完美版课件基本医疗保险费用结算办法模板.ppt

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1、培训内容v总则v住院基本医疗结算办法l 月度结算l 年度清算v注意事项 总 则住院和家庭病床基本医疗结算办法住院和家庭病床基本医疗结算办法 总额控制、定额管理、月度结算、年度清算总额控制、定额管理、月度结算、年度清算门诊特定病种、公务员和离休结算办法门诊特定病种、公务员和离休结算办法 按实际发生的基金支付金额结算按实际发生的基金支付金额结算大病保险结算办法大病保险结算办法 按实际发生的大病保险基金支付金额结算按实际发生的大病保险基金支付金额结算 住院基本医疗结算办法流程图年度总额和平均定额标准确定签订医疗服务协议确定月使用计划月度结算年度清算 住院基本医疗结算办法v年度总额和平均定额标准的确定

2、 由分配小组根据上三年度定点医疗机构的住院人次、人次均住院医疗费用情况，结合住院率、上年度考核等各种因素确定的浮动比例，确定新年度的年度总额和平均定额标准。住院基本医疗结算办法v医疗服务协议的签订 由市社保局委托各区社保局与各定点医疗机构签订 住院基本医疗结算办法v月使用计划确定 各区局审核备案各医院根据自身情况及年度总额分解到月份此工作在签订服务协议后10个工作日内完成 住院基本医疗结算办法v月使用计划年中可调整的情况 u 发生重大政策调整、影响范围较大的突发事件、市场价格大幅变动等；u 定点医疗机构因内部大修关闭部分医疗服务等；u定点医疗机构被暂停或终止服务协议；u定点医疗机构扩建或新增科

3、室等；u其他需调整年度总额的特殊情况。住院基本医疗结算办法v月使用计划年中调整流程 只能调整每年的1-6月的月使用计划总额，调整的总量原则上不超过剩余的年度总额，报医院所在区社保局审核备案；调整的总额如需超过剩余的年度总额的，经医院所在区社保局初审后，报市社保局复审后，报市人社局审定。一个社保年度内调整限一次。住院医疗费用月度结算v医院每月10日前需提交的报表 佛山市基本医疗保险住院费用月结统计明细表（职工医保/居民医保）佛山市基本医疗保险替医院结算费用统计表（职工医保/居民医保）月度结算计算规则1、当月剩余的可使用总额月使用计划总额零报人次的医保基金支付金额。2、*当月现场结算人次的医保基金

4、支付金额当月剩余的可使用总额，月度支付金额当月现场结算人次的医保基金支付金额；*当月现场结算人次的医保基金支付金额 当月剩余的可使用总额，月度支付金额 当月剩余的可使用总额。3、预留月度支付金额的5%作为质量保证金。月度结算举例（一）某医院2013年7月的月使用计划总额为100万元，零报人次的医保基金支付金额为10万元，现场结算人次的医保基金支付金额为85万元。I.当月剩余的可使用总额月使用计划总额100万元零报人次的医保基金支付金额10万元90万元。II.当月现场结算人次的医保基金支付金额85万元当月剩余的可使用总额90万元，月度支付金额当月现场结算人次的医保基金支付金额85万元。III.预

5、留质量保证金85万元5%4.25万元。IV.月度实际支付金额85万元4.25万元80.75万元。月度结算举例（二）某医院2013年7月的月使用计划总额为200万元，零报人次的医保基金支付金额为20万元，现场结算人次的医保基金支付金额为190万元。I.当月剩余的可使用总额月使用计划总额200万元零报人次的医保基金支付金额20万元180万元。II.当月现场结算人次的医保基金支付金额190万元当月剩余的可使用总额180万元，月度支付金额当月剩余的可使用总额180万元。III.预留质量保证金180万元5%9万元。IV.月度实际支付金额180万元9万元171万元。年度清算概念及公式1.年度总额基准年度总

6、额超过平均定额标准4倍以上的部分费用。2.发生人次零报人次现场结算人次。年度实际支付人次发生人次医保基金零支付人次拒付人次。年度定额总计年度实际支付人次平均定额标准。年度清算概念及公式3.医保基金报销金额：指参保人住院发生的医疗费用，按规定已享受的医保报销金额。其总计（以下简称报销金额总计）发生人次的医保基金报销金额拒付人次的医保基金报销金额超过平均定额标准4倍以上的部分费用。4.年度应支付额：年度定额总计和年度总额基准两者的较小值为年度应支付额。5.年度清算差额量年度应支付额min(年度总额基准,报销金额总计)，年度清算差额量以绝对值不大于年度应支付额的15%作为封顶线。年度清算差额量的支付

7、规则v年度清算差额量为正数时：l年度参保人的总体不纳入医保政策范围费用占医疗总费用的比例低于协议规定标准的80%；年度综合考核得分90分以上年度清算差额量100%支付；l年度参保人的总体不纳入医保政策范围费用占医疗总费用的比例不超过协议规定的标准；年度综合考核得分85分以上 年度清算差额量80%支付；l不符合以上条件及年度内受责令限期整改或受其他处罚的年度清算差额量不予支付；年度清算差额量的支付规则v年度清算差额量为负数时：l年度参保人的总体不纳入医保政策范围费用占医疗总费用的比例低于协议规定标准的80%；年度综合考核得分90分以上年度清算差额量80%支付；l年度参保人的总体不纳入医保政策范围

8、费用占医疗总费用的比例不超过协议规定的标准；年度综合考核得分85分以上 年度清算差额量60%支付；l不符合以上条件及年度内受责令限期整改或受其他处罚的年度清算差额量不予支付；年度清算结余留用v 留用原则l报销金额总计年度定额总计 年度总额基准l报销金额总计年度总额基准 年度定额总计v封顶线：年度应支付额的15%v留用标准 年度清算差额量为正数时的支付标准 住院医疗费用年度清算超支分担v 分担原则l报销金额总计超年度总额基准年度定额总计或 报销金额总计年度定额总计超年度总额基准时，报销金额总计超年度总额基准的差额部分，医保基金分担比例最高不超过30%；l年度定额总计报销金额总计超年度总额基准时，

9、报销金额总计超年度总额基准的差额部分，医保基金分担比例可增加至最高不超过40%。v 封顶线：年度总额的15%。v 标准：年度考核评分90分及以上的，按最高分担比例分担；年度考核90分以下的，每降一分减少分担两个百分点。住院医疗费用年度清算v清算规则一：年度清算差额量为正数，即结余留用情况一 封顶线B15%年度清算差额量B-C 住院医疗费用年度清算（规则一结余留用）某医院年度总额550万元；年度定额总计B：400万元；发生人次的医保基金报销金额（现场结算和零星报销）：350万元；零报人次的医保基金报销金额D:30万元；超平均定额标准4倍以上的金额E:50万元。1.年度总额基准A年度总额550万元

10、超平均定额标准4倍以上的金额50万500万元；2.年度定额总计B=400万元；3.报销金额总计C发生人次的医保基金报销金额（现场结算和零星报销）350万元超平均定额标准4倍以上的金额50万300万元；住院医疗费用年度清算（规则一结余留用一）4.年度应支付额 年度定额总计B400万元5.年度清算差额量（B-C）（400-300）100万元（正数）其封顶线B15%60万元 因年度清算差额量100万元封顶线60万元，故年度清算差额量60万元（此笔费用为结余留用的费用）住院医疗费用年度清算（规则一结余留用一）6.年度清算差额支付额：年度清算差额量为正数时的规则计算。7.年度实际支付金额 报销金额总计年

11、度清算差额支付额零星报销人次的医保基金报销金额超平均定额标准4倍以上的金额300万元60万元100%30万元50万元380万元 结论：医院盈利60万元，占医院现场结算医保基金支付金额的18.75%住院医疗费用年度清算v清算规则一：年度清算差额量为正数，即结余留用情况二 封顶线封顶线A15%年度清算差额量A-C 住院医疗费用年度清算（规则一结余留用二）某医院年度总额450万元；年度定额总计B：500万元；发生人次的医保基金报销金额（现场结算和零报）：350万元；零报人次的医保基金报销金额D:30万元；超平均定额标准4倍以上的金额E:50万元。1.年度总额基准A年度总额450万元超平均定额标准4倍

12、以上的金额50万400万元；2.年度定额总计B=500万元；3.报销金额总计C发生人次的医保基金报销金额（现场结算和零报）350万元超平均定额标准4倍以上的金额50万300万元；住院医疗费用年度清算（规则一结余留用二）4.年度应支付额 年度总额基准A 400万元5.年度清算差额量（A-C）（400-300）100万元（正数）其封顶线A15%60万元 因年度清算差额量100万元封顶线60万元 故年度清算差额量60万元（此笔费用为结余留用的费用）住院医疗费用年度清算（规则一结余留用二）6.年度清算差额支付额:年度清算差额量为正数时的规则计算。7.年度实际支付金额 报销金额总计年度清算差额支付额零星

13、报销人次的医保基金报销金额超平均定额标准4倍以上的金额300万元60万元100%30万元50万元380万元 结论：医院盈利60万元，占医院现场结算医保基金支付金额的18.75%。住院医疗费用年度清算v清算规则二：年度清算差额量为负数（情况一）封顶线B15%年度清算差额量B-C 住院医疗费用年度清算（规则二情况一）某医院年度总额550万元；年度定额总计B：400万元；发生人次的医保基金报销金额（现场结算和零报）：500万元；零报人次的医保基金报销金额D:30万元；超平均定额标准4倍以上的金额E:50万元。1.年度总额基准A年度总额550万元超平均定额标准4倍以上的金额50万500万元；2.年度定

14、额总计B=400万元；3.报销金额总计C发生人次的医保基金报销金额（现场结算和零报）500万元超平均定额标准4倍以上的金额50万450万元；住院医疗费用年度清算（规则二情况一）4.年度应支付额 年度定额总计B400万元5.年度清算差额量B-C400-45050万元（负数）其封顶线B15%60万元，因年度清算差额量封顶线，故年度清算差额量50万元 住院医疗费用年度清算（规则二情况一）6.年度清算差额支付额：年度清算差额量为负数时的规则计算。7.年度实际支付金额 年度应支付额年度清算差额支付额零星报销人次的医保基金报销金额超平均定额标准4倍以上的金额400万元50万元80%30万元50万元460万

15、元 结论：医院亏损460（50030）10万元，占医院现场结算医保基金支付金额的2.13%。住院医疗费用年度清算v清算规则二：年度清算差额量为负数（情况二）超支分担部分C-A差额量封顶线B15%年度清算差额量 B-A超支分担封顶线：年度总额15%住院医疗费用年度清算（规则二情况二）某医院年度总额550万元；年度定额总计B：400万元；发生人次的医保基金报销金额（现场结算和零报）：650万元；零报人次的医保基金报销金额D:30万元；超平均定额标准4倍以上的金额E:50万元。1.年度总额基准A年度总额550万元超平均定额标准4倍以上的金额50万500万元；2.年度定额总计B=400万元；3.报销金

16、额总计C发生人次的医保基金报销金额（现场结算和零报）650万元超平均定额标准4倍以上的金额50万600万元；住院医疗费用年度清算（规则二情况二）4.年度应支付额 年度定额总计B400万元5.年度清算差额量B-A400-500100万元（负数）其封顶线B15%60万元 因年度清算差额量100万元封顶线60万元，故年度清算差额量60万元住院医疗费用年度清算（规则二情况二）6.年度清算差额支付额：年度清算差额量为负数时的规则计算。7.年度实际支付金额 年度应支付额年度清算差额支付额零报人次的医保基金报销金额超平均定额标准4倍以上的金额400万元60万元80%30万元50万元468万元 。住院医疗费用

17、年度清算（规则二情况二）8.超支分担差额部分 报销金额总计年度总额基准600500100万元；超支分担差额部分封顶线 年度总额15%55015%82.5万元；因超支分担差额部分超支分担差额部分封顶线，故超支分担金额（基金支付）82.530%24.75万元住院医疗费用年度清算（规则二情况二）结论：医院亏损46824.75（65030）127.25万元，占医院现场结算医保基金支付金额的20.52%住院医疗费用年度清算v清算规则二：年度清算差额量为负数（情况三）超支分担封顶线：年度总额15%超支分担部分C-A住院医疗费用年度清算（规则二情况三）某医院年度总额450万元；年度定额总计B：500万元；发

18、生人次的医保基金报销金额（现场结算和零报）：500万元；零星报销人次的医保基金报销金额D:30万元；超平均定额标准4倍以上的金额E:50万元。1.年度总额基准A年度总额450万元超平均定额标准4倍以上的金额50万400万元；2.年度定额总计B=500万元；3.报销金额总计C发生人次的医保基金报销金额（现场结算和零报）500万元超平均定额标准4倍以上的金额50万450万元；住院医疗费用年度清算（规则二情况三）4.年度应支付额 年度总额基准A400万元5.年度清算差额量A-A400-40006.年度实际支付金额 年度应支付额年度清算差额支付额零报人次的医保基金报销金额超平均定额标准4倍以上的金额4

19、00万元0万元30万元50万元420万元 。住院医疗费用年度清算（规则二情况三）7.超支分担差额部分 报销金额总计年度总额基准45040050万元；超支分担差额部分封顶线 年度总额15%45015%67.5万元；因超支分担差额部分超支分担差额部分封顶线，故超支分担金额（基金支付）5040%20万元住院医疗费用年度清算（规则二情况三）结论：医院亏损42020（50030）30万元，占医院现场结算医保基金支付金额的6.38%住院医疗费用年度清算v清算规则二：年度清算差额量为负数（情况四）超支封顶线：年度总额15%超支分担部分住院医疗费用年度清算（规则二情况四）某医院年度总额450万元；年度定额总计

20、B：500万元；发生人次的医保基金报销金额（现场结算和零报）：650万元；零报人次的医保基金报销金额D:30万元；超平均定额标准4倍以上的金额E:50万元。1.年度总额基准A年度总额450万元超平均定额标准4倍以上的金额50万400万元；2.年度定额总计B=500万元；3.报销金额总计C发生人次的医保基金报销金额（现场结算和零报）650万元超平均定额标准4倍以上的金额50万600万元；住院医疗费用年度清算（规则二情况四）4.年度应支付额 年度总额基准A400万元5.年度清算差额量A-A400-40006.年度实际支付金额 年度应支付额年度清算差额支付额零报人次的医保基金报销金额超平均定额标准4

21、倍以上的金额400万元0万元30万元50万元420万元 。住院医疗费用年度清算（规则二情况四）7.超支分担差额部分 报销金额总计年度总额基准600400200万元；超支分担差额部分封顶线 年度总额15%45015%67.5万元；因超支分担差额部分超支分担差额部分封顶线，故超支分担金额（基金支付）67.530%20.25万元住院医疗费用年度清算（规则二情况四）结论：医院亏损42020.25（65030）179.75万元，占医院现场结算医保基金支付金额的29%。质量保证金预留及返还质量保证金预留质量保证金预留 1.住院、家庭病床、门诊特定病种的预住院、家庭病床、门诊特定病种的预留比例为留比例为5%

22、；公务员、离休、；公务员、离休、大病医大病医疗未预留。疗未预留。2、上年度全年无参保人进行现场结算，、上年度全年无参保人进行现场结算，只有零星报销的定点医疗机构在每年只有零星报销的定点医疗机构在每年7月月一次性按上年度月平均支付住院、家庭一次性按上年度月平均支付住院、家庭病床、门诊特定病种金额的病床、门诊特定病种金额的50%作为新作为新年度质量保证金，划入医保基金账户。年度质量保证金，划入医保基金账户。质量保证金预留及返还 l质量保证金返还质量保证金返还 根据日常检查和年度考核结果在年度根据日常检查和年度考核结果在年度清算时向定点医疗机构返还。年度考核清算时向定点医疗机构返还。年度考核评分评分

23、90分及以上的，全额返还；年度考分及以上的，全额返还；年度考核核90分以下的，按年度考核实际得分与分以下的，按年度考核实际得分与90分的百分比返还。分的百分比返还。（计算方法：如考核得（计算方法：如考核得89分，返还比例分，返还比例=8990 100%=98.89%）周转金 一次性按上年度月平均支付住院、家庭病床、门诊特定病种金额作为周转金预付给定点医疗机构，在年度清算时冲销。注意事项一v结算办法适用于职工医疗和居民医疗；v按照每人次纳入基本医疗政策范围费用基本一致的原则，确定每家医院职保和居保的平均定额标准；v没有联网的医院也需进行月度结算和年度清算；注意事项二v 新年度分配方案确定前，暂按

24、上年度同期月使用计划总额进行月度结算。v 如定点医疗机构需对新年度结算方案确定前的月份的月使用计划总额进行调整的，需在每年的6月15日前提出申请，报医院所在区社保局审核备案，调整增加的总量不能超过上年度同期月使用计划总额10%。注意事项三v 本年度分配方案确定后，按确定后的年度总额扣除已结算的月使用计划总额后，按剩余的年度总额进行本年度剩余月份的月度结算以及全年的年度清算。v 新增定点医疗机构没有上年度同期月使用计划总额的，按照上年度总额的月平均医保基金支付金额进行月度结算。注意事项四v月使用计划金额不滚存；v每年6月份的月度支付金额，与年度清算审核费用一并结算；v为了不影响参保人享受大病保险待遇，对参保人每一次就医（含住院、家庭病床、门诊特定病种）发生的医疗费用，均需在医保系统中进行结算。