录各种操作的详细记录医患沟通内容的记录医患沟通内容的记录病程记录病程记录书写注意事项书写注意事项u上级医师查房记录上级医师查房记录上级医师查房记录上级医师查房记录 示例示例示例示例首次查房记录：首次查房记录：首次查房记录：首次查房记录：48484848小时内完成小时内完成小时内完成小时内完成重点记录上级医师查房时对病史有无补充、查体有无新的

33、重点记录上级医师查房时对病史有无补充、查体有无新的发现发现上级医师对疾病的拟诊讨论及诊疗计划和具体医嘱上级医师对疾病的拟诊讨论及诊疗计划和具体医嘱避免抄袭首次病程记录内容避免抄袭首次病程记录内容记录时要注明记录时间和上级医师查房时间记录时要注明记录时间和上级医师查房时间除记录查房医师姓名外，还应记录专业技术职务除记录查房医师姓名外，还应记录专业技术职务日常查房记录：日常查房记录：日常查房记录：日常查房记录：间隔时间随病情和诊疗情况确定间隔时间随病情和诊疗情况确定病程记录病程记录书写注意事项书写注意事项u疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录 示例示例示例示例主主主主

34、持持持持 人：人：人：人：科主任或副主任医师以上科主任或副主任医师以上讨论对象：讨论对象：讨论对象：讨论对象：确认困难或疗效不确切的病例确认困难或疗效不确切的病例记录内容：记录内容：记录内容：记录内容：讨论时间讨论时间 地点地点 参加人员姓名及职称参加人员姓名及职称 经治医师汇报病史：经治医师汇报病史：各位医师发言内容：各位医师发言内容：主持人总结意见：主持人总结意见：主持人主持人/记录人签名记录人签名病程记录病程记录书写注意事项书写注意事项u交（接）班记录交（接）班记录交（接）班记录交（接）班记录 示例示例示例示例经治医师发生变更时书写经治医师发生变更时书写交班记录：由交班医师在交班前完成交

35、班记录：由交班医师在交班前完成接班记录：由接班医师在接班后接班记录：由接班医师在接班后2424小时内完成小时内完成交班注意事项交班注意事项交班注意事项交班注意事项接班注意事项接班注意事项接班注意事项接班注意事项病程记录病程记录书写注意事项书写注意事项u转科记录转科记录转科记录转科记录 示例示例示例示例患者住院期间需要转科治疗时书写患者住院期间需要转科治疗时书写经转入科室医师会诊并同意接收经转入科室医师会诊并同意接收转出记录：转出科室医师在转出前书写完成转出记录：转出科室医师在转出前书写完成(紧急情况除外紧急情况除外)转入记录：转人科室医师于转入后转入记录：转人科室医师于转入后2424小时内完成

36、小时内完成转科记录内容：包括入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性转科记录内容：包括入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。转出记录中应特别交代患者当前的病情、治疗、会诊意见及注意转出记录中应特别交代患者当前的病情、治疗、会诊意见及注意事项，事项，转科后尚需继续进行的本科治疗项目转科后尚需继续进行的本科治疗项目等。等。病程记录病程记录书写注意事项书写注意事项u阶段小结阶段小结

37、阶段小结阶段小结 示例示例示例示例住院时间较长，每月作病情及诊疗情况的总结住院时间较长，每月作病情及诊疗情况的总结由经治医师书写由经治医师书写记录内容：入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、记录内容：入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、入院至本阶段小结期间的病情演主诉、入院情况、入院诊断、入院至本阶段小结期间的病情演变和诊疗经过、目前情况、目前诊断、进一步的诊疗方案、医变和诊疗经过、目前情况、目前诊断、进一步的诊疗方案、医师签名等。师签名等。重点：入院至本阶段小结前患者的病情演变、诊疗过程及重点：入院至本阶段小结前患者的病情演变、诊疗过程及结果、目前诊疗措施

38、及今后准备实施的诊疗方案。结果、目前诊疗措施及今后准备实施的诊疗方案。交交(接接)班记录、转科记录可代替阶段小结。班记录、转科记录可代替阶段小结。病程记录病程记录书写注意事项书写注意事项u抢救记录抢救记录抢救记录抢救记录 示例示例示例示例患者病情危重，采取抢救措施时所作的记录患者病情危重，采取抢救措施时所作的记录6 6小时内据实补记，并注明抢救结束时间及记录时间小时内据实补记，并注明抢救结束时间及记录时间记录抢救时间应具体到分钟记录抢救时间应具体到分钟按时间顺序详细记录病情的全过程及采取的具体措施，包按时间顺序详细记录病情的全过程及采取的具体措施，包括药物治疗、气管插管、呼吸机的使用、心肺复苏

39、、除颤器的括药物治疗、气管插管、呼吸机的使用、心肺复苏、除颤器的使用等使用等病程记录病程记录书写注意事项书写注意事项u有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录 示例示例除手术以外的各种有创性诊断、治疗性操作，如各种穿刺除手术以外的各种有创性诊断、治疗性操作，如各种穿刺记录、气管插管记录、输血记录等记录、气管插管记录、输血记录等由操作医师（人员）在操作结束后即刻书写由操作医师（人员）在操作结束后即刻书写书写内容：记录时间、操作名称、开始时间、结束时间、书写内容：记录时间、操作名称、开始时间、结束时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利，有无不操作步骤、结果及患

40、者一般情况，记录过程是否顺利，有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作者签名。良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作者签名。病程记录病程记录书写注意事项书写注意事项u骨髓穿刺记录示例骨髓穿刺记录示例骨髓穿刺记录示例骨髓穿刺记录示例2008-03-032008-03-03，1010：15 15 骨髓穿刺记录骨髓穿刺记录 开始时间：2008-03-03，9:10 结束时间：2008-03-03，9:40 地 点：血液内科检查室 操作步骤：患者取俯卧位，取左髂后上棘为穿刺点。5%碘伏消毒穿刺术野皮肤2次，铺盖无菌洞巾。用2%利多卡因皮内注射形成皮丘，然后垂直进针，逐层麻醉，到骨膜后以穿刺

41、点为中心，多点麻醉其周围的骨膜，拔针后在局部轻轻按摩片刻。待皮下及骨膜浸润麻醉后，将穿刺针套上针蕊，调整固定器离针尖约11.5cm，用左手拇指和食指固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针从穿刺点以垂直方向左右旋转进针，待有落空感后，拔出针蕊，套上干燥的无菌5ml注射器，抽吸骨髓液约0.2ml，涂片送检。抽吸完毕，取下注射器，套入针蕊，然后拔出穿刺针。用消毒纱布压迫穿刺部位，并用碘伏消毒穿刺点，局部覆盖消毒纱布、胶布固定。术毕患者未诉心悸、气促、胸闷、头昏、头痛等，穿刺点无出血,穿刺顺利完成。嘱其术后保持敷料干燥三天。操作者签名：周（职称）病程记录病程记录书写注意事项书写注意事项u会诊记录会诊记录会诊记

42、录会诊记录 示例示例示例示例会诊记录：指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗会诊记录：指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书定的记录。机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书定的记录。内容包括：申请会诊记录和会诊意见记录。内容包括：申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录：应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请申请会诊记录：应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊意见记录：应当有会诊意见、会诊医师所在的科别或会诊意见记录：应当有会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、

43、会诊时间及会诊医师签名等。者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。病程记录病程记录书写注意事项书写注意事项u术前小结术前小结术前小结术前小结 示例示例示例示例患者手术前，由经管医师对患者病情所作的总结。患者手术前，由经管医师对患者病情所作的总结。记录内容：简要病情、术前诊断（对可能影响手术的其他记录内容：简要病情、术前诊断（对可能影响手术的其他疾病诊断也应写出）、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施疾病诊断也应写出）、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、术前准备、术中或术后注意事项，并记录手术者术麻醉方式、术前准备、术中或术后注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。前查看患者相关

44、情况等。择期手术必须有术前小结择期手术必须有术前小结急诊手术可以不写，但术前小结的内容必须在首次病程记急诊手术可以不写，但术前小结的内容必须在首次病程记录中反映出来录中反映出来病程记录病程记录书写注意事项书写注意事项u术前讨论记录术前讨论记录术前讨论记录术前讨论记录 示例示例示例示例卫生部手术分级管理办法：一、二、三、四级卫生部手术分级管理办法：一、二、三、四级要求：要求：二、三、四级手术必须进行术前讨论二、三、四级手术必须进行术前讨论术前讨论：在上级医师主持下，对患者病情较重或手术难术前讨论：在上级医师主持下，对患者病情较重或手术难度较大的病例进行的讨论度较大的病例进行的讨论记录内容：包括术

45、前准备情况、手术指征、手术方案、术记录内容：包括术前准备情况、手术指征、手术方案、术中术后可能出现的意外及防范措施以及出现意外时的应对措施、中术后可能出现的意外及防范措施以及出现意外时的应对措施、参加讨论人员姓名及专业技术职务，每位发言人的具体意见和参加讨论人员姓名及专业技术职务，每位发言人的具体意见和主持人总结意见，讨论日期，记录者签名等主持人总结意见，讨论日期，记录者签名等病程记录病程记录书写注意事项书写注意事项u麻醉相关记录麻醉相关记录麻醉相关记录麻醉相关记录1 1）麻醉术前访视记录：可另页书写，也可在病程记录中）麻醉术前访视记录：可另页书写，也可在病程记录中2 2）麻醉记录：）麻醉记录

46、：另页书写另页书写3 3）麻醉恢复记录：）麻醉恢复记录：4 4）麻醉术后访视记录：）麻醉术后访视记录：可另页书写，也可在病程记录中可另页书写，也可在病程记录中病程记录病程记录书写注意事项书写注意事项u手术安全核查记录手术安全核查记录手术安全核查记录手术安全核查记录由手术医师、麻醉医师、巡回护士共同完成由手术医师、麻醉医师、巡回护士共同完成核查时点：麻醉实施前核查时点：麻醉实施前 手术开始前手术开始前 病人离开手术室前病人离开手术室前核查内容：患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、手术核查内容：患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、手术部位、手术方式、麻醉剂手术风险、术中使用器械及物品的清部位、手术

47、方式、麻醉剂手术风险、术中使用器械及物品的清点等内容进行核对，输血病人还应对血型、用血量进行核对点等内容进行核对，输血病人还应对血型、用血量进行核对详见详见详见详见手术安全核查表手术安全核查表手术安全核查表手术安全核查表病程记录病程记录书写注意事项书写注意事项u手术清点记录（手术护理记录单）手术清点记录（手术护理记录单）手术清点记录（手术护理记录单）手术清点记录（手术护理记录单）巡回护士对患者术中使用的血液、器械、敷料等的记录巡回护士对患者术中使用的血液、器械、敷料等的记录另页书写另页书写记录内容：患者姓名、住院号、手术日期、手术名称、术记录内容：患者姓名、住院号、手术日期、手术名称、术中所用

48、的器械、敷料数量的清点核对、巡回护士和器械护士签中所用的器械、敷料数量的清点核对、巡回护士和器械护士签名。名。手术清点记录单手术清点记录单手术清点记录单手术清点记录单病程记录病程记录书写注意事项书写注意事项u术后首次病程记录术后首次病程记录术后首次病程记录术后首次病程记录 示例示例示例示例由参加手术的医师书写，术后即时完成由参加手术的医师书写，术后即时完成记录内容：手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、记录内容：手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的内容：手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的内容：血压、脉搏、呼吸、切口等情况，

49、引流管内容物及颜色、引流血压、脉搏、呼吸、切口等情况，引流管内容物及颜色、引流量、及可能出现的并发症的症状和体征，特殊情况应注明。量、及可能出现的并发症的症状和体征，特殊情况应注明。若术后首次病程录与手术记录不属同一人所写，应避免在若术后首次病程录与手术记录不属同一人所写，应避免在某此方面或数值上估计不一致的情况出现。某此方面或数值上估计不一致的情况出现。术后连续术后连续3 3天病程记录，且必须有主刀医师术后查看病人的天病程记录，且必须有主刀医师术后查看病人的记录。记录。病程记录病程记录书写注意事项书写注意事项u手术记录手术记录手术记录手术记录 示例示例示例示例由主刀医师书写，术后由主刀医师书

50、写，术后2424小时内完成。特殊情况下可由第小时内完成。特殊情况下可由第一助手书写，但必须主刀医师亲笔签名。应当另页书写。一助手书写，但必须主刀医师亲笔签名。应当另页书写。记录内容：一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、记录内容：一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中输手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中输血成份及数量、术中出现的情况及处理、手术结果（包括手术血成份及数量、术中出现的情况及处理、手术结果（包括手术中标本是否送病检及标本件数）等。中标本是否送病检及标本件数）等。手术经过书写内容手术经过书写内容手术经过书写内容