IgA肾病诊治进展.ppt

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1、IgA肾病诊治进展定义定义IgA肾肾病病，又又称称Bergers病病，是是一一病病理理学学诊诊断断名名词词。是是以以IgA为为主主的的免免疫疫球球蛋蛋白白颗颗粒粒状状弥弥漫漫沉沉积积在在肾肾小小球球系系膜膜区区及及毛毛细细血血管管袢袢的的一一系列临床症状及病理改变。系列临床症状及病理改变。IgA肾病病因分类v原发性IgA肾病v继发性IgA肾病v家族性IgA肾病继发性继发性IgAIgA肾病肾病疾疾 病病常常 见见已报道已报道罕罕 见见皮肤病皮肤病疱疹样皮炎疱疹样皮炎牛皮癣牛皮癣胃肠道胃肠道乳靡泻乳靡泻溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎CrohnCrohn病病肝病肝病酒精性肝病酒精性肝病非酒精性肝病非酒精性

2、肝病血吸虫性肝病血吸虫性肝病感染感染HIVHIVHBVHBV布氏菌病布氏菌病麻风麻风新生物新生物IgAIgA单克隆球蛋单克隆球蛋白增多症白增多症支气管肺癌支气管肺癌肾癌肾癌咽部癌肿咽部癌肿肺肺结节病结节病肺铁质沉积症肺铁质沉积症风湿和自身免疫风湿和自身免疫强直性脊柱炎强直性脊柱炎类风湿性关节炎类风湿性关节炎SLESLE白塞氏病白塞氏病大动脉炎大动脉炎重症肌无力重症肌无力囊性纤维化囊性纤维化干燥综合征干燥综合征第一个特点：是发病率呈现明显的区域差异，流行第一个特点：是发病率呈现明显的区域差异，流行第一个特点：是发病率呈现明显的区域差异，流行第一个特点：是发病率呈现明显的区域差异，流行病学的资料显

3、示，亚洲人群的发病率最高，约占肾病学的资料显示，亚洲人群的发病率最高，约占肾病学的资料显示，亚洲人群的发病率最高，约占肾病学的资料显示，亚洲人群的发病率最高，约占肾活检总数的活检总数的活检总数的活检总数的30%40%30%40%，其次为欧洲，约为，其次为欧洲，约为，其次为欧洲，约为，其次为欧洲，约为20%20%，北美洲最少约北美洲最少约北美洲最少约北美洲最少约10%10%。第二个特点是青年第二个特点是青年男性好发，男：女男性好发，男：女比例为比例为26：1，80%的患者为的患者为1635岁的中青年。岁的中青年。第三个特点是以血尿为主但临床表现跨度第三个特点是以血尿为主但临床表现跨度第三个特点是

4、以血尿为主但临床表现跨度第三个特点是以血尿为主但临床表现跨度很大的一类肾小球疾病很大的一类肾小球疾病很大的一类肾小球疾病很大的一类肾小球疾病v大约大约40%50%患者表现为上呼吸道感染后发作患者表现为上呼吸道感染后发作性的肉眼血尿性的肉眼血尿v30%40%的患者仅有镜下血尿，伴或不伴蛋白的患者仅有镜下血尿，伴或不伴蛋白尿尿v另外的另外的10%患者表现为肾病综合征和进展性肾患者表现为肾病综合征和进展性肾 功能损害功能损害v其中其中5%的患者表现为恶性高血压和急进性肾的患者表现为恶性高血压和急进性肾功能衰竭。功能衰竭。IgA肾病发病机制肾病发病机制lIgA是一种在粘膜免疫中发挥着关键作用的抗体。是

5、一种在粘膜免疫中发挥着关键作用的抗体。lIgA具有两个亚类（具有两个亚类（IgA1和和IgA2），可以以二聚体），可以以二聚体形式存在，称为分泌型形式存在，称为分泌型IgA。IgA1存在于的血清，由骨髓中的存在于的血清，由骨髓中的B细胞产生。细胞产生。IgA2等是由位于粘膜中的等是由位于粘膜中的B细胞产生，是粘膜分泌细胞产生，是粘膜分泌物中主要的免疫球蛋白。物中主要的免疫球蛋白。IgA2在已受损的粘膜表面对吸入和摄入病原体的入在已受损的粘膜表面对吸入和摄入病原体的入侵提供了第一道防御屏障。侵提供了第一道防御屏障。IgA1在血清中提供了第二道防线，消灭突破粘膜表在血清中提供了第二道防线，消灭突破

6、粘膜表层的病原体。层的病原体。vvBerger JBerger J在肾移植患者中发现了一个现象，相在肾移植患者中发现了一个现象，相在肾移植患者中发现了一个现象，相在肾移植患者中发现了一个现象，相当多的当多的当多的当多的IgAIgA肾病患者在肾移植后原发病又复发肾病患者在肾移植后原发病又复发肾病患者在肾移植后原发病又复发肾病患者在肾移植后原发病又复发了。了。了。了。vv而而而而Silva FGSilva FG却发现沉积在供肾系膜区的却发现沉积在供肾系膜区的却发现沉积在供肾系膜区的却发现沉积在供肾系膜区的IgAIgA，当，当，当，当肾脏被移植到非肾脏被移植到非肾脏被移植到非肾脏被移植到非IgAIg

7、A肾病的受者体内后，会逐肾病的受者体内后，会逐肾病的受者体内后，会逐肾病的受者体内后，会逐渐消失。渐消失。渐消失。渐消失。v这一组现象提示这一组现象提示IgA在肾脏的沉积在肾脏的沉积主要源于全身产生和清除主要源于全身产生和清除IgA的异的异常常 发病机制：发病机制：1.IgA异构异构-糖基化异常糖基化异常2.粘膜骨髓轴异常调节粘膜骨髓轴异常调节3.基因多态性基因多态性4.异构异构IgA介导系膜细胞增生、足介导系膜细胞增生、足细胞凋亡、间质纤维化细胞凋亡、间质纤维化 IgANIgAN患者血清中患者血清中患者血清中患者血清中IgA1IgA1存在存在存在存在糖基化的异常糖基化的异常糖基化的异常糖基化

8、的异常，主要表现在其铰链区核心主要表现在其铰链区核心13-半乳糖基半乳糖基转移酶的活性下降所致转移酶的活性下降所致O-糖链末端半乳糖缺失，从而引起其糖链末端半乳糖缺失，从而引起其O-糖基化异常。糖基糖基化异常。糖基化异常的化异常的IgA1铰链区抗原决定簇铰链区抗原决定簇GalNAcGalNAc暴露后以暴露后以非共价的聚集形成非共价的聚集形成非共价的聚集形成非共价的聚集形成IgA1-IgA1IgA1-IgA1多聚体，不容易被肝脏识别并清除；多聚体，不容易被肝脏识别并清除；多聚体，不容易被肝脏识别并清除；多聚体，不容易被肝脏识别并清除；另一方面，暴露的另一方面，暴露的另一方面，暴露的另一方面，暴露

9、的GalNAcGalNAc成为新生抗原被成为新生抗原被成为新生抗原被成为新生抗原被IgGIgG识别形成识别形成识别形成识别形成IgA1-IC-IgGIgA1-IC-IgG免疫复合物免疫复合物免疫复合物免疫复合物从而沉积于系膜区。从而沉积于系膜区。粘膜骨髓轴调节异常：粘膜骨髓轴调节异常：局部粘膜天然免疫功能低下局部粘膜天然免疫功能低下局部粘膜天然免疫功能低下局部粘膜天然免疫功能低下化学趋化因子及其受体在淋巴组织和淋巴化学趋化因子及其受体在淋巴组织和淋巴化学趋化因子及其受体在淋巴组织和淋巴化学趋化因子及其受体在淋巴组织和淋巴细胞的异常表达细胞的异常表达细胞的异常表达细胞的异常表达骨髓组织是致骨髓组

10、织是致骨髓组织是致骨髓组织是致IgAIgA肾病的记忆淋巴细胞的储肾病的记忆淋巴细胞的储肾病的记忆淋巴细胞的储肾病的记忆淋巴细胞的储存池存池存池存池Th1/Th2Th1/Th2极性化在极性化在极性化在极性化在IgAIgA肾病发病中的作用肾病发病中的作用肾病发病中的作用肾病发病中的作用 基因多态性基因多态性:1,31,3半乳糖转移酶活性低下是导致半乳糖转移酶活性低下是导致半乳糖转移酶活性低下是导致半乳糖转移酶活性低下是导致IgAIgA异构的重要因素，因此其异构的重要因素，因此其异构的重要因素，因此其异构的重要因素，因此其编码基因编码基因编码基因编码基因C1GALT1C1GALT1及其伴侣基因及其伴

11、侣基因及其伴侣基因及其伴侣基因C1GALT1C1C1GALT1C1的多态性与的多态性与的多态性与的多态性与IgANIgAN的的的的相关相关相关相关 （北京）（北京）（北京）（北京）d32-CCR5d32-CCR5基因多态性与基因多态性与基因多态性与基因多态性与IgANIgAN的预后密切相关（法国）的预后密切相关（法国）的预后密切相关（法国）的预后密切相关（法国）ACEACE基因多态性基因多态性基因多态性基因多态性 ：日本人群发现日本人群发现日本人群发现日本人群发现DDDD基因型和基因型和基因型和基因型和D D等位基因与等位基因与等位基因与等位基因与IgANIgAN进展相关进展相关进展相关进展相

12、关 AGTAGT基因多态性基因多态性基因多态性基因多态性 ：日本的研究结果显示日本的研究结果显示日本的研究结果显示日本的研究结果显示T235T235等位基因与等位基因与等位基因与等位基因与IgANIgAN的的的的高血压相关，而高血压相关，而高血压相关，而高血压相关，而C(-20)C(-20)与肾功能的恶化相关与肾功能的恶化相关与肾功能的恶化相关与肾功能的恶化相关IL-1IL-1IL-1IL-1 等等等等位位位位基基基基因因因因2 2 2 2（IL1IL1IL1IL1 2 2 2 2）和和和和IL-1RaIL-1RaIL-1RaIL-1Ra等等等等位位位位基基基基因因因因2 2 2 2（IL1R

13、N*2IL1RN*2IL1RN*2IL1RN*2）增增增增加加加加了了了了IgANIgANIgANIgAN发发发发病病病病的的的的危危危危险险险险，而而而而TNF-TNF-TNF-TNF-等等等等位位位位基基基基因因因因2 2 2 2（TNF2TNF2TNF2TNF2）降降降降低低低低了了了了IgANIgANIgANIgAN发发发发病病病病的的的的危危危危险险险险，同同同同时时时时具具具具有有有有IL1IL1IL1IL1 2 2 2 2和和和和IL1RN*2IL1RN*2IL1RN*2IL1RN*2等等等等位位位位基基基基因因因因的的的的IgANIgANIgANIgAN发发发发病病病病危危危危

14、险险险险性性性性最高，不过上述细胞因子的基因多态性与最高，不过上述细胞因子的基因多态性与最高，不过上述细胞因子的基因多态性与最高，不过上述细胞因子的基因多态性与IgANIgANIgANIgAN的发展和预后无关。的发展和预后无关。的发展和预后无关。的发展和预后无关。IgAIgA肾病发病机制，肾病发病机制，IgAIgA免疫异常导致系膜免疫异常导致系膜IgAIgA沉积和损伤沉积和损伤粘膜免疫系统粘膜免疫系统pIgA1产生产生 IgA1对粘膜免对粘膜免疫反应疫反应骨髓骨髓pIgA1产生产生 pIgA1对系统对系统免疫反应免疫反应循环循环mIgA1 pIgA1 IgA类风湿因子类风湿因子 IgA 1 O

15、-糖化异常糖化异常 肾脏肾脏pIgA1沉积沉积IgG/补体沉积补体沉积肝脏肝脏清除清除IgA1受损受损系膜细胞增殖系膜细胞增殖系膜基质扩张系膜基质扩张 硬化硬化IgA肾病的病理改变肾病的病理改变n n改变多样化，可有各种类型肾小球疾病的改变多样化，可有各种类型肾小球疾病的病理改变病理改变肾小球固有细胞的改变肾小球固有细胞的改变肾小球固有细胞的改变肾小球固有细胞的改变各种炎性细胞的浸润各种炎性细胞的浸润各种炎性细胞的浸润各种炎性细胞的浸润新月体形成新月体形成新月体形成新月体形成轻微病变轻微病变+球囊腔扩大球囊腔扩大节段系膜细胞和基质增生节段系膜细胞和基质增生球囊粘连球囊粘连节段硬化节段硬化弥漫系

16、膜细胞和基质增弥漫系膜细胞和基质增生伴节段硬化生伴节段硬化球性硬化球性硬化PASX200n细胞新月体形成n细胞纤维新月体形成n纤维新月体形成n基底膜增厚PASX200IgA在系膜区沉积（在系膜区沉积（+）电子致密物在系膜区沉积电子致密物在系膜区沉积IgA肾病的临床病理分级方法肾病的临床病理分级方法n nHass分类法分类法n nWHO：IgA肾病肾损害分级法肾病肾损害分级法n nLee氏分级法氏分级法n n牛津分型牛津分型1gA1gA肾病的病理组织学分级肾病的病理组织学分级肾病的病理组织学分级肾病的病理组织学分级(Lee(Lee，19821982)分级肾小球病变肾小球病变肾小管和肾间质病变肾小

17、管和肾间质病变基基本本正正常常，偶偶见见局局灶灶节节段性系膜细胞轻微增生段性系膜细胞轻微增生基本正常基本正常半半数数以以下下肾肾小小球球的的系系膜膜细细胞胞和和基基质质局局灶灶节节段段性性轻轻度度增增生生或或硬硬化化，可可见见小型新月体小型新月体基本正常基本正常系系膜膜细细胞胞和和基基质质弥弥漫漫性性轻轻至至中中度度增增生生，局局灶灶节节段段性性加加重重，偶偶见见球球囊囊粘粘连和小新月体连和小新月体局局灶灶性性肾肾小小管管萎萎缩缩，肾肾间间质质局局灶灶性性水水肿肿，单个核细胞浸润单个核细胞浸润系系膜膜细细胞胞和和基基质质弥弥漫漫性性中中重重度度增增生生，45以以下下的的肾肾小小球球可见新月体和

18、硬化可见新月体和硬化肾肾小小管管多多灶灶状状萎萎缩缩，肾肾间间质质多多灶灶单单个个核核细细胞浸润胞浸润V与与级级相相似似，但但更更严严重重，或或45以以上上的的肾肾小小球球可可见新月体见新月体与与级级相相似似，但但更更严严重重1gA1gA肾病的肾小球病变的病理学分级肾病的肾小球病变的病理学分级肾病的肾小球病变的病理学分级肾病的肾小球病变的病理学分级(HAAS(HAAS 1997)1997)I级轻微病变型轻微病变型仅仅见见肾肾小小球球系系膜膜区区的的轻轻微微的的系系膜膜细细胞胞增增生生，无无节段性或球性硬化，无新月体节段性或球性硬化，无新月体级局灶节段性肾小球硬化样型局灶节段性肾小球硬化样型与原

19、发性局灶节段性肾小球硬化症相似，无新月体与原发性局灶节段性肾小球硬化症相似，无新月体级局灶增生型局灶增生型不不足足50的的肾肾小小球球出出现现细细胞胞增增生生，增增生生的的细细胞胞可可以以只只限限于于系系膜膜细细胞胞，也也可可伴伴有有内内皮皮细细胞胞增增生生，主主要要以以节节段段性性分分布布为为主，可以有少数新月体主，可以有少数新月体级弥漫增生型弥漫增生型超超过过50的的肾肾小小球球出出现现细细胞胞增增生生，增增生生的的细细胞胞常常为为系系膜膜细细胞胞中中度度以以上上的的增增生生，也也可可伴伴有有内内皮皮细细胞胞增增生生，多多数数弥弥慢慢性性增生，部分节段性增生，可以有新月体增生，部分节段性增

20、生，可以有新月体V级进行性慢性肾炎型进行性慢性肾炎型40或或超超过过40的的肾肾小小球球呈呈现现球球性性硬硬化化，常常见见肾肾皮皮质质的的约约40的肾小管萎缩或消失的肾小管萎缩或消失从未硬化的肾小球，可看出由哪种类型病变演变而来从未硬化的肾小球，可看出由哪种类型病变演变而来n2009年在年在国际肾脏国际肾脏Kidney Int 2009，76（5）:53456杂志正式公布杂志正式公布IgA牛津分型。牛津分型。n牛津分型的最终病理报告形式包括系膜细胞增生牛津分型的最终病理报告形式包括系膜细胞增生（M0/1）、内皮细胞增生（）、内皮细胞增生（E0/1）、节段性硬化）、节段性硬化或粘连（或粘连（S0

21、/1）及肾小管萎缩或肾间质纤维化）及肾小管萎缩或肾间质纤维化（T0/1/2）等）等4项独立影响预后的病理指标。项独立影响预后的病理指标。n牛津分型的制定过程更为科学和严密，充分强调牛津分型的制定过程更为科学和严密，充分强调了可重复性，可对急慢性病变进行评分或报告，了可重复性，可对急慢性病变进行评分或报告，可评估病理表现与临床治疗反应之间的相关性可评估病理表现与临床治疗反应之间的相关性,具具备了将不同中心、不同病理医师所得病理结果进备了将不同中心、不同病理医师所得病理结果进行比较的基础。行比较的基础。IgA肾病新的组织病理学分类肾病新的组织病理学分类 基本预后数据：基本预后数据：系膜细胞增殖积分

22、系膜细胞增殖积分0.5或或0.5的肾小球的肾小球 （M 0/1）毛细血管内皮增殖毛细血管内皮增殖无或有无或有 （E 0/1）局灶硬化局灶硬化/粘连粘连无或有无或有 （S 0/1）肾小管萎缩肾小管萎缩/间质纤维化间质纤维化25%，2650%，或，或50%（T 0/1/2）其他资料：其他资料：肾小球总数肾小球总数伴毛细血管内皮增殖的肾小球数伴毛细血管内皮增殖的肾小球数毛细血管外增殖毛细血管外增殖全球硬化全球硬化局灶性肾小球硬化局灶性肾小球硬化正在进行中的正在进行中的“VALIGA”验证有效性验证有效性Roberts IS,et al.Kidney Int 2009Cattran DS,et al.

23、Kidney Int 2009IgA肾病肾病-临床表现的多样化临床表现的多样化n反复发作的肉眼血尿（反复发作的肉眼血尿（30-40%）n隐匿性肾炎型（隐匿性肾炎型（20-30%）n慢性肾炎型慢性肾炎型n大量蛋白尿或肾病综合征型大量蛋白尿或肾病综合征型n恶性高血压型恶性高血压型n急进性肾炎综合征型急进性肾炎综合征型临床病理新分型临床病理新分型 1.1.单纯性镜下血尿型单纯性镜下血尿型单纯性镜下血尿型单纯性镜下血尿型尿检异常：镜下血尿，无蛋白尿，无肉眼血尿。肾功能正常，尿检异常：镜下血尿，无蛋白尿，无肉眼血尿。肾功能正常，尿检异常：镜下血尿，无蛋白尿，无肉眼血尿。肾功能正常，尿检异常：镜下血尿，无

24、蛋白尿，无肉眼血尿。肾功能正常，无高血压。无高血压。无高血压。无高血压。病理：病理改变较轻，系膜区只有病理：病理改变较轻，系膜区只有病理：病理改变较轻，系膜区只有病理：病理改变较轻，系膜区只有IgAIgAIgAIgA沉积，硬化小球较少，沉积，硬化小球较少，沉积，硬化小球较少，沉积，硬化小球较少，无新月体，小管间质病变较轻，血管病变不明显电镜排除无新月体，小管间质病变较轻，血管病变不明显电镜排除无新月体，小管间质病变较轻，血管病变不明显电镜排除无新月体，小管间质病变较轻，血管病变不明显电镜排除“薄基底膜肾病薄基底膜肾病薄基底膜肾病薄基底膜肾病”2.2.2.2.尿检异常型尿检异常型尿检异常型尿检异

25、常型起起起起病病病病常常常常隐隐隐隐匿匿匿匿，确确确确切切切切病病病病程程程程不不不不易易易易断断断断明明明明，临临临临床床床床症症症症状状状状无无无无明明明明显显显显特特特特征征征征。镜镜镜镜下下下下血血血血尿尿尿尿咸咸咸咸肉肉肉肉眼眼眼眼血血血血尿尿尿尿单单单单次次次次发发发发作作作作，尿尿尿尿蛋蛋蛋蛋白白白白2.0g/24hr2.0g/24hr2.0g/24hr22次发作首次数小时次发作首次数小时次发作首次数小时次发作首次数小时(不长于不长于不长于不长于2424小时小时小时小时)有前驱性感有前驱性感有前驱性感有前驱性感染染染染(上感居多，也可能是胆囊炎或腹泻上感居多，也可能是胆囊炎或腹泻

26、上感居多，也可能是胆囊炎或腹泻上感居多，也可能是胆囊炎或腹泻)，发作期，发作期，发作期，发作期间可有腰酸腹痛。肉眼血尿发作间期可有持续间可有腰酸腹痛。肉眼血尿发作间期可有持续间可有腰酸腹痛。肉眼血尿发作间期可有持续间可有腰酸腹痛。肉眼血尿发作间期可有持续尿检异常，但尿蛋白一般尿检异常，但尿蛋白一般尿检异常，但尿蛋白一般尿检异常，但尿蛋白一般1.5g/24h1.5g/24h，最多不超，最多不超，最多不超，最多不超过过过过2.0/24h2.0/24h无明显低蛋白血症，肾功正常或轻无明显低蛋白血症，肾功正常或轻无明显低蛋白血症，肾功正常或轻无明显低蛋白血症，肾功正常或轻度异常。发病年龄多处于青年。度

27、异常。发病年龄多处于青年。度异常。发病年龄多处于青年。度异常。发病年龄多处于青年。病理：肉眼血尿发作病理：肉眼血尿发作病理：肉眼血尿发作病理：肉眼血尿发作1 1月内，可见节段细胞月内，可见节段细胞月内，可见节段细胞月内，可见节段细胞性新月体性新月体性新月体性新月体(10(1515，血血血血管管管管可可可可呈现纤维素样变性或坏死，呈现纤维素样变性或坏死，呈现纤维素样变性或坏死，呈现纤维素样变性或坏死，FibrinFibrin染色阳性。染色阳性。染色阳性。染色阳性。5.5.大量蛋白尿型大量蛋白尿型尿蛋白及浮肿为主要表现，尿蛋白及浮肿为主要表现，尿蛋白及浮肿为主要表现，尿蛋白及浮肿为主要表现，般无肉

28、眼血尿。般无肉眼血尿。般无肉眼血尿。般无肉眼血尿。尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白3.5g/24h3.5g/24h，低蛋白血症明显，低蛋白血症明显，低蛋白血症明显，低蛋白血症明显，Alb30g/lAlb30g/l，有高脂血症，有明显浮肿。血压，有高脂血症，有明显浮肿。血压，有高脂血症，有明显浮肿。血压，有高脂血症，有明显浮肿。血压正常或轻度升高，肾功能可以不正常，病程较正常或轻度升高，肾功能可以不正常，病程较正常或轻度升高，肾功能可以不正常，病程较正常或轻度升高，肾功能可以不正常，病程较长。长。长。长。病病病病理理理理：小小小小球球球球硬硬硬硬化化化化较较较较多多多多见见见见，常常常常有有有有基基基基

29、底底底底膜膜膜膜病病病病变，小管间质病变轻变，小管间质病变轻变，小管间质病变轻变，小管间质病变轻-中度。中度。中度。中度。6.6.高血压型高血压型突出表现是血压持续升高，常用降压药物控制，突出表现是血压持续升高，常用降压药物控制，突出表现是血压持续升高，常用降压药物控制，突出表现是血压持续升高，常用降压药物控制，可有不同程度肾功能不全，也可合并一定程度可有不同程度肾功能不全，也可合并一定程度可有不同程度肾功能不全，也可合并一定程度可有不同程度肾功能不全，也可合并一定程度的尿检异常。孤立性肉眼血尿或持续镜下血尿，的尿检异常。孤立性肉眼血尿或持续镜下血尿，的尿检异常。孤立性肉眼血尿或持续镜下血尿，

30、的尿检异常。孤立性肉眼血尿或持续镜下血尿，尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白3.5g/24h3.5g/24h。血压升高，大于。血压升高，大于。血压升高，大于。血压升高，大于140/85mmHg140/85mmHg，有或无其它靶器官损害。，有或无其它靶器官损害。，有或无其它靶器官损害。，有或无其它靶器官损害。ScrScr正正正正常或升高，但常或升高，但常或升高，但常或升高，但5mg/dl1g/d的患者长期服用的患者长期服用ACEI或或ARB（1B）*如蛋白尿如蛋白尿0.51g/d（儿童蛋白尿（儿童蛋白尿0.51g/1.73），建议使用），建议使用ACEI或或ARB治疗（治疗（2D）抗蛋白尿与抗高血压治疗抗

31、蛋白尿与抗高血压治疗指南指南2.3+2.4*蛋白尿蛋白尿1g/d的的IgA肾病患者，血压的靶目标肾病患者，血压的靶目标值应值应1g/d者，者，血压的靶目标值血压的靶目标值125/75mmHg*建议在能够耐受的范围内逐步增加建议在能够耐受的范围内逐步增加AECI/ARB的剂量，以使蛋白尿降至的剂量，以使蛋白尿降至50 ml/min的患者，的患者，接受接受6个月的糖皮质激素治疗（个月的糖皮质激素治疗（2C）皮质激素皮质激素 指南指南3.1免疫抑制剂免疫抑制剂 指南指南4.1 建议在某些高危建议在某些高危IgA肾病患者肾病患者（GFR50ml/min,肾功能恶化，明显的蛋白尿，但肾功能恶化，明显的蛋

32、白尿，但无晚期组织瘢痕化），在优化抗高血压和抗蛋白尿无晚期组织瘢痕化），在优化抗高血压和抗蛋白尿治疗后，采用皮质激素加环磷酰胺（继以硫唑嘌呤）治疗后，采用皮质激素加环磷酰胺（继以硫唑嘌呤）治疗（治疗（2D）免疫抑制试剂免疫抑制试剂 指南指南4.24.4*对于对于GFR30ml/min的患者，除非有新月体型的患者，除非有新月体型IgA肾病伴快速肾病伴快速GFR恶化，不建议用免疫抑制治疗恶化，不建议用免疫抑制治疗（2C）*对这些患者建议持续应用抗蛋白尿和抗高血压治疗对这些患者建议持续应用抗蛋白尿和抗高血压治疗（2B）*不推荐用环孢素不推荐用环孢素A或骁悉治疗或骁悉治疗IgA肾病肾病霉酚酸酯霉酚酸酯

33、用药时间短，尚无循征医学证据支持用药时间短，尚无循征医学证据支持MMF用于用于IgAN的治疗的治疗有研究证实有研究证实MMF可减少尿蛋白，但总体疗效不可减少尿蛋白，但总体疗效不肯定肯定需要更大样本的临床多中心随机对照实验进一需要更大样本的临床多中心随机对照实验进一步验证步验证NDT,2005;20:2139n总之，目前对使用免疫抑制剂（总之，目前对使用免疫抑制剂（CTX、AZA、MMF、CsA）作为一线药物治）作为一线药物治疗疗IgA肾病是否能够带来与激素同样或肾病是否能够带来与激素同样或更好的获益缺乏足够的证据，使用时更好的获益缺乏足够的证据，使用时主要根据药物的严重不良反应评估其主要根据药

34、物的严重不良反应评估其风险风险-获益比。获益比。其它治疗其它治疗 指南指南5.15.3*不建议用鱼油治疗不建议用鱼油治疗IgA肾病（肾病（2D）*不建议用抗血小板试剂治疗不建议用抗血小板试剂治疗IgA肾病（肾病（2C）*不建议进行扁桃体切除术治疗不建议进行扁桃体切除术治疗IgA肾病（肾病（2C）鱼油及维生素鱼油及维生素EnW-3多聚不饱和脂肪酸多聚不饱和脂肪酸n对对IgAN患者肾功能的维持和改善效果不能肯定患者肾功能的维持和改善效果不能肯定n依据目前的循征医学证据不推荐使用鱼油及维生依据目前的循征医学证据不推荐使用鱼油及维生素素E（2D）n n有很多质量不高的证据建议应用鱼油治疗有很多质量不高

35、的证据建议应用鱼油治疗IgA肾病，但肾病，但RCT得出相矛盾的结果。最近得出相矛盾的结果。最近的一项对的一项对5个研究的个研究的meta分析显示其对蛋白分析显示其对蛋白尿、延缓肾衰竭无益。考虑到鱼油对心血尿、延缓肾衰竭无益。考虑到鱼油对心血管疾病有好处，所以鱼油治疗是安全的。管疾病有好处，所以鱼油治疗是安全的。因此，目前关于鱼油治疗因此，目前关于鱼油治疗IgAN的建议是根的建议是根据患者的经济情况以及能否耐受鱼油的胃据患者的经济情况以及能否耐受鱼油的胃肠道反应，让患者自由选择。肠道反应，让患者自由选择。Strippoli GF,et al.Am J Kidney Dis.2003.41:112

36、9-39 BartaBarta等等等等随随随随访访访访了了了了3535位位位位IgANIgAN患患患患者者者者，切切切切除除除除扁扁扁扁桃桃桃桃体体体体后后后后6 6个个个个月月月月，蛋蛋蛋蛋白白白白尿尿尿尿和和和和血血血血尿尿尿尿明显减轻，其中明显减轻，其中明显减轻，其中明显减轻，其中2/32/3的患者肉眼血尿消失。的患者肉眼血尿消失。的患者肉眼血尿消失。的患者肉眼血尿消失。Xie YXie Y等随访了等随访了等随访了等随访了48-32648-326月，经过月，经过月，经过月，经过Kaplar MeierKaplar Meier和多元回归分析发现患和多元回归分析发现患和多元回归分析发现患和多

37、元回归分析发现患者者者者轻度肾损害情况下，即轻度肾损害情况下，即2424小时尿蛋白定量小于小时尿蛋白定量小于1.01.0克和球性肾小球克和球性肾小球硬化率小于硬化率小于2525时，时，2626例行扁桃体切除的病人无一例需要透析，而在例行扁桃体切除的病人无一例需要透析，而在未手术的未手术的3838例病人中有例病人中有5 5例例(13.2(13.2)需要透析。需要透析。n伴有中度肾损害即尿蛋白大于伴有中度肾损害即尿蛋白大于1.01.0克天、但球性肾小球硬化率仍小克天、但球性肾小球硬化率仍小于于2525的的IgAIgA肾病患者中，扁桃体切除组病人进入透析的百分比低于肾病患者中，扁桃体切除组病人进入透

38、析的百分比低于非手术组的一半。非手术组的一半。n明显肾损害的病人即尿蛋白定量大于明显肾损害的病人即尿蛋白定量大于1.01.0克天、球性肾小球硬化率克天、球性肾小球硬化率大于大于2525或新月体形成率大于或新月体形成率大于25%25%时，即使行扁桃体切除仍可能进展时，即使行扁桃体切除仍可能进展至肾功能衰竭。至肾功能衰竭。n提示扁桃体切除主要适用于轻至中度肾损害的提示扁桃体切除主要适用于轻至中度肾损害的IgAIgA肾病肾病 重复肾活检资料提示扁桃体切除能减少重复肾活检资料提示扁桃体切除能减少重复肾活检资料提示扁桃体切除能减少重复肾活检资料提示扁桃体切除能减少IgAIgA的沉积和系膜的增的沉积和系膜

39、的增的沉积和系膜的增的沉积和系膜的增生，但对小管萎缩、小动脉硬化益处不大生，但对小管萎缩、小动脉硬化益处不大生，但对小管萎缩、小动脉硬化益处不大生，但对小管萎缩、小动脉硬化益处不大凝血调节药物凝血调节药物n潘生丁、华法林、尿激酶等潘生丁、华法林、尿激酶等n目前没有充分循征医学证据支持使用凝血目前没有充分循征医学证据支持使用凝血调节药物调节药物非典型非典型IgA肾病的治疗肾病的治疗 新月体性新月体性IgA肾病肾病 新月体性新月体性IgAIgA肾病是指肾活检标本示新月体肾病是指肾活检标本示新月体形成率超过形成率超过50%50%、并伴有肾功能急剧恶化的、并伴有肾功能急剧恶化的IgAIgA肾病肾病建议

40、对于急进性新月体性建议对于急进性新月体性IgAIgA肾病患者应用肾病患者应用激素联合环磷酰胺治疗，治疗方案与激素联合环磷酰胺治疗，治疗方案与ANCAANCA相相关血管炎类似（关血管炎类似（2D2D）非典型非典型IgA肾病的治疗肾病的治疗微小病变伴有肾小球微小病变伴有肾小球IgA沉积沉积*对表现为肾病综合征、病理学改变为微小病变伴肾小球对表现为肾病综合征、病理学改变为微小病变伴肾小球IgA沉积沉积的患者建议按微小病变进行治疗（的患者建议按微小病变进行治疗（2B）伴有肉眼血尿的急性肾损伤伴有肉眼血尿的急性肾损伤*对伴有肉眼血尿的急性肾损伤患者，在肾功能损伤开始后至少对伴有肉眼血尿的急性肾损伤患者，

41、在肾功能损伤开始后至少5天肾功能无改善者，应进行肾活组织检查（未分等级）天肾功能无改善者，应进行肾活组织检查（未分等级）*IgA肾病在肉眼血尿发作时进行肾活检显示仅有急性肾小管坏死肾病在肉眼血尿发作时进行肾活检显示仅有急性肾小管坏死和小管内红细胞管型者，建议给予支持疗法（和小管内红细胞管型者，建议给予支持疗法（2C）终末期终末期IgA肾病的治疗肾病的治疗n对于肾脏已缩小、绝大多数肾小球已全球硬化、对于肾脏已缩小、绝大多数肾小球已全球硬化、eGFR30ml/min/1.73m3的的IgA肾病患者，给予肾病患者，给予慢性肾衰一体化治疗慢性肾衰一体化治疗n目标是延缓肾功能的恶化、防治并发症、提高患目

42、标是延缓肾功能的恶化、防治并发症、提高患者生活质量、做好肾脏替代治疗前的准备者生活质量、做好肾脏替代治疗前的准备IgAIgA肾病的预后肾病的预后n约约1/3的的IgAN患者在患者在1020年进入年进入ESRD，IgAN成为成为ESRD的主要原因之一的主要原因之一n病理改变是动态变化的，可逆和不可逆是相对的病理改变是动态变化的，可逆和不可逆是相对的n影响影响IgAN的因素很多，除了临床和病理指标以外，的因素很多，除了临床和病理指标以外，还有治疗和遗传的因素还有治疗和遗传的因素nIgA肾病的预后需要综合考虑肾病的预后需要综合考虑 小小 结结nIgAN是一种常见病，终末期肾衰竭常见病因是一种常见病，

43、终末期肾衰竭常见病因n发病机制尚未阐明，病理及临床表现多样发病机制尚未阐明，病理及临床表现多样n治疗需根据临床表现、病理改变、肾功能状态综合考虑，治疗需根据临床表现、病理改变、肾功能状态综合考虑，制定合理治疗方案制定合理治疗方案n对伴有蛋白尿（对伴有蛋白尿（1g/d）的）的IgA肾病患者长期用肾病患者长期用RAS阻断剂阻断剂n对经合理支持疗法（包括对经合理支持疗法（包括RAS阻断剂和控制血压）后蛋白阻断剂和控制血压）后蛋白尿仍持续尿仍持续1g/d、肾功能相对完好的患者给予、肾功能相对完好的患者给予6个月激素治个月激素治疗疗n约约1/3的的IgAN患者在患者在1020年进入年进入ESRD谢谢大家！结结 语语