皮肤、粘膜、淋巴结的评估.ppt

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1、第三节第三节 皮肤和淋巴结评估皮肤和淋巴结评估1.1.颜色颜色 2.2.温度温度3.3.湿度湿度4.4.弹性弹性5.5.皮疹皮疹6.6.皮肤粘膜出血皮肤粘膜出血7.7.肝掌、蜘蛛痣肝掌、蜘蛛痣8.8.水肿水肿9.9.压疮压疮10.10.毛发毛发第三节皮肤黏膜及浅表淋巴结评估第三节皮肤黏膜及浅表淋巴结评估【方法】【方法】以视诊为主，根据需要配合触诊。以视诊为主，根据需要配合触诊。在自然光线下进行，包括皮肤、口在自然光线下进行，包括皮肤、口腔黏膜。腔黏膜。皮肤及黏膜评估皮肤及黏膜评估颜色颜色湿度：湿度：多汗、少汗或无汗、冷汗、盗汗。弹性：弹性：正常、减弱、增加。皮疹：皮疹：斑疹、玫瑰疹、丘疹、斑丘

2、疹、荨麻疹。皮下出血：皮下出血：瘀点、紫癜、瘀斑、血肿。蜘蛛痣与肝掌：蜘蛛痣与肝掌：急慢性肝炎、肝硬化。水肿：水肿：轻度、中度、重度。皮下结节：皮下结节：风湿小结、欧氏小结。毛发：毛发：毛发脱落、毛发增多。（一）颜色（一）颜色皮肤的颜色种族、毛细血管的分布、血液的充盈度、皮肤的颜色种族、毛细血管的分布、血液的充盈度、色素量的多少、皮下脂肪的厚薄有关。色素量的多少、皮下脂肪的厚薄有关。正常皮肤红润有光泽。正常皮肤红润有光泽。中国人正常皮肤颜色微黄透红。中国人正常皮肤颜色微黄透红。异常皮肤颜色：异常皮肤颜色：v 1 1）苍白）苍白 2 2）发红）发红 v 3 3）发绀）发绀 4 4）黄疸）黄疸 v

3、 5 5）色素沉着）色素沉着 6 6）色素脱失）色素脱失 （一）颜色（一）颜色1 1、苍白：、苍白：以观察甲床、掌纹、结膜、口腔黏膜及舌黏膜为宜以观察甲床、掌纹、结膜、口腔黏膜及舌黏膜为宜 血血红红蛋蛋白白减减少少、皮皮肤肤血血管管收收缩缩，末末梢梢毛细血管痉挛或充盈不足所致毛细血管痉挛或充盈不足所致（贫血、寒冷、惊恐、休克）（贫血、寒冷、惊恐、休克）2 2、发发红红：与与毛毛细细血血管管扩扩张张、血血流流加加速速及及红红细细胞胞量量增高有关。增高有关。生理生理饮酒、运动、日晒等；饮酒、运动、日晒等；病理病理发热性疾病，阿托品中毒、发热性疾病，阿托品中毒、COCO中毒。中毒。（一）颜色（一）颜

4、色3 3、发绀：、发绀：皮肤黏膜呈青紫色。皮肤黏膜呈青紫色。由于还原血红蛋白增由于还原血红蛋白增多多50g/L50g/L或含有异常血红蛋白衍生物。或含有异常血红蛋白衍生物。常出现于口唇、鼻尖、耳廓、面颊及肢端等部位。常出现于口唇、鼻尖、耳廓、面颊及肢端等部位。见于见于心脏病、心脏病、COPDCOPD、化学药物中毒、化学药物中毒发绀伴有杵状指发绀伴有杵状指（一）颜色（一）颜色4 4、黄疸黄疸：血中血清总胆红素增高（血中血清总胆红素增高（TB34.2umol/L)TB34.2umol/L)皮肤黏膜呈黄色、柠檬色、橘黄色、黄绿色或暗黄色等。皮肤黏膜呈黄色、柠檬色、橘黄色、黄绿色或暗黄色等。见于溶血、

5、肝胆疾患等。见于溶血、肝胆疾患等。（一）颜色（一）颜色长期服用长期服用阿的平、呋喃类药物阿的平、呋喃类药物也可使皮肤黄染、严重者甚至也可使皮肤黄染、严重者甚至巩膜黄染，以角膜缘周围最明显。巩膜黄染，以角膜缘周围最明显。胡罗卜胡罗卜素素在在血中含量增多，超过血中含量增多，超过250mg/100ml250mg/100ml，也可，也可使皮肤黄染，但仅限于使皮肤黄染，但仅限于手掌、足底手掌、足底皮肤，一般不致使皮肤，一般不致使巩膜黄染。巩膜黄染。常见皮肤黏膜黄染的评估要点常见皮肤黏膜黄染的评估要点 5 5、色素沉着、色素沉着：由于表皮基底层的黑色素增多所由于表皮基底层的黑色素增多所致部分或全身皮肤色泽

6、加深，称为色素沉着。致部分或全身皮肤色泽加深，称为色素沉着。身体外露部分、乳头、腋窝、外生殖器、关节、身体外露部分、乳头、腋窝、外生殖器、关节、肛门等处色素明显加深。肛门等处色素明显加深。全身性色素沉着见于慢性肾上腺皮质功能减退症、全身性色素沉着见于慢性肾上腺皮质功能减退症、肝硬化。肝硬化。皮肤 粘膜湿度温度弹性水肿皮疹出血蜘蛛痣（一）颜色（一）颜色6 6、色素脱失：、色素脱失：皮肤失去原有色素称色素脱失。皮肤失去原有色素称色素脱失。是由于酪氨酸酶缺乏以致体内酪氨酸不能转化为多是由于酪氨酸酶缺乏以致体内酪氨酸不能转化为多巴并形成黑色素所致。巴并形成黑色素所致。常见于白化症、白斑、白癜风。常见于

7、白化症、白斑、白癜风。皮肤 粘膜湿度温度弹性水肿皮疹出血蜘蛛痣（一）颜色（一）颜色皮肤白癜皮肤白癜白癜白癜白白 斑斑(二二)湿度：湿度：与汗液分泌有关。与汗液分泌有关。同时也受环境影响。同时也受环境影响。出汗多者皮肤较湿润，出汗少者较干燥。出汗多者皮肤较湿润，出汗少者较干燥。在气温高、湿度大的环境中出汗增多是生理性的调节。在气温高、湿度大的环境中出汗增多是生理性的调节。颜色水肿皮疹出血蜘蛛痣（二）湿度（二）湿度湿度湿度多汗多汗少汗或无汗少汗或无汗盗汗盗汗冷汗冷汗自汗自汗常常见见病病风湿病、甲状腺功能亢进风湿病、甲状腺功能亢进结核病结核病休克或虚脱休克或虚脱交感神经兴奋性增高交感神经兴奋性增高维

8、生素维生素A A缺乏、硬皮病缺乏、硬皮病温度温度：以手背皮肤触膜病人皮肤评估皮肤温度。以手背皮肤触膜病人皮肤评估皮肤温度。正常人皮肤温暖正常人皮肤温暖全身皮肤发热全身皮肤发热局部皮肤发热局部皮肤发热全身皮肤发冷全身皮肤发冷肢端发冷肢端发冷皮肤 粘膜颜色水肿皮疹出血蜘蛛痣（三）温度（三）温度甲亢、体温升高甲亢、体温升高疖、痈等局部炎症疖、痈等局部炎症虚脱、休克、甲减虚脱、休克、甲减雷诺病雷诺病(四四)弹弹性性：与与年年龄龄、营营养养状状态态、皮皮下下脂脂肪肪及及组组织织间间液有关。液有关。出汗多者皮肤较湿润，出汗少者较干燥。出汗多者皮肤较湿润，出汗少者较干燥。在在气气温温高高、湿湿度度大大的的环

9、环境境中中出出汗汗增增多多是是生生理理性性的的调调节。节。评估部位：手背评估部位：手背/上臂内侧部位皮肤。上臂内侧部位皮肤。皮肤 粘膜颜色水肿皮疹出血蜘蛛痣（四）弹性（四）弹性颜色湿度温度弹性水肿出血蜘蛛痣（五）皮疹（五）皮疹（skin eruptionskin eruption）评估方法：评估方法：仔细观察和记录其出现和消失的仔细观察和记录其出现和消失的事件、发展顺序、分布位置、颜色、形态大小，事件、发展顺序、分布位置、颜色、形态大小，压之是否褪色，平坦或隆起，有无瘙痒、脱屑等。压之是否褪色，平坦或隆起，有无瘙痒、脱屑等。皮疹多为全身性疾病的征象之一，皮疹种类很多，皮疹多为全身性疾病的征象之

10、一，皮疹种类很多，如斑疹、玫瑰疹、丘疹、斑丘疹和荨麻疹等。如斑疹、玫瑰疹、丘疹、斑丘疹和荨麻疹等。斑疹斑疹局部皮肤发红，形态大小不一，局部皮肤发红，形态大小不一，不隆起不隆起皮面也无凹陷。皮面也无凹陷。见于见于斑疹伤寒、风湿性多形性红斑或麻疹。斑疹伤寒、风湿性多形性红斑或麻疹。系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮蝶形红斑蝶形红斑颜色湿度温度弹性水肿出血蜘蛛痣（五）皮疹（五）皮疹（skin eruptionskin eruption）丘疹丘疹 局部皮肤发红，且局部皮肤发红，且隆起隆起于皮面。于皮面。可见于可见于药物疹、麻疹、猩红热、湿疹等。药物疹、麻疹、猩红热、湿疹等。斑丘疹斑丘疹在隆起的丘疹周围有皮肤

11、发在隆起的丘疹周围有皮肤发红的底盘。红的底盘。可见于可见于风疹、猩红热、药物疹、斑疹风疹、猩红热、药物疹、斑疹 伤寒等。伤寒等。玫瑰疹玫瑰疹 是一种鲜红色的圆是一种鲜红色的圆 形斑疹，直径形斑疹，直径2 2 3mm3mm，压之退色压之退色，多，多发生在胸腹部皮肤，发生在胸腹部皮肤，分批出现，持分批出现，持 3 35 5天消退，是天消退，是伤寒或副伤寒或副伤寒的特征性皮疹伤寒的特征性皮疹。荨麻疹荨麻疹,又称风疹块又称风疹块皮肤暂时性的水肿皮肤暂时性的水肿隆起隆起，形状大小不等，发生快，消退，形状大小不等，发生快，消退亦快，有亦快，有奇痒。奇痒。见于各种见于各种异性蛋白性食物或药物过敏异性蛋白性食

12、物或药物过敏所引起。所引起。各种类型的皮疹各种类型的皮疹二期梅毒玫瑰疹丘疹荨麻疹（记忆）（记忆）1.1.瘀点瘀点 d d2mm2mm2.2.紫癜紫癜 d d3-5mm3-5mm3.3.瘀斑瘀斑 d d5mm5mm4.4.血肿血肿 片状出血伴隆起片状出血伴隆起出血伴皮肤隆起压之不褪色（六）皮下出血（六）皮下出血出血伴皮肤隆起皮下出血点、充血性皮疹、小红痣的鉴别：皮下出血点、充血性皮疹、小红痣的鉴别：皮下出血点：皮下出血点：压之不退色压之不退色充血性皮疹：充血性皮疹：不高于皮面，加压退色或消失不高于皮面，加压退色或消失小红痣：小红痣：表面光亮，高出皮面，压之不退色表面光亮，高出皮面，压之不退色（六

13、）皮下出血（六）皮下出血皮肤小动脉末端分支性扩张而形成血管痣，形似蜘蛛而得名。皮肤小动脉末端分支性扩张而形成血管痣，形似蜘蛛而得名。分布于分布于上腔静脉分布区域：面、颈、手背、上臂前胸。上腔静脉分布区域：面、颈、手背、上臂前胸。与雌激素增高有关，与雌激素增高有关，见于慢性肝炎、肝硬化。见于慢性肝炎、肝硬化。蜘蛛痣颜色湿度温度弹性皮诊压疮出血蜘蛛痣（七）蜘蛛痣与肝掌（七）蜘蛛痣与肝掌肝掌手掌的大、小鱼际处呈深紫手掌的大、小鱼际处呈深紫红色，加压后褪色。红色，加压后褪色。见于慢性肝病患者。见于慢性肝病患者。组织间隙液体过多积聚。组织间隙液体过多积聚。评估部位：眼睑、眶下软组织，胫骨前及踝部皮下组织

14、。评估部位：眼睑、眶下软组织，胫骨前及踝部皮下组织。指压局部组织后出现凹陷为凹陷性水肿；指压局部组织后出现凹陷为凹陷性水肿；无凹陷，为非凹陷性水肿。无凹陷，为非凹陷性水肿。皮肤 粘膜颜色湿度温度弹性皮疹出血蜘蛛痣（八）水肿（八）水肿凹陷性水肿凹陷性水肿 凹陷性水肿：心、肝、肾、营养不良性水肿。凹陷性水肿：心、肝、肾、营养不良性水肿。粘液性水肿：甲状腺功能减退症。粘液性水肿：甲状腺功能减退症。象皮肿：丝虫病象皮肿：丝虫病皮肤 粘膜颜色湿度温度弹性皮疹出血蜘蛛痣象皮肿（八）水肿（八）水肿（记忆）水肿按程度分为：轻度、中度、重度（记忆）水肿按程度分为：轻度、中度、重度病因于发生机制：病因于发生机制：

15、钠和水潴留钠和水潴留毛细血管滤过压增多毛细血管滤过压增多毛细血管渗透性增高毛细血管渗透性增高血浆胶体渗透压降低血浆胶体渗透压降低淋巴回流受阻淋巴回流受阻分类：隐性分类：隐性 显性显性（八）水肿（八）水肿心源性水肿和肾源性水肿鉴别心源性水肿和肾源性水肿鉴别又称压力性溃疡，为局部组织长期受压，发生持续又称压力性溃疡，为局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良所致的继发性皮肤损害。缺血、缺氧、营养不良所致的继发性皮肤损害。最容易发生在最容易发生在枕部、耳廓、肩胛部、肘部、髋部、枕部、耳廓、肩胛部、肘部、髋部、骶尾部、膝关节内外侧、内外踝、足跟等身体易受骶尾部、膝关节内外侧、内外踝、足跟等身体易

16、受压的骨突部位。压的骨突部位。（九）压疮（九）压疮（pressure sore）瘢痕瘢痕某些特定部位的手术瘢痕，常提示病人的手术史某些特定部位的手术瘢痕，常提示病人的手术史腹部常见手术切口瘢痕腹部常见手术切口瘢痕A A：中线切口；：中线切口；B B：右肋缘下切口；：右肋缘下切口；C C：正中旁切口；：正中旁切口；D D：阑尾切除术瘢痕；：阑尾切除术瘢痕；E E：耻骨弓上切口；：耻骨弓上切口；F F：疝修复切口：疝修复切口毛发的颜色、曲直与种族有关毛发的颜色、曲直与种族有关其分布、多少和颜色可因性别与年龄的不同而不同，其分布、多少和颜色可因性别与年龄的不同而不同，亦受遗传、营养和精神状态的影响亦

17、受遗传、营养和精神状态的影响（十）毛发（十）毛发头颈部淋巴结分布头颈部淋巴结分布A A：耳前淋巴结；：耳前淋巴结；B B：耳后淋巴结；：耳后淋巴结；C C：枕淋巴结；：枕淋巴结；D D：颌下淋巴结；：颌下淋巴结；E E：颏下淋巴结；：颏下淋巴结；F F：颈前淋巴结；：颈前淋巴结；G G：颈后淋巴结；：颈后淋巴结；H H：锁骨上淋巴结：锁骨上淋巴结二、浅表淋巴结评估二、浅表淋巴结评估腋窝淋巴结分布腋窝淋巴结分布A A：中央淋巴结群；：中央淋巴结群；B B：外侧淋巴结群；：外侧淋巴结群；C C：胸肌淋巴结群；：胸肌淋巴结群；D D：尖淋巴结群；：尖淋巴结群；E E：肩胛下淋巴结群：肩胛下淋巴结群正

18、正常常：d=0.2-0.5cmd=0.2-0.5cm，质质软软，表表面面光滑，无粘连，不易触及，无压痛。光滑，无粘连，不易触及，无压痛。检查方法：检查方法：由浅入深滑动触诊法。由浅入深滑动触诊法。检查内容：检查内容：部位、大小、数目、硬部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连、局部度、压痛、活动度、有无粘连、局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管等。皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管等。全身淋巴结分布全身淋巴结分布尽量使局部皮肤放松尽量使局部皮肤放松检查顺序检查顺序耳前耳前耳后耳后乳突乳突枕后枕后颈后三角颈后三角颈前三角颈前三角颌下颌下颏下颏下锁骨上窝锁骨上窝腋窝腋窝【顶部顶部后壁后壁内侧内侧前侧前侧外侧外

19、侧】滑车上滑车上腹股沟腹股沟腘窝腘窝 腋窝淋巴结触诊方法腋窝淋巴结触诊方法锁骨上窝淋巴结触诊方法锁骨上窝淋巴结触诊方法腋窝淋巴结触诊方法腋窝淋巴结触诊方法腹股沟淋巴结触诊方法腹股沟淋巴结触诊方法滑车上淋巴结触诊方法滑车上淋巴结触诊方法分分 类类（1）局限性）局限性 非特异性淋巴结炎：引流区域内的急慢性炎症。非特异性淋巴结炎：引流区域内的急慢性炎症。淋巴结结核：多发于颈部淋巴结结核：多发于颈部 恶性肿瘤淋巴结转移：肺癌；胃癌、食管癌恶性肿瘤淋巴结转移：肺癌；胃癌、食管癌（Virchow淋巴结）淋巴结）（2）全身性）全身性 遍及全身，大小不等，无粘连。遍及全身，大小不等，无粘连。见于白血病、淋巴瘤

20、、病毒性感染等。见于白血病、淋巴瘤、病毒性感染等。一般质地柔软，表面光滑，有触痛，与相邻组织无粘连。多发性，大小不等，质地稍硬，可互相粘连。局限性淋巴结肿大的临床意义局限性淋巴结肿大的临床意义病理性淋巴结病理性淋巴结浅表淋巴结浅表淋巴结检查顺序及方法检查顺序及方法1.1.皮肤完整性受损与长期卧床有关皮肤完整性受损与长期卧床有关2.2.有皮肤完整性受损的危险与心力衰竭导致的下肢水有皮肤完整性受损的危险与心力衰竭导致的下肢水肿有关肿有关3.3.体温过高与肺内感染有关体温过高与肺内感染有关4.4.体温过低与使用麻醉剂有关体温过低与使用麻醉剂有关相关护理诊断相关护理诊断/问题问题测试题测试题1 1皮疹

21、和出血点的区别在于皮疹和出血点的区别在于 A A颜色不同颜色不同 B B是否高出皮面是否高出皮面 C C有无局部压痛有无局部压痛 D D多发或孤立存在多发或孤立存在 E E压之是否褪色压之是否褪色2 2皮肤出血点的特征是皮肤出血点的特征是 A A稍高出皮面稍高出皮面 B B直径直径3 35mm C5mm C压之不褪色压之不褪色 D D表面光亮表面光亮 E E周围有辐射小血管网周围有辐射小血管网3 3发绀是由于发绀是由于 A A毛细血管扩张充血毛细血管扩张充血 B B红细胞量增多红细胞量增多 C C红细胞量减少红细胞量减少 D D血液中还原血红蛋白增多血液中还原血红蛋白增多 E E毛细血管血流加速毛细血管血流加速4 4肺癌的淋巴转移常为肺癌的淋巴转移常为 A A左锁骨上窝淋巴结群左锁骨上窝淋巴结群 B B左颈部淋巴结群左颈部淋巴结群 C C右颈部淋巴结群右颈部淋巴结群 D D右锁骨上窝淋巴结群右锁骨上窝淋巴结群 E E颏下淋巴结群颏下淋巴结群5 5观察发绀的常用部位包括（多项选择）观察发绀的常用部位包括（多项选择）A A口唇口唇 B B面颊面颊 C C肢端肢端 D D巩膜巩膜 E E耳廓耳廓 答案：答案：1.E 2.C 3.D 4.D 5.ABCE1.E 2.C 3.D 4.D 5.ABCE