冠状动脉粥样硬化性心脏病新.ppt

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1、冠状动脉粥样硬化性心脏病新冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 一、概念一、概念 指冠状动脉粥样硬化使血管腔指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。它和冠状动脉功能改变的心脏病。它和冠状动脉功能改变（痉挛）一起统称为冠状动脉性心（痉挛）一起统称为冠状动脉性心脏病（脏病（Coronary heart disease CHD）,简称冠心病、亦称缺血性心脏病简称冠心病、亦称缺血性心脏病（ischemic heart disease）。）。二、流行病学二、流行病学epidemiology

2、 冠心病是危害身体健康的常见病冠心病是危害身体健康的常见病 年龄：多发生在年龄：多发生在40岁以后；岁以后；男性多于女性；男性多于女性；脑力劳动者多。脑力劳动者多。发病率：发病率：我国近年呈上升趋势，占心我国近年呈上升趋势，占心 脏病死亡数的脏病死亡数的10%-20%。欧美国家本病极为常见，美国欧美国家本病极为常见，美国 占心脏病死亡数的占心脏病死亡数的50%-70%。三、分三、分 型型（一）无症状型冠心病（一）无症状型冠心病 （亦称隐匿性冠心病（亦称隐匿性冠心病Latent CHDLatent CHD）无症状，但静息时或负荷试验后无症状，但静息时或负荷试验后 有心肌缺血心电图改变。有心肌缺血

3、心电图改变。病理学检查：病理学检查：心肌无明显组织形态改变。心肌无明显组织形态改变。（二）心绞痛型冠心病（二）心绞痛型冠心病（二）心绞痛型冠心病（二）心绞痛型冠心病 （anginapectorisCHDanginapectorisCHDanginapectorisCHDanginapectorisCHD）有发作性胸骨后疼痛。为一过有发作性胸骨后疼痛。为一过有发作性胸骨后疼痛。为一过有发作性胸骨后疼痛。为一过 性心肌供血不足所致。性心肌供血不足所致。性心肌供血不足所致。性心肌供血不足所致。病理学检查：心肌无明显组织形病理学检查：心肌无明显组织形病理学检查：心肌无明显组织形病理学检查：心肌无明显组

4、织形 态改变或有纤维化改变。态改变或有纤维化改变。态改变或有纤维化改变。态改变或有纤维化改变。（三）心肌梗死型冠心病（三）心肌梗死型冠心病 （myocardial infarction CHD）症状严重，由冠状动脉闭塞致心症状严重，由冠状动脉闭塞致心 肌急性缺血性坏死所致。肌急性缺血性坏死所致。（四）缺血性心肌病型冠心病（四）缺血性心肌病型冠心病 表现为心脏增大，心力衰竭和心表现为心脏增大，心力衰竭和心 律失常。为长期心肌缺血导致心律失常。为长期心肌缺血导致心 肌纤维化所致。临床表现与原发肌纤维化所致。临床表现与原发 性扩张型心肌病类似。性扩张型心肌病类似。（五）猝死型冠心病（五）猝死型冠心病

5、（Sudden death CHD）因原发性心脏骤停而猝然死亡。因原发性心脏骤停而猝然死亡。多为缺血心肌局部发生电生理多为缺血心肌局部发生电生理 紊乱引起严重的室性心律失常紊乱引起严重的室性心律失常 所致。所致。注：上述五种临床类型可以合并出现。注：上述五种临床类型可以合并出现。附：急性冠状动脉综合征附：急性冠状动脉综合征附：急性冠状动脉综合征附：急性冠状动脉综合征 是指由于冠状动脉内粥样斑块破是指由于冠状动脉内粥样斑块破裂，表面破损或出现裂纹，继而出血裂，表面破损或出现裂纹，继而出血和血栓形成引起的冠状动脉不完全或和血栓形成引起的冠状动脉不完全或完全阻塞所致。其临床表现可为不稳完全阻塞所致。

6、其临床表现可为不稳定型心绞痛、急性心肌梗死或心源性定型心绞痛、急性心肌梗死或心源性猝死猝死 四、病四、病四、病四、病 因因因因 主要病因：冠状动脉粥样硬化（器质性）主要病因：冠状动脉粥样硬化（器质性）其次：冠状动脉痉挛（功能性改变）其次：冠状动脉痉挛（功能性改变）少见：冠状动脉的其他病变：少见：冠状动脉的其他病变：如梅毒、炎症、栓塞、结缔组如梅毒、炎症、栓塞、结缔组 织病、创伤、先天畸形等。织病、创伤、先天畸形等。第一节：心绞痛第一节：心绞痛第一节：心绞痛第一节：心绞痛 Angina pectoris Angina pectoris一、概一、概一、概一、概 念念念念 心绞痛是冠状动脉供血不足，

7、心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧 所引起的阵发性胸痛的一个临床所引起的阵发性胸痛的一个临床 综合征。综合征。二、病二、病二、病二、病 因因因因 1.主要原因：冠状动脉粥样硬化主要原因：冠状动脉粥样硬化 2.其他：其他：主动脉瓣狭窄或关闭不全主动脉瓣狭窄或关闭不全 梅毒性主动脉炎梅毒性主动脉炎 原发性肥厚型心肌病原发性肥厚型心肌病 先天性冠状动脉畸形先天性冠状动脉畸形 风湿性冠状动脉炎等风湿性冠状动脉炎等 3 3、常见诱因：本病多见于男性。、常见诱因：本病多见于男性。、常见诱因：本病多见于男性。、常见诱因：本病多见于男性。年龄年龄年龄年龄4040

8、岁。岁。岁。岁。常见诱因为劳累、情绪激动、常见诱因为劳累、情绪激动、常见诱因为劳累、情绪激动、常见诱因为劳累、情绪激动、饱食、受寒、阴雨天气、急性循环饱食、受寒、阴雨天气、急性循环饱食、受寒、阴雨天气、急性循环饱食、受寒、阴雨天气、急性循环衰竭等。衰竭等。衰竭等。衰竭等。三、发病机制三、发病机制三、发病机制三、发病机制 予以心脏机械性刺激并不引起疼予以心脏机械性刺激并不引起疼痛，但心肌缺血缺氧可引起疼痛。痛，但心肌缺血缺氧可引起疼痛。当有下列情况时出现症状当有下列情况时出现症状当有下列情况时出现症状当有下列情况时出现症状当有下列情况时出现症状当有下列情况时出现症状:1.1.1.劳累、激动劳累、

9、激动劳累、激动劳累、激动劳累、激动劳累、激动 左心衰竭左心衰竭左心衰竭左心衰竭左心衰竭左心衰竭 时时时时时时心脏负荷心脏负荷心脏负荷心脏负荷心脏负荷心脏负荷 心肌张力心肌张力心肌张力心肌张力心肌张力心肌张力 心肌收缩力心肌收缩力心肌收缩力心肌收缩力心肌收缩力心肌收缩力 心率心率心率心率心率心率 心肌氧耗量心肌氧耗量心肌氧耗量心肌氧耗量心肌氧耗量心肌氧耗量（心肌需血量（心肌需血量（心肌需血量（心肌需血量（心肌需血量（心肌需血量）2 22.冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛休克、心动过速休克、心动过速休克、心动过速休克、心动过速休克、心动过速休克、心动过速时时

10、时时时时冠状动脉血流量进一步冠状动脉血流量进一步冠状动脉血流量进一步冠状动脉血流量进一步冠状动脉血流量进一步冠状动脉血流量进一步 心肌血液供给不足心肌血液供给不足心肌血液供给不足心肌血液供给不足心肌血液供给不足心肌血液供给不足（供求矛盾）（供求矛盾）（供求矛盾）（供求矛盾）（供求矛盾）（供求矛盾）心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛3.3.3.严重贫血严重贫血严重贫血严重贫血严重贫血严重贫血血液携氧量不足血液携氧量不足血液携氧量不足血液携氧量不足血液携氧量不足血液携氧量不足心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛 一旦诱因除去，心肌氧的供求重一旦诱因除去，心肌氧的供求重 新达致平衡则心绞痛可得以缓

11、解。新达致平衡则心绞痛可得以缓解。产生疼痛感觉的直接因素：产生疼痛感觉的直接因素：缺血缺氧缺血缺氧心肌代谢产物（致痛心肌代谢产物（致痛 物质）物质）刺激心脏内自主神经的传刺激心脏内自主神经的传 入纤维末梢入纤维末梢经经1-5胸椎交感神经和相胸椎交感神经和相 应的脊髓段应的脊髓段传至大脑传至大脑产生疼痛感产生疼痛感 觉。觉。四、冠状动脉硬化导致心绞痛的四、冠状动脉硬化导致心绞痛的四、冠状动脉硬化导致心绞痛的四、冠状动脉硬化导致心绞痛的病理解剖和病理生理病理解剖和病理生理病理解剖和病理生理病理解剖和病理生理Pathology Pathology and Pathophysiologyand Pat

12、hophysiology（一）病理解剖（一）病理解剖 冠脉造影显示稳定性心绞痛的患者冠脉造影显示稳定性心绞痛的患者 1.有有1、2或或3支动脉直径减少支动脉直径减少70%的病变者各有的病变者各有25%；5%-10%有左有左 冠状冠状A主干狭窄。主干狭窄。2.2.余余余余15%15%无明显冠状无明显冠状无明显冠状无明显冠状A A狭窄，提示心狭窄，提示心狭窄，提示心狭窄，提示心 肌缺血。肌缺血。肌缺血。肌缺血。缺氧可能是：冠状动脉痉挛，冠缺氧可能是：冠状动脉痉挛，冠缺氧可能是：冠状动脉痉挛，冠缺氧可能是：冠状动脉痉挛，冠 状循环的小状循环的小状循环的小状循环的小A A病变，血红蛋白和氧解病变，血红

13、蛋白和氧解病变，血红蛋白和氧解病变，血红蛋白和氧解 离异常，交感神经过度活动，心肌代离异常，交感神经过度活动，心肌代离异常，交感神经过度活动，心肌代离异常，交感神经过度活动，心肌代 谢异常等所致。谢异常等所致。谢异常等所致。谢异常等所致。（二）病理生理（二）病理生理 1.心绞痛发作之前：常有心绞痛发作之前：常有Bp升高、心升高、心率增快、肺率增快、肺A和肺和肺cap压升高压升高心脏和肺心脏和肺顺应性顺应性。2.心绞痛发作时：可有左心室收缩力心绞痛发作时：可有左心室收缩力下降，心搏量和心排血量下降，心搏量和心排血量,LVEDP和血和血容量增加等左心室收缩和舒张功能障碍容量增加等左心室收缩和舒张功

14、能障碍变化。左室壁可呈收缩不协调现象。变化。左室壁可呈收缩不协调现象。五、临五、临五、临五、临 床床床床 表表表表 现现现现 症状（症状（symptoms）主要是发作性胸痛主要是发作性胸痛 1.部位（部位（position）主要在胸骨体上段、中段主要在胸骨体上段、中段,可波及心前可波及心前 区，区，手掌大小范围。界线不清。常放手掌大小范围。界线不清。常放 射至左肩、左臂内侧达无名指或小指。射至左肩、左臂内侧达无名指或小指。2.性质（性质（quality）胸痛常为压迫、发闷或紧缩感。偶伴胸痛常为压迫、发闷或紧缩感。偶伴 濒死濒死 的恐惧感。休息症状缓解的恐惧感。休息症状缓解3.3.诱因（诱因（诱

15、因（诱因（induced factorsinduced factors）常由体力劳动或情绪激动所诱发。常由体力劳动或情绪激动所诱发。常由体力劳动或情绪激动所诱发。常由体力劳动或情绪激动所诱发。疼痛发于劳累或激动的当时。早晨好发。疼痛发于劳累或激动的当时。早晨好发。疼痛发于劳累或激动的当时。早晨好发。疼痛发于劳累或激动的当时。早晨好发。4.4.持续时间（持续时间（持续时间（持续时间（durationduration）一般疼痛出现后一般疼痛出现后一般疼痛出现后一般疼痛出现后3-5min3-5min以内逐渐消以内逐渐消以内逐渐消以内逐渐消失（失（失（失（30min30min）。舌下含用硝酸甘油可）。

16、舌下含用硝酸甘油可）。舌下含用硝酸甘油可）。舌下含用硝酸甘油可在在在在2-3min2-3min内使之缓解。停止原来诱因即内使之缓解。停止原来诱因即内使之缓解。停止原来诱因即内使之缓解。停止原来诱因即可缓解。可数天或数星期发作一次。亦可缓解。可数天或数星期发作一次。亦可缓解。可数天或数星期发作一次。亦可缓解。可数天或数星期发作一次。亦可一日内多次发作。可一日内多次发作。可一日内多次发作。可一日内多次发作。体征体征 sign 平时一般无异常体征平时一般无异常体征 心绞痛发作时：心绞痛发作时：HR、Bp。表情焦虑，皮肤冷。表情焦虑，皮肤冷 或出汗；或出汗；S1 有时可听到有时可听到S4或或S3奔马律

17、；奔马律；偶可有暂时性心尖部收缩期杂音，偶可有暂时性心尖部收缩期杂音，S2逆分裂或出现交替脉。逆分裂或出现交替脉。六、实验室和其他检查六、实验室和其他检查六、实验室和其他检查六、实验室和其他检查 laboratory finding and laboratory finding and special examination special examination 心脏心脏心脏心脏X X X X线检查线检查线检查线检查 无异常或可见心影增大，肺无异常或可见心影增大，肺无异常或可见心影增大，肺无异常或可见心影增大，肺 淤血征等。淤血征等。淤血征等。淤血征等。心电图（心电图（心电图（心电图（ECG

18、ECG）发现心脏缺血，诊断心绞痛最常发现心脏缺血，诊断心绞痛最常发现心脏缺血，诊断心绞痛最常发现心脏缺血，诊断心绞痛最常 用的方法用的方法用的方法用的方法1.静息时心电图（静息时心电图（rest ECG）约半数患者在正常范围约半数患者在正常范围 可有陈旧性心梗改变。非特异性可有陈旧性心梗改变。非特异性 ST段，段，T波异常。波异常。有时出现房室或束支传导阻滞、有时出现房室或束支传导阻滞、室性或房性期前收缩等。室性或房性期前收缩等。2.2.心绞痛发作时心电图心绞痛发作时心电图心绞痛发作时心电图心绞痛发作时心电图 绝大患者出现暂时性心肌缺血引起绝大患者出现暂时性心肌缺血引起绝大患者出现暂时性心肌缺

19、血引起绝大患者出现暂时性心肌缺血引起 的的的的STST段移位。段移位。段移位。段移位。心内膜下心肌易缺血，故常见心内膜下心肌易缺血，故常见心内膜下心肌易缺血，故常见心内膜下心肌易缺血，故常见STST段段段段 水平或下斜型下移水平或下斜型下移水平或下斜型下移水平或下斜型下移0.1mv0.1mv。发作。发作。发作。发作 缓解后恢复。缓解后恢复。缓解后恢复。缓解后恢复。有时可见有时可见有时可见有时可见T T波倒置（冠状波倒置（冠状波倒置（冠状波倒置（冠状T T），），），），特异性不如特异性不如特异性不如特异性不如STST段改变。段改变。段改变。段改变。变异型心绞痛时：有关导联变异型心绞痛时：有关导

20、联变异型心绞痛时：有关导联变异型心绞痛时：有关导联STST段抬高。段抬高。段抬高。段抬高。3.心电图负荷试验心电图负荷试验（ECG stress test，运动负荷试验），运动负荷试验）原理：运动可增加心脏负荷以激原理：运动可增加心脏负荷以激 发心肌缺血。发心肌缺血。运动方式：主要为平板运动试验、运动方式：主要为平板运动试验、踏车运动试验。踏车运动试验。国内常用的是以达到年龄预计可达国内常用的是以达到年龄预计可达国内常用的是以达到年龄预计可达国内常用的是以达到年龄预计可达 到最大心率（极量）或到最大心率（极量）或到最大心率（极量）或到最大心率（极量）或858590%90%的的的的 最大心率（最

21、大心率（最大心率（最大心率（亚极量）为负荷目标。亚极量）为负荷目标。亚极量）为负荷目标。亚极量）为负荷目标。记录记录记录记录ECGECG：运动中持续监测心电改：运动中持续监测心电改：运动中持续监测心电改：运动中持续监测心电改 变。运动中止后即刻、变。运动中止后即刻、变。运动中止后即刻、变。运动中止后即刻、22、4 4、6 6、88均做均做均做均做ECGECG。阳性标准阳性标准阳性标准阳性标准:ST:ST:ST:ST段水平型或下斜型压段水平型或下斜型压段水平型或下斜型压段水平型或下斜型压 低低低低0.1mv0.1mv0.1mv0.1mv（J J J J点后点后点后点后6060606080ms80

22、ms80ms80ms）持续持续持续持续2 2 2 2分钟为阳性标准。分钟为阳性标准。分钟为阳性标准。分钟为阳性标准。注意事项：注意事项：注意事项：注意事项：运动前、中、后间断测运动前、中、后间断测运动前、中、后间断测运动前、中、后间断测BpBpBpBp 运动中出现心绞痛，步态不稳定、运动中出现心绞痛，步态不稳定、运动中出现心绞痛，步态不稳定、运动中出现心绞痛，步态不稳定、室速室速室速室速(包括短阵室速包括短阵室速包括短阵室速包括短阵室速)、BpBpBpBp 立立立立 即停止运动。即停止运动。即停止运动。即停止运动。心梗急性期，不稳定性心绞痛，心梗急性期，不稳定性心绞痛，心梗急性期，不稳定性心绞

23、痛，心梗急性期，不稳定性心绞痛，明显心衰、严重心律失常、急明显心衰、严重心律失常、急明显心衰、严重心律失常、急明显心衰、严重心律失常、急 性疾病者禁作。性疾病者禁作。性疾病者禁作。性疾病者禁作。4.动态心电图（动态心电图（Holter）连续记录连续记录24小时小时ECG。可发现可发现ECG ST-T改变和各种心律失常。改变和各种心律失常。出现时间可与病人的活动和症状相对照。出现时间可与病人的活动和症状相对照。适用于静息适用于静息ECT正常不能做运动试验者。正常不能做运动试验者。尤其是老年人。尤其是老年人。放射性核素放射性核素(Radionuclide)1.201T1-心肌显像、兼作负荷试验。心

24、肌显像、兼作负荷试验。201T1-（铊）可被正常心肌摄取。（铊）可被正常心肌摄取。心肌缺血区，心肌梗死后瘢痕部显示心肌缺血区，心肌梗死后瘢痕部显示核素分布稀疏即核素分布稀疏即灌注缺损灌注缺损。2.放射性核素心腔造影放射性核素心腔造影99Tc心血池。心血池。意义：可测定左心室射血分数（评价意义：可测定左心室射血分数（评价心功能）、显示心功能）、显示室壁局部运动障碍室壁局部运动障碍。冠状动脉造影冠状动脉造影 （Coronary Angiography CACoronary Angiography CA）1.1.方法：用特制的心导管经股方法：用特制的心导管经股A A、肱肱A A或挠或挠A A送到主动

25、脉根部分别插送到主动脉根部分别插 入左、右冠状动脉口，注入少量入左、右冠状动脉口，注入少量 造影剂。造影剂。X X线摄影。线摄影。2.2.2.2.意义：这种选择性冠状意义：这种选择性冠状意义：这种选择性冠状意义：这种选择性冠状A A A A造影可使造影可使造影可使造影可使 左、右冠状左、右冠状左、右冠状左、右冠状A A A A及其主要分支及其主要分支及其主要分支及其主要分支 得到清晰显影。得到清晰显影。得到清晰显影。得到清晰显影。可明确病变可明确病变可明确病变可明确病变 的部位、范围、程度、痉挛、的部位、范围、程度、痉挛、的部位、范围、程度、痉挛、的部位、范围、程度、痉挛、侧支循环侧支循环侧支

26、循环侧支循环。一般管腔直径减少一般管腔直径减少一般管腔直径减少一般管腔直径减少7070707075%75%75%75%以以以以 上影响供血；上影响供血；上影响供血；上影响供血；5050505070%70%70%70%也有一也有一也有一也有一 定意义。同时作左心室造影，定意义。同时作左心室造影，定意义。同时作左心室造影，定意义。同时作左心室造影，观察室壁运动，以分析左室舒观察室壁运动，以分析左室舒观察室壁运动，以分析左室舒观察室壁运动，以分析左室舒 缩功能。缩功能。缩功能。缩功能。3.CA3.CA3.CA3.CA主要指征：主要指征：主要指征：主要指征：内科治疗中心绞痛仍较重者，内科治疗中心绞痛仍

27、较重者，内科治疗中心绞痛仍较重者，内科治疗中心绞痛仍较重者，明确病变情况以考虑介入性明确病变情况以考虑介入性明确病变情况以考虑介入性明确病变情况以考虑介入性 治疗或旁路移植手术。治疗或旁路移植手术。治疗或旁路移植手术。治疗或旁路移植手术。胸痛似心绞痛而不能确诊者。胸痛似心绞痛而不能确诊者。胸痛似心绞痛而不能确诊者。胸痛似心绞痛而不能确诊者。4.CA4.CA4.CA4.CA未见异常而疑有冠状未见异常而疑有冠状未见异常而疑有冠状未见异常而疑有冠状A A A A痉挛者，痉挛者，痉挛者，痉挛者，可谨慎行麦角新碱试验。可谨慎行麦角新碱试验。可谨慎行麦角新碱试验。可谨慎行麦角新碱试验。其他检查其他检查1.

28、二维超声心功图（二维超声心功图（UCG）：可探测缺）：可探测缺 血区心室壁的动作异常。血区心室壁的动作异常。2.冠状动脉内超声显像：可显示血管壁冠状动脉内超声显像：可显示血管壁 粥样硬化病变。粥样硬化病变。3.血管镜检查：已用于冠状血管镜检查：已用于冠状A病变的诊病变的诊 断。断。4.化验：有助于化验：有助于A粥样硬化诱因的检查。粥样硬化诱因的检查。TC、TG、HDL-ch、LDL、BG、Febrinogen七、诊断与鉴别诊断七、诊断与鉴别诊断七、诊断与鉴别诊断七、诊断与鉴别诊断Diagnosis and differentialDiagnosis and differential 诊断：诊断

29、：Diagnosis 1.典型的典型的发作特点发作特点和体征。含用硝酸甘油和体征。含用硝酸甘油 后缓解后缓解2.结合结合年龄年龄和存在冠心病和存在冠心病易患因素易患因素，除外，除外 其他原因其他原因3.发作时发作时ECG：缺血性：缺血性ST段改变（以段改变（以R波波 为主导为主导 联）联）ST段段、T波平坦或倒置。波平坦或倒置。变异性心绞痛则变异性心绞痛则ST。发作过后数分钟发作过后数分钟 内逐渐恢复。内逐渐恢复。4.4.不发作时，心电图无改变时，可作不发作时，心电图无改变时，可作不发作时，心电图无改变时，可作不发作时，心电图无改变时，可作 ECG ECG负荷试验，动态心电图等检查。负荷试验，

30、动态心电图等检查。负荷试验，动态心电图等检查。负荷试验，动态心电图等检查。如如如如ECGECG出现阳性改变亦可确诊出现阳性改变亦可确诊出现阳性改变亦可确诊出现阳性改变亦可确诊。5.5.不明确可考虑行核素扫描检查和不明确可考虑行核素扫描检查和不明确可考虑行核素扫描检查和不明确可考虑行核素扫描检查和冠冠冠冠 脉造影脉造影脉造影脉造影检查。检查。检查。检查。6.6.考虑施行介入治疗或手术治疗者则考虑施行介入治疗或手术治疗者则考虑施行介入治疗或手术治疗者则考虑施行介入治疗或手术治疗者则 必须行选择性必须行选择性必须行选择性必须行选择性CACA。心绞痛分型诊断（心绞痛分型诊断（心绞痛分型诊断（心绞痛分型

31、诊断（classificationclassification）1.劳累性心绞痛：劳累性心绞痛：(Angina pectoris of effort)特点：疼痛由体力劳动、情绪激动等特点：疼痛由体力劳动、情绪激动等 增加心肌需氧量的因素而引起，增加心肌需氧量的因素而引起，休息或舌下含用硝酸甘油后迅速休息或舌下含用硝酸甘油后迅速 消失。消失。稳定型心绞痛稳定型心绞痛稳定型心绞痛稳定型心绞痛 （stable angina pectorisstable angina pectorisstable angina pectorisstable angina pectoris）最常见。发作在最常见。发作在

32、最常见。发作在最常见。发作在1-31-31-31-3月内，其发作月内，其发作月内，其发作月内，其发作 的性质、部位、次数（频率）、诱的性质、部位、次数（频率）、诱的性质、部位、次数（频率）、诱的性质、部位、次数（频率）、诱 因、程度、持续时间（因、程度、持续时间（因、程度、持续时间（因、程度、持续时间（3 3 3 35min5min5min5min）无明显改变。无明显改变。无明显改变。无明显改变。初发型心绞痛初发型心绞痛初发型心绞痛初发型心绞痛 （initial onset angina pectorisinitial onset angina pectoris）病程在一个月内。病程在一个月内

33、。病程在一个月内。病程在一个月内。过去无心绞痛或心梗，初次过去无心绞痛或心梗，初次过去无心绞痛或心梗，初次过去无心绞痛或心梗，初次 发生劳累性心绞痛不到发生劳累性心绞痛不到发生劳累性心绞痛不到发生劳累性心绞痛不到1 1个月。个月。个月。个月。稳定型心绞痛已数月不发生疼痛，稳定型心绞痛已数月不发生疼痛，稳定型心绞痛已数月不发生疼痛，稳定型心绞痛已数月不发生疼痛，再次发生不到再次发生不到再次发生不到再次发生不到1 1个月个月个月个月 恶化型心绞痛恶化型心绞痛恶化型心绞痛恶化型心绞痛 （accelerated angina pectorisaccelerated angina pectoris）原为

34、稳定型心绞痛者，在原为稳定型心绞痛者，在原为稳定型心绞痛者，在原为稳定型心绞痛者，在3 3个月个月个月个月 内疼痛的频率、程度、时限、内疼痛的频率、程度、时限、内疼痛的频率、程度、时限、内疼痛的频率、程度、时限、诱发因素经常变动、进行性加重。诱发因素经常变动、进行性加重。诱发因素经常变动、进行性加重。诱发因素经常变动、进行性加重。2.自发性心绞痛自发性心绞痛 （rested angina pectoris）特点：疼痛常在安静时发作，与体力或特点：疼痛常在安静时发作，与体力或 脑力脑力 活动引起的心肌需氧量增加活动引起的心肌需氧量增加 无关，与冠状无关，与冠状A血流贮备量减少有血流贮备量减少有

35、关。疼痛程度较重，时限较长。关。疼痛程度较重，时限较长。不易为含用硝酸甘油缓解。不易为含用硝酸甘油缓解。卧位型心绞痛卧位型心绞痛卧位型心绞痛卧位型心绞痛（angina angina decubitusdecubitus）平卧体息或睡眠时发生，多在平卧体息或睡眠时发生，多在平卧体息或睡眠时发生，多在平卧体息或睡眠时发生，多在 夜间，偶在午睡时发作，不易为夜间，偶在午睡时发作，不易为夜间，偶在午睡时发作，不易为夜间，偶在午睡时发作，不易为 硝酸甘油缓解。硝酸甘油缓解。硝酸甘油缓解。硝酸甘油缓解。变异型心绞痛变异型心绞痛变异型心绞痛变异型心绞痛（prinzmetals variant prinzme

36、tals variant anginapectorisanginapectoris）发作时心电图有关导联发作时心电图有关导联发作时心电图有关导联发作时心电图有关导联STST段抬高与段抬高与段抬高与段抬高与 之相对应导联之相对应导联之相对应导联之相对应导联STST段压低。段压低。段压低。段压低。原因：为冠状动脉突然痉挛所致。原因：为冠状动脉突然痉挛所致。原因：为冠状动脉突然痉挛所致。原因：为冠状动脉突然痉挛所致。急性冠状动脉功能不全急性冠状动脉功能不全急性冠状动脉功能不全急性冠状动脉功能不全 （acute coronary insufficiencyacute coronary insuffic

37、iency）亦称中间综合征。亦称中间综合征。亦称中间综合征。亦称中间综合征。疼痛在体息或睡眠时发生，历时较长疼痛在体息或睡眠时发生，历时较长疼痛在体息或睡眠时发生，历时较长疼痛在体息或睡眠时发生，历时较长 达达达达30min30min到到到到1h1h以上以上以上以上,类似心梗类似心梗类似心梗类似心梗,但无心梗但无心梗但无心梗但无心梗 的客观征据。常为心梗的前奏的客观征据。常为心梗的前奏的客观征据。常为心梗的前奏的客观征据。常为心梗的前奏 梗死后心绞痛梗死后心绞痛梗死后心绞痛梗死后心绞痛 （post infarction angina pectorispost infarction angina

38、 pectoris）急性心肌梗死发生后急性心肌梗死发生后急性心肌梗死发生后急性心肌梗死发生后1 1个月内又个月内又个月内又个月内又 出现的心绞痛。随时有再发梗死出现的心绞痛。随时有再发梗死出现的心绞痛。随时有再发梗死出现的心绞痛。随时有再发梗死 的可能。的可能。的可能。的可能。3.混合性心绞痛混合性心绞痛Mixed AP特点：患者在心肌需氧量特点：患者在心肌需氧量增加增加时发生心时发生心 绞痛亦可在心肌需氧量绞痛亦可在心肌需氧量无明显增无明显增 加加时发生心绞痛。时发生心绞痛。原因：冠状原因：冠状A狭窄使冠状狭窄使冠状A血流贮备量血流贮备量 减少，而这一血流贮备量下降又减少，而这一血流贮备量下

39、降又 不固定，经常波动性发生进一步不固定，经常波动性发生进一步 减少所致。减少所致。不稳定型心绞痛：不稳定型心绞痛：包括除稳定型心绞痛外的上述包括除稳定型心绞痛外的上述 所有类型的心绞痛。所有类型的心绞痛。还包括还包括冠状动冠状动 脉成形术后心绞痛，冠状动脉旁路脉成形术后心绞痛，冠状动脉旁路 术后心绞痛。认为是稳定型术后心绞痛。认为是稳定型AP与心与心 梗之间的中间状态。梗之间的中间状态。其中恶化型心绞痛和各型自发其中恶化型心绞痛和各型自发 性心绞痛又称之为性心绞痛又称之为“梗死前心绞痛梗死前心绞痛”。心绞痛严重度的分级心绞痛严重度的分级 根据加拿大心血管病学会分类分为根据加拿大心血管病学会分

40、类分为4级：级：级：一般体力活动不受限，强级：一般体力活动不受限，强 或时间长或时间长 劳力时发生心绞痛。劳力时发生心绞痛。级：一般体力活动轻度受限，中等量劳级：一般体力活动轻度受限，中等量劳 力时发生心绞痛。力时发生心绞痛。级：一般体力活动明显受限，轻度活动级：一般体力活动明显受限，轻度活动 时发生心绞痛。时发生心绞痛。级：一切体力活动都引起不适，静息时级：一切体力活动都引起不适，静息时 可生心绞痛。可生心绞痛。心绞痛的鉴别诊断心绞痛的鉴别诊断心绞痛的鉴别诊断心绞痛的鉴别诊断（DifferentialDifferential）1.1.心脏神经症心脏神经症 本病女性多见。本病女性多见。其特点其

41、特点:胸痛常为短暂的刺痛或持久的胸痛常为短暂的刺痛或持久的 隐痛；常有叹息样呼吸；胸痛部位不定；隐痛；常有叹息样呼吸；胸痛部位不定；症状多在劳力之后出现，而不是在劳力症状多在劳力之后出现，而不是在劳力 当时发生。含硝酸甘油无效或当时发生。含硝酸甘油无效或1010多分钟多分钟 后才后才“见效见效”。常伴常伴有心悸、疲乏及有心悸、疲乏及其他其他 神经衰弱神经衰弱的症状的症状2.2.急性心肌梗死急性心肌梗死 疼痛的部位与心绞痛相仿，但性质剧烈，疼痛的部位与心绞痛相仿，但性质剧烈，持续时间长可达数小时；含用硝酸甘油持续时间长可达数小时；含用硝酸甘油 不能缓解不能缓解常伴有休克，心律失常及心衰，可有发热

42、，常伴有休克，心律失常及心衰，可有发热，ECGECG：面向梗死部位：面向梗死部位STST上升，并有异常上升，并有异常Q Q波波WBCWBC上升，血沉增快，心肌酶谱升高，上升，血沉增快，心肌酶谱升高，肌钙蛋白肌钙蛋白等。等。3.3.其他疾病引起心绞痛其他疾病引起心绞痛其他疾病引起心绞痛其他疾病引起心绞痛 包括严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、风湿性冠状动脉包括严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、风湿性冠状动脉包括严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、风湿性冠状动脉包括严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、风湿性冠状动脉炎，炎，炎，炎，梅毒性梅毒性梅毒性梅毒性 主动脉炎主动脉炎主动脉炎主动脉炎，肥厚型心肌病，肥厚型心肌病，

43、肥厚型心肌病，肥厚型心肌病，X X综合征，心肌综合征，心肌综合征，心肌综合征，心肌桥；心肌炎；桥；心肌炎；桥；心肌炎；桥；心肌炎；外科系统疾病外科系统疾病外科系统疾病外科系统疾病；大血管性疾病（主动脉夹大血管性疾病（主动脉夹大血管性疾病（主动脉夹大血管性疾病（主动脉夹层，栓塞）层，栓塞）层，栓塞）层，栓塞）；呼吸系统呼吸系统呼吸系统呼吸系统；肺栓塞；肺栓塞；肺栓塞；肺栓塞；消化系统（食管病消化系统（食管病消化系统（食管病消化系统（食管病变、变、变、变、膈疝、消化性溃疡、肠道疾病）膈疝、消化性溃疡、肠道疾病）膈疝、消化性溃疡、肠道疾病）膈疝、消化性溃疡、肠道疾病）颈椎病，带状疱颈椎病，带状疱颈椎

44、病，带状疱颈椎病，带状疱疹；肋间神经痛等等，总之胸痛原因很多，颈部、胸部、疹；肋间神经痛等等，总之胸痛原因很多，颈部、胸部、疹；肋间神经痛等等，总之胸痛原因很多，颈部、胸部、疹；肋间神经痛等等，总之胸痛原因很多，颈部、胸部、上腹部，甚至间歇牙痛都用可能为心绞痛。大多与劳累上腹部，甚至间歇牙痛都用可能为心绞痛。大多与劳累上腹部，甚至间歇牙痛都用可能为心绞痛。大多与劳累上腹部，甚至间歇牙痛都用可能为心绞痛。大多与劳累相关，间歇发作。相关，间歇发作。相关，间歇发作。相关，间歇发作。鉴别依据：鉴别依据：鉴别依据：鉴别依据：(1)(1)有关病史有关病史有关病史有关病史 (2)(2)临床表现：有无心脏临床

45、表现：有无心脏临床表现：有无心脏临床表现：有无心脏 杂音等杂音等杂音等杂音等 (3)(3)辅助检查：心彩超、辅助检查：心彩超、辅助检查：心彩超、辅助检查：心彩超、冠状动脉造影等。冠状动脉造影等。冠状动脉造影等。冠状动脉造影等。附附附附:X X综合征综合征综合征综合征（kempl1973kempl1973）多见于女性，心电图负荷试验多见于女性，心电图负荷试验多见于女性，心电图负荷试验多见于女性，心电图负荷试验为阳性。但冠状动脉造影则阴性，为阳性。但冠状动脉造影则阴性，为阳性。但冠状动脉造影则阴性，为阳性。但冠状动脉造影则阴性，且无冠状动脉痉挛，预后良好。且无冠状动脉痉挛，预后良好。且无冠状动脉痉

46、挛，预后良好。且无冠状动脉痉挛，预后良好。被认为是冠状动脉系统毛细血被认为是冠状动脉系统毛细血被认为是冠状动脉系统毛细血被认为是冠状动脉系统毛细血管功能不良所致。管功能不良所致。管功能不良所致。管功能不良所致。八、预八、预八、预八、预 后后后后 心绞痛患者大多数能生存很心绞痛患者大多数能生存很多年，但有发生多年，但有发生AMI和猝死的和猝死的危险。危险。决定预后的主要因素：冠状决定预后的主要因素：冠状动脉病变的范围和心功能。动脉病变的范围和心功能。九、治疗（九、治疗（九、治疗（九、治疗（treatmenttreatment）预防：主要预防动脉粥样硬化的发预防：主要预防动脉粥样硬化的发 生和发展

47、。生和发展。治疗原则：改善冠状动脉的血供；治疗原则：改善冠状动脉的血供；减轻心肌的耗氧；减轻心肌的耗氧；同时治疗动脉粥样硬化同时治疗动脉粥样硬化 抗血小板、抗凝、调脂抗血小板、抗凝、调脂（一）发作时的治疗（一）发作时的治疗（一）发作时的治疗（一）发作时的治疗1.1.休息：发作时立刻休息，经休息后症状可缓解。休息：发作时立刻休息，经休息后症状可缓解。休息：发作时立刻休息，经休息后症状可缓解。休息：发作时立刻休息，经休息后症状可缓解。2.2.药物治疗：应用作用较快的硝酸酯制剂。药物治疗：应用作用较快的硝酸酯制剂。药物治疗：应用作用较快的硝酸酯制剂。药物治疗：应用作用较快的硝酸酯制剂。此类药物作用此

48、类药物作用此类药物作用此类药物作用扩张冠状动脉扩张冠状动脉扩张冠状动脉扩张冠状动脉阻力阻力阻力阻力冠脉循环的血流量冠脉循环的血流量冠脉循环的血流量冠脉循环的血流量扩张周围血管扩张周围血管扩张周围血管扩张周围血管回心血量回心血量回心血量回心血量心室容量心室容量心室容量心室容量 心脏内压心脏内压心脏内压心脏内压 心排血量心排血量心排血量心排血量 血压血压血压血压 心脏前后负荷心脏前后负荷心脏前后负荷心脏前后负荷 心脏需氧心脏需氧心脏需氧心脏需氧 缓解心绞痛缓解心绞痛缓解心绞痛缓解心绞痛副作用：头昏、头胀痛、头部跳副作用：头昏、头胀痛、头部跳副作用：头昏、头胀痛、头部跳副作用：头昏、头胀痛、头部跳

49、动感、面红、心悸、偶动感、面红、心悸、偶动感、面红、心悸、偶动感、面红、心悸、偶 有血压下降。长期反复有血压下降。长期反复有血压下降。长期反复有血压下降。长期反复 应用可产生耐药性，停应用可产生耐药性，停应用可产生耐药性，停应用可产生耐药性，停 药药药药10h10h10h10h以上，可恢复药效以上，可恢复药效以上，可恢复药效以上，可恢复药效制剂制剂：硝酸甘油（硝酸甘油（nitroglycerin）片剂片剂 0.3-0.6mg 舌下含化。舌下含化。12min即即 可始起作用，持续半小时，迅速缓解可始起作用，持续半小时，迅速缓解 心绞痛。心绞痛。延迟见效或完全无效时提示并非冠心延迟见效或完全无效时

50、提示并非冠心 病或为严重冠心病。副作用主要头痛。病或为严重冠心病。副作用主要头痛。硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯 （isosorbide dinitrateisosorbide dinitrateisosorbide dinitrateisosorbide dinitrate消心痛）消心痛）消心痛）消心痛）片剂片剂片剂片剂5 5 5 510mg10mg10mg10mg舌下含化。舌下含化。舌下含化。舌下含化。2 2 2 25min5min5min5min 见效。见效。见效。见效。作用维持作用维持作用维持作用维持2 2 2 23 3 3 3小时。新近还有喷小时。新近还有喷小时。新